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1. Introducción

La respuesta a un accidente químico exige una coordinación multiinstitucional y multidisciplinaria. La ausencia de esta coordinación puede repercutir negativamente o empeorar los efectos producidos a causa del accidente. Los servicios de salud desempeñan un papel importante papel en la respuesta y en la mayoría de los países de la Región existen sistemas bien establecidos para actuar en caso de emergencias provocadas por desastres naturales. Sin embargo, muchos de estos sistemas no están preparados adicionalmente para enfrentar de forma adecuada los accidentes que involucran materiales peligrosos.

• Los accidentes con materiales peligrosos varían desde los relativamente confinados a un lugar específico hasta los que se expanden al punto en que es probable que pongan en peligro a la comunidad entera.

• Si tenemos en cuenta la exposición a las sustancias químicas, todas las víctimas del accidente sufrirán el mismo tipo de efecto nocivo, variando sólo la magnitud del daño. Sin embargo, hay elementos que no debemos dejar de tener en cuenta como son la susceptibilidad individual, estado de salud previo, etc.

• Puede haber una zona tóxica que solamente podrá ser penetrada usando debidamente el equipo de protección personal. Las ambulancias y otro personal médico nunca deben entrar a tales zonas.

• Las víctimas expuestas a químicos pueden constituir un riesgo para el personal de rescate, quienes podrán contaminarse al contacto con ellas. Por consiguiente una descontaminación temprana debe, de preferencia, efectuarse antes de que las víctimas sean atendidas por personal médico. Además los responsables de brindar esta atención deben conocer cómo evaluar y manejar las afecciones médicas que presentan las víctimas contaminadas y saber protegerse a sí mismos del riesgo potencial que se deriva de la contaminación secundaria.

• Los hospitales (y otras instalaciones para tratamiento) y las vías de acceso a ellas pueden encontrarse dentro de la zona tóxica, esto hace que el acceso sea bloqueado y no puedan recibirse nuevos pacientes en un período considerable. Los planes, por tanto, deberían diseñarse de manera que se cuente con instalaciones médicas temporales en escuelas, centros deportivos, tiendas de campaña, etc.

• El conocimiento general de las propiedades y efectos de muchos productos químicos puede no ser completo. Por consiguiente deben identificarse sistemas efectivos para obtener información esencial del (o los) químico(s) involucrados y brindar esta información a los grupos de rescate y otras personas que lo necesiten.

• Puede ser necesaria la realización de estudios toxicológicos ambientales y/o en fluidos biológicos de pacientes contaminados, por lo que debe identificarse los laboratorios con capacidad para realizar este tipo de investigaciones.

Se deben identificar los recursos necesarios, incluidos personal, equipos, instalaciones y medicamentos, que estarán disponibles para la respuesta a los accidentes:

2.2.1 Personal

Debe mantenerse actualizado un registro de profesionales de la salud a los que se puede llamar para la respuesta a un accidente, los cuales periódicamente deben recibir capacitación en las etapas preparatorias.

Dentro del sector salud hay que tener en cuenta a:

• Autoridades de Ministerios de Salud.
• Autoridades locales y regionales.
• Primeros en la respuesta (del sector salud incluye a los paramédicos, que forman parte - conjuntamente con policías y bomberos - de los primeros en la escena de un accidente).
• Profesionales médicos en sus diferentes disciplinas. En las emergencias químicas todos los médicos que han recibido previa capacitación para el manejo de víctimas de un accidente participan en la respuesta; sin embargo, hay disciplinas importantes, como por ejemplo: toxicólogos, epidemiólogos, intensivistas, emergencistas, psiquiatras, cirujanos, traumatólogos, etc.).
• Trabajadores de hospitales y de otras instalaciones de tratamiento.
• Profesionales de seguridad ocupacional, inspectores de salud e inspectores de fábricas.
• Proveedores de información.
• Proveedores de productos farmacéuticos.
• Personal de laboratorios.
• Veterinarios, etc.

2.2.2 Equipos

Determinar los tipos de equipos médicos necesarios para casos de emergencia, y mantener un inventario de los mismos es una de las actividades del proceso de preparación del sector salud.

Incluye:

• Equipos de transporte.
• Equipos de descontaminación para uso en el lugar y en hospitales.
• Equipos para el tratamiento de emergencias (para mantenimiento de función respiratoria, cardiovascular; para tratamiento sintomático y específico).
• Equipos de protección personal (ropa de protección y equipo de protección respiratoria).
• Otros (envases para muestras, material para vendajes, etc.).

