 |  |  | Vigilancia Epidemiológica con Posterioridad a los Desastres Naturales (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS), 1982, 100 p.) |  |  | Parte I: Exposición general | | | Capítulo 1: Factores de riesgo de enfermedades transmisibles con posterioridad a desastres | |  | (introduction...) | | | Factores epidemiológicos determinativos del potencial de transmisión de enfermedades | | | Riesgo relativo de enfermedades transmisibles a raíz de desastres naturales, por contraposición a desastres provocados por el hambre! | | | Experiencia en materia de enfermedades transmisibles con posterioridad a desastres | | | Capítulo 2: Potencial de epidemias de enfermedades transmisibles con posterioridad a desastres | | | (introduction...) | | | Exposición de personas susceptibles a enfermedades transmisibles endémicas | | | Aumento de la morbilidad por enfermedades transmisibles endémicas en poblaciones locales | | | Problemas especiales de enfermedades transmisibles en los campamentos | | | Las enfermedades transmisibles, con posterioridad a desastres | | | Capítulo 3: Establecimiento de sistemas de vigilancia | | | (introduction...) | | | Vigilancia epidemiológica en condiciones normales | | | Medios de vigilancia a raíz de un desastre | | | Enfermedades que deben ser objeto de vigilancia | | | Acopio, interpretación y utilización de los datos | | | Retroinformación del nivel central al nivel de operaciones | | | Capítulo 4: Aspectos prácticos de la vigilancia de enfermedades con posterioridad a desastres | | | (introduction...) | | | Estudio sobre el terreno de rumores e informes sobre enfermedades transmisibles | | | Acceso a laboratorios paria obtener diagnósticos definitivos y apoyo a investigaciones epidemiológicas | | | Envío de información epidemiológica a las autoridades | | | Vigilancia durante la fase de recuperación y después de ésta | | | Capítulo 5: Control de enfermedades transmisibles con posterioridad a desastres | | | (introduction...) | | | Saneamiento ambiental | | | Inmunización | | | Quimioterapia | | | Cuarentena y aislamiento |
|
Vigilancia Epidemiológica con Posterioridad a los Desastres Naturales (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS), 1982, 100 p.)
Parte I: Exposición general
Capítulo 1: Factores de riesgo de enfermedades transmisibles con posterioridad a desastres
Hasta 1850 aproximadamente, comienzo de la era científica, los
administradores comprendían perfectamente el ciclo de hambruna, epidemia y
disturbio social; al considerar las principales causas de los desastres, su
atención se concentraba en la hambruna y en las epidemias de enfermedades
cuarentenables. La mejora de las condiciones sanitarias y del conocimiento de
las catástrofes naturales fuera de Europa y de América del Norte (debida a la
mayor rapidez de los medios de comunicación y transporte) hizo que aumentara
gradualmente el interés en esas catástrofes.
En las sociedades industrializadas actuales, los adelantos en
materia de condiciones económicas y salud pública han eliminado prácticamente el
problema que plantean las enfermedades transmisibles como desastres. Sin
embargo, en los países en desarrollo siguen revistiendo proporciones
catastróficas esas enfermedades, particularmente el sarampión, la poliomielitis,
la malaria, la fiebre tifoidea y las virosis transmitidas por artrópodos, como
el dengue y la fiebre amarilla. Cuando el peligro es palpable, las autoridades
nacionales suelen recabar asistencia de organismos especializados en la lucha
contra enfermedades transmisibles (como la Organización Panamericana de la Salud
y los Centros para el Control de Enfermedades) más bien que de los organismos de
socorro para
desastres.
Factores epidemiológicos determinativos del potencial de transmisión de enfermedades
El riesgo de enfermedades transmisibles con posterioridad a
desastres viene determinado en parte por seis tipos de factores adversos, a
saber: cambios de la morbilidad preexistente, cambios ecológicos resultantes del
desastre, desplazamiento de poblaciones, cambios de la densidad de población,
desarticulación de los servicios públicos e interrupción de los servicios
básicos de salud pública.
Cambios de la morbilidad preexistente
En general, el riesgo de enfermedades transmisibles en comunidades
afectadas por un desastre es proporcional al grado de endemicidad. No suele
haber riesgo de determinada enfermedad cuando el microorganismo que la causa no
está presente de antemano. Sin embargo, los países en desarrollo tienen a menudo
sistemas tan deficientes de notificación de enfermedades transmisibles que las
autoridades nacionales carecen de información adecuada sobre el nivel de
infestación por microorganismos específicos. No obstante la falta de información
confiable, a veces se ejerce presión política a favor de la adopción de medidas
de salud pública contra enfermedades tales como la viruela, el cólera, la fiebre
amarilla y otras transmitidas por vectores en zonas geográficas que los
especialistas consideran exentas de esos riesgos.
Cabe concebir que en zonas afectadas por desastres el propio
personal de socorro introduzca enfermedades transmisibles, por ejemplo nuevas
cepas de gripe, fiebre aftosa y enfermedades transmitidas por vectores, en
particular Aedes aegypti. Por otra parte, cuando ese personal no está
inmunizado puede ser víctima de enfermedades endémicas contra las que la
población local es inmune o resistente.
Cambios ecológicos resultantes del desastre
Los desastres naturales, e n particular sequías, inundaciones y
huracanes, provocan a menudo cambios ecológicos que agravan o reducen el riesgo
de enfermedades transmisibles. Ello es particularmente aplicable a las
enfermedades de transmisión vectorial e hídrica. Por ejemplo, un huracán
acompañado de fuertes lluvias en el litoral centroamericano del Caribe puede
reducir el número de eclosiones de Anopheles aquasalis, puesto que este
vector prefiere el agua salobre de los esteros, y hacer aumentar el de A.
albimanus y A. darlingi, que suele proliferar en agua dulce y limpia,
incluso de terrenos anegados. Sería difícil pronosticar el efecto neto del
huracán en la malaria humana, de la que son vectores ambos tipos de mosquitos.
Las lluvias ocasionarían además el desbordamiento de los ríos y canales,
utilizados a menudo como fuentes de agua potable en las zonas rurales. En
ciertas circunstancias una enfermedad zoonótica de transmisión hídrica, como la
leptospirosis, puede difundirse más fácilmente por contacto con el agua o por
beber la de fuentes contaminadas. Sin embargo, existen pruebas de que la
dilución con agua de lluvia del agua potable ya contaminada reduce el riesgo de
enfermedad (1). Además, puede ocurrir que la población se abstenga de
beber agua contaminada por las inundaciones, debido a causas culturales o
psicológicas, como sería la presencia en ella de cadáveres de animales.
Desplazamiento de poblaciones
El desplazamiento de las poblaciones de las zonas afectadas por un
desastre puede influir de tres maneras distintas en el riesgo relativo de
enfermedades transmisibles. Si la población se traslada a proximidad, las
instalaciones y servicios existentes en la comunidad de acogida pueden verse
sometidos a grave presión. Si el reasentamiento se efectúa a cierta distancia,
aumenta la probabilidad de que la población desplazada encuentre enfermedades
que no existían en su propia comunidad y a las que sea susceptible. Por ejemplo,
una población rural no inmunizada de los Andes a la que se reagrupa en
campamentos con posterioridad a un terremoto puede estar expuesta al sarampión.
A la inversa, las poblaciones desplazadas pueden llevar consigo agentes o
vectores de enfermedades transmisibles. Esto ocurre a menudo cuando los
habitantes de zonas de litoral donde existe la malaria son evacuados hacia el
interior ante la inminencia de un huracán.
Habitantes de Maraba, Brasil bajan
por las calles inundadas. Las inundaciones y otros desastres naturales producen
a menudo cambios del medio ambiente que pueden agravar el riesgo de enfermedades
de transmisión vectorial e hídrica. Foto: Julio Vizcarra, OPS
Cambios de la densidad de población
La densidad de población es un factor crítico en la transmisión de
enfermedades propagadas por vía respiratoria y por contacto personal. Debido a
la destrucción de viviendas, los desastres naturales casi siempre contribuyen al
aumento de la densidad de población. Los supervivientes buscarán refugio,
alimentos y agua en zonas menos afectadas. Si los daños son menos graves, puede
producirse hacinamiento cuando los damnificados van a vivir con otras familias o
se congregan en locales públicos, como escuelas e iglesias. Las secuelas
mencionadas con mayor frecuencia son enfermedades respiratorias agudas, gripe y
diarreas no específicas.
Desarticulación de los servicios públicos
Como consecuencia de un desastre pueden quedar interrumpidos los
servicios de electricidad, agua, alcantarillado, etc. En una aldea que carezca
de energía eléctrica y donde los hábitos de defecación sean heterogéneos, si las
fuentes de agua están contaminadas en condiciones normales, será muy poco o
ninguno el riesgo adicional de enfermedades transmisibles a raíz del desastre.
Por el contrario, en zonas económicamente más adelantadas, la desarticulación de
los servicios básicos agrava el peligro de enfermedades transmitidas por los
alimentos y el agua. La insuficiencia de ésta para higiene personal también
facilita la propagación por contacto.
Interrupción de los servicios básicos de salud
pública
La interrupción de ciertos servicios básicos de salud pública,
como los de vacunación, tratamiento ambulatorio de la tuberculosis y programas
antimaláricos y antivectoriales, se pasa a menudo por alto como factor que hace
aumentar la probabilidad de transmisión de enfermedades a raíz de desastres en
países en desarrollo. El riesgo aumenta proporcionalmente a la importancia y la
duración de la alteración de los servicios. En consecuencia, al cabo de meses o
años de una sequía, una hambruna o un disturbio civil, pueden producirse brotes
de enfermedades transmisibles. La interrupción causante de esas condiciones
suele ser resultado de la asignación de personal y recursos financieros a la
labor de socorro cuando ya ha pasado el período crítico. Además, contribuye a la
interrupción el hecho de que no se restablecen los recursos al nivel suficiente.
Campamentos provisionales instalados
con posterioridad al fuerte terremoto registrado en el norte de Italia en
noviembre de 1981. La excesiva densidad de población y la falta de servicios de
saneamiento adecuados, que caracterizan a menudo a los campamentos y otros
asentamientos provisionales, hace a estos poco deseables desde el punto de vista
de la salud. Foto: Por cortesía de Il Mattino,
Italia
Riesgo relativo de enfermedades transmisibles a raíz de desastres naturales, por contraposición a desastres provocados por el hambre!
Los desastres provocados por el hombre corresponden a dos
categorías: en la primera figuran los resultantes de una actividad destructiva
accidental. Puede tratarse de hechos repentinos, como catástrofes de aviación,
explosiones, incendios e intoxicaciones, o de procesos crónicos como son la
deforestación y la contaminación del medio ambiente. Los desastres accidentales
provocados por el hombre entrañan para la comunidad poco a ningún riesgo
adicional de enfermedades transmisibles, y por ello no corresponden al tema del
presente manual.
En la segunda categoría están los desastres que suponen las
guerras, los trastornos económicos o sociales y los disturbios civiles. La
acción bélica se suele subdividir e n la de tipo ordinario, como el asedio y el
bloqueo, y la de tipo excepcional como sería el uso de armas biológicas,
químicas (gases tóxicos) y nucleares. La experiencia sobre los efectos de este
segundo tipo de acción bélica en las enfermedades transmisibles es limitada. Los
agentes biológicos capaces de producir epidemias incapacitantes para militares o
poblaciones civiles (por ejemplo, ántrax y peste) se combaten con las mismas
medidas de salud pública utilizadas contra los brotes naturales. La información
al respecto figura en otras obras (2).
La relación de los disturbios sociales y la acción bélica
ordinaria con las enfermedades transmisibles es análoga a la de éstas con los
desastres crónicos, por ejemplo sequías. La guerra y la sequía son las causas
más frecuentes de malnutrición grave y hambruna generalizadas. Las enfermedades
transmisibles con efectos nutricionales adversos en personas antes bien
alimentadas agravan el riesgo para los individuos malnutridos, ya que muchas,
como el sarampión, revisten más gravedad en estos casos. Se ha señalado que
algunas enfermedades parasitarias, como la malaria, y virosis, como el herpes,
tienden a reactivarse durante la realimentación (3). Las autoridades
pueden no tener interés político o no ser capaces de prestar asistencia a las
poblaciones afectadas durante guerras e insurrecciones, contrariamente a lo que
ocurre por ejemplo en casos de sequía, cuando en general apoyan la labor de
socorro.
Los seis factores precitados de riesgo de enfermedades
transmisibles con posterioridad a desastres naturales existen también
generalmente en casos de desastre ordinario provocado por el hombre. Sin
embargo, la acción militar entraña a menudo desplazamiento y permanencia en
zonas geográficas que ordinariamente no están habitadas. En esas circunstancias,
los militares pueden estar expuestos a distintas zoonosis y enfermedades de
transmisión vectorial a las que de ordinario conceden poca atención los
administradores civiles del socorro. Como ejemplos de esas enfermedades pueden
citarse la leishmaniasis, las rickettsiosis y la mayor parte de las virosis
transmitidas por artrópodos. Los médicos militares están al tanto de esos
riesgos, por lo cual sus homólogos civiles raramente se ven involucrados. La
probabilidad de que esas enfermedades se propaguen a allegados del personal
militar y a la población civil varía, pero en general es
escasa.
Experiencia en materia de enfermedades transmisibles con posterioridad a desastres
Históricamente se ha dado el caso de enfermedades transmisibles
que han adquirido un carácter epidémico debido a desastres (4,5) o
debido a la malnutrición de las personas, que las hace más susceptibles a
diversos agentes patógenos (6,7). De hecho, hasta la segunda guerra
mundial, las enfermedades transmisibles causaban más víctimas que las
hostilidades o las hambruna, cuando éstas se producían. En el Cuadro 1 se
indican las enfermedades más asociadas con la guerra y la hambruna, y los
métodos más eficaces para combatirlas. Se ha certificado ya la eliminación
mundial de la transmisión humana de la viruela y hay algunas otras enfermedades,
como el tifus transmitido por piojos, la peste y la fiebre recurrente, cuya
distribución geográfica ha quedado limitada a zonas remotas y en gran parte
deshabitadas.
