Introdução | Elementos que devem-ser considerados nos preparativos do setor saúde para a resposta a acidentes químicos| Ações de resposta médica | Conclusão | Anexo 1 | Anexo 2 | Anexo 3 | Bibliografia

1. Introdução

2.1 Um dos elementos que devem ser considerados são as características dos acidentes químicos que os distingue de outros tipos de desastres.

• Os acidentes com produtos perigosos variam desde aqueles relativamente confinados a um lugar específico até aqueles que se estendem ao ponto que é provável que a comunidade inteira esteja em perigo.
• Se levarmos em conta a exposição às substâncias químicas, todas as vítimas do acidente sofrerão o mesmo tipo de efeito nocivo, variando só a magnitude do dano. No entanto, há elementos que devem ser considerados: a suscetibilidade individual, estado de saúde prévio, etc.
• Pode haver uma zona quente que somente poderá ser adentrada utilizando devidamente o equipamento de proteção pessoal. As ambulâncias e o pessoal médico nunca devem entrar nessa área.
• As vítimas expostas a produtos químicos podem constituir um risco para as equipes de resgate que poderão ser contaminados ao contato com elas. Por isso, uma descontaminação prévia deve, preferencialmente ser efetuada antes que as vítimas sejam atendidas pelo pessoal médico. Além disso, os responsáveis em oferecer esta assistência devem conhecer como avaliar e manejar as doenças médicas que as vítimas contaminadas sofrem e saber como se proteger do risco potencial que é derivado da contaminação secundária.
• Os hospitais (e outras instalações para o tratamento) e as vias de acesso a elas podem se encontrar dentro da zona quente; isto faz com que o acesso seja bloqueado, e que novos pacientes não possam ser recebidos em muito período. Portanto, os planos deveriam ser desenhados de modo que possam se ter instalações médicas temporárias em colégios, centros esportivos, barracas, etc.
• O conhecimento geral das propriedades e efeitos de muitos produtos químicos talvez não seja completo. Em consequência, devem ser identificados os sistemas efetivos para obter informação essencial do(s) produto(s) químico(s) envolvido(s) e oferecer esta informação aos grupos de resgate e outras pessoas que precisem dela.
• Pode ser necessária a realização de estudos toxicológicos ambientais e/ ou em fluxos biológicos de pacientes contaminados, por isso deve-se identificar os laboratórios com capacidade para fazer este tipo de investigação.

Deve-se identificar os recursos necessários, incluindo o pessoal, equipamentos, instalações e medicamentos que estarão disponíveis para a resposta aos acidentes:

2.2.1 Pessoal

Deve-se manter atualizado um registro de profissionais da saúde, que possam ser acionados para atender a um acidente e que deverão possuir capacitação nas etapas preparatórias.

Dentro do setor da saúde, deve-se levar em conta:

• Autoridades de Ministérios de Saúde.
• Autoridades locais e regionais.
• Os primeiros no atendimento, do setor saúde inclui os paramédicos, que junto com os polícias e os bombeiros são os primeiros a dar o atendimento em um acidente.
• Profissionais médicos em suas diferentes especializações. Nas emergências envolvendo produtos químicos, todos os médicos que tenham recebido previamente a capacitação para o manejo de vítimas de um acidente, participam na resposta, porém, há especiliazações importantes, como por exemplo: toxicologistas, epidemiologista, intensivistas, emergencistas, psiquiatras, cirurgiões, traumatologista, etc.).
• Trabalhadores de hospitais e de outras instalações de tratamento.
• Profissionais de segurança ocupacional, inspetores de saúde e inspetores de usinas.
• Fornecedores de informação.
• Fornecedores de produtos farmacêuticos.
• Pessoal de laboratórios
• Veterinários, etc.

2.2.2 Equipamentos

Determinar os tipos de equipamentos médicos necessários para casos de emergência, e manter um inventário dos mesmos é uma das atividades do processo de preparação do setor da saúde.

Inclui:

• Equipamentos de transporte.
• Equipamentos de descontaminação para o uso no local do acidente e em hospitais.
• Equipamentos para o tratamento de emergências (para a manutenção da função respiratória, cardiovascular, para o tratamento sintomático e específico).
• Equipamentos de proteção pessoal (roupa de proteção e equipamento de proteção respiratória).
• Outros (recipientes para amostras, material para vendagens, etc.).

O anexo 1 apresenta uma listagem de equipamentos básicos para o tratamento de emergência de pacientes vítimas de um acidente envolvendo produto químico.

Requisitos: Encontrar-se em bom estado, ser confiável e estar disponível rápidamente.

