Consecuencias Psicosociales de los Desastres : La Experiencia Latinoamericana (OTHERS - OTROS, 1989) Sección 5: Educación, consultoría y capacitación en salud mental para desastres 15. Apoyo psicológico para el personal de rescate (introduction...) Aspectos generales Estrés provocado por el desastre Perfil de personalidad de los socorristas Reacciones al estrés provocado por el desastre Estrategias para la intervención eficaz con las víctimas de desastres Conclusión Agradecimientos Referencias 16. Educación y consultoría en los programas de intervención después de desastres (introduction...) Introducción Definiciones Objetivo de la consultoría Organización administrativa Modelo conceptual para ejercer las funciones de consultoría Teorías que fundamentan la consultoría en asistencia después de desastres Guía para desarrollar procedimientos de intervención Primera etapa de la consultoría Consultoría en las etapas secuenciales de desastres Problemas en la ejecución de la consultoría Tipos de consultoría Tipos de educación en situaciones ulteriores a desastres Programas de educación para trabajadores de emergencia después de desastres Resumen Referencias 17. La capacitación del trabajador de atención primaria (introduction...) Introducción La capacitación de trabajadores de atención primaria en ecuador luego del sismo de 1987 Resultados Propuestas para la capacitación de trabajadores de atención primaria en salud mental para desastres Conclusiones Referencias 18. El trabajador de atención primaria y el sector especializado en salud mental en situaciones de desastre (introduction...) Introducción La atención primaria en salud mental La atención primaria de salud mental en desastres Participación del personal especializado en salud mental dentro de la atención primaria en desastres Conclusión Referencias

Consecuencias Psicosociales de los Desastres : La Experiencia Latinoamericana (OTHERS - OTROS, 1989)

Sección 5: Educación, consultoría y capacitación en salud mental para desastres

15. Apoyo psicológico para el personal de rescate

Jeffrey T. Mitchell

Aspectos generales

En un país desarrollado y con muchos recursos, los desastres pueden exigir al personal de emergencia llegar a limites extremos. En la mayor parte de los países de América Latina, donde con frecuencia existen pocos recursos o no se cuenta con ellos, las calamidades resultan abrumadoras, más allá de toda medida. En el ámbito latinoamericano, el personal de emergencia (policías, bomberos, personal de ambulancia y rescate, etc.) muchas veces se enfrenta a la tarea de intervenir en un desastre de grandes dimensiones, con enormes carencias de equipo apropiado, con entrenamiento y experiencia limitados, y un número extremadamente inadecuado de individuos entrenados del personal. Además, su trabajo es complicado por el hecho de que se espera que las cuadrillas de auxilio brinden apoyo psicológico preliminar a las víctimas de la catástrofe, aún cuando no hayan sido entrenadas para tal tarea. Pueden incluso llegar a ser ellos mismos, víctimas directas del desastre, es decir, haber sufrido pérdidas personales por la muerte o las lesiones de seres queridos, o la pérdida de propiedades también personales.

Afortunadamente, el personal de rescate ha tenido el temple necesario para hacer su trabajo. En lo pasado, actuó heroicamente enfrentándose a situaciones apremiantes y su tarea no ha cesado en el presente. A pesar de las limitaciones de entrenamiento, equipo y personal, los trabajadores de emergencias en América Latina pueden estar orgullosos de su desempeño y con razón. Han salvado vidas y aliviado la miseria humana. Han resuelto con tino situaciones catastróficas.

Sin embargo, su importante tarea se ha llevado a cabo con un costo considerable. Los trabajadores de emergencias, aunque pretendan negarlo y contrariamente a algunos mitos comunes, son vulnerables al impacto psicológico negativo de las labores de rescate. Dicho impacto incluye el "síndrome de estrés postraumático (SEPT)".⁽¹⁾ De ese modo, los socorristas se convierten en las víctimas ocultas del desastre y son extremadamente reacios a aceptar tal realidad. Pueden necesitar ayuda de los servicios de salud mental; no obstante, su personalidad y la naturaleza de las labores de rescate crean las circunstancias que hacen que dicho personal se resista tremendamente a aceptar las intervenciones psicoterapéuticas tradicionales.

Este capitulo intenta alcanzar varios objetivos importantes: ofrecer un panorama general de los factores típicos de estrés a los que se exponen los trabajadores de emergencia en los desastres; también busca brindar, al clínico de salud mental, información útil relativa a las características de la personalidad de tos socorristas, sus reacciones típicas a las tensiones abrumadoras y las estrategias para solucionarlas en forma eficaz. Asimismo, busca analizar la información que es necesario transmitir al personal comentado, en los programas educativos, antes de enfrentarse a un desastre. Esta información será útil para mitigar el estrés y acelerar su propia recuperación, de la situación catastrófica.

Como señalan Adams,⁽²⁾ Maslach⁽³⁾ y Patrick,⁽⁴⁾ el trabajo con enfermos y heridos en circunstancias comunes puede entrañar una gran exigencia para el personal médico. Las circunstancias extraordinarias y las exigencias tremendas que impone un desastre incrementan las exigencias propias del cuidado de pacientes y exponen al personal de emergencia a reacciones debilitantes de estrés.

Estrés provocado por el desastre

La literatura sobre desastres está repleta de señalamientos ocasionales y de estudios reales, que indican que el personal de servicios de emergencia sufre alteraciones psicológicas a corto y largo plazo, como resultado de su intervención en labores de socorro.^(5,10) Los trabajadores mencionados deben arrostrar peligros considerables durante sus esfuerzos de rescate. Esto fue lo ocurrido en los recientes terremotos de la ciudad de México y El Salvador Los socorristas tuvieron que arrastrarse dentro de edificios derrumbados, en busca de sobrevivientes y de cadáveres. Temblores ulteriores al sismo principal causaron mas derrumbes en los edificios, mientras los trabajadores se hallaban todavía dentro de ellos desempeñando su misión de búsqueda. Muchas veces los incendios incontrolables se abatían sobre ellos, mientras los encargados del rescate trataban de liberar a los atrapados bajo los escombros (experiencia personal del autor). Aparte de todo ello, la agitación política en un país golpeado por un desastre natural podía intensificar seriamente el peligro a que se exponían quienes participaban en las maniobras de salvamento.

El personal de los servicios de emergencia, que puede estar habituado a ver constantemente cadáveres en el curso normal de su trabajo, se siente a menudo sacudido y abrumado por la enorme cantidad de muertos con que se encuentra durante las operaciones de rescate.⁽¹⁰⁾ No solamente afronta dicha situación fúnebre, sino que suele manejar cuerpos grotescamente mutilados y con daños psicológicos profundos. Los socorristas en una catástrofe no arrostran la muerte de un individuo que ocurre tranquilamente en su casa, sino que se enfrentan a muchos decesos simultáneos que han sido, con frecuencia, extraordinariamente violentos. Muchas veces las víctimas son niños, y ellos despiertan casi siempre reacciones de estrés en los trabajadores de emergencias.⁽¹¹⁾ Berger,⁽¹²⁾ y Coyne y Lazarus,⁽¹³⁾ han demostrado que la exposición a imágenes sangrientas u oír a otros quejarse de dolor hacen que la gente experimente reacciones físicas y emocionales indelebles

Los socorristas llevan a cabo su tarea en un medio hostil, que puede ser oscuro, cálido, frío, con apiñamiento y difícil, o ser tóxico. Además, deben tomar decisiones rápidas bajo presión extrema, con escasa información en la cual basarla. Tienen en sus manos la vida y seguridad de sus semejantes. Los errores pueden ser catastróficos.⁽¹⁴⁾ El extenso estudio de los trabajadores de emergencia realizado por Robinson demostró claramente que ellos sentían tener la responsabilidad de la vida y la seguridad de otros, y que esto era un importante factor de estrés.⁽¹⁵⁾ Holsti describe las dificultades para tomar decisiones bajo presión extrema; señala que las situaciones inesperadas y fuera de lo común, la falta de descanso y las largas horas de trabajo afectaron a los trabajadores negativamente y les causaron confusión en el momento de tomar las decisiones.⁽¹⁶⁾

Los factores mencionados son simplemente ejemplos y no una lista exhaustiva de las tensiones y apremios que surgen en los desastres. Las limitaciones de espacio en este trabajo nos impiden hacer una descripción extensa de todos los factores de estrés en desastres.

Perfil de personalidad de los socorristas

Los trabajos especiales pueden requerir de personalidades singulares, y existen en la literatura algunos datos para apoyar esta sugerencia, en lo que se refiere a los socorristas. Los trabajadores de emergencias suelen tener rasgos de personalidad idóneos para su trabajo. Hay una excelente correspondencia entre el trabajo y la personalidad, que en la mayor parte de los casos asegura su contento con el trabajo y también un sentimiento de satisfacción por el deber cumplido Si no existe esa correspondencia trabajo-personalidad, la persona que realiza las labores de rescate en emergencias estará descontenta. La insatisfacción por lo regular hace que el individuo se aleje de las labores de salvamento. Hall y col.⁽¹⁷⁾ observaron que el personal de servicios de emergencia es idealista y tiene una gran necesidad de aprobación por parte de los demás. Le atrae el trabajo de socorro porque satisface su necesidad de estimulación, y porque requiere gran despliegue de energía y el tesón necesario para no flaquear cuando la presión es crítica. Los trabajadores de emergencias, ya sean policías, bomberos o personal de ambulancias, disfrutan del "desafío", y están orientados a la acción. Les gusta la variedad y se aburren fácilmente.⁽¹⁸⁾

En un estudio inédito, Everey y Mitchell observaron que los socorristas son estadísticamente diferentes de la población general. Se trata de individuos orientados a los detalles y a la acción, que tienen una imperiosa necesidad de controlar una situación, a si mismos y a su familia. Además, sienten la necesidad de ser necesitados ("la personalidad de socorrista"), se aburren con facilidad y necesitan recompensa y satisfacción inmediatas. Suelen tener un estrecho vínculo de camaradería, pero expresan recelo hacia los "extraños". Tienen una mayor tolerancia al estrés, al cambio y al desafío, que la persona promedio.⁽¹⁹⁾

Reacciones al estrés provocado por el desastre

El lector no debe formarse la falsa impresión de que, como el personal de emergencia tiene una correspondencia tan adecuada entre su personalidad y su trabajo, está de algún modo protegido de las reacciones intensas al estrés. Son considerablemente diferentes de la persona promedio y tienen rasgos de personalidad que los ayudan a tolerar niveles más altos de estrés, ambigüedad y el peligro de daños personales. Por lo regular escogen sin interferencia su carrera y se adaptan adecuadamente a ella. Reciben entrenamiento especial, lo cual mejora sus rasgos de personalidad y vuelve su trabajo más tolerable. Son entrenados para afrontar y resolver situaciones de emergencia diarias, como incendios, crímenes y urgencias médicas.

No obstante, ellos también tienen puntos débiles como los tendría cualquier ser humano al enfrentarse a situaciones de tensión y apremio extraordinarios. Los desastres están entre los sucesos más insólitos y abrumadores que pueda experimentar el ser humano. Virtualmente anulan todo recurso personal, organizativo, comunal o gubernamental. Como señala Duffy,⁽²⁰⁾ ningún entrenamiento cualitativo o cuantitativo puede proteger a una persona del impacto emocional cuando se topa con las imágenes y ruidos grotescos de un desastre. Dice Colen:⁽²¹⁾ "Seria ridículo sugerir que estos individuos están entrenados para caminar entre cadáveres, tejido humano ardiente, cráneos descarnados, y pedazos de cuerpos".

El personal que trabaja en el rescate después de un desastre debe esperar reacciones emocionales, físicas, cognoscitivas y de comportamiento, no sólo de las víctimas, sino también de sus integrantes. Cuanto más sepa sobre dichas reacciones antes de que lo golpee la crisis, estará mejor preparado para tratar a otros y protegerse a si mismo.⁽²²⁾

Miles y col., Mitchell, Hartsough, Wilkinson, Taylor y Freazer, y Keating^(23-28) han observado que entre 30 y 86.9% del personal de emergencia que trabajó en diversas catástrofes de grandes dimensiones experimentó reacciones emocionales, físicas, cognoscitivas o de comportamiento agudas o graduales, a raíz de dichos sucesos. La gran mayoría se recuperó de la experiencia, pero algunos fueron afectados tan profundamente por los hechos que no pudieron recuperarse. Los socorristas experimentaron pesadillas, insomnio, depresión, confusión mental, desavenencias conyugales, disfunciones en el desempeño de su trabajo, irritabilidad, fatiga excesiva, ansiedad, molestias gastrointestinales, migrañas y amnesia después de trabajar en un desastre. Muchos presentaron estos efectos por meses o años luego de terminada la hecatombe.^(29,30)

Reacciones inmediatas

En uno de los primeros estudios sobre trabajadores de emergencia, Glass⁽³¹⁾ observó que los bomberos que habían desempeñado su trabajo durante la guerra experimentaban decrecimiento en su nivel de actividad, desamparo, vagabundeo sin rumbo y apatía hacia las víctimas, cuando estaban expuestos a estrés continuo e intenso. Keena⁽³²⁾ señaló un mayor índice de lesiones entre el personal médico de urgencias cuando el tipo de daños que debía atender era más grave. El contacto excesivo con gente enferma, necesitada, asustada y en desventaja produce sentimientos de enojo, turbación, ansiedad, frustración, temor y desesperación.^(2,3,33) Sedgwick⁽³⁴⁾ indica otras reacciones a la experiencia del estrés severo. Las víctimas de desastres y los trabajadores de rescate, cuando están bajo grandes tensiones, pueden retraerse del contacto con los demás, experimentar reacciones corporales, tener menor habilidad para pensar con claridad, tener un mayor nivel de distracción y conciencia de si mismos, y una menor capacidad para desempeñar firmemente su tarea. Lazarus⁽³⁵⁾ precisó que la gente sometida a enormes tensiones recurre a la rigidez y a la inflexibilidad. El estudio de las víctimas de un desastre, hecho por Titchener y Kapp,⁽³⁶⁾ indica claramente que surgen niveles de desorganización mucho más grandes, torpeza, control emocional pobre, pesar, desesperación, enojo y sentimientos de inadecuación. Lippert y Ferrare⁽³⁷⁾ comentaron que los oficiales de policía que consideraron necesario matar a un individuo como resultado del desempeño de su misión experimentaron fuertes sentimientos de culpa, enojo y pasmo.