La segunda guerra mundial representó un período de transición para
los países beligerantes industrializados. Sorprendentemente, los cinco años de
guerra y ocupación continuas en Europa afectaron a las poblaciones civiles menos
que otras guerras anteriores. Los principales aumentos de la morbilidad
correspondieron a nuevos casos de tuberculosis pulmonar, que se propagó
continuamente por toda Europa occidental, y a casos notificados de fiebre
tifoidea, que aumentaron en total al doble (8-10). La situación más grave
fue la de las personas desplazadas, los refugiados de campamentos y los
recluidos en campos de concentración (11-13). En los casos de nutrición
deficiente y hambre marginales hubo brotes esporádicos de tifus, disentería,
escarlatina y difteria que causaron muchas víctimas.
|
Cuadro 1. Enfermedades transmisibles de importancia en salud
pública, tradicionalmente asociadas a la guerra y la hambruna, para las que se
cuenta con métodos tradicionales de prevención y control
(21)
|
|
Enfermedad
|
Medidas sanitarias
|
|
A. Enfermedades transmitidas por agua y/o
alimentos
|
|
1. Fiebre tifoidea, y fiebre paratifoidea
|
a. Evacuación adecuada de heces y orina.
|
|
2. Envenenamiento por alimentos
|
b. Agua salubre para beber y aseo.
|
|
3. Envenenamiento por aguas residuales
|
c. Preparación higiénica de alimentos.
|
|
4. Cólera
|
d. Lucha contra las moscas y plagas.
|
|
5. Leptospirosis
|
e. Vigilancia de enfermedades.
|
|
f. Aislamiento y tratamiento de casos incipientes (fiebre
tifoidea, y paratifoidea, cólera).
|
|
g. Inmunización (fiebre tifoidea, y cólera).
|
|
B. Propagación de persona a persona
|
|
Enfermedades contraídas por contacto
|
|
1. Shigelosis
|
a. Reducción del hacinamiento.
|
|
2. Diarreas no especificas
|
b. Servicios de aseo adecuados.
|
|
3. Infecciones estreptocócicas de la piel
|
c. Educación sanitaria.
|
|
4. Sarna
|
d. Vigilancia de la enfermedad en consultorios.
|
|
5. Hepatitis infecciosa
|
e. Tratamiento de casos clínicos.
|
|
f. Inmunización (hepatitis infecciosa).
|
|
Enfermedades propagadas por la respiración
|
|
1. Viruela
|
a. Niveles adecuados de inmunización antes del
desastre.
|
|
2. Sarampión
|
b. Reducción del hacinamiento
|
|
3. Tos ferina
|
c. Vigilancia de la enfermedad en los consultorios y la
comunidad.
|
|
4. Difteria
|
d. Aislamiento de casos índice (especialmente de
viruela)
|
|
5. Influenza
|
e. Inmunización de toda la población(viruela) o de los niños
(sarampión).
|
|
6. Tuberculosis
|
f. Mantenimiento de la inmunización primaria de lactantes
(difteria, tos ferina, tétanos).
|
|
C. Enfermedades transmitidas por
vectores
|
|
1. Tifus transmitidas par piojos
|
a. Desinfección (excepto malaria y encefalitis).
|
|
2. Peste (pulga de la rata)
|
b. Lucha antivectorial.
|
|
3. Fiebre recurrente
|
c. Vigilancia de la enfermedad.
|
|
4. Malaria (mosquito)
|
d. Aislamiento (no de casos de malaria) y
tratamiento
|
|
5. Encefalitis vírica
|
|
|
D. Complicaciones de heridas
|
|
1. Tétanos
|
a. Inmunización con toxoide tetánico.
|
|
b. Antitoxina tetánica tras la exposición.
|
Desde 1945 no ha habido brotes graves de enfermedades
transmisibles a raíz de desastres en Europa occidental, Estados Unidos
continental y Canadá. Ello se asocia con la mejora general de las condiciones de
saneamiento y con la desaparición en muchos países de ciertas enfermedades de
transmisión vectorial, como la malaria, o con la limitación de las enfermedades
a zonas apartadas, debido a la difusión de insecticidas y plaguicidas eficaces.
También se asocia con la falta de brotes graves la inmunización de las
poblaciones susceptibles mediante vacunas eficaces contra la difteria, la tos
ferina, el tétanos, la poliomielitis y el sarampión, y con el tratamiento
adecuado y la interrupción de la transmisión mediante antibióticos de
enfermedades como la fiebre tifoidea, las estreptococosis y la tuberculosis. Al
atender a las poblaciones afectadas por desastres en países industrializados,
los médicos han observado aumentos de diarreas no específicas, gripe y pequeñas
infecciones respiratorias. Sin embargo, es posible que el problema sea
explicable simplemente por la propia densidad de población.
La evaluación de situaciones recientes en lo que respecta a
enfermedades transmisibles an América Latina, el Caribe y otras partes del mundo
en desarrollo se ve complicada por varios factores relacionados con el cambio de
las características de la enfermedad, el grado de desarrollo y la
infraestructura de servicios de salud pública. Entre esos factores, los más
importantes son la persistencia de muchas enfermedades transmisibles graves, la
disminución de otras, la falta de datos básicos de vigilancia, la insuficiencia
de las instalaciones de laboratorio de diagnóstico y la cobertura inadecuada de
los servicios de vacunación.
Persistencia de muchas enfermedades transmisibles
graves
Pese a la escasez de informes sobre brotes de enfermedades
transmisibles a raíz de desastres en países en desarrollo, se admite en general
que la probabilidad de que ocurran es bastante mayor en América Latina y el
Caribe que en los Estados Unidos. Esa opinión se basa en los datos de morbilidad
y mortalidad, según los cuales muchas enfermedades transmisibles existen a nivel
comparable al predominante en Europa y América del Norte a principios de siglo
(14). Las más frecuentes de esas enfermedades son las infecciones
respiratorias agudas, la tuberculosis, las diarreas de distinta etiología y las
enfermedades prevenibles por vacunación.
Disminución de algunas enfermedades transmisibles
graves
En la mayor parte de América Latina y el Caribe, por
contraposición a los altos niveles de la mayor parte de las enfermedades
transmisibles por contacto personal, las típicamente asociadas con desastres han
disminuido o desaparecido. Por otra parte, en las Américas no se han dado la
malnutrición grave generalizada ni las hambrunas recurrentes, típicas de Africa
y Asia.
Falta de datos básicos de servicios de vigilancia
En los países en desarrollo, la falta de información sobre la
morbilidad por enfermedades transmisibles en el intervalo entre desastres
dificulta mucho a los epidemiológicos la confirmación de ulteriores "aumentos" y
la atribución de éstos a una catástrofe. Por ejemplo, un grupo de personal
médico que se desplaza a una zona donde antes no había servicios de salud ni de
notificación de enfermedades puede encontrar casos clínicos de fiebre tifoidea,
o tétanos. Cuando ello ocurre, es a menudo defícil para el personal o las
agencias de socorro saber si existe una situación sanitaria de emergencia o si
se comprueba sencillamente el nivel que existe de endemicidad. Los Capítulos 2 y
3 versan sobre el nivel potencial de endemicidad de enfermedades transmisibles a
raíz de desastres y sobre la organización adecuada de sistemas de vigilancia.
Insuficiencia de las instalaciones de laboratorio de
diagnóstico
En América Latina y el Caribe es a menudo difícil estudiar las
enfermedades transmisibles (por ejemplo, la fiebre tifoidea, o el dengue) con
posterioridad a desastres, c arando los médicos se basan exclusivamente en su
propia labor de diagnóstico. Ello proviene de la manera en que están concebidos
los planes de estudios de medicina (que no compreden instrucciones sobre el uso
eficaz de los servicios de laboratorio), a la deficiencia de los análisis
microbiológicos y a la consiguiente falta de confianza del clínico o el
epidemiólogo en los laboratorios, y a la política consistente en no dar apoyo
adecuado a los laboratorios de salud pública porque se los considera demasiado
onerosos, porque usan tecnología inapropiada o porque son innecesarios para la
atención primaria en los países en desarrollo.
Cobertura inadecuada de los servicios de vacunación
La probabilidad de enfermedades prevenibles por vacunación depende
del porcentaje de habitantes que haya adquirido inmunidad natural y del
porcentaje de personas susceptibles no inmunizadas. La mayor parte de las
vacunas de uso corriente son para prevenir enfermedades de la infancia, como la
difteria, la tos ferina, el tétanos, la poliomielitis y el sarampión. A raíz de
desastres resultan inaplicables e ineficaces los programas improvisados o la
vacunación indiscriminada. En consecuencia, la medida en que los niños hayan
recibido la serie primaria de vacunaciones antes de ocurrir un desastre
determinará la probabilidad de epidemias con posterioridad al
desastre.
Capítulo 2: Potencial de epidemias de enfermedades transmisibles con posterioridad a desastres
El nivel preexistente de morbilidad en una población afectada por
algún desastre es solo uno de seis parámetros de riesgo. Teóricamente, la
inexistencia en determinado país de una enfermedad, como el cólera, hace
innecesaria la vigilancia. En la práctica, las cosas no son tan sencillas. Los
rumores y las fuentes extraoficiales de información hacen a menudo cundir la
inquietud respecto a la presencia de cólera, peste y otras enfermedades exóticas
en zonas que antes no se consideraban de endemicidad. El epidemiólogo no debe
siempre suponer que, por el hecho de que nunca se haya notificado una
enfermedad, ésta no persista en comunidades remotas sin acceso a los
laboratorios de diagnóstico del sistema de salud pública. Un excelente ejemplo
es la reciente localización de un foco endémico de Vibrio cholerae en los
Estados Unidos (15). Si por casualidad, los casos de Louisiana se
hubieran diagnosticado después de un huracán o de una inundación, la opinión
pública habría aceptado sin rechistar la relación de causa a efecto.
Una segunda consideración es la posibilidad de que el agente
infeccioso sea introducido en la zona afectada por el propio personal de
socorro, o en los vehículos o suministros. Esto puede ocurrir dentro de un mismo
país o, lo que es más espectacular, de un país a otro. Por ejemplo, el terremoto
de 1976 en Guatemala se produjo durante la estación invernal de gripe en América
del Norte. Los vectores y microorganismos causantes de enfermedades
transmisibles también pueden ser introducidos por los vehículos de transporte
(en particular los aviones) o los suministros de socorro. En América Latina y el
Caribe sería fácil reintroducir el mosquito Aedes aegypti en vehículos de
transporte aéreo o terrestre que provinieran de una zona infestada o pasaran por
ella. Cuando un brote repentino apunta a un foco común de infección, los
epidemiólogos deben también considerar la posibilidad de contaminación de los
alimentos enlatados o elaborados que se envían como socorro. La fiebre aftosa es
un ejemplo importante de enfermedad grave (e importante desde el punto de vista
de la salud pública) que se puede introducir en una zona por medio de la carne u
otros suministros contaminados o, sencillamente, en el calzado del personal de
socorro. Un desastre natural importante no justifica el abandono de precauciones
aceptadas de salud pública, como son el evitar el contacto con personal de
socorro enfermo, el rociamiento de aeronaves o la inspección de éstas en los
puntos de
entrada.
Exposición de personas susceptibles a enfermedades transmisibles endémicas
Existen tres maneras en que las personas susceptibles pueden verse
expuestas a enfermedades endémicas que pueden causar epidemias o aumentar la
morbilidad a raíz de un desastre. En resumen, esas tres maneras son: migración
de poblaciones rurales hacia zonas superpobladas; migración de poblaciones
urbanas a zonas rurales; e inmigración de personas susceptibles en zonas
afectadas por el desastre. La prevención de esos problemas con las oportunas
medidas exige conocer las características de la morbilidad e n los países
afectados por desastres.
Migración de poblaciones rurales hacia zonas
superpobladas
En la Edad Media, las clases privilegiadas trataban de evitar los
efectos de las epidemias huyendo de las ciudades infestadas. Actualmente, la
reacción de las poblaciones en casos de sequía, disturbio civil y muchos
desastres naturales es congregarse para recibir alimentos, protección y
asistencia médica. En general, cuanto más rural y remoto es el punto de origen
de esos migrantes, mayor es la susceptibilidad de éstos a las enfermedades
transmisibles corrientes, en particular las transmitidas por aerosoles o por
contacto personal. Por otra parte, es probable que los miembros de comunidades
dispersas no hayan recibido las inmunizaciones habituales durante su infancia.
Cuando las poblaciones se desplazan desde terrenos altos a campamentos o centros
de población situados a altitud más baja, hay que tener en cuenta además el
riesgo de enfermedades transmitidas por vectores que no existen a mayor altitud.
Migración de poblaciones urbanas a zonas rurales
Aunque es más raro, las poblaciones urbanas se pueden ver
obligadas por un disturbio civil, un terremoto o un huracán, a trasladarse al
medio rural. Al hacerlo, pueden quedar expuestas a enfermedades de transmisión
vectorial, en particular la malaria. El terremoto de Managua en 1972 constituye
un ejemplo de esa situación en las Américas (16). El fuerte brote de
malaria por P. falciparum resistente a la cloroquina, registrado entre
los refugiados de Kampuchea, constituye otro ejemplo reciente de morbilidad por
enfermedades transmisibles debida a la migración urbana-rural. Los refugiados,
que habían sido trasladados previamente de centros urbanos a zonas rurales donde
los índices de malaria eran bajos, emigraron seguidamente hacia la frontera con
Tailandia pasando por zonas holoendémicas (17).
Inmigración de personas susceptibles en zonas
afectadas
El agente internacional de socorro, mal instruido y pertrechado,
es el tipo más evidente de persona susceptible que entra en una zona afectada
por desastres. Durante la guerra civil de Nigeria, hace un decenio, el problema
fue tan grave que poso en peligro la eficacia de algunos grupos de personal
médico extranjero. El no apreciar debidamente el riesgo de malaria y no tomar
medicamentos preventivos, como la cloroquina, originó varios casos de la
enfermedad, incluso de malaria cerebral, y una defunción. Un grupo asignado a
Biafra omitió la precaución de obtener gammaglobulina profiláctica, con el
resultado de que antes de empezar las operaciones sus miembros estaban
incapacitados por hepatitis infecciosa (18).
