Expansión del Tratamiento Antirretroviral en los Entornos con Recursos Limitados: Directrices para un enfoque de salud pública - Resumen de orientación (WHO - OMS, 2002, 36 p.) VII. CONSIDERACIONES RESPECTO A DETERMINADOS GRUPOS DE PACIENTES A. Mujeres en edad fecunda o embarazadas B. Niños C. Enfermos de tuberculosis con infección concomitante por el VIH D. Usuarios de drogas inyectables F. Observancia del tratamiento antirretroviral G. Vigilancia de la farmacorresistencia H. Vigilancia clínica y de laboratorio del empleo de antirretrovirales

Expansión del Tratamiento Antirretroviral en los Entornos con Recursos Limitados: Directrices para un enfoque de salud pública - Resumen de orientación (WHO - OMS, 2002, 36 p.)

VII. CONSIDERACIONES RESPECTO A DETERMINADOS GRUPOS DE PACIENTES

A. Mujeres en edad fecunda o embarazadas

La OMS recomienda el empleo de ZDV, 3TC, NVP, NFV y SQV combinados con ritonavir a dosis bajas, ya que han sido los antirretrovirales de uso más extendido en las mujeres embarazadas. No se recomienda el uso del EFZ en las mujeres que podrían quedar embarazadas, debido a su posible efecto teratógeno sobre el feto durante el primer trimestre del embarazo.

A la hora de elegir antirretrovirales para las mujeres que puedan quedar embarazadas, debe tenerse en cuenta también el riesgo de que estos fármacos se administren coincidiendo con el principio del primer trimestre, todavía en la fase de desconocimiento del embarazo y durante el periodo más importante de desarrollo de los órganos fetales. Las mujeres tratadas con antirretrovirales deben disponer de métodos anticonceptivos eficaces y adecuados para reducir el riesgo de embarazo no deseado. Es importante señalar que algunos antirretrovirales (los NNRTI NVP y EFZ, y todos los inhibidores de la proteasa reforzados con RTV) pueden reducir las concentraciones sanguíneas de los anticonceptivos orales, lo que hace aconsejable el empleo de métodos anticonceptivos adicionales o alternativos para evitar el embarazo en las mujeres que reciben estos fármacos.

En las mujeres embarazadas puede estar aconsejado el inicio de la administración de antirretrovirales después del primer trimestre, pero en las mujeres embarazadas que están gravemente enfermas las ventajas de un tratamiento precoz superan cualquier riesgo potencial para el feto. Además, la combinación de dos NRTI consistente en d4T/ddI sólo deberá emplearse durante el embarazo si no existen otras alternativas, debido al mayor riesgo de acidosis láctica asociado a esa combinación en las embarazadas.

B. Niños

Los estudios que de forma limitada se han llevado a cabo sobre el tratamiento antirretroviral de gran potencia (HAART) en los niños parecen indicar que los marcadores indirectos experimentan mejoras generalmente similares en respuesta a muy diversas pautas de tratamiento antirretroviral.

La mayoría de los antirretrovirales disponibles para los adultos también están disponibles para los niños, con formulaciones específicas para ellos, incluidas posologías basadas en la superficie corporal o el peso. Entre las opciones terapéuticas de primera línea figuran la ZDV/3TC más un no nucleósido (NVP o EFZ) o ABC. Una salvedad es que el efavirenz no puede emplearse en los menores de tres años, debido a la falta de información adecuada sobre su posología. Sin embargo, el efavirenz debería ser el no nucleósido de elección en los niños tratados con rifampicina en los casos en que deba iniciarse el tratamiento antirretroviral antes de finalizar el tratamiento antituberculoso. En los niños, en caso de fracaso del tratamiento de primera línea, el tratamiento de segunda línea debería incluir un cambio del componente nucleosídico principal (por ejemplo de ZDV+3TC a d4T+ddI) más un inhibidor de la proteasa. El empleo de inhibidores de la proteasa distintos de LPV/r y NFV es más problemático en los niños debido a la falta de formulaciones medicamentosas pediátricas adecuadas que incluyan IDV y SQV.

Tabla E. Pautas de tratamiento antirretroviral de primera línea recomendadas para los niños^a

Pauta de tratamiento	Observaciones
ZDV/3TCb más ABC	Preferible en caso de tratamiento antituberculoso concomitante
ZDV/3TCb más NNRTI	Elección del NNRTI:
		· si < 3 años o < 10 kg: NVP
		· si 3 años o 10 kg: NVP o EFV

^a La pauta o pautas terapéuticas que se ofrezcan dependerán de las consideraciones y las preferencias de cada país.

^b La pauta de tratamiento NRTI doble de primera elección para los niños es la combinación ZDV/3TC, pues es la más respaldada por la experiencia clínica. En los niños puede cambiarse la pauta de tratamiento por otros componentes dobles de NRTI, tales como ZDV/ddI, d4T/3TC, d4T/ddI y ddI/3TC. La combinación ZDV/d4T no debe emplearse nunca, dado el antagonismo constatado entre ambos fármacos.