Reacciones a largo plazo

Los socorristas, contrariamente a lo que sucede con la víctima "promedio" de un desastre, son más capaces de reprimir sus reacciones emocionales, porque han aprendido con la experiencia que pueden quedar incapacitados por sus propias emociones durante la emergencia. La víctima promedio de un desastre puede expresar sus emociones más fácilmente, porque no tiene que auxiliar a la comunidad entera, como lo hacen los trabajadores de rescate. Reprimir las emociones puede resultar en la intensificación de sueños y pesadillas, en obsesión por el incidente, recurrencia de imágenes fugitivas y repentinas, distorsión del carácter, "arranques" emocionales, y excesiva actividad física.^(38,40)

Freeman y otros autores han señalado que oficiales de policía que trabajaron en el sitio de un accidente aéreo solicitaron consejo y otros tipos de apoyo psicológico un año después de ocurrido el desastre.^(30,40,41) Dicho autor detectó intensos sentimientos de ansiedad, temor, culpa, depresión, pesar e inseguridad ocho semanas después del accidente aéreo en Washington, D.C., en 1982. La policía, los bomberos y el personal médico y de urgencias que intervinieron en los intentos de rescate en el lugar del accidente también experimentaron ira, irritabilidad, insomnio, náuseas, menor impulso sexual, inapetencia, recurrencia de imágenes, negación excesiva, deseo de hablar con los sobrevivientes, mayor necesidad de confianza y resentimiento por no haber sido apreciados por sus superiores. Estas reacciones continuaron durante meses después de ocurrido el desastre.

Estrategias para la intervención eficaz con las víctimas de desastres

Por la naturaleza de su intervención en las labores de rescate, el personal de auxilio se convierte en el vínculo principal entre las víctimas y el personal profesional de salud mental. En esencia, son la "extensión" de los profesionales recién mencionados. No solamente asisten a las víctimas al ocuparse de sus heridas físicas y proteger sus propiedades, sino que pueden también brindarles primeros auxilios desde el punto de vista psicológico. Por desgracia, no siempre están entrenados adecuadamente para ofrecer dicho apoyo.⁽⁴¹⁾ El entrenamiento inadecuado y la falta de experiencia para brindar durante un desastre apoyo emocional a damnificados pueden intensificar el sentimiento de desamparo de los socorristas y, de esta forma, volverlos más vulnerables a las reacciones de estrés.

Por lo tanto, la primera tarea para ayudar al personal de emergencia a afrontar un desastre es proporcionarle un entrenamiento intensivo en lo referente a procedimientos idóneos de intervención en situaciones de crisis.⁽⁴²⁾ Necesita saber cuáles son las fases típicas del desastre, desde una perspectiva psicológica, y aparte de ello, cómo llevar a cabo una valoración básica de las víctimas. Finalmente, sería muy útil que supiera de algunas estrategias básicas de intervención en los afectados por la catástrofe.^(22,41)

Además de lo señalado, los trabajadores de rescate deberían adquirir mayor conciencia del impacto psicológico positivo que pueden recibir las víctimas con cosas tan simples como palabras amables, delicadeza para mover a los heridos, la confianza que puedan transmitirles y reconocer que están conscientes de que las víctimas sufren grandemente, pero que disponen de ayuda para que ellas puedan superar sus pérdidas.

También es importante que el personal de emergencia sea capaz de brindar información exacta y corroborable a las víctimas, lo cual tiende a reducir el número y la intensidad de los rumores. Es muy útil hablar a las víctimas con tono tranquilizante. El personal de emergencia debe estar preparado para reagrupar a grupos naturales de personas, como familias, vecinos y miembros de una religión, tan pronto como sea posible, luego del desastre. La gente que se conoce puede ser útil en su recuperación mutua.

Los socorristas deben ser particularmente sensibles a las necesidades de ancianos y niños, ya que ambos grupos de víctimas son muy vulnerables a reacciones negativas graves frente a la experiencia del desastre.

Una vez que las víctimas han sido trasladadas a los refugios, hay que establecer y mantener un horario de comidas, trabajo, recreo y descanso hasta que la gente vuelva a mudarse a sus antiguos hogares o a nuevas construcciones. Es necesario establecer programas diversos para la asistencia en desastres, pero ello se convierte más bien en tarea de otro personal, no el de emergencia, que se encarga del rescate en el lugar de los hechos. Sin embargo, la atención a algunos de los detalles presentados en los párrafos precedentes permitirá al personal de urgencias sentirse menos desamparado cuando se enfrente a las necesidades abrumadoras de las víctimas.

Formas de mitigar el estrés en los socorristas

Si a los trabajadores de rescate pudiera enseñárseles con anticipación lo que pueden esperar de s; mismos como resultado de su exposición al desastre, serían capaces de protegerse del estrés provocado por él, reconocer el impacto que dicho estrés psicológico puede tener en ellos, y así acelerar su propia recuperación. El viejo refrán que dice que el hombre prevenido vale por dos parece aplicarse en esos casos. Cuanto más sepan sobre operaciones de desastre y reacciones de estrés, menos probable será que desarrollen reacciones negativas graves como el "Síndrome de Estrés Postraumático", que puede hacer que trabajadores de emergencias muy aptos terminen por abandonar su trabajo, destrozados y psicológicamente enfermos. Pueden también sufrir otros problemas graves, como desavenencias conyugales, cambios de personalidad y enfermedad.

El personal de emergencia debe estar consciente de que las reacciones psicológicas a los desastres son normales. Sin embargo, el desajuste psicológico temporal (por otra parte, normal) que ocurre en muchos socorristas luego de un desastre puede degenerar en reacciones anormales permanentes si no se atiende tan pronto como sea posible, luego de concluido el percance.

Los trabajadores de emergencias deben percatarse con claridad de que algunas decisiones que puedan tomar en la escena del desastre puedan causar todavía más dificultades. Por ejemplo, la decisión de trabajar ininterrumpidamente por muchas horas hace que sean muy vulnerables al daño psicológico, y si deciden socorrer a gente que conocen a fondo también quedan en desventaja.

En los comienzos de este capítulo analizamos varios signos y síntomas del estrés que suelen aparecer en los trabajadores de emergencia que intervienen en labores de socorro. Sería adecuado que tuvieran más conocimiento de dichos signos y síntomas, a modo de poder reconocerlos en sus compañeros más tempranamente, y así ser capaces de recomendarles descanso y otras formas de apoyo antes de que sean dañados por el estrés excesivo. Resumimos en un cuadro los signos y síntomas comentados, para comodidad del lector.

Cuadro 1. Resumen de los signos y síntomas de sobretensión (estrés)

Cognoscitivos	Físicos
Confusión	Náuseas
Escasa facultad de decisión	Taquicardia
Poca concentración	Taquipnea
Atención limitada	Temblores musculares
Desorientación	Sudor abundante
Pérdida de la memoria (amnesia)	Dolor retrosternal u otros síntomas físicos graves
Emocionales	De comportamiento
Negación	"Arranques", emocionales
Enojo	Retraimiento
Temor	Desconfianza
Perplejidad (shock)	Insomnio
Culpa	Actividades insólitas
Depresión	"Sobresalto" intensificado

Servicios de apoyo en la escena del desastre

Sólo en raras ocasiones el personal de salud mental podrá ser útil a los socorristas en el terreno mismo del desastre. El personal de emergencia por lo general reaccionará negativamente a la mayor parte de los especialistas en salud mental que acudan a la escena del percance. La siguiente descripción del personal de salud mental, hecha por un supervisor en el derrumbe en Bridgeport, Connecticut, el 23 de abril de 1987, debería ser tomada cuidadosamente en cuenta por el personal de salud mental y por el de emergencia.

El último grupo de espectadores aparentemente bienintencionados era el de instituciones de servicio social y profesionales de salud mental. Por desgracia, en Bridgeport, una mescolanza asombrosa de psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales comenzó a cruzar los cordones de seguridad implantados por la policía y ofrecer tratamiento a los socorristas, mientras estos removían los escombros. Aunque pueda parecer deseable para algunos, terminó siendo causa de enojo y confusión. Desafortunadamente, parece que algunos de los autodenominados "especialistas de crisis" vieron la oportunidad para su propio engrandecimiento y publicidad para sus prácticas privadas,⁽⁴³⁾

Sólo cuando un oficial de rescate muestra signos obvios de aflicción y desajuste graves en la misma escena del desastre, es apropiado un breve contacto (10 a 15 minutos) con un profesional en salud mental entrenado especialmente para tratar con socorristas. De otro modo, los propios trabajadores de emergencia serían los más aptos para asistir a su propio personal, durante el incidente.

Hay varios recursos importantes que los trabajadores de rescate pueden usar para mitigar el impacto del estrés provocado por el desastre mismo. Una de las estrategias más importantes para evitar el estrés extremo consiste en que todos los trabajadores, incluyendo el personal de mando, tomen lapsos frecuentes de descanso y distracción. El ser humano promedio puede trabajar unas dos horas seguidas, antes de necesitar descanso. En situaciones de estrés intenso, los descansos pueden necesitarse más frecuentemente, y si no se sigue esta práctica en situaciones de intensa tensión, ello hará que los trabajadores cometan más errores y se lesionen con mayor frecuencia. Es aconsejable que la cuadrilla de auxiliadores se divida, a modo de trabajar 12 horas en la escena del desastre y tener luego 12 horas de descanso. Esta actividad puede continuar por una semana, en promedio, después de lo cual, los trabajadores necesitan un día libre entero, cada cinco días.

Una sola estructura de mando creará menos confusión en el sitio del percance, y los líderes deben dejar de lado su orgullo personal para trabajar junto con todas las instituciones de socorro, por el bien de la población.

El perímetro cuidadosamente delineado y controlado, con acceso restringido a la escena del desastre, es de extrema importancia para evitar la entrada de curiosos innecesarios que por lo general sólo contribuirán a aumentar la confusión en el lugar de los hechos. A cada persona que entre a la zona de desastre debe exigírsele el uso de algún tipo de señal o marca claramente reconocible, como un trozo de tela de color, distribuido por las autoridades en el sitio del percance. Dicha marca debe ser cambiada diariamente, para limitar el número de personas que entren a la zona, y cuyo trabajo ya terminó uno o dos días antes.

Los alimentos son esenciales para que los socorristas desempeñen sus labores. Cuando surge hipoglucemia, la persona no piensa con claridad. Comete más errores y disminuye impresionantemente su rendimiento global. Se hará todo esfuerzo para llevar con la mayor prontitud posible alimentos a la zona devastada.

El agua es otro elemento prioritario. Es esencial una buena reserva de agua potable. No debe permitirse que la gente introduzca sus tazas o recipientes dentro del agua y en lugar de ello, deberá usarse una manguera para llenar los recipientes, de tal forma que la reserva hídrica no se contamine con bacterias. Si la gente no cuenta con abastecimiento adecuado de agua, la deshidratación hará estragos y entorpecerá su comportamiento.

El estímulo, la confianza y las expresiones de agradecimiento por el trabajo bien hecho son muy importantes. Los oficiales de mando deben esforzarse por expresar comentarios positivos a su personal agotado y bajo agobio.

Los socorristas que vayan llegando al lugar del desastre deben ser cuidadosamente advertidos de los hechos que deben afrontar. Limitar las sorpresas tiende a disminuir el surgimiento de las reacciones de estrés en los trabajadores de rescate.

La rotación periódica del personal (cuando sea posible), de una tarea a otra diferente, ayuda a paliar el efecto del aburrimiento y la fatiga. También evita que los trabajadores de rescate se sientan demasiado involucrados en el incidente o con una víctima en particular.

Control del estrés posdesastre

Inmediatamente después de superada la situación de desastre, será útil que las cuadrillas de emergencia lleven a cabo una "desmovilización" psicológica. Tal procedimiento entraña tomar a los trabajadores grupo por grupo y darles una breve oportunidad (media hora, aproximadamente) para llevar a cabo tres objetivos importantes para su beneficio psicológico. En primer lugar, pueden obtener información de un profesional de la salud mental, acerca de las reacciones de estrés y cómo afrontarlas y superarlas de la mejor manera posible. En segundo lugar, miembros del personal de mando pueden agradecer públicamente a los auxiliadores que hicieron un buen trabajo. En tercer lugar, los socorristas pueden usar la "desmovilización" como una oportunidad para expresar algunas de sus experiencias personales a sus compañeros, en una atmósfera acrítica e imparcial, bajo la dirección de un profesional de la salud mental que esté familiarizado con las necesidades de la personalidad del grupo de rescate. Por otra parte, la desmovilización es una buena oportunidad para dar a conocer tipos de apoyo psicológico más formales, como la "readaptación" psicológica y los servicios de consejo y orientación, si fueran necesarios Para el trabajador de los servicios de emergencia, la "desmovilización" es una fase excelente de transición entre la confusión y la tensión, que privan en el lugar del desastre, y la rutina de las obligaciones usuales o la tranquilidad del hogar. Se procura que sea breve, porque el personal está fatigado y debe tornar a un estado de reposo o a sus obligaciones habituales. Es una buena idea repartir una hoja impresa que describa las reacciones de estrés usuales que pueden afectar a las cuadrillas de rescate y qué puede hacerse para disminuirlas.