Los organismos establecidos de socorro conocen desde hace tiempo
el riesgo en que incurren las personas susceptibles, pero encuentran
dificultades para convencer de la importancia del problema a los voluntarios que
a menudo llegan escépticos, inexperimentados y sin supervisión. A raíz de un
desastre importante se suelen constituir grupos especiales de voluntarios en los
países donantes que tienen un interés geográfico especial en la nación afectada.
Los organizadores y el personal de esos grupos especiales deberían consultar con
organismos más experimentados o examinar uno de los excelentes manuales que
existen sobre protección de la salud de las personas que se desplazan a los
trópicos
(19-20).
Aumento de la morbilidad por enfermedades transmisibles endémicas en poblaciones locales
Ha de tenerse presente que los informes sobre enfermedades
transmisibles acusarán un aumento durante los períodos de prestación de socorros
médicos en comunidades donde las enfermedades contagiosas son muy frecuentes. Si
antes del desastre no existían servicios médicos, su instalación con
posterioridad provocará, a no dudarlo, un aumento aparente de la
morbilidad porque aumentará el número de casos que se descubren. Incluso cuando,
existen servicios de atención primaria de salud antes del desastre, la
notificación de casos suele ser muy incompleta. Después del desastre, los
informes aumentarán, porque también lo hace el número de servicios; que los
envían. La población total atendida puede también engrosarse debido a
migraciones a la zona. El personal médico acostumbrado a practicar en otras
condiciones puede encontrarse con síndromes clínicos que desconoce y tratar de
hacer diagnósticos etiológicos sin contar con los servicios correspondientes de
laboratorio.
Durante una epidemia (definida como número inesperado de casos de
una enfermedad transmisible) en sumamente importante determinar si la subida de
la morbilidad es real o solo aparente. Excepto en campamentos de refugiados,
raramente se dispone de la cifra precisa de la población total expuesta parra
calcular las tasas de morbilidad (número de casos notificados, dividido por el
total de población expuesta). En consecuencia, quizá sea preciso realizar una
encuesta rápida en la comunidad para determinar por aproximación la frecuencia
de una enfermedad transmisible. Las tendencias se pueden vigilar mediante examen
retrospectivo y prospectivo de informes clínicos de casos de la enfermedad de
que se trate. Sin embargo, incluso cuando se realizan evaluaciones, puede ser
difícil determinar si un aumento de las tasas es bastante considerable para
justificar la adopción de medidas de emergencia o solicitar suministros y
personal médicos
suplementarios.
Problemas especiales de enfermedades transmisibles en los campamentos
Hasta ahora, la experiencia ha demostrado con creces que el riesgo
de transmisión de enfermedades es mayor en las poblaciones de campamentos y que
la probabilidad de brotes graves aumenta con el tiempo. El peligro no guarda
relación directa con el desastre natural o provocado que hizo necesario
establecer el campamento (21). En consecuencia, el médico a cargo de la
prevención preferirá que la población afectada regrese a sus hogares o sea
reasentada sin demora. Si esto no se puede hacer, en vez de instalar un
campamento será preferible que la población dispersa se aloje con familiares no
afectados o en comunidades cercanas. Sin embargo, el administrador del socorro
suele proceder instintivamente con arreglo a la idea de que la situación se
puede controlar mejor y las necesidades de las personas más damnificadas se
pueden atender con mayor eficiencia si se las congrega en un solo lugar.
Cuando es inevitable establecer un campamento por largos períodos,
el riesgo de enfermedades transmisibles se puede reducir mediante estricta
supervisión y saneamiento. Assar (22) ha descrito con detalle las medidas
correspondientes, que se resumen en el Anexo 4. Las autoridades civiles
experimentan a menudo dificultades para organizar y mantener indefinidamente el
tipo de disciplina militar que se necesita. Si los campamentos son de refugiados
o en ellos abundan las personas de espíritu independiente, es probable que a la
larga se rebelen contra esa
disciplina.
Las enfermedades transmisibles, con posterioridad a desastres
Incluso en los países en desarrollo muy pobres, raramente se
producen a raíz de desastres naturales brotes graves de enfermedades
transmisibles que no sean en poblaciones acampadas (21). Son excepciones
conocidas a esa regla el aumento de la leptospirosis en Brasil después de un
período de inundaciones (23), la agravación del problema de la fiebre
tifoidea en Mauricio con posterioridad a huracanes (24), y los casos de
intoxicación alimentaria registrados en Dominica y en la República Dominicana
(25). Lo más probable es que el desvío con fines de socorro de los
recursos normales de salud pública o la agravación de los problemas económicos
como consecuencia del desastre conduzca a una epidemia mucho después del período
de crisis; puede citarse como ejemplo la recrudescencia de la malaria y la
ulterior imposibilidad de erradicarla en Haití (26).
Habida cuenta de ello, en la 13a edición (1981) del
manual de la Asociación Americana de Salud Pública titulado El control de las
enfermedades transmisibles en el hombre (27) se reseña el consenso alcanzado
por especialistas, oficiales de enlace y funcionarios de La Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud acerca del riesgo
relativo de enfermedades transmisibles específicas a raíz de un desastre. Esa
información se resume e n el Cuadro 2. Para enfermedades específicas se puede
consultar la obra mencionada o algún texto de medicina tropical (28).
|
Cuadro 2. Potencial epidémico de determinadas enfermedades
transmisibles con posterioridad a desastres en América Latina y el Caribe
(27, 28)
|
|
Enfermedad
|
Potencial
|
Zonas de riesgo
|
|
Cualitativo/cuantitativo*
|
|
|
Amebiasis
|
Contaminación agua/alimentos
|
?
|
universal
|
|
Varicela-herpes zóster
|
Hacinamiento en situaciones de emergencia
|
3+
|
mundial(infección casi universal)
|
|
Cólera
|
Contaminación agua/alimentos, hacinamiento en condiciones
primitivas
|
1+
|
ninguna
|
|
Diarrea, no específica
|
Contaminación agua/alimentos, hacinamiento
|
4+
|
universal
|
|
Difteria
|
Hacinamiento de grupos susceptibles
|
2+
|
universal
|
|
Virosis Ebola/Marburg
|
Contacto directo con secreciones de sangre, órganos o semen
infectados. Posible transmisión por vectores/aerosoles
|
?
|
Rodesia, Kenya, Sudán, Zaire
|
|
Envenenamiento por alimentos
|
|
|
|
|
– estafilocócico
|
Alimentación en masa y medios de refrigeración/cocción
inadecuados
|
4+
|
universal
|
|
– Bacillus cereus
|
Alimentación en masa y medios de refrigeración/cocción
inadecuados
|
3+
|
universal
|
|
Gastroenteritis
|
|
|
|
|
– Gastroenteritis vírica epidémica
|
Contaminación agua/alimentos, hacinamiento
|
?
|
universal
|
|
– Gastroenteritis por rotavirus
|
Contaminación agua/alimentos, hacinamiento
|
?
|
universal
|
|
Fiebre hemorrágica argentina y boliviana
|
Contaminación de alimentos
|
?
|
Argentina, Bolivia
|
|
Hepatitis, vírica
|
|
|
|
|
– Hepatitis vírica A
|
Contaminación agua/alimentos, saneamiento inadecuado
|
4+
|
universal
|
|
– Hepatitis vírica B
|
Métodos de esterilización deficientes
|
4+
|
universal
|
|
– Hepatitis vírica, no A ni B
|
?
|
?
|
universal
|
|
Gripe
|
Hacinamiento
|
4+
|
universal(pandemias, epidemias, brotes localizados y
esporádicos)
|
|
Lepra
|
Cese de la localización y el tratamiento de casos
|
?
|
endémica
|
|
Leptospirosis
|
Contaminación agua alimentos, anegamiento por capa freática
alta
|
?
|
universal
|
|
Malaria
|
Disponibilidad de agua para eclosión de mosquitos
|
?
|
América del Sur tropical, Panamá y Haití
|
|
Sarampión
|
Introducción de la enfermedad en poblaciones aisladas
susceptibles
|
?
|
universal
|
|
Meningitis meningocócica
|
Hacinamiento
|
?
|
endémica
|
|
Pediculosis
|
Hacinamiento, vestido
|
?
|
endémica en todo el mundo
|
|
Peste
|
Hacinamiento, control inadecuado de roedores, condiciones
antihigiénicas
|
?
|
endémica en ciertas zonas de América del Norte y del
Sur
|
|
Poliomielitis
|
Hacinamiento de grupos no inmunes, alimentos contaminados,
evacuación inadecuada de aguas residuales
|
?
|
en todo el mundo
|
|
Rabia
|
Perros vagabundos
|
2+
|
en todo el mundo
|
|
Fiebre recurrente
|
Hacinamiento malnutrición, higiene personal deficiente
|
2+
|
endémica
|
|
Salmonelosis
|
Hacinamiento contaminación de alimentos en la alimentación en
masa, saneamiento deficiente
|
3+
|
en todo el mundo
|
|
Sarna
|
Hacinamiento
|
2+
|
endémica
|
|
Shigelosis
|
Hacinamiento, saneamiento deficiente, malnutrición
|
4+
|
en todo el mundo
|
|
Enfermedades estreptocócicas del Grupo A (estreptococo hemolítico
Beta)
|
Contaminación de alimentos
|
2+
|
común en zonas templadas y zonas semitropicales
|
|
Tétanos
|
Inundaciones, huracanes, terremotos
|
3+
|
mundial
|
|
Tuberculosis
|
Hacinamiento
|
1+
|
mundial
|
|
Fiebre tifoidea
|
Interrupción del control sanitario de los alimentos y el
agua
|
2+
|
mundial
|
|
Tifus (endémico transmitido por piojos)
|
Condiciones antihigiénicas, hacinamiento
|
2+
|
focos endémicos
|
|
Fiebre amarilla
|
Existencia de mosquitos infectados
|
?
|
enzoótico en América del Sur septentrional y ciertas regiones del
Africa
|
|
Tos ferina
|
Hacinamiento
|
2+
|
mundial
|
|
*? Potencial
|
|
1 + raro
|
|
2 + ocasional
|
|
3 + frecuente
|
|
4 +
usual
|
Capítulo 3: Establecimiento de sistemas de vigilancia
La vigilancia epidemiológica consiste esencialmente en el acopio
de datos de importancia crítica para la planificación, ejecución y evaluación
racional de actividades de salud pública. El personal de los programas
correspondientes recibe informes de fuentes tanto oficiales como extraoficiales.
La información oficial proviene de los prestadores locales de salud que examinan
a los pacientes, pasa luego del oficial correspondiente de salud pública a uno o
varios niveles intermedios (municipales, estatales o provinciales) y, de allí,
al grupo nacional de epidemiología. Los Estados Miembros de la Organización
Mundial de la Salud han llegado a un consenso sobre los procedimientos de
notificación internacional de determinadas enfermedades y medidas de urgencia a
adoptar (29). En el manual El control de las enfermedades
transmisibles en el hombre se detallan esos procedimientos y se indica la
categoría de cada enfermedad contagiosa (27). Actualmente solo están
incluidas en el Reglamento Sanitario Internacional el cólera, la peste, la
viruela y la fiebre amarilla. Son objeto de vigilancia internacional otras
cuatro enfermedades: gripe, tifus epidémico transmitido por piojos, fiebre
recurrente transmitida por piojos y
malaria.
Vigilancia epidemiológica en condiciones normales
En la Figura 1 se reproduce un parte semanal de enfermedades
transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud. Contiene una lista de
las enfermedades que los países han de vigilar mediante su sistema nacional.
Esas enfermedades varían considerablemente de un país a otro. Las que reciben
mayor prioridad internacional son invariablemente objeto de notificación e
investigación pero hay otras que en determinados países solo se vigilan y
notifican en caso de que sean endémicas o de que exista un programa para
combatirlas. En el otro extremo están los países que todavía tienen una lista de
vigilancia de casi 100 enfermedades. El Centro de Epidemiología del Caribe
(CAREC) de la Organización Panamericana de la Salud utiliza un formulario de
notificación modificado para esa zona.
|
Figura 1: Formulario del parte semanal de notificación de
enfermedades transmisibles usado en la Organización Panamericana de la
Salud.
|
|
País _________ Semana que finalizó el ________ de _________ de
19 _____ Número______
|
|
Enfermedad y categoría
Clasificación Internacional de
Enfermedades (Revisión 1975)
|
Total semanal
|
Total cumulativo anual
|
|
Enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional
+
|
|
Cólera (001)
|
|
Peste (020)
|
|
Viruela (050)
|
|
Fiebre amarilla selvática (060.0)
|
|
Fiebre amarilla urbana (060.1)
|
|
Fiebre amarilla, sin especificación (060.9)
|
|
Enfermedades objeto de vigilancia internacional
|
|
Influenza (487)
|
|
Tifus (epidémico) transmitido por piojos (080)
|
|
Fiebre recurrente transmitida por piojos (087.0)
|
|
Paludismo (084)
|
|
Enfermedades previstas en el Programa Ampliado de
Inmunización
|
|
Poliomielitis aguda (045)
|
|
Sarampión (055)
|
|
Difteria (032)
|
|
Tétanos (excluye neonatorum (03,7)
|
|
Tétanos neonatal (771.3)
|
|
Tos Ferina (033)
|
|
Otras enfermedades de interés regional
|
|
Fiebre tifoidea (002.0)
|
|
Dengue (061)
|
|
Infecciones meningocócicas (036)
|
|
Fiebre hemorrágica por Arenavirus (fiebre hemorrágica argentina o
boliviana) (078.7)
|
|
Encefalitis víricas transmitidas por mosquitos
(062)
|
|
Encefalitis equina del oeste (062.1)
|
|
Encefalitis equina del este (062.2)
|
|
Encefalitis tipo San Luis (062.3)
|
|
Fiebre equina venezolana (066.2)
|
|
Otras encefalitis (especifíquese)
|
|
Otras enfermedades de interés subregional o
nacional
|
|
|
+ Complétese información en el reverso.... Datos no disponibles.