É necessário fazer inspeções periódicas do adequado funcionamento do equipamento.

2.2.3 Medicamentos e antídotos

Deve-se ter a quantidade suficiente de medicamentos de emergência e antídotos para o tratamento das vítimas de um acidente com produto químico. Muitos destes medicamentos e antídotos devem ser utilizados nos primeiros momentos da exposição a substâncias químicas por isso, devem estar disponíveis de imediato. Para responder a esta necessidade em muitos países têm sido criadas caixas de medicamentos antitóxicos a nível de instalações perigosas, ambulâncias, hospitais e outras unidades de tratamento e bancos de antídotos nos centros de informação toxicológica. O anexo 2 apresenta uma listagem de medicamentos e antídotos necessários.

Segundo a data de vencimento de muitos destes produtos, é necessário fazer um controle rígido dos mesmos através de revisões periódicas.

2.2.4 Instalações

Inclui: áreas de armazenamento para o equipamento de emergência, instalações para a descontaminação, "triagem" de pacientes, instalações para o tratamento (centros médicos, hospitais e outras unidades), centros de informação toxicológica e locais alternativos (pode ser necessária a transformação de instalações que são utilizadas para outros fins).

2.2.5 Necessidades de informação e comunicação

As necessidades de informação devem ser satisfeitas durante a etapa preparatória:

Inclui:

• Determinar que tipo de informação é necessário segundo o usuário da mesma.
• Determinar os recursos informativos (folhas técnicas, publicações, bases de dados, etc) que serão utilizados e principalmente fazer exercícios para o uso e interpretação da informação disponível.
• Determinar e manter um inventário dos centros que recolhem, processam e oferecem a informação nas emergências, incluindo centros de informação toxicológica e de resposta química. Para que estes centros sejam efetivos, devem funcionar 24 horas, 365 dias por ano.
• Deve-se estabelecer os equipamentos de comunicação que serão utilizados. Deve-se considerar todas as situações que possam se apresentar para garantir a disponibilidade e difusão da informação.
• É preciso considerar que nenhuma fonte prevista de informação substituirá o lugar dos especialistas, portanto é importante manter uma capacitação constante dos profissionais que trabalham na informação toxicológica.

2.3 Treinamento e formação

• Constitui um dos elementos principais da preparação do setor para as emergências químicas.
• É responsabilidade das autoridades públicas, da indústria, das universidades e dos próprios profissionais da saúde que participam na resposta e deve constituir um trabalho em conjunto.
• Os programas devem ser dirigidos de acordo com a atividade que o profissional vai desenvolver no atendimento (o anexo 3 apresenta alguns dos conhecimentos que devem ser adquiridos segundo as atribuições que o profissional possui no fluxograma de atendimento à emergência). Em muitos países já existem programas formais de medicina de emergências incluídos no curriculum das universidades.
• Os aspectos de saúde no lugar, bem como os planos de emergência fora dele, deveriam ser sujeitos a uma prova em simulações onde participem outros setores envolvidos, seguidos de um exercício de avaliação dos mesmos que permita detectar erros e corrigí-los antes que ocorra um acidente real.

As atividades anteriormente descritas devem ser consideradas nos planos que o setor saúde faz na etapa preparatória, os quais devem estar sujeitos a provas periódicas e ser conhecido por todos aqueles envolvidos no atendimento.

O setor médico pode ser subdividido em várias áreas de responsabilidade. Estas incluem:

• Resgate e salvamento de pacientes.
• Classificação ("triagem") de pacientes.
• Tratamento e estabilização de pacientes.
• Transporte de pacientes e distribuição às instituições médicas.
• Recursos médicos.

3.1 Resgate e salvamento de pacientes

• Nas atividades de resgate e salvamento, é preciso considerar alguns aspectos ligados ao foco de contaminação.