Una semana después del desastre, aproximadamente, los trabajadores de rescate deben ser reunidos para una sesión de "readaptación" psicológica. Este es un procedimiento de grupo planeado para mitigar el impacto de un hecho desastroso y para acelerar la recuperación y el retorno a la rutina diaria.

El "reajuste psicológico", ha sido calificado como un "desahogo" de la tensión generada por el incidente crítico (CISD, del In. critical incident stress debriefing) y sigue un proceso estructurado que ayuda a las cuadrillas de socorristas a ventilar sus reacciones al percance antes de que ellas se tornen de normales a anormales. El CISD está dirigido por profesionales de salud mental especialmente entrenados, y colegas seleccionados que se combinan en un "enfoque de equipo". El proceso mismo de "reajuste por desahogo" está descrito en un artículo de Mitchell.⁽⁴⁴⁾

El CISD no es considerado como psicoterapia tradicional, pero si tiene elementos psicoterapéuticos. Es un proceso que hace énfasis en la orientación o "educación" en el estrés y permite a un grupo entrenado en CISD evaluar rápidamente a los trabajadores para observar si necesitan algún tipo de intervención psicológica especializada, luego de habérseles dado la oportunidad para expresar sus preocupaciones y reacciones al desastre. El CISD no debe ser confundido con una crítica de las operaciones con el fin de detectar problemas y buscar soluciones a ellos. Por lo contrario, el CISD permite la ventilación de las experiencias propias, en un proceso afirmativo que tranquiliza a los individuos, conserva su derecho a la intimidad y enfatiza la normalidad de sus reacciones. Los compañeros son, con frecuencia, quienes brindan el principal apoyo a los trabajadores con la dirección de personal de salud mental que entienda las tareas de emergencia.

La mayor parte de las cuadrillas de socorro que tienen la ventaja de pasar por los procesos del grupo de apoyo del CISD se recuperan adecuadamente de los traumas emocionales que sufrieron mientras auxiliaban en el incidente. Si aún necesitan ayuda, el CISD brinda la oportunidad para la pronta detección y envío a consulta especializada.

Conclusión

Para que el personal de salud mental sea útil a las víctimas ocultas del desastre (las cuadrillas de rescate), en primer lugar es necesario que entienda las diferencias especificas que existen entre la personalidad de los socorristas y la del ciudadano típico, que no suele participar en tareas de emergencia.

En segundo lugar, debe entender la naturaleza del trabajo de socorro en emergencias. Si no es capaz de comprender las necesidades específicas de los trabajadores auxiliadores, será incapaz de relacionarse con ellos y proporcionarles el apoyo adecuado.

En tercer lugar, el personal de salud mental, desde antes del incidente, debe estar preparado para brindar a los socorristas enseñanzas para afrontar y superar el estrés. Así se contaría con "cuadros" de personal entrenado adecuadamente para satisfacer las necesidades inmediatas de las víctimas, antes de que intervengan las instituciones de auxilio en desastres. Por otra parte, ello ayudaría al personal de emergencia a limitar los efectos psicológicos dañinos del desastre, en s; mismos y en sus familias.

En cuarto lugar, el personal de salud mental debe estar dispuesto a cambiar sus estrategias de intervención para adaptarse a las personalidades y necesidades especiales de las cuadrillas de rescate, como las integradas por los oficiales de policía y guardianes de la ley, los bomberos o el personal de ambulancias. Debe concentrar sus esfuerzos no en un modelo de población mentalmente perturbada y enferma, sino en otro que sea claramente normal y saludable, capaz de recuperarse con sólo un poco de ayuda y el apoyo de un especialista en salud mental. Si no se cambian las estrategias cuando éstas se aplican a dicha población especial, el resultado será la frustración y el enojo de quienes intentan auxiliar, y también de aquellos a quienes está destinada la ayuda.

Agradecimientos

El autor expresa su gratitud a la Agencia Norteamericana para el Desarrollo Internacional (Oficina de Asistencia de Desastres en el Exterior, OFDA), por su estímulo y apoyo brindado para el trabajo que realizó con el personal de rescate en el terremoto de la ciudad de México (1985) y en el de El Salvador (1986). Destaca su agradecimiento especial para el Dr. Ed Koenigsberg y su equipo de la OFDA, por sus incansables esfuerzos durante el periodo que siguió a esos trágicos hechos.

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16. Educación y consultoría en los programas de intervención después de desastres

Raquel E. Cohen

Introducción

La consultorio y la educación en programas de auxilio después de un desastre natural son algunas de las áreas contemporáneas de asistencia para los trabajadores de salud mental. Nuevas estrategias y tácticas están en desarrollo; surgen ideas novedosas y se investigan métodos innovadores. El objetivo primario de la consultorio y la educación es contribuir al conocimiento de los equipos de asistencia de todas las organizaciones de socorro, para que sus miembros puedan asimilar conocimientos y tener comprensión de la conducta de las víctimas. La comprensión guiará la intervención y la asistencia a damnificados, de una manera más eficaz y apropiada.⁽¹⁾

El objetivo de este capitulo consiste en presentar un modelo conceptual basado en experiencias pragmáticas y clínicas de la autora y colegas que han publicado en este campo.⁽²⁾ Este modelo intenta integrar principios básicos producto de múltiples experiencias,⁽³⁾ y ofrecer a los profesionales de la especialidad una estructura organizadora de conocimientos necesarios para intervenir como consultores y educadores.

Definiciones

La consultorio y la educación en salud mental para intervenir en desastres se define como el proceso de interacción de un especialista dentro del escenario de los hechos y miembros de otras profesiones que participan en los esfuerzos de socorro, con el objetivo de incrementar la eficacia del profesional mencionado, en sus tareas asistenciales.⁽⁴⁾ Dichas actividades de salud mental son ingredientes esenciales de los programas de organizaciones de auxilio. El consultor especialista debe tener conocimientos completos en las áreas biopsicosociales de la conducta humana durante períodos de estrés. y haber participado extensamente en maniobras de socorro en desastres, a través de todas las etapas del proceso de adaptación de la víctima.⁽⁵⁾ Tales conocimientos deben ser adaptados a la situación que ha surgido por el desastre, y todos los problemas secundarios que afectan a cada damnificado de una manera muy personal y diferente. Estas tres áreas de conocimiento son:

1. Conducta humana en situación de estrés;

2. Intervención en desastres, y

3. Organización y ejecución de los sistemas de asistencia, con base en las características del lugar donde ocurrió el desastre: factores geográficos, culturales, políticos, económicos y sociales, que son fundamentales para desarrollar las estrategias y métodos de consultaría y educación.⁽⁶⁾

Se define como consultor al especialista en salud mental que es llamado a participar en la situación ulterior al desastre para ayudar a otros profesionales en sus tareas. Dicho papel dentro de la situación de urgencia difiere en muchos aspectos del que desempeña en clínicas y otras instituciones de salud mental. El sitio, sea una iglesia, un campo con tiendas de campaña o una colina alta y segura, ofrece experiencias únicas a la mayoría de los profesionales clínicos. La manera común de conducirse y las guías de conducta profesional en los programas clínicos, que no cambian de un día a otro, difieren radicalmente de las que se siguen en los campos de auxilio. Ahí no hay horarios regulares ni métodos establecidos. No sólo se espera que los trabajadores de salud mental atiendan todos los problemas psicológicos, sino que deben participar en la solución de problemas diarios que surgen por la necesidad de vivienda, comida, cuidado médico, ayuda para encontrar a los seres perdidos, o en los intentos para encauzar a los individuos a otros tipos de programas de socorro.

Objetivo de la consultoría

El consultor organiza toda su intervención para mejorar la capacidad de otros profesionales que trabajan directamente con las víctimas. La ayuda que el consultor da se dirige a dos niveles: 1) resolver el problema de cada víctima, y 2) incrementar los conocimientos necesarios de los profesionales para entender el problema de los damnificados. Ello significa que, mientras se analizan y exploran las opciones que el trabajador de asistencia tiene para ayudar a las personas afectadas, al mismo tiempo se les explican los vínculos que muestran los conflictos, las reacciones y la conducta de las víctimas. Este tipo de interacción produce, al final, una preparación más eficaz para intervenir y ayudar a otros individuos con problemas similares.

La consultorio más productiva se relaciona, efectivamente, con la víctima, con los trabajadores de emergencia en desastres y con el programa de asistencia.

Todos los métodos y procedimientos utilizados por el consultor deben tomar en cuenta las características de los tres grupos, pues las acciones emprendidas los amalgamarán en una relación dinámica e interactiva. Los siguientes objetivos deben tomarse en cuenta:

1. Ayudar a las víctimas a recuperar su eficacia como personas;⁽⁷⁾

2. Auxiliar a las víctimas y los socorristas en la obtención de la capacidad y los medios necesarios para "negociar" con los sistemas de ayuda;⁽⁸⁾

3. Guiar las actividades de intervención para alentar la participación de las víctimas en la reconstrucción de su comunidad,⁽⁹⁾ y

4. Ayudar a obtener recursos físicos y psicológicos que alivien el estrés y promuevan la resolución de la crisis.⁽¹⁰⁾

Organización administrativa

Después de un desastre, cuando un grupo de individuos han sido rescatados y ubicados en un sitio seguro, se empieza a formar una comunidad transitoria, cambiante y ambigua. Organizaciones oficiales y voluntarias se congregan alrededor de las víctimas para ofrecer toda clase de ayuda. Sus objetivos inmediatos generalmente están dirigidos a brindar comodidad física y asistencia médica y quirúrgica. Poco después, el socorro cambia para asumir la forma de ayuda a las víctimas para reorganizar sus vidas.⁽¹¹⁾

La matriz administrativa del programa de asistencia debe ser proporcionar la ayuda y la oportunidad para que el consultor pueda organizar su programa y alcanzar sus metas. Ello quiere decir que el consultor no puede trabajar en el vacío, sino que necesita que se legitimicen sus esfuerzos, los cuales deben estar vinculados con todos los demás niveles del protocolo de salud mental y del programa de emergencia en su totalidad. Los factores siguientes pueden influir en el éxito del consultor:

1. El grado de sanción que la red de agencias que trabajan en el programa de desastre da al papel del consultor;

2. Los conocimientos, actitud y habilidades del consultor, y

3. La calidad y cantidad de información actualizada que el consultor obtiene de los otros organismos, de las propias víctimas y de la comunidad.

Modelo conceptual para ejercer las funciones de consultoría

Con la ayuda de un modelo conceptual para prestar auxilio y guiar los métodos de consultaría, el profesional está en situación idónea para integrar las teorías y conocimientos biopsicosocioculturales y las operaciones necesarias para asistir a las víctimas después de un desastre.⁽¹²⁾ Una de las deficiencias detectadas en los fracasos de los programas de consultoría es la falta de un modelo conceptual, a lo que se suma la presencia de un consultor sin experiencia que sólo ha tenido conocimientos teóricos.⁽¹³⁾

El especialista en este campo que quiera dominar la técnica de consultoría debe conceptualizar su propia conducta como la movilización interactiva de un grupo de influencias que, a su vez, recibirán la influencia del sistema humano en el que funcionan.⁽¹⁴⁾ Dicho sistema humano está compuesto por todos los miembros de los equipos de socorro, incluidos los grupos administrativos y del gobierno, que ejercen control y poder. Al asumir una posición de colaboración con los integrantes mencionados, el consultor puede iniciar una interacción dinámica entre él y los miembros de los equipos. Tal interacción dinámica es un componente esencial en la fase de planeación, que precede al desarrollo de los pasos siguientes, a través de todas las fases de ayuda en desastres.⁽¹⁵⁾

Teorías que fundamentan la consultoría en asistencia después de desastres

El consultor de salud mental y los profesionales de los otros organismos provienen de diferentes campos de actividad, pero todos deben unir sus esfuerzos y combinar sus conocimientos, destreza y energía para alcanzar una meta común. Ciertas áreas de conocimientos teóricos de muchos de los profesionales que se reúnen en situaciones de desastres han resultado provechosas para la organización de programas de asistencia. Presentamos las siguientes como ejemplo:

1. Teorías de sistemas abiertos;⁽¹⁶⁾

2. Concepto de organización y administración para programas de asistencia después de desastres;⁽¹⁷⁾

3. Asistencia e intervención en los procesos de crisis;⁽¹⁸⁾

4. Procedimientos para distribuir recursos a las víctimas;⁽¹⁹⁾

5. Principios y práctica de consultoría,⁽²⁰⁾ y

6. Principios y práctica de la enseñanza a adultos.⁽²¹⁾

En este ensayo no desarrollaremos los temas identificados en la lista anterior, pero indicaremos algunas áreas necesarias en la situación de desastre, con sus características propias de cultura, situación socioeconómica de recursos, población afectada, etcétera.

Guía para desarrollar procedimientos de intervención

La lista siguiente presenta puntos importantes para elaborar la metodología de intervención:

1. Todas las actividades del consultor deben estar dirigidas hacia el desarrollo de procedimientos prácticos e inmediatos que serán de utilidad inmediata para el auxiliador y la víctima.

2. El consultor debe tener en cuenta constantemente, las costumbres, tradiciones, prácticas culturales y conductas sancionadas por la población afectada, especialmente en cuestiones religiosas, sexuales, relaciones interfamiliares y niveles de status y escala social. Toda ayuda al auxiliador y a las víctimas de desastre debe reflejar dichos contenidos.

3. La atención del consultor debe dirigirse al aspecto o problema que preocupa al trabajador en ese momento. Sin embargo, cuando se presentan oportunidades de participar en la resolución o colaboración con administradores de organizaciones que podrían interesar a grupos de víctimas con problemas similares, el consultor debe ofrecer su ayuda más extensa.