———Cero.
|
|
* Enfermedad no notificable.
|
|
|
Envíese
|
Pan American Sanitary Bureau
|
y otra a:
|
Caribbean Epidemiology Center
|
|
una
|
525 Twenty-third St., N.W.
|
|
P.O. Box 164
|
|
copia a:
|
Washington, D.C. 20037
|
|
Port of Spain, Trinidad
|
|
U.S.A.
|
|
|
|
Fecha:__________________________
|
Firma:_________________________
|
|
Título:_________________________
|
El establecimiento de formularios oficiales de notificación y de
pautas de diagnóstico, y el cumplimiento de los requisitos internacionales no
constituyen per se un sistema efectivo de vigilancia y control de
enfermedades. Es preciso además mantener un estrecho enlace con las unidades
notificadoras, analizar los datos con prontitud y enviar regularmente al
personal que trabaja sobre el terreno informes sobre las condiciones de
morbilidad y recomendaciones apropiadas de acción. En los programas efectivos,
los epidemiólogos que existen desde el nivel intermedio hasta el nacional
facilitan a menudo asistencia en la investigación de epidemias, el diagnóstico
de laboratorio, la organización de medidas intensivas de control y el
adiestramiento en el servicio de agentes locales.
Inmediatamente después de un desastre
debe establecerse un sistema de vigilancia, si no existe ninguno de antemano.
Los datos obtenidos son de importancia crítica para determinar el orden de las
actividades de socorro en materia de salud. En el sistema de notificación debe
participar el personal paramédico a cargo de los programas de salud de la
comunidad. Foto Marcelo Montecino, OPS
En los países donde las comunicaciones y los servicios de
laboratorio son buenos, el oficial de control de enfermedades transmisibles
raramente se entera de los problemas graves o urgentes por los partes semanales
que se envían desde las localidades. En general, antes de los informes oficiales
se reciben notificaciones por teléfono o consultas y avisos por conducto del
laboratorio de salud pública. Además, los epidemiólogos utilizan cada vez más
los servicios de dispensarios y médicos, que vienen a constituir puestos
"centinelas" de notificación (30). El contacto regular por teléfono o
correo con una muestra de médicos permite también un buen conocimiento del nivel
efectivo de morbilidad en la población (31). Ciertos indicadores
indirectos, como el ausentismo escolar o industrial, pueden ser útiles en casos
especiales, por ejemplo para vigilancia de la morbilidad por gripe (32).
El buen epidemiólogo recurre además a fuentes extraoficiales de información (por
ejemplo, programas de noticias de televisión, prensa, encuestas entre el público
e incluso conversaciones casuales) para mantenerse al tanto de los problemas no
confirmados o potenciales de enfermedades transmisibles.
Sorprende el hecho de que no solo escaseen el material descriptivo
y las investigaciones operativas respecto a la eficacia de los sistemas de
vigilancia, sino que, los que existen, traten exclusivamente de una sola
enfermedad. A menudo se notifican a las autoridades de salud casos de
enfermedades exóticas, fatales o poco corrientes; en cambio, las enfermedades
transmisibles corrientes están muy subnotificadas, pese a que los médicos tienen
la obligación de informar al respecto. Por ejemplo, en los Estados Unidos se ha
demostrado mediante encuestas por teléfono, que antes de la campaña nacional en
curso para eliminar el sarampión, solo se notificaban alrededor del 10% de los
casos (31). Mediante una encuesta nacional, pudo apreciarse que los
médicos particulares solo habían notificado el 11% de los casos de blenorragia
que habían atendido (33). Por último, conforme a los resultados de una
encuesta estatal se había notificado a las autoridades el 42% de los casos de
blenorragia que figuraban en los registros de los médicos
(34).
Medios de vigilancia a raíz de un desastre
Si, en condiciones óptimas, solo se notifican del 10 al 20% de
todas las enfermedades que exigen notificación ¿cómo establece el
epidemiólogo un sistema de vigilancia y un plan de control de enfermedades
transmisibles con posterioridad a un desastre importante? La cuestión es todavía
más pertinente, si el epidemiólogo no conoce las condiciones imperantes en la
zona afectada por el desastre.
El primer principio es aprovechar al máximo los datos ya
existentes de los servicios de vigilancia para constituir un conjunto de
información de referencia, y además modificar los sistemas establecidos de
vigilancia epidemiológica, adaptándolos a las condiciones emanadas del desastre.
En cada país de América Latina y el Caribe se ha creado ya un puesto de
epidemiólogo y un servicio nacional de vigilancia en el Ministerio de Salud
(véase el Anexo 1). Además, existe una considerable información proveniente de
servicios de salud y vigilancia que los organismos de socorro pueden obtener de
las oficinas de La Organización Panamericana de la Salud en 27 países (véase el
Anexo 2). Otros recursos interpaíses de los que dispone la Organización son los
funcionarios del Centro de Epidemiología del Caribe (CAREC) en Puerto España,
Trinidad, y los epidemiólogos designados e n países más grandes.
Debe destacarse la necesidad de coordinar la labor a raíz de
desastres con las actividades normales de vigilancia del sector salud. Lo
corriente, con posterioridad a un desastre, es que las autoridades de socorro
establezcan un sistema independiente de vigilancia/evaluación de las nuevas
condiciones. De los tres factores que favorecen y promueven esa tendencia, quizá
el principal es que la autoridad encargada de coordinar las actividades de salud
después de un desastre en los países de las Américas no suele ser el Ministerio
de Salud ni la primera institución prestadora de servicios en condiciones
normales. En consecuencia, un objetivo fundamental del Programa de Preparativos
para Situaciones de Emergencia y Coordinación del Socorro en Casos de Desastre,
de la Organización Panamericana de la Salud, e s conseguir que los coordinadores
del socorro aprovechen mejor los recursos ya existentes en el país (35).
El segundo factor que contribuye a la lamentable tendencia de
separar la vigilancia ordinaria de lar vigilancia en situaciones de emergencia
es que las autoridades de los organismos internacionales de socorro no siempre
están al tanto de los sistemas y los recursos de epidemiología existentes. En
consecuencia, pueden inadvertidamente duplicar los esfuerzos. En tercer lugar,
debido a la comprensible inclinación a iniciar de inmediato las operaciones de
rescate y socorro, los administradores tratan de evitar trámites innecesarios,
por ejemplo, verificar las condiciones precedentes al desastre y los sistemas de
vigilancia. Sin embargo, el ponerse al tanto de la epidemiología de las
enfermedades endémicas y del sistema nacional de vigilancia es un cometido que
incumbe a los epidemiólogos participantes en el socorro. Dado que entre el
momento en que se produce un desastre y la aparición de epidemias secundarias de
enfermedades transmisibles pueden pasar semanas o meses, los epidemiólogos
suelen tener tiempo suficiente para asimilar los datos disponibles sobre
vigilancia y prever los problemas de enfermedades transmisibles.
Las autoridades de salud de los países muy pobres o donde existen
disturbios civiles carecen a menudo de mecanismos institucionales de vigilancia
epidemiológica en la zona afectada por el desastre. Incluso en este caso debe
hacerse lo posible por coordinar los servicios de socorro consistentes en la
vigilancia de las enfermedades transmisibles con la acción de las autoridades
nacionales de salud.
Será inútil todo intento de establecer sistemas de vigilancia de
tipo tradicional en una zona afectada, durante el periodo que sigue
inmediatamente al desastre. Dado que los medios extraoficiales de
notificación pueden seguir funcionando, conviene utilizarlos en 'a mayor medida
posible. Las noticias (aunque a menudo sean simples rumores) se transmiten con
suma rapidez desde las zonas afectadas por conducto de los medios de
información, los supervivientes y los oficiales de socorro que regresan de esas
zonas, aun cuando las comunicaciones por teléfono y carretera hayan quedado
interrumpidas. Por otra parte, en los hospitales y dispensarios existentes en el
nivel intermedio, puede haber información sumamente valiosa que en realidad
nunca se haya transmitido a los responsables en el nivel central.
En una operación de socorro, el epidemiólogo, además de utilizar
los sistemas oficiales y extraoficiales de vigilancia, puede organizar y emplear
otro suplementario ad hoc en el que participe el personal de socorro.
Esta tercera posibilidad puede no ser necesaria cuando la infraestructura de
salud pública es satisfactoria o cuando la labor de socorro es de breve
duración. Por el contrario, los informes de vigilancia de servicios ad
hoc de socorro revisten importancia critica en las zonas de impacto que
carecen de mecanismos ya establecidos, así como también en los casos de
desastres crónicos (como hambruna y acción bélica) y cuando hay campamentos de
refugiados. El resto de este capítulo se refiere a los procedimientos para
establecer sistemas suplementarios y temporales de vigilancia con posterioridad
a un
desastre.
Enfermedades que deben ser objeto de vigilancia
Los desastres ocasionan dificultades especiales. La situación
suele hacer necesario limitar el número de enfermedades objeto de vigilancia y
proceder de manera más flexible en lo que respecta a criterios de diagnóstico de
laboratorio, basándose en la sintomatología notificada. El especialista debe
tener en cuenta lo siguiente: riesgo más acentuado de epidemias de determinada
enfermedad o enfermedades; limitada tolerancia de los trámites y requisitos
burocráticos por parte del personal de operaciones de socorro; incapacidad del
servicio de vigilancia para elaborar y evaluar grandes cantidades de
información; menor facilidad de comunicación con los servicios notificadores;
menor capacidad de respuesta a ciertos problemas de enfermedades transmisibles,
debido a dificultades logísticas, a problemas de recursos o a ambas cosas; y
destrucción total o parcial de los servicios de diagnóstico en laboratorio.
Se necesitarán criterios clínicos adecuados y prácticos de
diagnóstico de enfermedades transmisibles particularmente importantes, con el
fin de reducir los errores y hacer comparaciones entre los servicios de
notificación. Por ejemplo, se ha usado el cuadro de fiebre, conjuntivitis, tos y
ulterior erupción cutánea para diagnosticar el sarampión en poblaciones de piel
oscura víctimas de hambrunas (36). En el Anexo 3 figura una lista de
enfermedades transmisibles de importancia para la salud pública, preparada a
partir de la experiencia en anteriores operaciones de socorro y del estudio de
definiciones representativas de casos, desde el punto de vista epidémico.
Tanto la selección de enfermedades transmisibles objeto de
vigilancia como los criterios clínicos de notificación de casos se deben
preparar en consulta con el epidemiólogo nacional y el coordinador del socorro
en el país afectado. En ciertas circunstancias se podrá optar por un sistema de
notificación de trastornos comunes basado en uno o varios síntomas, en vez de
basarlo en el diagnostico etiológico. Para toda la operación de socorro se deben
unificar las definiciones de caso y los complejos de síntomas. Los organismos
incorporarán esos conceptos a los programas de adiestramiento del personal que
desee trabajar como voluntario en los servicios de salud a raíz de desastres.
Ese personal habrá de estar por lo menos al tanto de los criterios de
diagnóstico cuando se presente para entrar en funciones.
Los síntomas más frecuentemente usados en la vigilancia ulterior a
desastres son fiebre, fiebre/diarrea y fiebre/tos. Ahora bien, aunque se elija
el segundo como criterio de notificación, sigue siendo preciso que el
epidemiólogo se asegure que el personal aprenda la definición práctica de fiebre
y diarrea. De esa manera no se incluirán pequeños trastornos y variantes
normales en la notificación de casos.
La vigilancia se extiende también frecuentemente a casos no
transmisibles, con lo que se facilita la administración de los socorros (por
ejemplo, los casos de quemaduras y traumatismos) y el control de secuelas con
ulterioridad al desastre (mordeduras de animales y malnutrición proteínica o
kwashiorkor). A menudo conviene notificar los casos de determinadas enfermedades
que se produzcan entre los jóvenes – por ejemplo, recién nacidos (hasta 30
días), lactantes, niños de edad preescolar y escolar (5-14 años) y adolescentes
(más de 15 años) – porque esos grupos son los más vulnerables (es decir,
no inmunes) a las enfermedades transmisibles endémicas.
La Figura 2 es un formulario típico para la notificación diaria de
enfermedades, usado con posterioridad a desastres en el Caribe. Aunque es un
simple modelo modificable según las condiciones imperantes en otros lugares,
demuestra la sencillez del sistema, los criterios clínicos, los conjuntos de
síntomas, los trastornos no transmisibles y el desglose por edades que son
esenciales para la vigilancia con ulterioridad a
desastres.
Acopio, interpretación y utilización de los datos
Con posterioridad a un desastre, la participación de los servicios
sanitarios de campaña en el sistema de vigilancia debe ser lo más completa
posible. Es esencial despertar el interés de las unidades notificadoras. La
acción de los servicios preexistentes debe proseguir si es posible, dando
preponderancia a la notificación de las enfermedades o complejos de síntomas
escogidos para su vigilancia. En el Caribe han resultado de gran utilidad a ese
respecto las enfermeras de salud pública y los inspectores sanitarios. A los
grupos de personal de salud movilizados para la labor de socorro se los debe
instruir de manera adecuada sobre la importancia de vigilar la situación
epidemiológica y sobre las definiciones de casos que han de aplicar,
suministrándoles además bastantes formularios de notificación. Lo ideal es que
el epidemiólogo entregue esas instrucciones antes de que el grupo salga para su
lugar de servicio. Sin embargo, en la práctica (y generalmente para saber si
están justificados los rumores de epidemias) el sistema de vigilancia se
establece una vez que los grupos de personal ya se encuentran sobre el terreno.
Las visitas del epidemiólogo a los servicios de operaciones son útiles desde el
punto de vista psicológico, pues le permiten retroinformar al personal y
estimulan la notificación.