En el anexo 1 aparece un listado de equipos básicos para el tratamiento de emergencia de pacientes víctimas de un accidente químico.

Requisitos: Encontrarse en buen estado, ser confiable y estar disponible con rapidez.

Se necesita efectuar inspecciones periódicas del adecuado funcionamiento del equipo.

2.2.3 Medicamentos y antídotos

Se deben tener cantidades suficientes de medicamentos de emergencia y antídotos para el tratamiento de las víctimas de un accidente químico. Muchos de estos medicamentos y antídotos deben ser utilizados en los primeros momentos de la exposición a sustancias químicas por lo que deben estar disponibles de inmediato. Para dar respuesta a esta necesidad en muchos países se han creado botiquines antitóxicos a nivel de instalaciones peligrosas, ambulancias, hospitales y otras unidades de tratamiento y bancos de antídotos en los centros de información toxicológica. En el anexo 2 aparece un listado de medicamentos y antídotos necesarios.

Dada la fecha de caducidad de muchos de estos productos, es necesario hacer un control estricto de los mismos a través de revisiones periódicas.

2.2.4 Instalaciones

Incluye: áreas de almacenamiento para el equipo de emergencia, instalaciones para descontaminación, "triage" de pacientes, instalaciones para tratamiento (centros médicos, hospitales y otras unidades), centros de información toxicológica y locales alternativos (puede ser necesaria la transformación de instalaciones que se utilizan con otros fines).

2.2.5 Necesidades de información y comunicación

Las necesidades de información deben ser cubiertas durante la etapa preparatoria.

Incluye:

• Determinar qué tipo de información se requiere dependiendo del usuario de la misma.
• Determinar los recursos informativos (hojas técnicas, publicaciones, bases de datos, etc.) que van a ser utilizados y sobre todo hacer ejercicios para el uso e interpretación de la información disponible.
• Determinar y mantener un inventario de los centros que coleccionan, procesan y brindan la información en las emergencias, incluyendo centros de información toxicológica y de respuesta química. Para que estos centros sean efectivos, deben funcionar las 24 horas, los 365 días del año).
• Debe establecerse los equipos de comunicación que van a utilizarse. De debe tener en cuenta todas las situaciones que pueden presentarse, para asegurar la disponibilidad y difusión de la información.
• Hay que tener en cuenta que ninguna fuente prevista de información sustituiría el lugar de los expertos, por lo que es importante mantener una capacitación continua de los profesionales que trabajan en información toxicológica.

• Constituye uno de los elementos principales de la preparación del sector para las emergencias químicas.
• Es responsabilidad de las autoridades públicas, la industria, las universidades y de los propios profesionales de la salud que participan en la respuesta y debe constituir un trabajo de conjunto.
• Los programas deben ser dirigidos de acuerdo con la actividad que el profesional va a desarrollar en la respuesta (en el anexo 3 aparecen algunos de los conocimientos que deben adquirirse, de acuerdo con el rol que juega el profesional en la cadena de atención a la emergencia). En muchos países existen ya programas formales de medicina de emergencias incluidos en la currícula de las universidades.
• Los aspectos de salud en el sitio, así como los planes de emergencia fuera de él, deberían someterse a prueba en simulacros donde participen otros sectores involucrados, seguidos de un ejercicio de evaluación de los mismos, que permita detectar errores y corregirlos antes de que se produzca el accidente.

Las actividades anteriormente descritas deben quedar plasmadas en los planes que el sector salud realiza en la etapa preparatoria, los cuales deben someterse a pruebas periódicas y ser del conocimiento de todos los involucrados en la respuesta.

El sector médico puede subdividirse en varias áreas de responsabilidad. Éstas incluyen:

• Rescate y salvamento de pacientes.
• Clasificación ("Triage") de pacientes.
• Tratamiento y estabilización de pacientes.
• Transporte de pacientes y distribución a instituciones médicas.
• Recursos médicos.