4. Debe promoverse el desarrollo sistemático de relaciones con todo tipo de profesionales y otros organismos, a niveles administrativos horizontales o verticales. Tales relaciones pueden facilitar la solución de problemas frecuentes en este campo, pues el desconocimiento de muchos equipos de auxilio acerca de las manifestaciones de conducta de las víctimas, los lleva a veces a equivocarse en la forma de solucionar los problemas.

5. La oportunidad que tiene el consultor, de participar con un gran número de profesionales a todos los niveles, le permite adquirir los datos que necesita para estar continuamente al corriente de todo lo que pasa. Este conocimiento le ofrece la posibilidad de consulta eficaz y de actualización. Las situaciones en la escena del desastre cambian continuamente de manera rápida, y muchas veces, imprevista. Si el consultor está "atrasado" en sus noticias, el consejo o las sugerencias que suministra no estarán sincronizadas con lo que sucede a las víctimas o con los recursos que se pueden obtener. Esta situación también afecta el trabajo de las organizaciones de auxilio y a sus recursos. El consultor debe saber el tipo de recursos de que puede disponer, y la manera de hacerlo dentro de una situación específica.

Todos los conocimientos mencionados le ayudarán a organizar sus estrategias de consultorio para participar en los problemas físicos, biológicos y psicosociales que afectan a las víctimas, en su esfuerzo por recuperarse, con la ayuda del trabajador de emergencia. Todas estas áreas de cono cimientos lo guían para desarrollar los patrones de intervención, al seleccionar y ejecutar métodos en salud mental para la solución de los procesos de crisis y de afrontamiento, de las víctimas.

Los métodos de consultorio suponen que el consultor tiene conocimientos básicos de los procedimientos de intervención durante cada etapa de los procesos de adaptación por los que pasan los damnificados; las reacciones usuales de trabajadores para casos de desastres, y los tipos de organismos gubernamentales y comunitarios que son propios del territorio geográfico donde acaeció la catástrofe.

Primera etapa de la consultoría

El consultor que es invitado a colaborar en las tareas de socorro en una situación de desastre, debe obtener información específica que lo ayude a saber todo lo posible sobre el tipo preciso de hecatombe, la población afectada y la forma en que resultó vulnerada en relación con pérdidas sufridas, muerte de seres queridos, falta de información de familiares, hogares destruidos, pérdida de empleo y destrucción masiva de centros administrativos. Puede obtener dichos datos a través de los medios masivos de comunicación, de las organizaciones de emergencia, de las propias víctimas y por indagación personal en el área geográfica del desastre. Debe tener medios apropiados para organizar y elegir prioridades de acción dentro del marco de emergencia aguda, para responder a las solicitudes de ayuda. Por lo regular, los problemas que surgen durante las primeras fases de emergencia parecen desorganizados y sin las características nítidas de salud mental, como las conocemos en nuestros programas clínicos. El consultor mismo tiene que elegir y responder a problemas humanos que él observa, siempre y cuando reconozca que cuenta con conocimientos útiles que puede brindar en dicha situación.

Para incorporarse a la situación aguda y caótica de los primeros días, el consultor que pertenece a una institución que sólo recientemente se ha ofrecido a ayudar en el desastre tiene que adaptar sus procedimientos y métodos al ritmo de las organizaciones oficiales que tratan de solucionar los problemas de innumerables víctimas. A medida que él participa en esos esfuerzas tempranos, poco a poco se percatará de la "cultura" de las organizaciones de auxilio, que suele ser de poca monta en el campo de salud mental pues no hay suficiente experiencia institucionalizada en nuestros programas de preparación profesional. Ello requiere de cuidados especiales en el ejercicio de la consultorio porque, si no se hace con tacto y eficacia, muy pronto se corre la voz de que su intervención es de poca ayuda y que constituye una pérdida de tiempo y energía pedirle consejos. Tiempo y energía son los ingredientes más importantes en estos primeros días.

El consultor, además de obtener datos acerca de la organización y cultura de los profesionales con los cuales trabajará, también debe establecer una clasificación jerárquica de los tipos de víctimas de mayor riesgo, lo cual le ayudará a desarrollar estrategias no sólo para las personas individuales, sino para dar consultorio a las organizaciones y así planificar recursos destinados a poblaciones en peligro.

Consultoría en las etapas secuenciales de desastres

A medida que los días pasan, se percibe cierta organización en la región, y el consultor encuentra su sitio en las interacciones profesionales. El ritmo de trabajo, las personas que le piden ayuda y los tipos de consultorio esperada por las instituciones se van aclarando. Ello le permite organizarse mejor, ordenar su trabajo y reconocer los patrones característicos de las organizaciones en cuestión, sus trabajadores y las víctimas. También tiene una visión más clara de los recursos con los que se puede contar para ayuda. Las diferencias de recursos que llegan a las regiones afectadas por desastres varían en grado sumo en cantidad y eficacia, con relación a las necesidades de la población, y a tiempo para producir un efecto observable en los esfuerzos de auxilio. ¿Cuáles son las variables que influyen en esta disparidad de recursos? La respuesta se puede encontrar en los factores geográficos, sociales y políticos, e intereses de grupos de poder.

En estas etapas, el consultor practica todos los tipos de consultorio al identificar las condiciones en que labora el personal de socorro; el tipo de problema que afronta; las características de la conducta de crisis de las víctimas y sus intentos para adaptarse a la nueva situación; los recursos disponibles y la capacidad del trabajador (incluyendo la situación personal de agotamiento extremo). El consultor, dentro de sus procedimientos y técnicas de consultorio debe tomar en consideración los puntos mencionados.

Problemas en la ejecución de la consultoría

En la práctica de la consultorio aparecen con frecuencia problemas para el consultor de salud mental. Una de las primeras experiencias a la que se aboca el profesional mencionado es enfocar la situación referente a los sistemas diferentes de valores, preparación profesional, uso de conceptos y lenguaje para entender la conducta de las víctimas. El criterio empleado por diferentes profesionales para analizar una situación puede variar enormemente y producir serias dificultades de comunicación. La falta de conocimiento de los principios psicológicos de la mayoría de los trabajadores de emergencias, crea un problema que complica la posibilidad de introducir tales guías en momentos caóticos, desorganizados y extremadamente complicados. Las diferencias anteriores se complican aún más cuando el consultor no conoce los sistemas de intervención en desastres y no les concede el respeto y atención debidos.

¿Cuáles son, pues, las posibilidades que tienen los profesionales con diferentes antecedentes y distintos objetivos y técnicas, para colaborar e integrar sus enfoques hacia esfuerzos para asistir a las víctimas? El éxito dependerá de la forma en que el consultor y los profesionales para auxilio en casos de emergencia pueden enfocar sus metas simultáneamente, para contribuir a los esfuerzos de las víctimas para sobreponerse, y al mismo tiempo, ayudarlas a emprender acciones para reconstruir y reorganizar su vida. Ello puede suceder si se incrementan las destrezas y conocimientos de intervención psicosocial del trabajador dedicado a emergencias.

Para obtener estos resultados, el consultor debe identificar y respetar los valores, métodos de comunicación y procedimientos administrativos en asuntos de la organización a la cual pertenece el trabajador.

Otro problema que afronta el consultor es el grado de responsabilidad y nivel de participación en las acciones necesarias para solucionar los problemas de las víctimas. Tiene que valorar el grado de responsabilidad que parece ser apropiado con base en la situación que se le presenta, el tiempo disponible, los recursos existentes y las destrezas y capacidades de los trabajadores. Puede escoger el grado de su intervención y compromiso, y ofrecer sus servicios cuando se los soliciten, para terminar cada consulta, y no seguir el transcurso diario del problema. Por otra parte, puede decidir en qué desea participar activamente y asumir responsabilidades a más largo plazo durante los procesos por los que pasan los damnificados. También puede elegir no sólo participar con el trabajador respecto a la víctima identificada, sino que puede sugerir una consultorio a todo el organismo comprometido en la solución del problema.

El plan de procedimientos y los horarios que no coinciden, complican la coordinación de la consultaría ofrecida por el profesional de salud mental. En situaciones de desastre en que el factor tiempo es de importancia vital, la posibilidad de que un trabajador deje de laborar con las víctimas para recibir consultorio, se contrapone a la intensa demanda de funciones necesarias en programas de desastre. Sin embargo, la posibilidad de resolver eficazmente un problema de los damnificados con la ayuda del consultor hace que los organismos reconozcan tal necesidad y permitan a sus trabajadores participar en sesiones de consultorio. En el principio, en todos los programas de emergencia, esta "competencia" por el tiempo produce una tensión entre los profesionales, pero a medida que los grupos de auxilio verifican la necesidad de obtener ayuda y evalúan el aporte del consultor, las dificultades aminoran y se escogen métodos que economizan tiempo y maximizan resultados.

Tipos de consultoría

Consultoría sobre casos (centrada en las víctimas)

El trabajo principal en este tipo de consultaría es desarrollar un plan de acción para ayudar a una víctima, en una situación especifica. Cuando el consultor participa en el plan mencionado, se supone que las víctimas tienen dificultades de un tipo fuera de lo común, y que son muy diferentes de los problemas de la mayoría de los afectados. En algunas situaciones el consultor puede participar en la investigación directa del estado psicológico y situacional de los damnificados. El trabajador dedicado a emergencias asume la responsabilidad del caso, que incluye la solicitud de consultorio, participación y entendimiento del problema, al usar el contenido ofrecido por el consultor y después al llevar a la práctica la solución, solo o con la asistencia del consultor.

Este tipo de consultorio es la más usada en desastres. El consultor aconseja y proporciona conocimientos, al trabajador de emergencias, que corresponden a la naturaleza de las dificultades con que se encuentran las víctimas, y sugiere una forma de entender el problema y aliviarlo.

Por lo regular, el trabajador expone el caso sin la presencia de los interesados. En otras situaciones pide al consultor que participe con él en el diagnóstico después de examinar a los afectados. El consultor debe presentar sus ideas de cómo disponer y "manejar" la situación, en concordancia con todos los componentes presentados anteriormente. De esa manera, el trabajador entenderá la recomendación en términos de sus conceptos, valores, realidad de recursos y sus propias habilidades. Si el consultor no traduce los conceptos que él usa y no explica las recomendaciones en el "lenguaje" del trabajador, éste a su vez no podrá poner en práctica los principios de salud mental, en la planificación para solucionar el problema de las víctimas.

Ejemplo de consultorio enfocada en una víctima

Dos semanas después de una avalancha, un trabajador pidió ayuda a un consultor para tratar a una señora que no quería ser trasladada a otra región donde se le ofrecía vivienda. La víctima a veces aceptaba la oferta y después cambiaba de opinión, dando razones vagas. A medida que el asunto se aclaró, se supo que había enterrado a un hijito que había muerto unos seis meses antes, en un cementerio cercano a la vecindad que había sido destruida. Ella todavía estaba en proceso de duelo cuando ocurrió el desastre. Dicho percance interfirió con la realidad de alejarse del lugar para ponerse a salvo. El consultor compartió con el trabajador sus conocimientos de cómo ayudar a la madre a entender sus sentimientos y ansiedades. Se hicieron arreglos para que ulteriormente ella viajara para visitar la tumba y poco a poco se calmó y pudo tomar la decisión de mudarse.

Consultoría centrada en problemas administrativos

Otro tipo de consultorio se enfoca en el diseño o modificación de los programas de emergencia. Incluye procedimientos para atender a las víctimas tempranamente y traer recursos adecuados que faciliten todos los procesos de asistencia humana y completa para que los damnificados afronten los problemas de adaptación a su nuevo entorno. Los tipos de problemas que se presentan al consultor para detectar aspectos de salud mental en la solución y planes de acción, pueden ser los siguientes:

· Planificación de programas durante las diferentes fases;

· Organización administrativa;

· Métodos para coordinar diversos servicios humanos;

· Reclutamiento, entrenamiento y utilización de trabajadores;

· Establecimiento de métodos de coordinación entre diferentes niveles de los sistemas de emergencia, y

· Formas de presentar el contenido de noticias sobre el desastre a través de los medios de comunicación (prensa, radio, televisión), para no asustar a la población.

El profesional que recibe la consultorio puede ser el administrador de un programa de emergencia, el director de una agencia u organismo, el jefe de servicios de la Cruz Roja, u otro funcionario oficial a cargo de un segmento de los servicios de auxilio. Estas personas son responsables de organizar y administrar programas para atender las necesidades de la población, en un periodo determinado. La consultaría se enfoca a problemas administrativos que influyen en el tipo de servicio a la comunidad afectada.

Ejemplo de consultorio orientada a administración de programas

Después que un terremoto afectó parte de una población andina y que destruyó gran número de viviendas, las víctimas fueron reubicadas en casitas de madera construidas rápidamente para albergarlas en forma transitoria. Familias enteras tenían que vivir en una situación incómoda y precaria. Los problemas diarios empezaron a preocupar a los administradores del programa de emergencia y abarcaron muchos niveles humanos. Entre ellos, se observó una falla profunda de comunicación entre las familias y los administradores, lo cual se manifestaba en conductas agresivas y desorganizadas, especialmente en el grupo de muchachos desocupados. Actos esporádicos de vandalismo, robos y escándalos en la nueva vecindad agravaban la relación de por s; tensa entre los auxiliadores y las víctimas. Por lo regular, se percibían, además, síntomas de depresión, dificultad para dormir y comer, irritabilidad, hostilidad y síntomas psicosomáticos. Las demandas y quejas que los damnificados presentaban parecían no reales a los administradores.