Merece la pena destacar dos aspector prácticos del acopio de
datos. En primer lugar, es importante enviar regularmente informes "negativos"
cuando en la unidad no haya casos de enfermedades notificables. Un informe con
una línea de ceros es útil, entre otras cosas, porque permite evaluar el número
de servicios participantes en el sistema de vigilancia. A la inversa, la falta
de informes puede significar que no hay casos de la enfermedad pero también que
el servicio ha abandonado la labor de vigilancia.
|
Figura 2: Modelo de parte para notificación diaria de
enfermedades objeto de vigilancia. Vigilancia con posterioridad a
desastres
|
|
Parte diario de ___________________
|
Día ______________________
|
|
Nombre del informante
|
Fecha _________________
|
|
De
|
Centro de evacuación
|
Dirección
|
Teléfono No.
|
|
Hospital, ambulatorio
|
|
|
Centro de salud
|
|
|
Consultorio
|
|
|
Otro
|
|
|
Especifíquese ____________
|
|
|
NUMERO DE CASOS NUEVOS CON
|
TOTAL
|
|
(1) Fiebre ( 100°F + 38°C + )
|
|
(2) Fiebre y tos
|
|
(3) Fiebre y diarrea
|
|
(4) Vómitos y/o diarrea
|
|
(5) Fiebre y erupción
|
|
(6) Otros trastornos Especifíquense _
|
|
OBSERVACIONES
|
|
SOLAMENTE PARA LOS CENTROS DE EVALUACION
|
|
No. de personas atendidas hoy:
|
|
Notifíquese cualquier cambio de importancia en las condiciones
sanitarias/abastecimiento
|
|
NOTA: EL REVERSO DEL FORMULARIO SE CUMPLIMENTARA SOLO PARA EL
PRIMER INFORME.
|
La rapidez de notificación, siempre de importancia crítica en la
vigilancia de enfermedades transmisibles, lo es más especialmente con
posterioridad a un desastre. Lo más probable es que los servicios de correo y
teléfono estén interrumpidos o funcionen con irregularidad. En general es
preferible que todas las unidades informen semanalmente por teléfono, telégrafo,
o radio de onda corta en vez de hacerlo por correo. Debe estimularse la consulta
inmediata cuando, en cualquier momento durante la semana, se presente un caso de
enfermedad insólita o se sospeche la existencia de una epidemia. Todo el
personal de operaciones debe estar bien instruido sobre la manera de ponerse en
contacto con el epidemiólogo del servicio central.
Los miembros de la unidad de epidemiología deben buscar medios
innovadores que faciliten la rápida notificación cuando el sistema de
transportes y comunicaciones esté gravemente alterado. Ello entrañará a menudo
el uso de otros elementos de la campaña de socorro. Es conveniente que, con
anterioridad, el coordinator del socorro y las autoridades nacionales comprendan
la importancia que tiene una vigilancia adecuada para la eficacia de la labor
general. Entre los métodos que ya han dado buenos resultados en la práctica
pueden citarse los siguientes: notificación diaria o semanal por radio de
determinadas enfermedades desde el terreno; distribución y recogida de
formularios de notificación por los miembros del sistema de suministro de
alimentos o medicamentos; acceso a la red de comunicaciones de las fuerzas
nacionales de seguridad; incorporación de los datos de vigilancia epidemiológica
a un informe regular más general exigido por el coordinador del socorro; y
visitas regulares del epidemiólogo o de un miembro del equipo de vigilancia a
las unidades de operaciones.
Las unidades de notificación deben comprender que a ellas les
incumbe la responsabilidad primordial de clasificar e interpretar los datos
semanales y proceder de acuerdo con la información que obtengan. El
epidemiólogo, en vez de ser un burócrata molesto, deberá ayudar a las unidades
para que desempeñen sus tareas de manera eficaz y uniforme. El epidemiólogo
deberá, además, estar accesible para consultas sobre diagnóstico y tratamiento
de enfermedades infecciosas con los antibióticos o sustancias biológicas
disponibles, investigará los brotes sospechosos y supervisará la labor de
control. En una campaña de vigilancia bien llevada no es aceptable limitarse a
la notificación pasiva por correo de la aparición de casos de sarampión o
diarrea sanguinolenta con fiebre en una zona. En esas condiciones, la situación
puede hacerse incontrolable antes de que el epidemiólogo esté al tanto del
problema.
También es imprescindible que las notificaciones recibidas sean
evaluadas inmediatamente por el servicio de epidemiología, sin esperar a que
termine el período de notificación. Ello permitirá responder en seguida a
rumores o preguntas, reconocer los informes que se aparten de lo corriente (por
ejemplo, casos de tifus o rabia humana) y comparar los informes del período en
curso con los de períodos anteriores. Por otra parte, resultará posible
reconocer cualquier brusco aumento de la incidencia de trastornos más comunes,
como la diarrea y las enfermedades respiratorias agudas.
El servicio de epidemiología debe fijar una fecha tope inmutable
para el recibo de notificaciones que permita llevar a cabo la tabulación diaria
y semanal. A raíz de desastres importantes, el servicio trabaja a menudo por
turnos durante las 24 horas. En condiciones menos apremiantes o en campañas de
socorro a largo plazo, la semana de notificación deberá terminar el viernes, los
partes se recibirán el lunes y el informe semanal quedará terminado el martas.
En los campamentos de desplazados que duran mucho tiempo ha sido a voces
necesario implantar la notificación clínica solo una vez por semana, a fin de
reducir la carga administrativa del personal de operaciones. Esos cambios,
introducidos por razones prácticas, no eliminan la necesidad de notificar
inmediatamente epidemias o casos de enfermedades insólitas.
Es preciso establecer una fecha tope invariable para las
tabulaciones semanales, con objeto de asegurar una pronta evaluación y adopción
de medidas. La decisión sobre la semana epidemiológica es de menor importancia,
pero sus límites deben ser fijados de común acuerdo por el epidemiólogo nacional
y el del servicio de socorro para evitar confusiones en el recuento de casos
efectivos de los informes oficiales. Por ejemplo, si el grupo nacional notifica
un caso de malaria en la semana 30 y el servicio de socorro lo hace en la semana
31, existirá la duda de que haya habido un caso o dos. El desacuerdo respecto a
un extremo tan trivial ha ocasionado ya fricciones en campañas internacionales
de socorro cuando los epidemiólogos de la campaña y los del país huésped tenían
ideas distintas sobre lo que constituía una semana epidemiológica.
|
Figura 3: Modelo de formulario para el resumen semanal de
vigilancia epidemiológica a nivel central
|
|
Unidad notificadora
|
Enfermedad
|
Fiebre (100°F + 38°C + )
|
Fiebre y tos
|
Fiebre y diarrea
|
Vómitos y/o diarrea
|
Fiebre y erupción
|
Otros problemas médicos. Especifíquense
|
Total
|
Total
|
Total combinado
|
|
|
|
>15 años
|
<15 años
|
>15 años
|
<15 años
|
>15 años
|
<15 años
|
>15 años
|
<15 años
|
>15 años
|
<15 años
|
>15 años
|
<15 años
|
>15 años
|
<15 años
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OBSERVACIONES
|
|
Parte semanal de
_____________________________________________
|
Correspondiente a __________________________
|
|
Nombre del informante
|
Fecha ____________________________________
|
|
Dirección
____________________________________________________
|
Teléfono No. _______________________________
|
La Figura 3, basada en la Figura 2, es un modelo de tabulación
semanal por los servicios centrales. Se trata de una hoja de datos resumidos en
la que las enfermedades de niños (menores de 15 años) y las de adultos (de 15
años en adelante) se notifican por separado pero con totales cumulativos. En ese
modelo se combinan los casos y las defunciones en una notificación total porque
los hojas de datos resumidos en el nivel central deben ser lo más sencillas
posibles para su fácil lectura. Evidentemente, las defunciones se pueden anotar
en otra hoja semanal distinta. Las enfermedades no escogidas para vigilancia con
posterioridad al desastre se deben tabular en el formulario de parte semanal
regular presentado en la Figura 1.
Las tabulaciones semanales pueden llevar demasiado tiempo al
personal, si no se procura limitar su proliferación. El principio básico es
mantener en un mínimo absoluto el número de enfermedades objeto de vigilancia y
tabulación. L as principales omisiones serían, por una parte, no evaluar los
datos obtenidos por el personal de vigilancia sobre el terreno y, por otra,
abstenerse de la investigación práctica de epidemias y de emprender actividades
de control de enfermedades para dedicar el tiempo a la tabulación de los datos.
En lo posible, las funciones de tabulación se deben delegar en personal
nacional, por ejemplo estadísticos, maestros, recaudadores de impuestos y
estudiantes u otros voluntarios del país.
El epidemiólogo debe también utilizar mapas y gráficos para la
apreciación visual de las tendencias de la morbilidad. El dedicar a esa
actividad una parte del escaso tiempo de que disponen los miembros del personal
será más útil que dedicarlo a calcular cifras y ponerlas en columna. Los mapas
con alfileres indicativos de la agrupación geográfica de los casos son
particularmente adecuados para seguir la propagación de una enfermedad y
resultan muy útiles en las operaciones internacionales de socorro cuando el
personal de epidemiología no sabe muy bien a qué distancia están entre sí las
unidades de notificación. Un gráfico bien construido puede revelar mejor que las
cifras la tendencia de una enfermedad. Ello puede apreciarse en la Figure 4,
indicativa de los casos notificados de mordedura de perros en la ciudad de
Guatemala a raíz del terremoto de 1976 (37), así como también en la
Figura 5, que indica por intervalos semanales los informes sobre casos de
gastroenteritis en la zona del desastre (38). Existen publicaciones
relativas a la preparación de material visual y gráficos de epidemiología
(39-43).
Los huracanes y otros desastres
naturales interrumpen a menudo las comunicaciones. La planificación de otros
sustitutivos es fundamental en las actividades preparatorias. 1 Foto: Por
cortesía de Brooks-La Touche, Fotógrafos, Barbados, y Julio Vizcarra, OPS
Los huracanes y otros desastres
naturales interrumpen a menudo las comunicaciones. La planificación de otros
sustitutivos es fundamental en las actividades preparatorias. 2 Foto: Por
cortesía de Brooks-La Touche, Fotógrafos, Barbados, y Julio Vizcarra, OPS
Figura 4: Número de mordeduras de
perro en la ciudad de Guatemala, Febrero de 1976
En resumen, el epidemiólogo y sus supervisores en la operación de
socorro deben prever que la organización de un sistema efectivo de vigilancia
con posterioridad al desastre conducirá a niveles más altos de notificación de
enfermedades, que pueden ser reales o solo aparentes. Algunos informes
indicativos de aumento harán necesario proceder a una investigación sobre el
terreno, aunque pese los esfuerzos que se desplieguen para verificar las
tendencias quizá sea imposible saber si el cambio es o no real. Sin embargo, hay
tres medidas sencillas para la comprobación independiente de la exactitud de las
tendencias de la notificación. En las tabulaciones epidemiológicas semanales
debe incluirse lo siguiente: total aproximado de unidades notificadoras;
porcentaje de unidades que envían informes durante el período de vigilancia; y
cambios de la población y la superficie afectadas por el desastre, como serían
los que revele el registro de refugiados o la apertura de dispensarios en nuevas
zonas.
Retroinformación del nivel central al nivel de operaciones
En la vigilancia con posterioridad al desastre es de particular
importancia la retroinformación, ya que facilita la cooperación entre las
unidades notificadoras recién establecidas y las que no participaban en el
sistema preexistente de vigilancia. Además, una gran parte del personal de
socorro no estará al tanto de ese sistema o concederá más prioridad a la
prestación de servicios de salud que a la preparación de informes diarios o
semanales de vigilancia. El empeño en proporcionar la retroinformación puede
quedar frustrado por la escasez de medios de diagnóstico, personal
epidemiológico y equipo de comunicaciones y transporte, así como por las
dificultades de acceso a los servicios existentes, por ejemplo, falta de espacio
en helicópteros, tiempo de utilización de la radio y máquinas multicopistas.
Figura 5: Ejemplo de método
simplificado de vigilancia de epidemias en zonas de desastre: Número de casos
notificados de enteritis cada media semana en la aldea Zaragoza, Guatemala, 1 de
marzo – 1 de diciembre de 1976
Por otra parte, las circunstancias que hacen necesaria la
operación de socorro son tan especiales que cualquier retroinformación que pueda
obtenerse es muy apreciada. Invariablemente, los desastres entrañan condiciones
de gran tensión para los miembros de los grupos de salud que trabajan sobre el
terreno, sean de composición nacional o internacional, porque se encuentran e n
circunstancias desusadas. Además, la mayor parte del personal de socorro tiene
poca o ninguna experiencia directa en materia de desastres y raramente se siente
debidamente capacitado para hacer frente a los problemas inmediatos o
potenciales de salud pública. Existe también la inquietud personal ante el
riesgo de contraer una enfermedad transmisible o tropical desconocida. Por
último, los agentes de socorro saben que están aislados unos de otros e ignoran
lo que ocurre en zonas adyacentes. Esos factores quizá expliquen por qué ese
personal es psicológicamente tan vulnerable y está dispuesto a difundir rumores
de brotes de enfermedades. Es importante recordar que esas inquietudes son
compartidas por el público en general, especialmente en regiones donde la
alfabetización es deficiente.
Esas consideraciones hacen que la difusión de resúmenes semanales
de vigilancia sea la base de :la retroinformación. Dado que no abunda el
personal de socorro que tenga formación en epidemiología o conocimientos
significativos sobre enfermedades transmisibles, los resúmenes deben ir
acompañados de comentarios, material informativo y gráficos. En general, suele
disponerse de máquinas multicopistas o impresoras. Sin embargo, el epidemiólogo
puede encontrar dificultades para utilizarlas, debido a la competencia de sus
colegas o incluso, cuando tenga acceso a las máquinas, porque quizá no haya
fondos para publicar los informes. En consecuencia, el envío aéreo o la compra
local de ese equipo puede ser una asistencia más eficaz que el donativo de
suministros médicos. Quizá se necesiten soluciones innovadoras para distribuir
los informes entre el personal de operaciones, aunque generalmente puede
recurrirse al sistema establecido de recogida de material de socorro,
correspondencia personal dirigida a los operarios, etc.
El parte semanal no constituye solo un medio de retroinformación
para el personal que trabaja sobre el terreno. El epidemiólogo debe conseguir
que esos partes y la información básica adecuada (visita personal o nota)
lleguen al coordinador del socorro, a otras autoridades nacionales y a
representantes de organismos voluntarios. El coordinador del socorro se
encargará de transmitir el parte a los medios de información pública y a la
comunidad.