• Denomina-se "Foco de Contaminação Química" ao território que se encontra sob a influência, os efeitos destrutivos e a contaminação produzida pelos fatores que intervêm nos acidentes que envolvem substâncias químicas perigosas.
• É muito difícil determinar o território que inclui um foco de contaminação química, visto que nele intervêm as características geográficas do terreno, condições meteorológicas (direção e velocidade dos ventos predominantes), tipo de edificações, tipo de população (urbana e rural), tipo e quantidade de substâncias químicas, propriedades tóxicas e concentrações que podem provocar alterações na saúde.
• No FCQ é característica a massividade e simultaneidade na aparição das vítimas, bem como as possibilidades de abranger ao mesmo tempo um território amplo.
• As vias de penetração das substâncias tóxicas ao organismo são as seguintes: respiratória, digestiva, epiderme e mucosas.
• A toxicidade das substâncias podem variar desde extremamente alta e produzir intoxicações graves em doses muito pequenas (e que portanto precisam de uma rápida assistência médica), até substâncias com baixa toxicidade.
• O tratamento de pacientes não deve ser efetuado na área de contaminação. Se faz necessário o resgate do paciente desta área, este deverá ser encaminhado ao grupo de operações de materiais perigosos.
• O risco de contaminação secundária é um elemento que deve ser considerado quando atendemos uma vítima do acidente.
• Para prever exposições desnecessárias, deve-se considerar como contaminada qualquer pessoa envolvida no processo de resgate.
• Como regra geral, o pessoal médico não deve estar envolvido no controle direto ou manejo de liberações de produtos perigosos.

A "triagem" é um processo que consiste na avaliação e classificação das condições de pessoas expostas e na designação de prioridades para a descontaminação, tratamento e transporte às instituições da saúde.

É um processo constante e deve ser feito em intervalos regulares, considerando que a condição dos pacientes pode variar drasticamente nos diferentes pontos da corrente de tratamento, por exemplo, quando recebe uma terapia específica ou dependendo da disponibilidade de recursos.

O objetivo principal da triagem é oferecer a melhor assistência possível a uma grande quantidade de pacientes, com os recursos disponíveis. Durante acidentes com produtos químicos há uma grande quantidade de pacientes, o que pode exceder a capacidade de assistência imediata do pessoal médico. Onde há uma boa disponibilidade de recursos (pessoal, materiais, medicamentos, transporte, etc.) todos aqueles atingidos deverão receber ótimos cuidados . Porém, em situações onde os recursos não são suficientes, pode-se precisar retardar o tratamento de pessoas gravemente lesionadas e oferecer somente o tratamento de ajuda (considerando que serão necessários muitos recursos) e dirigir a assistência principal aos menos lesionados e com maior possibilidade de sobreviver.

A classificação das pessoas lesionadas depois de uma exposição a químicos segue os mesmos princípios que qualquer outro tipo de acidente. Os fundamentos para a classificação por sintomatologia são as mesmas que são utilizadas normalmente. Porém, um grupo especial que pode ser identificado como "grupo químico" é aquele exposto a alguns tipos de substâncias cuja sintomatologia não é imediata. Esta pode demorar horas para aparecer, como por exemplo, a exposição a gases irritantes como óxidos de nitrogênio ou a exposição a produtos químicos que são absorvidos através da pele.

Numerosos sistemas estão disponíveis para priorizar pacientes para o tratamento e transporte a um hospital. Os mais utilizados são os códigos de cor e "/" ou numéricos que categorizam o estado do paciente e a prioridade de tratamento. Estes sistemas estão baseados em cinco níveis de prioridade:

Prioridade I: Paciente em estado crítico. Precisa-se do tratamento e transporte imediato.

Prioridade II: Pacientes com lesões moderadas e graves. Precisa-se de transporte de emergência, mas pode-se esperar até que os pacientes da prioridade I tenham sido transportados.

Prioridade III: Pacientes com lesões ligeiras ou sem lesões. Não há necessidade de transporte de emergência. É suficiente a avaliação e o tratamento em consultoria com o hospital.

Prioridade IV: Pacientes não viáveis. Não há necessidade de transporte, só o tratamento de ajuda.

Prioridade V: Pacientes assintomáticos, mas espera-se o desenvolvimento de um quadro clínico. Precisam de observação, provavelmente tratamento imediato e transporte às instalações médicas.

Uma boa classificação dos pacientes por prioridades é necessária em uma emergência, visto que uma operação de transporte em massa só dificultaria as atividades básicas do hospital e interferiria com o seu objetivo principal que é a assistência de pacientes gravemente lesionados.

3.3 Tratamento e estabilização de pacientes

A zona de tratamento deve estar situada onde os pacientes e o pessoal médico estejam a salvo de exposições tóxicas. A área deve também fornecer um bom acesso para os veículos de transporte. Em acidentes com uma grande quantidade de pacientes, a área de tratamento deve ser subdividida em zonas, correspondentes aos níveis de prioridade estabelecidos na "triagem".

O exame inicial de um paciente contaminado quimicamente deve determinar:

• Que lesões estão ligadas às substâncias tóxicas.
• Que partes do corpo foram as mais gravemente expostas.
• Via de entrada da substância química.