El consultor en salud mental asignado a este programa tuvo conversaciones con muchos grupos representativos y recibió suficiente información para evaluar la situación. Después de analizar todos los factores y entender el origen de los problemas, se identificaron algunas razones que explicaban la situación. Era evidente que los administradores responsables del programa en las viviendas necesitaban ayuda para mejorar sus conocimientos sobre los procesos de duelo y resolución de crisis por los que pasaba la población. También tenían que modificar sus métodos para incorporar la flexibilidad necesaria que les permitiera estar más "sincronizados" con los cambios que acaecían en las víctimas.

El consultor se reunió con los jefes del organismo en cuestión y les transmitió conocimientos que les facilitarían adaptar sus servicios a las necesidades reales de las víctimas. También les sugirió que si ellos educaban, simplemente, a la población acerca de lo que habría que anticipar en sus reacciones psicológicas y los recursos que la institución podría proporcionar y los que no se podían obtener, ello facilitaría las decisiones que ambos grupos debían hacer.

Otra área de gran importancia para los administradores es la salud psicofisiológica de sus trabajadores. Apenas en fecha reciente se ha prestado atención a la situación precaria de los trabajadores que ayudan en situaciones catastróficas, ya sea en las primeras horas del percance agudo o en largos trabajos crónicos, en situaciones llenas de dolor, tragedia, desolación e imposibilidad de resolver el drama. Especialmente vulnerables son los encargados de recoger trozos de cadáveres o gran número de cuerpos destrozados. En este grupo se incluye también a los cirujanos y las enfermeras.

La consultorio a los administradores de campaña de emergencia, hospitales, ambulancias y tiendas quirúrgicas está dirigida a reconocer la necesidad de prevenir el síndrome de "agotamiento extremo".

Tipos de educación en situaciones ulteriores a desastres

Después de desastres, surgen continuamente oportunidades para desarrollar actividades educacionales. Casi todas las tareas colaborativas entre el personal de programas de emergencia y los equipos de salud mental brindan una oportunidad para enseñar aspectos de la conducta humana en situaciones de crisis.

Hay dos áreas especificas que delinean los objetivos de educación para una población afectada por un desastre y las instituciones que se organizan para ofrecer servicios Cada una de estas áreas tiene métodos, contenidos y estructuras para difundir los conocimientos y necesidades diferentes.

Educación a la población afectada por un desastre

Las necesidades de adquirir información difieren y dependen del grupo que las necesite: el publico, el gobierno, los medios de difusión masiva (periódico, radio, televisión y presentación personal a grupos de público asistente). A casi toda situación de desastre (según su accesibilidad física y geográfica) acuden innumerables representantes de medios de difusión como los noticiarios, que desean obtener más datos sobre las situaciones humanas y las conductas, reacciones y sufrimientos de las víctimas. Ello ofrece al consultor-educador la posibilidad de enseñar a mucha gente que desconoce estas áreas de la conducta colectiva e individual. Educar al público en general tiene como objetivo no sólo dar conocimientos, sino servir como un mecanismo preventivo para comprender lo que está pasando. Muchas personas, afectadas personal o indirectamente, presentarán reacciones conflictivas y paradójicas, a medida que el impacto del desastre modifique muchos aspectos de su vida. Si están prevenidos, anticiparán esas nuevas emociones y las aceptarán como reacciones naturales a la situación en que se hallan. También se percatarán de que éstas cambiarán a medida que el tiempo transcurra y que, al final, las personas retornarán a su forma habitual de comportarse.

Otros objetivos de educación al público son los siguientes:

· Dar publicidad a todos los servicios humanos necesarios para ayudar a las víctimas;

· Ganar simpatía por los programas que hay que formar en el campo humano, e

· Instruir a la comunidad sobre la forma en que progresa la solidaridad y colaboración de todos los programas, incluyendo el de salud mental, con sus nuevas estrategias de asistencia en situaciones de emergencia.

Son necesarias la sanción y el apoyo de toda la comunidad, para planear eficazmente y ejecutar el programa de asistencia. Un programa de salud mental que no es visible ni relevante para toda la población (el público, las instituciones oficiales y los damnificados) está condenado a desaparecer. Cuando un programa empieza, es necesario diseminar información adecuada y precisa respecto a sus servicios.

La educación pública debe comenzar inmediatamente después que el desastre ha ocurrido, y debe estar adaptada a las características de la situación y la realidad de la comunidad. Esta forma de asistencia debe continuar a través de las fases de crisis de las víctimas y el periodo de rehabilitación de la comunidad. El énfasis, en determinados conocimientos cambiará con el tiempo. Ciertos grupos de riesgo, como los niños, ancianos y desvalidos, necesitan información especial y especializada.

En la misma forma en que expondremos en la siguiente sección de educación a los profesionales los datos idóneos, en muchos países se han comenzado campañas educativas y preventivas antes de que ocurran desastres Ello está acaeciendo especialmente en los países en que es grande la probabilidad de ciertas clases de desastres (terremotos, inundaciones). Tal tipo de educación es más formal y organizado, e incluye ejercicios que simulan situaciones parecidas a lo que pudiera ocurrir en esa área. Dichos "ejercicios de simulacros" debe realizarse de manera sistemática, pues los profesionales de las instituciones participantes pierden su capacidad adquirida o cambian de cargo.

Programas de educación para trabajadores de emergencia después de desastres

Todo tipo de catástrofe que destruye una comunidad, estimula una reacción altruista en individuos que convergen rápidamente hacia el sitio del percance y ofrecen sus servicios para ayudar. La enorme mezcla de grupos oficiales y voluntarios, unos adiestrados y otros con pocos conocimientos, constituyen el elemento que rige los objetivos de educación a los trabajadores. Educar a profesionales expertos, algunos en el campo de la psicología tradicional, que nunca han estado en una situación de desastre, o médicos y enfermeras, a diferencia de vecinos, policías y sacerdotes, requerirá de métodos y contenidos muy diferentes. Para orientar, educar y entrenar personal para emergencias e intervención en desastres hay que conocer el nivel de la preparación intelectual del "estudiante". Ello significa que. si bien los principios de salud mental comprenden fundamentos para brindar apoyo a la metodología de asistencia, la manera y forma de presentar el material debe adaptarse al grupo o al individuo que se desea educar.

El objetivo principal del educador es impartir los conocimientos obtenidos en este tipo de trabajo, para que el trabajador entienda lo que sucede a la víctima y pueda planificar una ayuda práctica y eficaz. Ello se puede hacer por los siguientes métodos: compartir conocimientos, incrementar destrezas, dar confianza para saber cómo ayudar, fomentar la colaboración entre todas las instituciones de salud y recursos humanos, y crear métodos de apoyo a los esfuerzos de salud mental en situaciones de desastre.

Para alcanzar los objetivos anteriores, el educador debe organizar todo tipo de metodologías educativas a corto plazo, impartidas en sesiones breves. Una condición ineludible es su uso económico, práctico y adaptado al horario de los trabajadores. Ello se debe a que en un ambiente caracterizado por un clima de crisis, falta de tiempo, cansancio, cambios de personal y confusión de horarios no existe la posibilidad de un plan metódico o sistemático. El contenido de estos "ejercicios" educativos cambia a través de las fases de resolución de la crisis, las modificaciones de los programas de las instituciones, las características de los trabajadores y la situación de las víctimas.

En todas las presentaciones es importante recalcar que la conducta de la mayoría de los afectados es el comportamiento adaptable a situaciones de desastre, es decir, una conducta sana y de supervivencia, no una conducta patológica o psicótica. Por supuesto, si las víctimas han tenido un trastorno psiquiátrico diagnosticado antes de la catástrofe, sus problemas psicológicos se manifestarán de manera diferente que en la población general.

Los aspectos de entrenamiento para técnicos en salud mental incorporan áreas de conocimiento sobre los componentes de reacciones a estrés, resolución de crisis, pérdida y duelo, proceso de adaptación y mecanismos de defensa.⁽²²⁾

Las condiciones referidas en la sección de educación a administradores de programas, antes de que ocurra un desastre, se aplican también al entrenamiento de miembros de equipos de salud mental para casos de catástrofes. Tales sesiones de entrenamiento, a menos que se practiquen de manera continua y sistemática, producirán un equipo preparado para la situación ulterior al desastre. Ello significa que hay que educar a los gobiernos a fin de que destinen suficientes recursos para que los grupos responsables de entrenar a su personal cuenten con el dinero necesario para dichas actividades.

La responsabilidad de educar y entrenar a todos los grupos necesarios para asistir a víctimas de una hecatombe reside en los programas de salud mental de cada país. Esta área especializada no está bien desarrollada dentro de los programas oficiales y necesita autoeducación o colaboración con sistemas especializados que puedan impartir los conocimientos requeridos. Ello dará la oportunidad para que, a su vez, los profesionales de salud mental en instituciones oficiales del gobierno estén listos para tomar su sitio de liderazgo y colaboración con los grupos oficiales designados, responsables de dirigir los programas de emergencia después de desastres.

Resumen

El consultor de salud mental en programas de desastres tiene dos nuevos papeles: el de consultorio y el de educación. Cada una de tales aportaciones al área especializada de programas después de desastre tiene "destrezas" técnicas que la diferencian, en ciertos aspectos, de las consultorías tradicionales en el campo de salud mental. Las nuevas técnicas, poco reconocidas y poco aplicadas todavía, son de gran valor para diseñar, aplicar, planificar y llevar a la práctica programas de emergencia. La posibilidad de introducir aspectos terapéuticos para ayudar a los damnificados de un área geográfica afectada por un desastre permite a las instituciones gubernamentales estar mejor preparadas para afrontar la situación. El objetivo de los esfuerzos del consultor está enfocado a auxiliar en todos los aspectos del programa de asistencia, para reorganizar y reconstruir la vida de las víctimas. Las actividades de tal persona deben estar organizadas para promover la incorporación de componentes de salud mental en los métodos y procedimientos de los programas de emergencia. Dicho contenido debe estar organizado y enfocado hacia cada etapa de la conducta en crisis y su resolución, por la cual pasa la víctima a través del tiempo.

El profesional de salud mental debe estar preparado para ejercer su papel de consultor y mejorar su capacidad como miembro clave de los programas de emergencia, si tiene una base clara, sistemática y científica en qué basar sus principios y teorías de ayuda a los seres humanos afectados por el desastre.

Se han identificado y descrito dos métodos basados en principios de salud mental: consultorio y educación. Presentamos la adaptación necesaria de estas técnicas tradicionales en salud mental, en el campo de programas de emergencia en desastres, con el objetivo de participar y ayudar al público, los trabajadores y administradores de instituciones, incluidos los organismos de salud mental tradicional. Esta área nueva y contemporánea de participación en programas comunitarios ofrece la posibilidad de prevenir los estragos que la desorganización nacida de la catástrofe impone a vidas y haciendas, y así ayudar a reorganizar la adaptación y la respuesta necesaria para continuar reconstruyendo un porvenir más sano y fuerte.

Referencias

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17. La capacitación del trabajador de atención primaria

Hernán Chávez Oleas
Nelson Samaniego Sotomayor

Introducción

Numerosos estudios realizados en zonas geográficas azotadas por desastres naturales señalan la importancia de las consecuencias psicológicas a corto y largo plazo para las víctimas. Los trabajos al respecto efectuados en la ciudad de Armero (Colombia) siete meses después de la tragedia demostraron que el 55% de las víctimas adultas ubicadas en los campamentos temporales presentaban síntomas de trastorno emocional.⁽¹⁾ La atención primaria en salud mental de las víctimas del desastre ha sido descuidada dentro de las acciones desarrolladas luego de la crisis, y más aún en el "manejo" de las consecuencias psicosociales a mediano y largo plazo.⁽²⁾ Esta deficiencia puede deberse en parte a la existencia de otros problemas más acuciantes, que van desde las enfermedades físicas hasta los que requieren de modificación de las condiciones ambientales. También puede deberse a la consideración que los problemas de salud mental no representan un riesgo vital, no son comunes, hay desconocimiento de ellos o llevan consigo serias dificultades para el entrenamiento del trabajador de atención primaria (TAP) en la detección y corrección de los problemas emocionales de las víctimas. Todo lo anterior ocurre dentro de las limitaciones socioeconómicas de los países, generalmente pobres, que suelen ser los afectados por las catástrofes naturales. Las experiencias previas en acciones de salud mental para víctimas de hecatombes demuestran la insuficiencia de los recursos especializados para cubrir la demanda, y crean así la necesidad de la participación de trabajadores de atención primaria en la prestación de tales servicios a las víctimas.⁽³⁾

El TAP se convierte en un valioso recurso, ya que superando sus limitaciones de conocimientos en la esfera de salud mental, por medio de cursos de capacitación, puede desenvolverse eficazmente en la evaluación y solución de los problemas de dicha esfera, en situaciones diarias y en las etapas ulteriores a un desastre natural.

A raíz del movimiento telúrico del 5 de marzo de 1987, una amplia zona del nororiente ecuatoriano resultó gravemente afectada, y la población resintió grandes consecuencias, tanto en el aspecto material como en el de salud física y mental Comunicados de observaciones realizadas en otros países expuestos a catástrofes naturales demuestran la importancia del impacto emocional en la población general y las repercusiones negativas en la salud mental.⁽⁴⁾

En Ecuador, en las últimas décadas, no ha habido fenómenos naturales significativos y no se han emprendido esfuerzos sistematizados tendientes a la elaboración de un programa que prevea acciones de evaluación, diagnóstico, intervención en crisis y vigilancia de las personas emocionalmente perturbadas por la catástrofe natural. Con la experiencia compartida por expertos que han laborado en desastres naturales acaecidos en otras regiones, se emprendieron acciones tendientes a evaluar las repercusiones de un programa de capacitación en salud mental en los conocimientos, actitudes y habilidades del trabajador de atención primaria para detectar a los pacientes que acuden espontáneamente a la consulta externa de los centros de salud y que pudieran presentar problemas de salud mental.⁽⁵⁾

La capacitación de trabajadores de atención primaria en ecuador luego del sismo de 1987

Información básica

Ecuador está situado al noroeste de la América del Sur. Su superficie aproximada es de 270,270 km², con una población de 8,606,116 habitantes (censo de 1982), de los cuales el 49.1% habita en las zonas urbanas y el 50.9% en las rurales. La densidad poblacional es de 31.8 habitantes por km².