Capítulo 4: Aspectos prácticos de la vigilancia de enfermedades con posterioridad a desastres
Aunque el estudio completo de las consideraciones prácticas de la
vigilancia con posterioridad a desastres excede del alcance del presente manual,
hay cuatro aspectos que justifican especialmente su inclusión. Esos aspectos
son: el estudio sobre el terreno de rumores e informes sobre enfermedades
transmisibles; el acceso a servicios de laboratorio para obtener diagnósticos
definitivos y apoyo a investigaciones epidemiológicas; envío de información
epidemiológica a las autoridades; y la vigilancia durante la fase de
recuperación y después de
ésta.
Estudio sobre el terreno de rumores e informes sobre enfermedades transmisibles
A menudo, a raíz de un desastre importante hay rumores e informes
no confirmados. Hasta hace poco, sin embargo, no se solicitaba la participación
de los epidemiólogos asignados a la labor de socorro a menos que fuera preciso
investigar los rumores más alarmantes. La importancia concedida a un rumor o
informe dependía, a menudo, de consideraciones políticas y de la naturaleza del
clamor público, más bien que de las atenciones prioritarias de salud. Por
ejemplo, los rumores sobre el aumento de la frecuencia de las mordeduras de
serpiente a raíz de una inundación o el descubrimiento de casos de poliomielitis
residual, llevaba invariablemente a una solicitud oficial de antivenenos que
escaseaban o de vacuna antipoliomielítica.
Después de la guerra civil de Nigeria, un importante organismo
bilateral empezó a enviar médicos epidemiólogos para que determinaran si esos
informes estaban justificados, antes de atender las solicitudes de asistencia.
Esa práctica se amplió rápidamente, y en la actualidad se evalúan de manera
sistemática solicitudes de suministro masivo de medicamentos y material para los
servicios de salud así como también las repercusiones a largo plazo del desastre
en dichos servicios y en el estado de nutrición (44-46). La consulta
inmediata con médicos epidemiólogos de los principales organismos de socorro se
ha transformado en un requisito previo a la adopción de decisiones. En la
actualidad se envían epidemiólogos a las zonas afectadas para que organicen la
vigilancia antes de que puedan incluso producirse rumores e informes no
confirmados.
En ciertos desastres importantes y recientes, la evaluación
apropiada de los rumores ha sido posible gracias a esa pronta participación de
epidemiólogos en las acciones de socorro. Ello puede atribuirse a dos factores:
el más evidente es que puede hacerse una investigación apropiada antes de que la
situación sea incontrolable; más importante todavía es la existencia de una
oportunidad para instruir al personal de los organismos de socorro, a los medios
de información pública y a las autoridades nacionales de salud acerca de la
manera apropiada de interpretar un rumor y responder a él.
El personal de epidemiología que participa en el socorro debe
saber que surjirán rumores e informes no confirmados, y debe estar dispuesto a
adoptar las medidas oportunas. Al epidemiólogo le pueden llegar rumores de
origen muy distinto. Los casos más fáciles de tratar son quizá el de los
informes que recibe el personal de socorro y el de los visitantes que acuden a
la zona de operaciones desde la sede. El caso más frecuente y difícil es el de
las noticias difundidas por los medios de información pública o que se señalan
directamente a la atención de las autoridades nacionales.
El medio más eficaz y eficiente de hacer frente a los rumores de
todo origen es proceder a la oportuna vigilancia. Para confirmar o expresar
cuantitativamente la importancia de un problema difundido como rumor, el
personal de epidemiología debe tratar de efectuar por radio una encuesta entre
las unidades notificadoras de la zona. Las respuestas negativas bastarán a
menudo para satisfacer a los medios de información, las autoridades políticas y
los organismos participantes, sobre todo cuando dichas respuestas van unidas a
la promesa de repetir la encuesta y transmitir los resultados de la vigilancia.
Conviene además dar es tímalo para que en adelante se notifiquen todos los
rumores al servicio de epidemiología o al coordinador del socorro, para la
oportuna investigación. En general, el mantenimiento de una actitud positiva
consistente en prestar oídos a los rumores inspira confianza a las fuentes de
donde éstos emanan, así como también al público. Una vez persuadidos de que está
tratándose de comprobar la exactitud de los rumores, los responsables de los
medios de información pública aplazarán la publicación de aquellos hasta que
hayan sido discutidos con las autoridades de socorro.
Las noticias sobre enfermedades que reciben los medios de
información provienen del nivel local, el regional o el nacional. En la era de
las comunicaciones por satélite es corriente que una noticia de televisión o de
prensa llegue directamente a los servicios internacionales desde la zona
afectada por el desastre, sin pasar por las autoridades de la capital. Aunque
generalmente las estimaciones sobre el número de muertos y víctimas de
enfermedades no se comunican por los medios de información pública – con
objeto de evitar el sensacionalismo, el pánico y la ansiedad – lo cierto
es que se dan casos de transgresión de esa regla. A menudo los reporteros
suponen que la información facilitada por un médico o una enfermera en el
escenario del desastre es más exacta y fidedigna que los comunicados de los
centros oficiales. A veces, ciertos miembros del personal de salud, agotados y
sin experiencia, han dado localmente a los reporteros información que luego
resultó ser errónea o exagerada. La probabilidad de que eso ocurra será menor si
al frente de los equipos de socorro hay personas con experiencia, si se dan
instrucciones sobre la manera de tratar con los medios de información pública y
si se establece una buena relación entre dichos medios y al coordinador del
socorro.
Siempre es posible que a algún reportero le interese más la
publicidad que la exactitud, así como también que las precauciones que se
adopten no impidan la publicación de un rumor. También es posible que se exagere
la magnitud de un desastre o epidemia para poner en situación embarazosa a las
autoridades o para conseguir ventajas políticas. Lo único que cabe hacer en esas
circunstancias es facilitar al coordinador del socorro la información más exacta
de que se disponga.
Cuando son personas localmente influyentes por su cargo o por
otras razones las que notifican un rumor, puede ser difícil convencer a las
autoridades de que esperen los resultados de una investigación epidemiológica
antes de adoptar medidas que podrían ser innecesarias o contraproducentes. Por
fortuna, suele ser posible convencer a dichas autoridades de que la respuesta
más rápida, visible y eficaz es enviar inmediatamente una misión que verifique
la veracidad del informe. Un problema potencialmente más grave se plantea cuando
las autoridades locales o nacionales desmienten rumores antes de que hayan sido
verificados.
La mayoría de los rumores sobre enfermedades transmisibles
epidémicas a raíz de un desastre no tendrán confirmación. Sin embargo, el grupo
de epidemiología no deberá rechazarlos sin hacer la oportuna encuesta entre las
unidades notificadoras, realizar investigaciones sobre el terreno, o ambas
cosas. A voces será necesario proceder con selectividad en la investigación de
los rumores, según las repercusiones para la salud pública o la sensibilidad
política, ya que frecuentemente existe el factor limitativo de la escasez de
personal. Cuando el epidemiólogo de los servicios centrales no está seguro de la
aptitud del personal de operaciones para aclarar un rumor, deberá enviar sobre
el terreno a uno o varios epidemiólogos. En. las operaciones internacionales de
socorro, los epidemiólogos nacionales y sus colaboradores deberán estar a cargo
de esa aclaración.
Los principios que han de seguirse en la investigación de rumores
son muy parecidos a los de la investigación de epidemias, y han sido estudiados
por Langmuir (47). Western (48), Sommer (1) y Blake
(44) han indicado la manera de adaptar esos principios a las situaciones
de
desastre.
Acceso a laboratorios paria obtener diagnósticos definitivos y apoyo a investigaciones epidemiológicas
En esta sección se examinan determinados aspectos del empleo de
laboratorios en situaciones de desastre, particularmente cuando éstas se
producen en zonas remotas o en países con pocos medios. Pueden obtenerse
detalles suplementarios en las obras publicadas sobre la materia (49-51).
Cuando un epidemiólogo que trata de aclarar rumores sobre
enfermedades encuentra pacientes que tienen síntomas compatibles con ellas,
deberá obtener sin falta especímenes apropiados para diagnóstico y prepararlos y
expedirlos en condiciones adecuadas a un laboratorio competente donde serán
objeto de atención prioritaria. Cuando se afirme que están en aumento los casos
de síntomas o complejos de síntomas (como fiebre-diarrea) también será necesaria
una investigación especial de laboratorio para adoptar las medidas apropiadas de
salud pública y preparar pautas sobre el tratamiento adecuado de los pacientes.
Hay cuatro razones que hacen necesario obtener confirmación en
laboratorio de determinadas enfermedades notificables que existan en una muestra
de pacientes. La primera es que no todas esas enfermedades se pueden
diagnosticar con exactitud a base de criterios clínicos exclusivamente. La
probabilidad de diagnóstico erróneo aumenta durante el período de prestación de
socorros, cuando existe personal médico que carece de experiencia en el
reconocimiento de enfermedades transmisibles tropicales o endémicas. Además, los
médicos experimentados del lugar pueden no tener en cuenta en sus diagnósticos
diferenciales las enfermedades de reciente introducción. Por ejemplo, en América
Latina y el Caribe a menudo se confunden en los informes de vigilancia la gripe,
el dengue y la fiebre tifoidea
La segunda razón es que el laboratorio de salud pública es
esencial para un control eficaz de las enfermedades transmisibles. El
epidemiólogo y el médico de los servicios preventivos se ocupan primordialmente
de esas enfermedades en la medida en que afectan a la población en general y no
a pacientes individuales. Para ellos, el diagnóstico de un caso hospitalizado de
fiebre tifoidea o sarampión solo representa la punta del iceberg. A menudo está
indicado el examen de los miembros de la familia, los contactos y las personas
que viven a proximidad del paciente. Para determinar la prevalencia de la
enfermedad y aplicar medidas correctivas puede también ser necesario realizar
encuestas en la comunidad.
La tercera razón para obtener confirmaciones en laboratorio es la
importancia que tiene el diagnóstico preciso del agente causante de un brote o
de la prevalencia de una enfermedad transmisible para el tratamiento del
paciente, sobre todo con antibióticos. Por ejemplo, en el grupo de la gripe, el
dengue y la fiebre tifoidea las dos primeras requieren una atención de apoyo,
pero para la tercera hace falta tratamiento con cloranfenicol o ampicilina, pero
no penicilina ni sulfamidas. Ha de señalarse, sin embargo, que en algunas zonas
el microorganismo causante de la fiebre tifoidea se ha hecho resistente al
cloranfenicol o la ampicilina.
La última razón por la que importante el acceso a servicios de
laboratorio de diagnóstico durante las operaciones de socorro con ocasión de
desastres es que las vacunas, antibióticos y antisueros principales pueden
faltar o escasear mucho. Un diagnóstico definitivo en laboratorio será de
considerable utilidad para saber en qué zonas se necesitan más esos suministros
y para planificar los envíos oportunos.
En el período que sigue a un desastre, las autoridades de salud
establecen un orden de prioridad para el análisis de especímenes con fines de
diagnóstico. Se da preferencia a la confirmación sistemática de todos los casos
sospechosos de enfermedades sujetas a notificación internacional o que reciben
atención especial en la labor de vigilancia. Seguidamente vienen los trastornos
más comunes (diarrea febril) cuando se trata de confirmar brotes analizando una
muestra de casos. El último lugar corresponde al diagnóstico de
enfermedades con fines de tratamiento individual. Dado que los directores de
salud pública y de servicios clínicos compiten por los limitados recursos de
laboratorio, y que las condiciones de emergencia obligan a las autoridades
nacionales de socorro a utilizar hospitales y laboratorios privados, es
importante respetar ese orden de prioridad.
En el Cuadro 3 figura una lista de las enfermedades transmisibles
más importantes que se encuentran con ocasión de desastres, con la indicación de
los casos en que el personal de los servicios preventivos y clínicos debe
obtener diagnóstico de laboratorio. Se trata de una pauta general para
situaciones de emergencia, por lo que presenta requisitos mínimos, en lugar de
normas óptimas.
Las medidas que deben adoptarse en los casos sospechosos de fiebre
amarilla constituyen un ejemplo de respuesta apropiada a un tipo de enfermedad
sujeta a notificación internacional. Debe hacerse el diagnóstico de laboratorio
de todos esos casos; el aislamiento del virus solo es posible durante los tres
primeros días de enfermedad; se obtendrá suero de todos los pacientes, en los
períodos agudos y de convalecencia; en todos los casos mortales se obtendrán
especímenes de tejido hepático para examen histológico post mortem. En muchas
regiones de América Latina se practica la viscerotomía en lugar de la autopsia.