En las actividades de rescate y salvamento, hay que tener en cuenta algunos aspectos relacionados con el foco de contaminación:

• Se denomina "Foco de Contaminación Química" al territorio que se encuentra bajo la influencia, los efectos destructivos y la contaminación que producen los factores que intervienen en los accidentes que involucran sustancias químicas peligrosas.
• Es muy difícil delimitar el territorio que incluye un foco de contaminación química, ya que en él intervienen las características geográficas del terreno, condiciones meteorológicas (dirección y velocidad de los vientos predominantes), carácter de las edificaciones, tipo de población (urbana y rural), tipo y cantidad de sustancias químicas, propiedades tóxicas y concentraciones capaces de provocar alteraciones de la salud.
• En el FCQ es característica la masividad y simultaneidad en la aparición de las víctimas, así como las posibilidades de abarcar al mismo tiempo un amplio territorio.
• Las vías de penetración de las sustancias tóxicas en el organismo son las siguientes: inhalatoria, digestiva, piel y mucosas.
• La toxicidad de las sustancias puede variar desde extremadamente elevada y producir intoxicaciones graves en dosis muy pequeñas y por tanto requerir de una rápida atención médica, hasta sustancias con baja toxicidad.
• El tratamiento de pacientes no debe efectuarse en el área de contaminación. Si es necesario el rescate de un paciente de esta área, éste debe estar a cargo del grupo de operaciones de materiales peligrosos.
• El riesgo de contaminación secundaria, elemento a tener en cuenta cuando asistimos a una víctima del accidente.
• Para prevenir exposiciones innecesarias, se debe considerar contaminado a cualquier involucrado en el proceso de rescate.
• Como regla general, el personal médico no debe estar involucrado en el control directo o manejo de liberaciones de materiales peligrosos.

El "triage" es un proceso que consiste en la evaluación y clasificación de las condiciones de personas expuestas y en la designación de prioridades para descontaminación, tratamiento y transporte a instituciones de salud.

Es un proceso continuo y debe realizarse a intervalos regulares, tomando en consideración que la condición de los pacientes puede variar drásticamente en los diferentes puntos de la cadena de tratamiento, por ejemplo, cuando recibe una terapia específica o en dependencia de la disponibilidad de recursos.

El objetivo principal del triage es proveer la mejor asistencia posible a un número grande de pacientes, con los recursos disponibles. Durante accidentes químicos a gran escala, el número de pacientes supera las capacidades de atención inmediata del personal médico. Donde hay buena disponibilidad de recursos (personal, materiales, medicamentos, transporte, etc.) todos los afectados deben recibir cuidados óptimos. Sin embargo, en situaciones donde los recursos no son suficientes, puede ser necesario retardar la terapia de personas severamente dañadas y brindar solamente tratamiento de soporte (en virtud de que va a requerir muchos recursos) y dirigir la atención principal a los más levemente dañados y con mayor posibilidad de sobrevivir.

La clasificación de los dañados después de una exposición a químicos sigue los mismos principios que cualquier otro tipo de accidente. Las bases para la clasificación por sintomatología son las mismas que se utilizan usualmente. Sin embargo, un grupo especial que puede ser identificado como "grupo químico" es el expuesto a algunos tipos de sustancias cuya sintomatología no es inmediata. Ésta puede tardar horas en aparecer, como por ejemplo, la exposición a gases irritantes como óxidos de nitrógeno o la exposición a productos químicos que se absorben a través de la piel.

Numerosos sistemas están disponibles para priorizar pacientes para tratamiento y transporte a un hospital. Los más usados son códigos de color y/o numéricos que categorizan el estado del paciente y la prioridad de tratamiento. Estos sistemas están basados en cinco niveles de prioridad:

Prioridad I: Paciente en estado crítico. Se requiere tratamiento y transporte inmediato.

Prioridad II: Paciente con daños moderados y severos. Es necesario transporte de emergencia, pero puede dilatarse hasta que se hayan trasladado los pacientes de prioridad I.

Prioridad III: Pacientes con daños ligeros o sin daños. No es necesario transporte de emergencia. Es suficiente la evaluación y el tratamiento en consultoría con el hospital.

Prioridad IV: Pacientes no viables. No requieren transporte sino sólo tratamiento de soporte.

Prioridad V: Pacientes asintomáticos, pero se espera el desarrollo de un cuadro clínico. Necesitan observación, probablemente tratamiento inmediato y transporte a facilidades médicas.

Una buena clasificación de los pacientes por prioridades es necesaria en una emergencia, ya que una operación de transporte masivo sólo dificultaría las actividades básicas del hospital e interferiría con su objetivo primario que es la atención de pacientes severamente dañados.

La zona de tratamiento debe estar localizada donde pacientes y personal médico estarán a salvo de exposiciones tóxicas. El área debe también proveer buen acceso para los vehículos de transporte. En accidentes con gran número de pacientes, el área de tratamiento debe subdividirse en zonas, correspondientes con los niveles de prioridad establecidos en el "triage".

El examen inicial de un paciente contaminado químicamente debe determinar:

• Cuáles daños están relacionados con sustancias tóxicas
• Qué partes del cuerpo han sido las más severamente expuestas
• Vía de entrada de la sustancia química.