El movimiento sísmico ocurrido el 5 de marzo de 1987 en Ecuador afectó extensas zonas del nororiente y norte del país, con graves consecuencias materiales, económicas y sociales. Dada la disponibilidad de recursos y la facilidad de movilización, se organizó un programa destinado a evaluar la influencia de un curso de capacitación en salud mental, en las capacidades de los TAP para detectar trastornos emocionales derivados del desastre, en la provincia de Imbabura. El estudio abarcó seis subcentros de salud, un centro de salud y un hospital general ubicados en la capital de la provincia (Ibarra).

Observación de conocimientos y habilidades de detección

Los trabajadores de atención primaria a quienes se preparó para mejorar sus conocimientos y habilidades de detección de trastornos emocionales nacidos del desastre natural fueron diez médicos rurales que desempeñaban un servicio obligatorio de su carrera. Todos habían aprobado las materias referentes a la salud mental durante el curso regular de instrucción académica previo al egreso, pero no habían seguido cursos de especialización ni de capacitación alguna en problemas de salud mental en desastres naturales. En él se evaluaron los conocimientos en salud mental y la apreciación diagnóstica sobre el tipo de enfermedades que tenía el paciente (física, mental, ambas o ninguna), a través de un test aplicado una vez antes y dos veces después del cursillo mencionado. Esta apreciación diagnóstica se registró en un sencillo cuestionario de cuatro preguntas. Con fines comparativos, tal información se recogió en 50 pacientes que acudan espontáneamente a la consulta externa de las unidades de salud mencionadas, antes del curso, y en 100 pacientes luego de él. Los resultados antes y después del curso fueron confrontados con los datos aportados por un cuestionario más elaborado, que integraba 49 preguntas en varias áreas de investigación (datos de identificación, aspectos de la vivienda, relación interpersonal, síntomas de malestar psicológico, ayuda disponible, etc.) y que era aplicado por estudiantes de medicina del área clínica. Al término de este trabajo se podría catalogar como "casos" a los pacientes que reunían ciertos requisitos preestablecidos para ser entrevistados más tarde por un médico psiquiatra, quien confirmaba o rectificaba el diagnóstico resultante de la aplicación del cuestionario. Para estandarizar el procedimiento de la entrevista clínica, los especialistas siguieron los lineamientos de una "entrevista psiquiátrica estructurada" y los criterios diagnósticos del DSM-III.⁽⁶⁾ El número de casos detectados y entrevistados antes y después del cursillo se muestra en el cuadro 1.

Cuadro 1. Casos detectados y entrevistados antes y después del curso de capacitación (1987)

	Numero de casos
Ciudad o localidad	Antes del curso		Después del curso
	Detectados	Entrevistados	Detectados	Entrevistados
Pimampiro	4	2	3	3
Natabuela	3	3	5	4
San Pablo	4	3	5	3
Peguche	2	2	5	3
Ibarra	7	3	10	7
Caranqui	2	2	4	3
San Antonio	O	0	3	3
Total	22	15	35	26

Resultados

La evaluación de conocimientos a través de un mismo test para las tres oportunidades y calificado por un procedimiento estandarizado arrojó un promedio de respuestas correctas de 66% para la primera evaluación. Treinta días después del curso de capacitación se realizó un tercer examen, y en éste el rendimiento aumentó a 72% de respuestas correctas.

Los resultados obtenidos en los exámenes aplicados mostraron un incremento levemente superior, que haría pensar en la ineficacia de las acciones de capacitación en lo que se refiere a la adquisición de conocimientos. No obstante, los resultados en el desarrollo de habilidades de detección de trastornos emocionales, determinados a partir del grado de concordancia entre la apreciación diagnóstica del TAP y los resultados del cuestionario (E. PSIQ.) y entre el diagnóstico del TAP y el cuestionario para pacientes, señalan considerables adelantos en las habilidades mencionadas. Este hecho es más evidente al comparar el grado de concordancia entre los datos del TAP y los de la entrevista personal realizada por el psiquiatra (cuadro 2).

Cuadro 2. Concordancia entre el diagnóstico del TAP y el diagnóstico clínico psiquiátrico antes y después de la capacitación

	Concordancia		Falta de concordancia		Total de casos entrevistados
	N	%	N	%	N
Antes	7	48	8	52	15
Después	16	62	10	38	26
Total	23	56.1	18	43.9	41

Otro hallazgo importante fue el resultado de la comparación entre el motivo de consulta expuesto por el paciente, y la apreciación diagnóstica del TAP, y en él se observó que luego del curso de capacitación algunos de los motivos de consulta "por enfermedad física", fueron diagnosticados como "además, trastorno emocional", lo que sugiere que el TAP, luego de adquirir conocimientos en salud mental, incorpora a sus posibilidades diagnósticas los trastornos emocionales expresados en forma pura con manifestaciones somatiformes o relacionados con una enfermedad somática real.

La prevalencia de los trastornos emocionales advertidos en nuestro estudio utilizando el Cuestionario de Auto - Reportaje (CAR), es de 34% a diferencia del 55% identificado en el desastre de Armero.⁽⁷⁾

Algunos pasos detectados por el CAR resultaron ser normales en la entrevista psiquiátrica, lo cual probablemente se debió a una gran sensibilidad del instrumento o a la remisión de los síntomas en el intervalo transcurrido entre la realización de la encuesta y la entrevista por el médico psiquiatra.

La distribución diagnóstica para los sujetos considerados como "casos", que fueron entrevistados después por el médico psiquiatra, es parecida a la de otros estudios y se divide, en orden de frecuencia, en síndrome ansioso (sea trastorno por ansiedad generalizada o por estrés postraumático) y en síndrome depresivo (puro o con síntomas mixtos) [cuadro 3].

Cuadro 3. Diagnóstico de síndromes de los casos entrevistados por el psiquiatra

Síndrome	N
Síndrome ansioso	16	39.0
Síndrome depresivo o mixto	19	46.3
Norma	6	14.6

La frecuencia de presentación de trastornos emocionales detectada en nuestro trabajo difiere significativamente de la del estudio realizado en Colombia. Ello puede obedecer a:

· Los sujetos encuestados en Armero fueron reclutados entre los sobrevivientes ubicados temporalmente en albergues y campamentos del área de desastre, no siendo representativos de toda la comunidad afectada. I a experiencia de Ecuador se obtuvo a partir de la detección de problemas emocionales en pacientes que acudieron espontáneamente a la consulta externa de los centros y subcentros de salud funcionantes en poblaciones del sector rural, y por tanto, fueron más representativos de la prevalencia de trastornos emocionales en la población general.

· El desastre de Armero fue de grandes proporciones y afectó a un centro poblacional, a diferencia de lo ocurrido en Ecuador, que afecto a un área mucho más amplia y a una población más dispersa.⁽⁸⁾

La prevalencia de trastornos emocionales advertida en Armero, cuatro veces más alta que la habida entre los pacientes que frecuentaban las clínicas de atención primaria en varios países en desarrollo,⁽⁹⁾ apoya la hipótesis de que la alta prevalencia detectada fue producto directo de la vivencia del desastre o de las situaciones difíciles que las personas deben enfrentar después de él.

La frecuencia de trastornos emocionales excede de los recursos especializados en salud mental, sobre todo los países en desarrollo, en los que se advierte limitación de tales medios. Este hecho justifica plenamente los esfuerzos de capacitación de trabajadores de atención primaria en salud mental para las víctimas de desastres.

La capacitación del TAP en salud mental debe orientarse al desarrollo de conocimientos que permitan detectar ciertos síntomas que, si bien raros, indican netamente trastorno emocional, así como también los cuadros clínicos psiquiátricos más comunes. Un segundo objetivo debe orientarse al desarrollo de aptitudes terapéuticas tendientes al alivio o solución de los problemas mencionados. A través de la información obtenido por el CAR y de la impresión clínica lograda en la entrevista psiquiátrica, los síndromes más frecuentes son el ansioso y el depresivo, sean expresados clínicamente por trastornos por estrés postraumático o estado de ansiedad para el primer grupo, o reacciones depresivas situacionales para el segundo. Los casos de depresión endógena fueron muy raros. Este espectro de trastornos observado concuerda con lo hallado en trabajos similares.^(10,11)

Propuestas para la capacitación de trabajadores de atención primaria en salud mental para desastres

Dado el eficiente rendimiento de trabajadores de atención primaria en la cobertura de los problemas de salud mental, observado en nuestro estudio, sustentamos la decisión de emprender acciones de capacitación de dicho personal, mucho más cuando la disponibilidad de personal técnico en esta área es escasa, y hay una necesidad creciente de brindar acciones de salud mental a la población. En virtud de esto, para capacitar a trabajadores de atención primaria en salud mental recomendamos las estrategias siguientes.

Método

Con base en la experiencia obtenido en el sismo del 5 de marzo de 1987 en Ecuador, se manifiesta la necesidad de utilizar toda la infraestructura del estado, en lo que a salud se refiere, para reclutar al personal que trabaja en las unidades operativas (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, educador para la salud), especialmente en las distantes de las grandes ciudades y que mantienen contacto estrecho con la comunidad, para emprender tareas de capacitación en salud mental. Es importante aprovechar los recursos de la localidad, porque gozan de gran aceptación entre la población, y también por las facilidades de movilización en el sector, mismas que en momentos de crisis constituyen factores altamente beneficiosos. Cabe evaluar, con base en estudios ulteriores o experiencias en otros lugares, la validez de la capacitación de personal no sanitario (personal educativo, bomberos, elementos de defensa civil, socorristas, etc.) para realizar tareas de detección, asistencia en crisis y vigilancia de trastornos emocionales en damnificados.

La modalidad de trabajo mediante "seminarios-talleres" aplicada en nuestra experiencia promueve la participación activa del alumno, dinamiza el aprendizaje y ayuda a una mejor motivación y retención de los contenidos impartidos. Del modo expresado, el trabajo en grupos pequeños de 8 a 10 personas, bajo la supervisión y asesoría de un personal especializado, facilita la discusión y el esclarecimiento de dudas surgidas durante la labor. Previamente cada grupo debe leer y analizar con detenimiento el documento de trabajo, que será publicado y entregado días antes del inicio del seminario como un manual de bolsillo. Para un aprendizaje eficiente son necesarias 16 a 24 horas de trabajo; un test previo permite evaluar el grado de conocimientos de los alumnos antes del seminario. Un segundo test ayudará a determinar los conocimientos adquiridos por los participantes luego del mismo.

Figura 1. Proceso de capacitación.

Contenido de la capacitación

El tipo de trastorno emocional más observado induce a fortalecer la capacitación del TAP en la detección y corrección de las alteraciones emocionales que son las más comunes y cínicamente relevantes. Las unidades temáticas por considerar son:

· Síndromes depresivos: depresiones reactivas, endógenas, disimuladas por síntomas somatiformes

· Síndromes ansiosos: estado de ansiedad, trastornos por estrés postraumático, crisis de ansiedad;

· Trastornos de adaptación: con síntomas depresivos, ansiosos, mixtos conductuales, etcétera, y

· Alcoholismo y farmacodependencias.

Hemos incluido como unidad temática al alcoholismo y las farmacodependencias por lo frecuente de estos trastornos en otros estudios, aunque en nuestra experiencia fueron raras.

Merecen atención especial los problemas de los niños, en quienes la separación y la pérdida por este tipo de fenómenos pueden ocasionar serias alteraciones de la conducta, problemas psicosomáticos y trastornos depresivo-ansiosos, que se manifiestan en forma distinta según la etapa de su desarrollo.⁽¹²⁾

Los trastornos psiquiátricos, como las psicosis esquizofrénicas u orgánicas, el retraso mental y la epilepsia, no fueron comunes en el estudio efectuado y no justifica prestarles atención en la capacitación.

Conclusiones

La importancia del impacto emocional en las víctimas de desastres está plenamente reconocida, no sólo en el momento crítico sino especialmente a mediano y largo plazo. La magnitud de los problemas de salud mental crece a expensas de los trastornos depresivos y ansiosos, y no a merced de cuadros psicóticos, epilepsia o retardo mental, observados frecuentemente en la práctica psiquiátrica diaria.

La magnitud de la afección poblacional en los desastres excede con mucho los recursos especializados de salud mental, por lo que resulta prioritario emprender la capacitación de "trabajadores de atención primaria" en salud mental para casos de desastres. Las experiencias al respecto prueban la eficacia de cursillos de capacitación de contenidos específicos, con los trastornos más prevalecientes entre las víctimas, para la detección y corrección de problemas emocionales.

Es factible y se debe utilizar la infraestructura organizativa de las entidades de salud para seleccionar e incorporar al personal por capacitar, que deberá provenir de centros y subcentros de salud en estrecho contacto con la comunidad.

La participación activa e interés apropiados se logran con la celebración de los "seminarios-talleres", que fomenten el trabajo en pequeños grupos, asesorados por un profesional especializado. La duración del seminario puede ser de 16 a 24 horas laborales.

Es necesario profundizar en la capacitación de contenido de salud mental de los trastornos más comunes, como los cuadros depresivos y ansiosos, en las habilidades para detectar y en las actitudes y medidas terapéuticas, así como en los parámetros que permitan sospechar los casos que deben llevarse a centros especializados. La práctica de tests al alumno, antes de la capacitación e inmediatamente después del seminario-taller y luego de un periodo de observación, permitirá precisar el grado de conocimientos adquiridos y calificarlo como apto para el desempeño de tareas de atención primaria en salud mental para casos de desastre o, de lo contrario, someterlo a un nuevo periodo de entrenamiento.