En contraste con los casos sospechosos de fiebre amarilla, para la gripe se
precisa la notificación clínica de los brotes a la unidad de epidemiología. Esta
organizará la toma de frotis y de suero de casos agudos y convalecientes de una
pequeña muestra de enfermos.
|
Cuadro 3. Criterios de obtención de especímenes
correspondientes a determinadas enfermedades transmisibles, para diagnóstico de
laboratorio con posterioridad a desastres
(27,49)
|
|
Enfermedad
|
Clase**
|
Especímenes para aislamiento
|
|
Amebiasis
|
3C
|
Heces
Sangre
|
|
Varicela-herpes zóster
|
3C
|
Líquido vesicular, raspados de lesiones, costras
|
|
Cólera
|
1
|
Frotis rectales
Heces
Vómito
|
|
Diarrea, no especifica
|
4
|
Materias fecales
|
|
Difteria
|
2A
|
Frotis nasofaríngeo
|
|
Virosis Ebola-Marburg
|
2A
|
Sangre
|
|
Envenenamiento por alimentos
|
|
|
|
– estafilocócico
|
4
|
Muestras de materias ingeridas
|
|
– Bacillus cereus
|
4
|
Materias fecales
|
|
Gastroenteritis
|
|
|
|
– Gastroenteritis vírica epidémica
|
4
|
Materias fecales
Heces
|
|
– Gastroenteritis por rotavirus
|
4
|
Frotis rectal
|
|
Fiebre hemorrágica argentina y boliviana
|
|
Sangre
Bazo
Lavado faríngeo
|
|
Hepatitis, vírica
|
2A
|
|
|
– Hepatitis vírica A
|
|
Sangre
|
|
– Hepatitis vírica B
|
|
Sangre
|
|
– Hepatitis vírica no A, no B
|
|
Sangre
|
|
Influenza
|
1 (bajo vigilancia de la OMS)
4 (otras
jurisdicciones)
|
Frotis nasofaríngeo
|
|
Lepra
|
2B
|
Líquido tisular de la lesión
Biopsia de un
nervio
|
|
Leptospirosis
|
2B
|
Sangre
Orina
|
|
Malaria
|
1 (bajo vigilancia de la OMS en zonas no endémicas)
3C (zonas
endémicas)
|
Sangre
|
|
Sarampión
|
2B
|
Sangre
Conjuntiva/nasofaringe
Orina
|
|
Meningitis
|
2A
|
Liquido cefalorraquídeo
|
|
– meningocócica
|
|
Sangre
Frotis nasofaríngeo
Raspado petequial
Liquido
ventricular/cisternal/subdural
|
|
Pediculosis
|
5
|
Pelo/vestido
|
|
Peste
|
1
|
Líquido del bubón
Partes del bubón
Bazo
Médula
ósea
Esputo
Sangre
Ectoparásitos
|
|
Poliomielitis
|
1
|
Heces
Secreciones orofaríngeas
|
|
Rabia
|
2A
|
Cerebro
Secciones tisulares congeladas
Impresiones de la
córnea
Raspados de mucosa
|
|
Fiebre recurrente
|
1 (transmitida por piojos
3B (transmitida por
garrapata)
|
Sangre
|
|
Salmonelosis
|
2B
|
Materias fecales
Sangre
|
|
Sarna
|
5
|
Raspado de la lesión
|
|
Shigelosis
|
2B
|
Materias fecales
Frotis rectal
|
|
Enfermedades estreptocócicas causadas por Grupo A (estreptococo
hemolítico Beta)
|
4
|
Sangre
|
|
Tétanos
|
2A
|
Materia de heridas
|
|
Tuberculosis
|
2B
|
Esputos
Lavados gástricos
Pus
Orina
Liquido
cefalorraquídeo/pleural/sinovial
|
|
Fiebre tifoidea
|
2A
|
Sangre Frotis rectales Muestra de orina
|
|
Tifus endémico transmitido por piojos
|
1
|
Sangre
|
|
Fiebre amarilla
|
1
|
Sangre
|
|
Tos ferina
|
2B
|
Frotis nasofaríngeo
|
|
** Clase 1. Notificación obligatoria de casos según el Reglamento
Sanitario Internacional
Esta clase se limita a las enfermedades sujetas al Reglamento
Sanitario Internacional (1969) (enfermedades cuarentenables): cólera, peste,
viruela y fiebre amarilla, y a las enfermedades bajo vigilancia de la OMS: tifus
transmitido por piojos, poliomielitis, influenza y malaria.
Notificación obligatoria de casos a las autoridades sanitarias
locales por teléfono, telégrafo u otro medio rápido; durante una epidemia, por
ejemplo, de gripe, la autoridad inmediata superior podría solicitar
notificaciones colectivas diarias o semanales de casos ulteriores en una zona
local. La autoridad sanitaria local envía la notificación inicial a la autoridad
inmediata superior si se del primer caso reconocido en la zona local ya
notificado; de lo contrario, en situaciones excepcionales el envío debe ser
semanal por correo o por telégrafo.
Clase 2. Notificación de casos cuando se manifieste la enfermedad
Se reconocen subclases, según la urgencia relativa de la
investigación de contactos y foco de infección, o del establecimiento de medidas
correctivas.
A. Notificación de casos a las autoridades sanitarias
locales por teléfono, telégrafo u otro medio rápido. La notificación se envía
por correo a la autoridad inmediata superior semanalmente, pero el primer caso
reconocido en una zona o el primero fuera de los limites de una zona afectada
localmente se notifica por telégrafo (por ejemplo, fiebre tifoidea y difteria).
B. Notificación de casos por los medios más practicables; la
información se envía semanalmente por correo a la autoridad inmediata superior
en un informe colectivo (por ejemplo, brucelosis y lepra).
Clase 3. Zonas endémicas reconocidas
En muchos estados y países no es obligatoria la notificación de
las enfermedades correspondientes a esta clase. Puede recomendarse la
notificación en regiones, estados o países por razones de excesiva frecuencia o
gravedad. Se reconocen tres subclases: la A y la B (infra) son útiles
principalmente en condiciones de endemicidad demostrada, como un medio
conducente a la aplicación inmediata de medidas de control y a la evaluación de
la eficacia de los programas correctivos. El principal objeto de la subclase C
(infra) es estimular la aplicación de medidas de control u obtener datos
epidemiológicos esenciales.
A. Notificación de casos por teléfono, telégrafo u
otro medio rápido en áreas especificas donde la enfermedad se equipara e n
importancia con las de la Clase 2A; en muchos países no es obligatoria su
notificación (por ejemplo, el tifus de los matorrales).
B. Notificación de casos por los medios más practicables; la
información se envía por correo semanal o mensualmente a. la autoridad inmediata
superior en un informe colectivo; en muchos países no es obligatoria la
notificación (por ejemplo, bartonelosis y coccidioidomicosis) .
C. Informe colectivo enviado semanal, mensual, trimestral o a
voces anualmente por correo a las autoridades (por ejemplo, clonorquiasis y
fiebre por flebótomos).
Clase 4. Notificación obligatoria de epidemias; no es obligatoria
la notificación de casos
Notificación inmediata de brotes de enfermedades de importancia
sanitaria especial por teléfono, telégrafo u otro medio rápido a la autoridad
inmediata superior. Los datos pertinentes comprenden número de casos, lapso en
que se manifestaron, número aproximado de personas afectadas y modo aparente de
propagación (por ejemplo, envenenamiento alimentario y queratoconjuntivitis
infecciosa).
Clase 5. Notificación oficial que no suele justificarse
Las enfermedades comprendidas en esta categoría son de dos clases
generales: las típicamente esporádicas y poco comúnes, que por lo general no se
transmiten directamente de persona a persona (cromoblastomicosis), y las de
naturaleza epidemiológica contra las que no hay medidas prácticas (catarro
común).
A menudo se hace obligatoria la notificación de estas
enfermedades, pero la información obtenido no tiene utilidad práctica. Ello
conduce con frecuencia a la baja del nivel general de notificación, aún para
enfermedades de mucha importancia. Por lo general se obtiene mejor notificación
de casos cuando la notificación oficial se limita a enfermedades contra las que
hay servicios de control o métodos objeto de evaluación, o cuando se necesita
información epidemiológica para un fin determinado.
|
Los clínicos y los epidemiólogos de países desarrollados estimarán
quizá que las pautas del Cuadro 3 son restrictivas, pero en cambio el personal
de salud de América Latina y el Caribe las considerará demasiado estrictas,
habida cuenta de la insuficiencia y el empeoramiento de las instalaciones de
diagnóstico de salud pública en esta región. Hay dos motivos por los que ese
parecer, aunque esté justificado, no constituye una razón válida para abstenerse
de proporcionar los servicios esenciales de laboratorio durante el período de
prestación de socorros de emergencia. En primer lugar, la deficiencia de los
laboratorios nacionales de salud pública no siempre significa que también sean
deficientes los servicios de diagnóstico microbiológico de los hospitales o del
sector privado. Con ocasión de un desastre importante pueden salvarse las
barreras institucionales y burocráticas que normalmente se oponen al uso de esas
instalaciones. El segundo motivo que hace inexcusable el abstenerse de recabar
apoyo de laboratorio es que la Organización Panamericana de la Salud y la
Organización Mundial de la Salud han establecido un sistema internacional de
laboratorios colaboradores y de referencia para la mayor parte de las
enfermedades de importancia en salud pública. Esos servicios son obtenibles por
conducto de los laboratorios nacionales y de la OPS/OMS para diagnóstico de
apoyo en situaciones de emergencia. Además, el transporte aéreo de socorros
internacionales permite el pronto envío de especímenes a los laboratorios de
referencia existentes en países vecinos o industrializados. En el Anexo 5 figura
una lista de los centros y laboratorios colaboradores para las enfermedades
indicadas en el Cuadro
3.
Envío de información epidemiológica a las autoridades
La implantación de medidas correctivas habrá de ser resultado de
una investigación epidémica con apoyo de servicios adecuados de diagnóstico en
laboratorio. Sin embargo, hay razones por las que no siempre será posible
implantar medidas correctivas en situaciones de emergencia; incluso en
condiciones normales puede ocurrir que un país carezca de medios para hacerlo.
Otros impedimentos son: que las autoridades asignen mayor prioridad a las
actividades de socorro o de atención médica que a la aplicación de medidas
preventivas y correctivas; que el personal necesario para estas actividades haya
sido enviado a otros lugares durante la fase de emergencia; y por último, que la
responsabilidad esté dividida entre el coordinador del socorro y las autoridades
nacionales ordinariamente encargadas de la lucha antivectorial, los programas de
inmunización, etc.
Como las unidades de epidemiología carecen de autoridad o recursos
para aplicar adecuadamente medidas de control, es sumamente importante presentar
a las altas autoridades, de la manera más eficaz posible, informes sobre el
resultado de la vigilancia y los estudios sobre el terreno. Esos informes serán
un resumen de datos epidemiológicos y consecuencias y posibilidades de acción,
redactado en términos que no exijan conocimientos técnicos del lector. De
ordinario, la primera presentación será la que haga el epidemiólogo al
coordinador del socorro o al director de salud. En principio, el apoyo del
coordinador del socorro deberá ser suficiente para la obtención de servicios y
recursos, ya que dicho coordinador está en contacto con entidades nacionales e
internacionales de ayuda (como la Organización Panamericana de la Salud) y
organismos bilaterales y voluntarios. El coordinador puede asimismo ponerse en
contacto con las autoridades nacionales para determinar la responsabilidad
general por la aplicación de las medidas correctivas. En la guía
Administración sanitaria de emergencia con posterioridad a desastres
naturales (52) se hace una exposición general de las fuentes
internacionales de asistencia y de la manera en que ésta se coordina en el país
afectado por un
desastre.
Vigilancia durante la fase de recuperación y después de ésta
A medida que pasa el tiempo, después de un desastre, disminuye
gradualmente la inquietud de las autoridades y del público ante la probabilidad
de brotes epidémicos. Ahora bien, también disminuye el entusiasmo inicial por la
prestación de servicios sanitarios de urgencia a las comunidades afectadas y a
los asentamientos provisionales, y muchos organismos voluntarios y bilaterales
de socorro empiezan a cancelar actividades. Se restablece la normalidad en
cuanto a comunicaciones y transportes, sistemas de notificación de enfermedades
y labor de control. Para la eliminación progresiva de las actividades de
vigilancia que se habían intensificado con ocasión del desastre se debe
consultar con los miembros del grupo nacional de epidemiología. Es posible que
en algunos puntos, por ejemplo los campamentos permanentes de desplazados, sea
preciso mantener indefinidamente una vigilancia especial.
En las zonas rurales o remotas, la eliminación progresiva de la
vigilancia ulterior al desastre puede entrañar el cese de toda notificación de
enfermedades. En los pocos casos en que se ha tratado de mantener en esas zonas
un sistema eficaz de vigilancia, los resultados no han sido muy satisfactorios.
Además, esos intentos nunca han recibido alta prioridad ni apoyo económico
suficiente de las autoridades de países afectados por desastres ni de los
organismos de desarrollo. Sin embargo, en los últimos años, la Organización
Panamericana de la Salud ha concedido alta prioridad a la implantación o al
fortalecimiento de programas de vigilancia epidemiológica a raíz de desastres.
En algunos países la vigilancia se ha extendido a la recuperación del sector de
salud con posterioridad al
desastre.
Capítulo 5: Control de enfermedades transmisibles con posterioridad a desastres
En general, las actividades de control de enfermedades
transmisibles que resultan eficaces en circunstancias normales también lo son en
el período que sigue a un desastre. Las ediciones 12a y
13a de El control de las enfermedades transmisibles en el hombre
(2, 27) son compendios muy útiles en los que se resumen esos procedimientos,
por enfermedades. Sin embargo, las situaciones planteadas por un desastre
presentan a menudo características especiales que conviene examinar en este
capítulo final. Para mayor facilidad, los comentarios se dividirán en secciones
relativas a saneamiento ambiental, inmunización, quimioterapia y cuarentena y
aislamiento.
Saneamiento ambiental
El saneamiento ambiental a raíz de desastres consiste en
actividades básicas, como por ejemplo, eliminación de excretas, abastecimiento
de agua, higiene personal, suministro de alimentos, control de vectores,
enterramiento de víctimas y construcción de refugios. Los administradores del
socorro saben que las limitaciones de tiempo, personal y recursos exigen el
establecimiento de un orden de prioridad. Los factores que han de tenerse en
cuenta a tal efecto son las condiciones preexistentes, la aceptabilidad
cultural, la comodidad y el riesgo para la salud pública, particularmente el de
epidemias de enfermedades transmisibles.
En general, los socorros que se dediquen a saneamiento ambiental
serán proporcionales a la idoneidad de las instalaciones que existían con
anterioridad. La duración limitada de la acción de socorro no permite construir
instalaciones permanentes de saneamiento, agua salubre y suministro de
alimentos, si aquéllas han quedado muy destruidas por el desastre o no existían
antes. A las poblaciones carentes de esos servicios y con un bajo nivel de
higiene personal no se las puede educar a breve plazo en el uso adecuado de
letrinas, pozos o baños. La exposición anterior, con la consiguiente adquisición
de inmunidad, a menudo significa que las poblaciones rurales carentes de
instalaciones de saneamiento están menos expuestas a contraer enfermedades
transmisibles que las poblaciones urbanas y el personal de socorro. La
interrupción del abastecimiento de agua o del suministro de electricidad en una
comunidad industrializada puede ocasionar un grave trastorno de los servicios
sociales y de saneamiento, facilitando así la transmisión de enfermedades. Tanto
en los países prósperos como en los desfavorecidos, es preciso prestar gran
atención a las condiciones de saneamiento de la población acampada.