El tratamiento de un paciente intoxicado en un accidente sigue los mismos principios básicos del tratamiento de cualquier intoxicado aislado y va a depender del estado del paciente, del tipo de sustancia química, de la vía de entrada y de los recursos disponibles. Los principios básicos del tratamiento de un intoxicado son:

Tratamiento no específico

Puede definirse como el conjunto de medidas:

• Para el mantenimiento de las funciones vitales: Incluye reanimación cardiorrespiratoria, tratamiento de las convulsiones, corrección de desbalances hidroelectrolíticos, etc.
• Para eliminar la sustancia tóxica en la vía de entrada y disminuir la absorción, son los llamados procedimientos de descontaminación.
• Para eliminar la sustancia tóxica absorbida, es la llamada terapia de eliminación activa.

Tratamiento específico

• Antidototerapia.

Se debe retirar toda la ropa al paciente contaminado, antes de entrar a la sección de tratamiento para evitar la contaminación innecesaria del personal médico. La simple remoción de la ropa del paciente reduce el potencial de contaminación del personal de rescate y personal hospitalario en 85%. Toda la ropa debe ser adecuadamente empaquetada en bolsas de seguridad.

Si la condición de los pacientes indica peligro para la vida, las medidas de soporte cardíaco y de traumas debe priorizarse a los procedimientos de reducción de la contaminación. Si la descontaminación no ha sido completada, deben realizarse estos procedimientos con adecuado equipamiento de protección personal.

El transporte de personal en un accidente químico constituye un verdadero riesgo, tanto para el personal que transporta como para el equipo que se utiliza. Por ello, deben tomar medidas para disminuir al máximo las consecuencias que esta acción puede traer, por ejemplo, el uso de ropa de protección personal.

Durante el transporte, se debe brindar asistencia a las funciones vitales de los pacientes transportados y utilizar medidas apropiadas para este fin (oxígeno, fluidos parenterales, reanimación cardiovascular, etc.). En algunos casos, se pueden utilizar antídotos durante el transporte, como atropina en caso de intoxicación por sustancias organofosforadas.

Los hospitales que recibirán a los intoxicados deben ser avisados para que estén preparados y contacten a Centros de Información Toxicológica, en caso existan, para recibir información sobre asistencia médica especializada de acuerdo con el tipo de tóxico.

El oficial de transporte es responsable por el volumen de pacientes, y por su distribución y transporte a las áreas hospitalarias. Para esto, se requiere coordinación con el comando médico, el oficial de tratamiento y las facilidades médicas receptoras. Los incidentes con materiales peligrosos pueden saturar rápidamente las capacidades de los locales de tratamiento médico. Por consiguiente, el oficial de transporte debe monitorear cuidadosamente el estado de facilidades médicas y sus capacidades para aceptar pacientes.

Dada la posibilidad de contaminación del transporte y el personal que realiza el traslado de los pacientes, es necesario mantener una adecuada protección en esta actividad.

Una de las actividades de mayor importancia en la planeación de la respuesta a un accidente químico es prever los recursos médicos necesarios para la atención a las víctimas, los cuales ya fueron abordados en los preparativos para las emergencias.

El trabajo que se realice en la etapa preparatoria y en la respuesta a un accidente, así como la manera en que estas actividades se organicen, puede garantizar el éxito y el logro de la meta principal: proteger la salud y el ambiente, y minimizar las consecuencias.

Fuente: IPCS/PNUMA – OIT – OMS, OCDE. Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. 1998.

^* Puede reemplazarse por una sustancia o preparación equivalente.

^** Excluido el cloruro de calcio.

¹ Podría ser necesario usarlo en el sitio del accidente.

² Estas indicaciones en el uso de corticoesteroides continúan provocando controversia.

Fuente: IPCS/PNUMA – OIT – OMS, OCDE. Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. 1998.

5. Bibliografía

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• OPS/OMS. Organización de los servicios de salud para situaciones de desastres, 1983.

• WHO/IPCS. Health aspects of chemical safety – Emergency response to chemical accidents, 1981.

• Young, L. Hospital preparedness for chemical accidents. Plant Technology and Safety Management Series No. 3, 1990.

• OECD. Guiding principles for chemical accident. Prevention, preparedness and response. Paris 1992.

• IPCS/PNUMA – OIT – OMS, OCDE. Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. 1998.

• U.S. Department of Health & Human Services. Medical management guidelines for acute chemical exposures, Volume III. San Rafael, ATSDR, 1992.

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