Con base en la experiencia obtenido en el sismo de marzo de 1987 en el Ecuador, creemos necesario emprender acciones de capacitación para trabajadores de atención primaria, en un esfuerzo para atender integralmente las necesidades de la población afectada, que suele ser objeto de atención en sus requerimientos materiales (alimentación, vivienda, vestido y transporte) o en su salud física, pero por lo regular es desatendida en sus perturbaciones emocionales derivadas del desastre.

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18. El trabajador de atención primaria y el sector especializado en salud mental en situaciones de desastre

Bruno R. Lima

Introducción

La importancia que tienen los desastres naturales para los profesionales de salud mental ha aumentado progresivamente con la identificación de sus consecuencias emocionales a corto, mediano y largo plazo.^(1-5) Tales consecuencias psicosociales han sido estudiadas en diversos tipos de calamidades, como inundaciones,^(6-12) tornados,^(13-15) incendios y explosiones,^(16-20) ciclones,^(21-24) erupciones volcánicas,^(25-27) terremotos^(28-33) y otros desastres.^(34-39) Se han desarrollado muchas iniciativas para brindar servicios de salud mental a damnificados, pero se han concentrado en el sector especializado en este terreno y en el periodo inmediato al impacto.

Simultáneamente, se ha aceptado a la atención primaria como la estrategia maestra para lograr el objetivo de "salud para todos en el año 2000", lo que es reflejo de una concientización creciente de su utilidad para extender la cobertura de los servicios de salud.⁽⁴⁰⁾ La importancia de la salud mental en la atención primaria se ha tornado evidente por los diversos estudios, que han demostrado una elevada prevalencia de trastornos emocionales en los pacientes que frecuentan los centros de atención primaria, tanto en los países desarrollados,^(41-42) como en desarrollo.⁽⁴³⁾ Se sabe que 20% de los individuos que visitan los centros y puestos de salud presentan problemas psiquiátricos o psicosociales significativos,^(44,45) para los cuales existen métodos adecuados y sencillos de atención.⁽⁴⁶⁾ Además, se sabe que existen necesidades de salud mental en las comunidades, las que todavía no se traducen en demanda por servicio, pero significan sufrimiento e incapacidad para millones de personas en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay unos 40 a 100 millones de individuos con enfermedades mentales graves, y que no menos de 200 millones sufren de trastornos psicosociales con niveles distintos de gravedad e incapacitación y que reciben tratamiento deficiente o nulo.⁽⁴⁷⁾ En los países desarrollados, la atención primaria ha sido llamada "la piedra fundamental de la psiquiatría comunitaria",⁽⁴⁸⁾ y en los países en desarrollo se considera que el buen éxito de los programas de salud mental depende de su integración adecuada a la atención primaria.⁽⁴⁹⁾ Estas observaciones han impulsado múltiples esfuerzas para integrar la salud mental a la general,^(50,51) los cuales incluyen el desarrollo de habilidades, conocimientos y actitudes hacia la salud mental en el trabajador de atención primaria (TAP) para intervenciones eficaces en situaciones comunes.⁽⁵²⁾ La atención en salud mental para las víctimas de desastre, en especial a mediano y largo plazo, también requiere la integración de la salud general con la mental, pero el TAP no ha sido asimilado en este proceso de una manera sistemática.⁽⁵³⁾

Como resultado, estas dos líneas de prestación de servicios y de investigación (atención primaria en salud mental y desastres) no han sido combinadas, lo que es sorprendente por diversos motivos, entre éstos:

1. Los desastres son más frecuentes y producen daños humanos o materiales mayores en los países en desarrollo,⁽⁵⁴⁾ donde los recursos especializados en salud mental son muy escasos⁽⁵⁵⁾ y de por si insuficientes para atender a la demanda habitual. Después de excluir los datos de los EE.UU. en este siglo, los desastres produjeron 1.5 millones de víctimas en el mundo, y de ellas, un 97% se ubicaron en el Tercer Mundo.⁽⁵⁶⁾

2. Los desastres afectan más duramente a los individuos de los estratos socioeconómicos más bajos, los cuales tienen menor acceso a los recursos de salud en general, y en especial a los de salud mental,⁽⁵⁷⁾ para los cuales la atención primaria es la estrategia más adecuada.

3. Las víctimas de desastre no son consideradas como pacientes psiquiátricos,⁽⁵⁸⁾ sino como individuos en situaciones de estrés, que buscarán más fácilmente servicios de salud en las clínicas generales, que en las de salud mental.⁽⁵⁹⁾

4. Se ha documentado ampliamente que el TAP puede ser capacitado para brindar servicios de salud mental eficaces en situaciones clínicas comunes.⁽⁴⁶⁾

5. Las intervenciones a mediano y largo plazo en salud mental para los damnificados deben ser acordes a las políticas de salud de los gobiernos, que siguen la estrategia de atención primaria señalada por los principios establecidos por la OMS.

La diferencia entre las acciones de salud mental en situaciones diarias (en que se busca la atención primaria) y en situaciones de desastre (que destacan la necesidad del sector especializado) se ha acortado gracias a diversas iniciativas desarrolladas a raíz de la erupción volcánica en Armero, Colombia, y de los terremotos del Ecuador. Este escrito describe los lineamientos de la atención primaria en general y también en salud mental, ubicándolos en la situación específica de un desastre. Después pasa a las acciones complementarias del nivel primario de atención y del sector especializado en salud mental y enfatiza algunos puntos específicos de la capacitación del nivel primario de atención en salud mental y desastres.

La atención primaria en salud mental

La atención primaria se define como:

...la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesto al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma una parte integral tanto del sistema nacional de salud del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad, con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención al lugar donde residen y trabajan las personas. Constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.⁽⁴⁰⁾

La salud mental está incluida en los programas de atención primaria⁽⁶⁰⁾ y se han definido las estrategias para brindar los servicios necesarios.⁽⁶¹⁾

Por otro lado, se define al TAP en salud mental como el trabajador de extracción diversa que participa en acciones de salud mental identificadas bajo el concepto de atención primaria. Este grupo de personas puede subdividirse en los siguientes segmentos: 1) TAP profesional, que abarca al medico general, enfermera profesional, trabajadora social y terapeuta ocupacional, que realizan acciones de atención primaria en salud mental dentro de su quehacer en salud general, y 2) TAP auxiliar, que incluye al auxiliar de enfermería o de trabajo social, y promotora de salud, que realizan actividades de salud mental en el primer nivel, dentro de su trabajo en salud general. Se reconoce además que los profesionales especializados en otras áreas, como la ginecoobstetricia y la pediatría, también pueden prestar servicios de atención primaria en salud mental.

Los sectores de la comunidad que deben participar en las actividades de atención primaria en salud mental incluyen: las parteras; los vigías de salud; los curanderos; los comités de salud, y otras organizaciones formales o informales de la comunidad, como los maestros, grupos de padres y juveniles, juntas de acción comunal, la iglesia, la policía, la defensa civil, la Cruz Roja, el ejército y otros recursos comunitarios. Las actividades de atención primaria en salud mental que han sido desarrolladas en situaciones clínicas "rutinarias" y aplicadas a nivel local, han necesitado del establecimiento de prioridades. Esta jerarquización ha sido hecha según los criterios de Morley⁽⁶²⁾ para los problemas psiquiátricos en países en desarrollo y adaptadas por Giel y Harding⁽⁶³⁾ para los que corresponden a la atención primaria. Los criterios en cuestión son la prevalencia y la gravedad del problema, la existencia de técnicas sencillas para su corrección y la preocupación de la comunidad. Cuando estos criterios son aplicados a una situación de desastre, cabe considerar a las víctimas como una población prioritaria en la atención primaria de salud mental, porque: 1) sus problemas emocionales son frecuentes y graves; 2) la comunidad expresa su preocupación por los trastornos emocionales y de conducta de los damnificados, y 3) los TAP pueden ser capacitados para la solución de problemas semejantes a los que privan en situaciones "rutinarias" y, con toda probabilidad, también pueden serlo en el periodo ulterior al desastre. Por consiguiente, es necesario definir, desarrollar y evaluar las actividades de promoción, prevención, identificación, corrección y remisión de los diversos problemas emocionales de las víctimas de desastres, las cuales pueden y deben ser realizadas a nivel primario por el trabajador de salud.

La atención primaria de salud mental en desastres

Para el desarrollo de actividades de salud mental en el nivel primario de atención para las víctimas de desastres, es necesario definir los objetivos, la población afectada y las diversas actividades de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación.

Los objetivos de las acciones de salud mental en el área de desastres por los TAP son: 1) detectar los individuos en las comunidades y en los servicios de salud que presentan problemas emocionales como respuesta al impacto sufrido, y desarrollar actividades de asistencia y rehabilitación en salud mental, y 2) desarrollar actividades de salud mental integradas a todas las maniobras de atención a las víctimas, a corto, mediano y largo plazo.

La población susceptible de presentar trastornos emocionales y la cual deberá atender el TAP, incluye: 1) víctimas directas del desastre, en especial poblaciones afectadas por pérdidas de familiares, amigos y medios económicos, y con limitaciones físicas; 2) personas no directamente afectadas, pero con pérdida de familiares, amigos y medios económicos y con limitaciones físicas; 3) niños, ancianos, minusválidos y personas que cuentan con limitados servicios sociofamiliares y económicos, y 4) trabajadores de salud vinculados a labores asistenciales y de rehabilitación en la zona del desastre.

El TAP deberá desarrollar actividades de promoción de salud y prevención de enfermedades, asistencia y rehabilitación. Estas actividades pueden ser distintas para el TAP profesional y el auxiliar. Las actividades de promoción y prevención de trastornos emocionales en víctimas de desastre y comunidades afectadas incluyen: 1) promover actividades educativas para la comunidad amenazada por un desastre, y ocuparse de los problemas emocionales más comunes, como negación y ansiedad; 2) colaborar con otros programas del sector salud y de otros sectores, para integrar la salud mental en las actividades planteadas por una situación de desastre; 3) coordinar las actividades de salud mental con otros sectores de la comunidad que participan activamente en el desastre, como la Cruz Roja y la defensa civil; 4) conocer el sistema de atención desarrollado de desastres, los servicios de salud y comunitarios existentes, y los mecanismos de acceso a tales recursos, y 5) promover en la comunidad actividades de solidaridad y apoyo, para buscar una respuesta colectiva a la situación de desastre.

Los TAP auxiliares y profesionales deberán estar capacitados para brindar la asistencia necesaria a las víctimas, a través de la identificación temprana y atención eficaz de sus problemas emocionales (figura 1). El TAP auxiliar deberá utilizar diversas medidas en la atención de los problemas emocionales de las víctimas, que incluyen: 1) ventilar la angustia, la depresión y el apoyo emocional; 2) facilitar el acceso a otros servicios de salud o recursos comunitarios que la víctima necesite; 3) informarle objetivamente sobre la situación existente e intentar obtener la información que se le pida, y 4) involucrar a la familia o a amigos en la atención de los problemas emocionales. El TAP auxiliar deberá obtener el apoyo del TAP profesional y discutir la atención de los problemas emocionales de las víctimas en supervisión programada, y solicitar consultorio específica o remitir a la víctima cuando sea necesario a servicio especializado.

El TAP profesional deberá utilizar diversas medidas en la atención de las víctimas que presentan problemas emocionales y que les sean remitidas por el trabajador auxiliar de salud, que incluyan la administración de medicamentos requeridos y la evaluación del estado físico y la situación sociofamiliar. A su vez, el TAP profesional deberá tener el apoyo del trabajador especializado en salud mental, comentar la atención de los problemas emocionales de las víctimas, en la supervisión programada, y solicitar consultorio especifica o derivar a esos pacientes, cuando sea necesario.

El TAP también ejecutará actividades de rehabilitación, aunque un tanto limitadas. Deberá mantener estrechos vínculos con las víctimas y sus familiares afectados, para promover su reubicación sociolaboral, optimizar la utilización de recursos y disminuir su nivel de incapacidad por problemas emocionales persistentes. De la misma manera, el TAP deberá promover la aceptación de las víctimas en las comunidades a las que sean desplazadas.

Figura 1. Relación del sector especializado en salud mental con el nivel primario de atención.

Participación del personal especializado en salud mental dentro de la atención primaria en desastres

Los trabajadores en salud mental que participarán en las actividades de atención primaria de su especialidad incluyen: el médico psiquiatra, el psicólogo, la enfermera y la trabajadora social con especialización o capacitación en salud mental, y la terapeuta ocupacional. Los trabajadores especializados recién mencionados desarrollarán actividades de consultoría, supervisión, evaluación y entrenamiento con los TAP profesionales en las áreas de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación (figura 1).

La capacitación del TAP en salud mental deberá seguir el modelo desarrollado para las situaciones clínicas "rutinarias". La experiencia reunida en desastres latinoamericanos recientes ha demostrado que, aun cuando la frecuencia y la gravedad de los trastornos emocionales son significativas, son básicamente de tipo depresivo-ansiosos. Además, los perfiles sintomáticos de las víctimas afectadas emocionalmente parecen ser muy semejantes, aunque los desastres tengan magnitudes distintas. La experiencia de capacitar en salud mental a los trabajadores de salud luego de desastres también mostró que son muy receptivos para nuevos conocimientos y aceptan muy bien las iniciativas del sector especializado en salud mental. Esas características facilitan la tarea de capacitación del TAP en salud mental en desastres.⁽⁶⁴⁾

Como producto de las experiencias en la atención de los problemas emocionales de las víctimas de calamidades, el autor redactó la obra Manual de Atención Primaria en Salud Metal para Víctimas de Desastres.⁽⁶⁵⁾ El manual intenta fomentar intervenciones del TAP en la asistencia en salud mental en situaciones de catástrofe y focalizar sus acciones a mediano y largo plazo. Como tal, el manual no abarca los problemas de salud mental inmediatamente después del impacto. Su contenido, sin embargo, debe ser enseñado sin demora a los TAP, luego de desastres, a fin de que estén debidamente preparados para evaluar. identificar y solucionar los problemas emocionales de los damnificados.