O tratamento de um paciente intoxicado em um acidente com produto químico segue os mesmos princípios básicos do tratamento de que qualquer caso de intoxicação isolado e isto dependerá do estado do paciente, do tipo de substância química, da via de entrada e dos recursos disponíveis. Os princípios básicos do tratamento de uma pessoa intoxicada são:

Tratamento não específico:

Pode-se definir como o conjunto de medidas:

• Para o tratamento das funções vitais: Inclui reanimação cardio-respiratória, tratamento das convulsões, correção de desequilíbrio hidroeletrolíticos, etc.
• Para eliminar a substância tóxica na via de entrada e diminuir a absorção, são utilizados os chamados procedimentos de descontaminação.
• Para eliminar a substância tóxica absorvida é utilizada a chamada terapia de eliminação ativa.

Tratamento específico

• Antídoto-terapia

Deve-se tirar toda a roupa do paciente contaminado, antes de entrar à seção de tratamento para evitar a contaminação desnecessária do pessoal médico. O simples fato de tirar a roupa do paciente reduz o potencial de contaminação do pessoal de resgate e o pessoal hospitalar em 85%. Toda a roupa deve ser adequadamente empacotada em bolsas de segurança.

Se a condição dos pacientes indica perigo para a vida, as medidas de ajuda cardíaca e de traumas devem ser priorizadas com respeito aos procedimentos de redução da contaminação. Se a descontaminação não foi completada, estes procedimentos devem ser feitos com o adequado equipamento de proteção pessoal.

O transporte de pessoal em um acidente químico constitui um verdadeiro risco, tanto para o pessoal que transporta como para o equipamento utilizado. Por isso, devem-se tomar as medidas para diminuir ao máximo as conseqüências que esta ação pode trazer, por exemplo, o uso de roupa de proteção pessoal.

Durante o transporte, deve-se oferecer assistência às funções vitais dos pacientes transportados e utilizar medidas apropriadas para este fim (oxigênio, fluidos parenterales, reanimação cardiovascular, etc.). Em alguns casos, pode-se utilizar antídotos durante o transporte, como atropina em caso de intoxicação por substâncias organofosforadas.

Os hospitais que receberão as pessoas intoxicadas devem ser avisados para estar preparados e possam assim entrar em contato com os Centros de Informação Toxicológica, caso existam, para receber informação sobre a assistência médica especializada segundo o tipo de tóxico.

O oficial de transporte é o responsável pelo volume de pacientes e pela distribuição e transporte às áreas hospitalares. Para fazer isto, precisa-se da coordenação com o comando médico, o oficial de tratamento e as instalações médicas receptoras. Os incidentes com materiais perigosos podem saturar rapidamente as capacidades dos locais de tratamento médico. Portanto, o oficial de transporte deve controlar cuidadosamente o estado das instalações médicas e as suas capacidades para aceitar os pacientes.

Visto a possibilidade de contaminação do transporte e do pessoal que faz o transporte dos pacientes, é necessário manter uma adequada proteção nesta atividade.

3.5 Recursos médicos

Uma das atividades de maior importância no planejamento da resposta a um acidente envolvendo produto químico é prever os recursos médicos necessários para a assistência às vítimas, os quais já foram tratados nos preparativos para as emergências.

O trabalho que seja feito na etapa preparatória e na resposta a um acidente, bem como a maneira na qual estas atividades sejam organizadas, pode garantir o êxito e o cumprimento da meta principal: proteger a saúde e o ambiente, e minimizar as conseqüências.

Fonte: IPCS/PNUMA-OIT-OMS, OCDE. Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. 1998.

* Pode ser substituído por uma substância ou preparação equivalente.

** Excluído o cloreto de cálcio

1 Poderia ser necessário utilizá-lo no lugar do acidente.

2 Estas indicações no uso de corticoesteróides continuam causando polémica.

Fonte: IPCS/PNUMA-OIT-OMS, OCDE. Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. 1998.

5. Bibliografia

• OPS/OMS. Memorias del Seminario sobre Desastres Tecnológicos Asociados con Agentes Químicos, 1987.

• OPS/OMS. Organización de los servicios de salud para situaciones de desastres. 1983.

• WHO/IPCS. Health aspects of chemical safety – Emergency response to chemical accidents, 1981

• Young, L. Hospital preparedness for chemical accidents. Plant Technology and Safety Mangement Series No. 3, 1990.

• OECD. Guiding principles for chemical accident. Prevention, preparedness and response. Paris 1992.

• IPCS/PNUMA-OIT-OMS, OCDE. Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. 1998.

• U.S. Department of Health & Human Services. Medical management guidelines for acute chemical exposures, Volume III. San Rafael, ATSDR, 1992.