La disponibilidad de agua
cuantitativa y cualitativamente adecuada es una necesidad básica de salud en
todo momento. Los desastres naturales pueden interrumpir el sistema de
abastecimiento y ocasionar la contaminación de las fuentes. Deben adoptarse
medidas especiales para proteger las instalaciones vulnerables y mantener
exentas de contaminación las fuentes sustitutivas. Foto: Por cortesía del
Archiva Fotográfico de las Naciones Unidas
El epidemiólogo ha de saber que las medidas de saneamiento
consideradas como prioritarias por los administradores del socorro no siempre
son las que mejor eliminan el riesgo de transmisión de enfermedades. Para los
directores de saneamiento, las atenciones prioritarias son construcción de
refugios, abastecimiento de agua potable, enterramiento de víctimas y evacuación
de excretas. Seguidamente vienen la lucha antivectorial, la protección de los
alimentos y la promoción de la higiene personal. Sin embargo, estas últimas
actividades son sumamente importantes desde el punto de vista de la transmisión
de enfermedades. Con ocasión de desastres importantes, particularmente en países
desfavorecidos, la escasez de personal capacitado de higiene del medio es el
factor que dificulta la concesión de alta prioridad a esas medidas.
La presencia de cadáveres humanos o de animales raramente ha
estado asociada con epidemias de enfermedades transmisibles pero, aunque ello
sea así, en la mayoría de las sociedades es sumamente importante la evacuación
adecuada de los cadáveres, por razones de tipo cultural. Generalmente, no se
tolerará por mucho tiempo la pestilencia de los cadáveres de animales expuestos
o mal enterrados.
Las intervenciones de saneamiento a menudo no impiden la
transmisión de enfermedades, debido a las limitaciones de las técnicas
existentes o a su mala aplicación. Por ejemplo, es posible que la cloración o la
filtración del agua no destruyan protozoos como los de la especie Giardia
lamblia. Las tabletas de desinfección del agua (como globulina y halazona)
destruirán bacterias entéricas, amibas y algunos virus entéricos. La
distribución general de esas tabletas a raíz de desastres no ha sido eficaz en
poblaciones poco educadas y que desconocen la manera de utilizarlas; en
consecuencia, no siempre es recomendable. Ha de tenerse en cuenta incluso que la
ingestión de las tabletas enteras puede tener efectos mortales. Por el
contrario, resultará útil distribuirlas entre grupos de cierto nivel de
educación y motivación, por ejemplo, personal de socorro, militares,
funcionarios, etc.
Las medidas de lucha antivectorial, se aplican muy a menudo contra
insectos molestos más bien que contra vectores de enfermedades humanas; así,
pueden aplicarse plaguicidas en la vegetación exterior con el fin de reducir las
poblaciones de mosquitos picadores (por ejemplo, Culex) en vez de las de
vectores de la malaria (Anopheles) o dengue y fiebre amarilla (Aedes
aegypti). A veces también ocurre que se utilizan cantidades excesivas de
plaguicidas contra las poblaciones de mosca doméstica, quizá resistentes, siendo
así que sería mucho más eficaz mejorar los sistemas de eliminación de excretas y
desechos sólidos.
El manual Lucha antivectorial de emergencia con posterioridad a
desastres naturales, de la Organización Panamericana de la Salud (53)
y la Guía de saneamiento en desastres naturales de la Organización
Mundial de la Salud (22) contienen una exposición completa de los
principios de saneamiento
ambiental.
Inmunización
A menudo, las autoridades de salud han preconizado y desarrollado
campañas improvisadas de vacunación general de emergencia contra la fiebre
tifoidea el tétanos y el cólera raíz de desastres. Los organismos de socorro y
otras agencias competentes reconocen ahora que esas campañas son innecesarias y
contraproducentes. La nueva actitud responde a consideraciones científicas y
prácticas. Sin embargo, y pese a las convincentes razones en contra de ella, la
inmunización en masa sigue estando fuertemente vinculada a los desastres en la
mente del público y de los políticos. En consecuencia, quizá resulte sumamente
difícil sustraerse a la exigencia de campañas inmediatas de vacunación.
Los programas de vacunación en masa
para casos de emergencia representan un malgaste de recursos. La protección
óptima contra brotes de enfermedades transmisibles a raíz de desastres naturales
consiste en mantener una buena cobertura con anterioridad al desastre. En la
foto, un auxiliar de salud administra vacuna antipoliomielítica a niños
peruanos. Foto: Julio Vizcarra, OPS
Los factores científicos que hacen poco recomendable la vacunación
masiva han sido analizados por expertos de la Organización Panamericana de la
Salud (véase el Anexo 5). Entre esos factores están los siguientes: después de
los desastres raramente se producen epidemias de esas enfermedades, incluso en
poblaciones que no están vacunadas; con los antígenos actualmente disponibles
hacen falta dos o tres inyecciones a intervalos de 2-4 semanas para la
inmunización primaria; las vacunas contra la fiebre tifoidea la paratifoidea y
el cólera confieren solo protección parcial que quizá dure únicamente algunos
meses; por último, para las enfermedades transmisibles que tienen más
probabilidad de manifestarse no existen todavía vacunas eficaces. Los trastornos
más frecuentes en las poblaciones afectadas por desastres son intoxicaciones
alimentarias bacterianas, salmonelosis, shigelosis, diarrea no específica,
hepatitis infecciosa y gripe.
Las manifestaciones clínicas de la hepatitis se pueden reducir con
globulina gamma, pero ésta no mitiga la infección ni la transmisión y además
resulta demasiado onerosa en la mayor parte de los países en desarrollo. La
vacunación contra la gripe se debe limitar a las personas de edad avanzada, a
los casos de enfermedades crónicas debilitantes y al personal de puestos clave
antes de que la enfermedad se manifieste en la población; la vacuna es un
antígeno potente específico contra la gripe. No se recomienda la vacuna
antigripal ni la aplicación de globulina gamma para inmunización en masa con
posterioridad a un desastre.
La experiencia ha demostrado que en general no se puede
desarrollar una campaña de inmunización inmediatamente después de un desastre,
ya que ello menoscaba la labor de socorro, sin reportar beneficios apreciables.
Una inmunización efectiva requiere planificación previa, buenos sistemas de
transportes y comunicaciones, y medios de acceso a las poblaciones expuestas.
Esos requisitos no se pueden reunir en el período que sigue inmediatamente a un
desastre. Por otra parte, la vacunación en masa durante la fase de socorro
acapara los limitados recursos de personal, comunicaciones y transportes. Por
último, la manipulación y el almacenamiento inadecuados de ciertas vacunas
(particularmente la antiamarílica, antisarampionosa y antipoliomielítica, que
requieren refrigeración) acarrean pérdidas inaceptables y conducen a la
administración de antígenos que carecen de la debida potencia.
La vacunación de los niños de corta edad puede ser recomendable
cuando las poblaciones hayan de permanecer acampadas durante más de 30 días. A
los de mayor edad se les deben administrar dosis de refuerzo en el momento
apropiado. La estrategia que se adopte en lo que se refiere a edades, vacunas,
planes de vacunación, etc., se ajustará a la del programa nacional ampliado de
inmunización (PAI). El PAI abarca la vacunación contra difteria, tos ferina,
tétanos, poliomielitis, sarampión y tuberculosis (con BCG). Debe procurarse muy
en particular mantener la potencia de la vacuna mediante equipo de cadena de
frío y llevar cuenta de la cobertura en los registros de inmunizaciones.
Como componente del control ordinario de las personas que ingresan
en un campamento puede practicarse la vacunación, y asignarla luego con carácter
permanente a los servicios de atención primaria. En la población acampada se
deberá vacunar a los niños y aplicar el toxoide tetánico a las mujeres en edad
fecunda. La selección de esos grupos se debe a lo siguiente: en comunidades bien
inmunizadas con anterioridad, la mayor parte de los niños de mayor edad y los
adultos estarán ya protegidos por la vacunación; en las poblaciones no
inmunizadas, las personas mayores habrán adquirido inmunidad natural, y por
último, los problemas logísticos de las campañas en masa se reducen limitando
los esfuerzos a los grupos susceptibles.
A veces hay que hacer excepciones a esa regla para poblaciones
aisladas donde las enfermedades como el sarampión, la poliomielitis y la gripe
no son frecuentes. Son ejemplos de esas poblaciones los habitantes de islas o de
regiones montañosas, cuando se los evacúa por razones de seguridad o son
desplazados por un desastre.
La inmunización tiene un papel más limitado en el caso del
personal de socorro, que solo debe ser vacunado o recibir globulina gamma contra
las enfermedades endémicas a que sea susceptible, por ejemplo, la poliomielitis
y el sarampión. La inmunización de ese personal tiene por objeto proteger contra
enfermedades a un grupo que puede ser sumamente necesario. Las inmunizaciones de
voluntarios de países industrializados son las mismas que se recomiendan para
los viajeros internacionales (19). Ese personal debe recibir la vacuna
completa antes de desplazarse hacia la zona del desastre; cuando ello no sea
posible, se le administrará a la llegada las dosis complementarias y de
refuerzo.
Existen manuales de la Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud sobre prácticas de inmunización y cadena
de frío
(54-56).
Quimioterapia
No es recomendable la administración en masa de medicamentos
antiinfecciosos a las poblaciones afectadas por un desastre. Hay razones
científicas que así lo aconsejan, como son las siguientes: los antibióticos no
son eficaces contra la gripe, la hepatitis, el resfriado común y otras virosis;
ningún antibiótico proporciona por sí solo cobertura contra todas las posibles
enfermedades bacterianas o rickettsiosis; habría que tomar indefinidamente esos
medicamentos para prevenir infecciones debidas a microorganismos susceptibles;
los agentes antiinfecciosos pueden producir reacciones alérgicas o tener efectos
secundarios, a voces mortales; el uso indiscriminado de antibióticos puede
conducir rápidamente a la aparición de cepas resistentes de bacterias,
particularmente entéricas; la resistencia basada en plasmidios no suele
limitarse al antibiótico administrado sino que se extiende a muchos otros; por
último, hay que mencionar las limitaciones logísticas y de recursos humanos, ya
expuestas en los párrafos sobre inmunización con posterioridad a desastres.
Por esas mismas razones debe desaconsejarse la administración
profiláctica de antibióticos o sulfamidas con el fin de prevenir la diarrea, así
como también el tratamiento regular de afecciones respiratorias sencillas con
esas sustancias. A menudo se recomienda la administración de antihelmínticos
basándose en que la población infantil de los trópicos está malnutrida y tiene
múltiples parásitos intestinales. Lamentablemente, los antihelmínticos más
económicos, como la piperacina, tienen una acción que se limita a la lombriz
Ascaris lumbricoides. Otros de acción más amplia, como el tiabendazol y
el mebendazol ocasionan reacciones adversas que desaconsejan su uso generalizado
para pacientes asintomáticos, sin contar con que son demasiado onerosos para las
campañas de socorro.
Respecto a la administración de medicamentos quimiosupresores
contra la malaria a las poblaciones afectadas por desastres, la decisión es más
compleja y dependerá de las condiciones y circunstancias locales. En general, el
principal factor de terminante será si la población se ha desplazado o no de una
zona exenta a otra de alta incidencia. La existencia de cepas maláricas
resistentes a la cloroquina es también un factor que habrá de tenerse en cuenta.
I n una comunidad organizada y con buen grado de educación puede encargarse a
los dirigentes locales o a las cabezas de familia de administrar cloroquina una
vez por semana. Los regímenes para impedir que el microorganismo P.
falciparum se haga resistente a la cloroquina son más complicados, ya que es
preciso administrar semanalmente cloroquina-primaquina y diariamente dapsona, o
utilizar combinaciones de medicamentos que no son fáciles de conseguir, por
ejemplo, fansidar/pirimetamina-sulfadoxina. For fortuna, las fases II y III de
resistencia a la cloroquina no constituyen en las Américas un problema tan grave
como en Asia sudoriental.
El tratamiento quimiosupresivo no se suele practicar en zonas
donde la malaria es muy frecuente. Ello se debe a que la mayor parte de los
habitantes habrán adquirido una inmunidad considerable que sería reducida por la
administración de medicamentos, y a que ésta no se podría mantener una vez que
cesara la acción de los organismos de socorro. También está desaconsejado el
tratamiento curativo en masa para habitantes de regiones holoendémicas que hayan
sido desplazados. Se asegura que la eliminación de la infección subclínica
reduce la inmunidad adquirida y hace a esas personas más susceptibles a la
enfermedad cuando regresan a su punto de origen.
Es preciso mencionar brevemente la administración en masa de dosis
únicas de penicilina por vía parenteral a comunidades donde existe el pian por
Treponema pertenue. En efecto, esa es la única indicación universalmente
aceptada de la quimioterapia antiinfecciosa en masa (57). Sin embargo,
las limitaciones logísticas, la carga impuesta a los servicios de salud y la
escasez de personal de lucha contra enfermedades son factores que dificultan esa
línea de acción en situaciones de
emergencia.
Cuarentena y aislamiento
En el manual El control de las enfermedades transmisibles en el
hombre (2) figura un resumen de los métodos recomendados de cuarentena y
aislamiento de pacientes y sus contactos. La guía Isolation Techniques for
Use in Hospitals (58) de los Centros para el Control de Enfermedades versa
sobre la manera de limitar el contagio en las instalaciones de tratamiento de
casos agudos. Lamentablemente, en América Latina y el Caribe existen pocos
programas de control de enfermedades infecciosas que en circunstancias normales
sean del nivel previsto en esa guía. Con posterioridad a un desastre, es
frecuente que en los hospitales falten, entre otras cosas, el agua y la
electricidad, esenciales para lavado de manos, desinfección e identificación
microbiológica.
Las tasas de infección en los hospitales clínicos de América
Latina y el Caribe se acercan al 50% en circunstancias normales. En las salas de
pediatría, la prevalencia de la gastroenteritis es a veces superior al 100%. En
consecuencia, es raro el niño que no haya sufrido un episodio diarreico cuando
recibe el alta. Las autoridades de socorro que hayan de atender víctimas de
desastres en las instituciones existentes deberán tener en cuenta que en los
países en desarrollo no existen programas eficaces y apropiados de control de
infecciones nosocomiales. La Organización Panamericana de la Salud tiene
actualmente en preparación un programa de esta especialidad
(59).