El manual busca reunir los conocimientos y prácticas de tres áreas distintas, pero complementarias: atención primaria, salud mental y desastres. Por lo tanto, el autor ha recopilado la información contenida en diversos documentos y manuales que han sido producidos en atención primaria^(66-69) y desastres,⁽⁷⁰⁾ integrándolos con base en su experiencia, la cual es fruto de diversas actividades. El realizó una consultorio con motivo de la tragedia de Armero, en Colombia, en la cual recomendó diversas medidas.⁽⁷¹⁾ Todas las recomendaciones fueron concretadas en los meses siguientes, e incluyeron una investigación epidemiológica, la capacitación de la red primaria y la preparación de manuales apropiados.⁽⁷²⁾ En la primera sugerencia se estudiaron la extensión y gravedad de los problemas emocionales de las víctimas en campamentos y centros de atención primaria en Colombia, y las acciones del trabajador de atención primaria dirigidas a identificar esos trastornos.⁽⁷³⁾ La capacitación de los trabajadores de salud se hizo a través de diversos cursillos, en los cuales se utilizaron versiones anteriores del manual. Se capacitó a médicos y profesionales de enfermería en Colombia, y a médicos rurales en el Ecuador, a raíz de los terremotos de marzo de 1987. El manual, con base en la información recibida, se ha incorporado a la serie de manuales producidos por la División de Preparativos de Desastres, Emergencias y Urgencias. del Ministerio de Salud de Colombia.

Al final de su capacitación, el TAP deberá ser capaz de obtener información sobre los problemas físicos, psicológicos y sociales que presenten las víctimas y de desarrollar sus intervenciones en los centros y puestos de salud, así como en la comunidad. Por lo tanto, es necesario que el TAP: 1) desarrolle técnicas sencillas de entrevista; 2) sepa obtener los datos básicos de la historia; 3) haga un examen del estado mental, 4) formule un diagnóstico, aunque provisional, y 5) empiece la asistencia de los problemas detectados.

Durante la entrevista, aunque breve, el TAP debe escuchar las quejas que el paciente trae a la consulta, las cuales con frecuencia serán aparentemente de naturaleza apenas física. Sin embargo, se debe tener en cuenta que a menudo están presentes factores psicológicos importantes. Por ello, el TAP deberá adaptar una actitud de interés y calma, apoyar al paciente, mantener un buen contacto visual, y hacer las preguntas necesarias con empatía y comprensión.

Los datos básicos de la historia psicosocial del paciente incluyen las siguientes áreas: 1) datos familiares y personales: historia familiar, incluyendo antecedentes de enfermedad mental, suicidio, alcoholismo y epilepsia, problemas significativos de desarrollo en la infancia, escolaridad, adolescencia, empleos anteriores y el actual, estado civil y número de hijos, religión, abuso de alcohol y drogas, problemas médicos y quirúrgicos, condiciones de vivienda, y personas con quien vive; 2) problemas emocionales antes del desastre: síntomas, tratamientos, hospitalizaciones y medicamentos; 3) experiencia del desastre: vivencias del peligro, pérdidas (muerte de familiares y amigos, destrucción de la casa, pérdida de bienes y empleo), lesiones físicas y planes para el futuro; 4) problemas emocionales corrientes: sueño, apetito, nivel de energía, uso de alcohol y drogas, cambios en la vida sexual, intereses y actividad, problemas físicos y tratamientos recibidos, y 5) apoyo social y comunitario: familiares, amigos, vecinos, situación de vivienda, situación económica y laboral, e instituciones de apoyo (iglesia, asociaciones comunitarias).

El TAP deberá recordar que determinadas características de la historia clínica de los individuos los tornan más susceptibles para presentar más tarde problemas emocionales. Al recabar los datos de historia del paciente, el TAP deberá identificar específicamente esas características, las cuales incluyen las personas que, antes del desastre, vivían una situación de crisis, estaban mentalmente enfermas, o tenían una enfermedad física. Respecto a los grupos de edad, se sabe que los niños, los adolescentes y los ancianos tienen un mayor riesgo de sufrir dificultades emocionales o de presentar trastornos de conducta.

En el examen del estado mental del paciente, se busca la identificación de alteraciones psicológicas que indiquen la presencia de problemas emocionales. Tales alteraciones se pueden manifestar en la conducta, en su estado de humor o talante, en su manera de pensar, en su capacidad de ver u oír lo que pasa a su alrededor (es decir, en su percepción sensorial) o en sus funciones cognoscitivas, como la orientación, la memoria y la concentración. El TAP deberá evaluar los siguientes síntomas básicos: 1) conducta (adecuada o "rara", hiperactiva o retrasada); 2) afecto o humor (deprimido, llora, piensa quitarse la vida, ansioso, tenso o preocupado, exaltado, eufórico); 3) pensamientos (¿tiene sentido lo que dice? ¿expresa sus ideas de acuerdo con la realidad?); 4) percepción sensorial (¿oye voces que nadie escucha o ve cosas que nadie ve?); 5) orientación (¿sabe la fecha, dónde se encuentra, o quién es?); 6) memoria (es capaz de recordar las cosas que pasaron el día de la consulta y las que sucedieron muchos días y 7) concentración (¿es capaz de concentrar la atención o se distrae fácilmente, pasando de un tema a otro?).

Se sabe que algunos síntomas básicos y bien definidos acompañan a menudo a los problemas de naturaleza emocional. Dichos problemas se dividen en dos grupos: síntomas de angustia o depresión (es decir, síntomas neuróticos) y síntomas psicóticos (que en general indican problemas más graves) Estos síntomas han sido agrupados en el Cuestionario de Auto-Reportaje (CAR). Este es un instrumento sencillo, fidedigno y válido que ha sido utilizado en diversos países en desarrollo^(74-76) y en desastres.⁽⁷³⁾ De manera general, si se cuantifica con un punto a cada síntoma, la probabilidad de que el paciente sufra un trastorno emocional es mayor cuando alcanza ocho puntos o más en los 20 síntomas neuróticos, uno o más puntos en los síntomas psicóticos, o ambas situaciones. En un desastre se observó que, de los pacientes que alcanzan 12 o más puntos en los síntomas neuróticos, la mayoría (más del 90%) tiene un trastorno psiquiátrico definido, el cual obligará a envío al médico general o al especialista en salud mental. Se observó también que cuando ciertos síntomas neuróticos específicos están presentes, nueve de cada diez víctimas tienen problemas emocionales, aunque no necesariamente graves. Tales síntomas son: sentirse inútil en la vida, sentir cansancio todo el tiempo y tener dificultad para pensar con claridad.⁽⁷⁷⁾

Para la evaluación adecuada del estado psicosocial del paciente, el TAP deberá investigar también los otros problemas que con frecuencia surgen en situaciones de desastre: 1) epilepsia; 2) abuso o dependencia de alcohol; 3) problemas en la corrección de trastornos físicos crónicos, y 4) síntomas físicos inespecíficos. Dichos problemas pueden ser investigados de una manera sencilla. Para identificar la presencia de epilepsia, el TAP pregunta si el paciente ha tenido convulsiones, ataques o caídas, o sacudidas de brazos y piernas, con mordeduras de lengua y pérdida del conocimiento, sin que recuerde lo que pasó. Para investigar el abuso o dependencia de alcohol, el TAP pregunta: "¿alguna vez las personas allegadas a usted le han dicho que bebía demasiado licor?", "¿alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido?", "¿ha tenido dificultades en el trabajo o el estudio a causa de la bebida?, "¿ha estado en riñas o ha transgredido la ley estando borracho?", o "¿le parece que bebe demasiado?" Para investigar la presencia de enfermedades físicas crónicas, el TAP pregunta: "¿padece una enfermedad física desde tiempo atrás que requiera control y tomar medicamentos en forma regular?" (ejemplos: hipertensión arterial, diabetes, artritis, enfermedades del corazón). Para investigar la presencia de problemas físicos que se traducen en perturbación emocional, el TAP pregunta sobre decaimiento físico, dolor en la espalda, mareo o dolor de cabeza.

Con base en los datos de la historia y los hallazgos del examen del estado mental, el TAP deberá escoger la intervención adecuada y enviar al paciente al especialista (psicólogo, psiquiatra) cuando sea necesario. Es importante recordar que las víctimas de desastres son, en su gran mayoría, personas emocionalmente sanas que se ven sometidas a experiencias estresantes y pérdidas que exceden extraordinariamente las vivencias comunes y corrientes que se afrontan en la vida diaria. Muchas de esas personas ni siquiera presentan problemas emocionales, o sólo tienen síntomas leves o transitorios. Sin embargo, si la recuperación se demora y los problemas sociales, empleo y vivienda no son atendidos oportunamente, la proporción de los damnificados con trastornos emocionales o de conducta puede aumentar significativamente.

Las "etiquetas" de salud mental y de psiquiatría se deben evitar, siempre que sea posible. Sin embargo, las víctimas que presentan problemas más graves deben recibir la evaluación y el tratamiento que necesitan, y el TAP utilizará los recursos disponibles para su diagnóstico y atención.

Respecto a los problemas emocionales y psiquiátricos de las víctimas de desastre, es necesario establecer guías para identificación y criterios de envío al sector especializado en salud mental.

Se pueden identificar problemas emocionales, los cuales muy a menudo, por su corta duración o baja intensidad, no son suficientes para un diagnóstico preciso. Estos síntomas incluyen trastornos del nivel de conciencia (p.ej., no puede pensar con claridad o no sabe dónde está); actitudes discordantes frente a una situación (p.ej., duda de su capacidad de recuperarse, o dice escuchar voces); trastornos emocionales (p.ej, llora continuamente o tiene ideas suicidas); trastornos de conducta (p.ej., excitado o usa alcohol/drogas), y síntomas físicos (p.ej., dolor de cabeza, mareo).

Se pueden identificar también trastornos psiquiátricos definidos que corresponden a un diagnóstico formal y justifican un tratamiento pronto y eficaz. Tales problemas incluyen el síndrome de estrés postraumático, el trastorno de ansiedad generalizada y la depresión. El abuso/dependencia de alcohol o drogas parecen ser problemas frecuentes. Es importante llenar hojas con los datos de diagnóstico y, en lo posible, el TAP deberá enviar a las víctimas con un diagnóstico psiquiátrico al sector especializado para su atención adecuada, la cual, con frecuencia incluirá farmacoterapia.

Conclusión

La prestación de servicios de salud mental a las víctimas de desastres, principalmente en los países en desarrollo, incluye enfocar los problemas a mediano y largo plazo, y brindar atención continua e integral. Además, los desastres producen un inmenso número de damnificados, cuyos problemas psiquiátricos y psicosociales requieren atención. Por lo tanto, el nivel primario de atención debe intervenir de modo activo en este proceso.⁽⁷⁸⁾

Figura 2. Organigrama.

Las presiones asistenciales no permiten que el TAP esté capacitado para intervenir en una situación de desastre que guizá nunca llegue a ocurrir (figura 2). Sin embargo, a través de consultorio con expertos en calamidades y salud mental, las unidades de este tipo en todos los países deberán tener el material y las estrategias de capacitación estructurados y en operación para el momento en que ocurra una catástrofe. Una vez ocurrida, el equipo central tendrá la responsabilidad de capacitar al equipo local de salud mental, el cual estará en condiciones de asumir el liderazgo en las acciones de su incumbencia en los niveles del sector salud y de otros integrantes de la comunidad. El sector especializado en salud mental brindará asistencia a los pacientes que le sean enviados, pero sus esfuerzos deben concentrarse en las áreas multiplicativas y facilitadoras, a través de las actividades de su esfera en el primer primario de atención.

El modelo comentado concuerda con las estrategias de atención primaria, y destaca la importancia del TAP en los servicios de salud.

La estrategia descrita en este escrito es producto de las experiencias obtenidas en atención primaria, salud mental y desastres, y fue llevada a la práctica en percances recientes Se espera que en ocasiones futuras, estas ideas sean evaluadas críticamente y perfeccionadas gracias a las experiencias subsecuentes.

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Apéndice. Cuestionario de Auto-Reportaje (CAR)

Síntomas Neuróticos

1. ¿Tiene dolores de cabeza?
2. ¿Le falta el apetito?
3. ¿Tiene dificultades para dormir?
4. ¿Se asusta con facilidad?
5. ¿Le tiemblan las manos?
6. ¿Se siente angustiado o preocupado?
7. ¿Tiene problemas con la digestión?
8. ¿Tiene problemas para pensar claramente?
9. ¿Se siente infeliz?
10. ¿Llora más de lo normal?
11. ¿Es incapaz de gozar de sus actividades?
12. ¿Tiene dificultad para tomar decisiones?
13. ¿Su trabajo diario es un sufrimiento?
14. ¿Se siente incapaz de ser útil en la vida?
15. ¿Ha perdido el interés por las cosas?
16. ¿Siente que usted no vale nada?
17. ¿Piensa en quitarse la vida?
18. ¿Siente cansancio todo el tiempo?
19. ¿Tiene sensaciones desagradables en el estómago?
20. ¿Siente cansancio con facilidad?

Síntomas psicóticos

1. ¿Piensa que alguien quiere perjudicarlo de alguna manera?
2. ¿Cree que usted es una persona mucho más importante que todos los demás?
3. ¿Piensa que alguien o algo puede controlar, leer o interferir sus ideas?
4. ¿Ha oído voces estando usted solo, o sin que otras personas las oigan?