Tabla F. Pautas de tratamiento antirretroviral de segunda línea recomendadas para los niños

Pauta de primera línea	Pauta de segunda línea
ZDV/3TC/ABC	d4T/ddI/LPV/ra o d4T/ddI/NFV o d4T/ddI/NNRTIb
ZDV/3TC/NNRTIb	d4T/ddI/LPV/ra o d4T/ddI/NFV

^a En los niños capaces de ingerir cápsulas y para los que las formulaciones actuales en cápsulas permiten calcular correctamente la dosificación a partir de la superficie corporal o el peso, otras opciones para reemplazar la combinación LPV/r son las de SQV/r e IDV/r.

^b Elección del NNRTI: si < 3 años o < 10 kg: NVP; si ³ 3 años o ³ 10 kg: NVP o EFV.

C. Enfermos de tuberculosis con infección concomitante por el VIH

La OMS recomienda que las personas con tuberculosis e infección concomitante por el VIH finalicen el tratamiento de la tuberculosis antes de comenzar el tratamiento antirretroviral, a menos que exista un riesgo elevado de avance de la enfermedad por el VIH y defunción durante el periodo de tratamiento de la tuberculosis (es decir, en presencia de un recuento de CD4 < 200/mm³ o de tuberculosis diseminada). Cuando una persona requiera tratamiento simultáneo de la tuberculosis y de la infección por el VIH, entre las opciones de primera línea se considerarán las combinaciones ZDV/3TC o d4T/3TC unidas ya sea a un no nucleósido o a ABC. Si se emplea una pauta no nucleosídica, el medicamento preferido sería el efavirenz, pues el riesgo de agravamiento de la hepatotoxicidad del tratamiento antituberculoso con este fármaco parece ser inferior al del NVP. Si embargo, a veces es necesario aumentar la dosis a 800 mg/día. Exceptuando el SQV/r, durante el tratamiento con rifampicina no se recomiendan los inhibidores de la proteasa, debido a las interacciones de éstos con el antituberculoso.

D. Usuarios de drogas inyectables

Los usuarios de drogas inyectables que son candidatos al tratamiento antirretroviral deben tener garantizado el acceso a este tratamiento que salva vidas. Entre los aspectos a tener en cuenta en esta población cabe citar la necesidad de abordar prospectivamente un estilo de vida inestable que pondrá en peligro la observancia del tratamiento, y el riesgo de interacciones medicamentosas entre los antirretrovirales y agentes tales como la metadona. Se fomenta el desarrollo de programas que integren el tratamiento de la drogodependencia y de la infección por el VIH. En estos casos pueden aplicarse enfoques tales como el tratamiento bajo observación directa. Una posibilidad en este sentido, que se está explorando actualmente y que se presta a esos enfoques, consiste en la administración de antirretrovirales una vez al día.

Tabla G. Tratamiento antirretroviral para los pacientes con infección tuberculosa concomitante

Situación	Recomendaciones
Tuberculosis pulmonar y recuento de CD4 < 50/mm3 o tuberculosis extrapulmonar	Iniciar el tratamiento antituberculoso. Iniciar uno de los siguientes tratamientos antirretrovirales apenas se tolere el tratamiento antituberculoso:
		ZDV/3TC/ABC
		ZDV/3TC/EFZ
		ZDV/3TC/SQV/r
		ZDV/3TC/NVP
Tuberculosis pulmonar y recuento de CD4 50-200/mm3, o recuento total de linfocitos1200/mm3	Iniciar el tratamiento antituberculoso. Iniciar uno de los siguientes tratamientos después de dos meses de terapia antituberculosa:
		ZDV/3TC/ABC
		ZDV/3TC/EFZ
		ZDV/3TC/SQV/r
		ZDV/3TC/NVP
Tuberculosis pulmonar y recuento de CD4 > 200/mm3 o recuento total de linfocitos> 1200/mm3	Tratar la tuberculosis. Si es posible, vigilar los recuentos de linfocitos CD4. Iniciar el tratamiento antirretroviral conforme a la tabla A o B tras finalizar el tratamiento antituberculoso.

F. Observancia del tratamiento antirretroviral

La OMS recomienda que se desarrollen enfoques innovadores para aumentar la observancia del tratamiento antirretroviral, dado que hay que seguirlo de por vida.

Entre las estrategias encaminadas a aumentar la observancia cabe citar la reducción al mínimo del número de comprimidos y de las frecuencias de dosificación, mediante el empleo preferente de comprimidos de combinaciones una o dos veces al día. Actualmente se comercializan varios productos combinados en dosis fijas que contienen dos o tres antirretrovirales y que pueden emplearse dos veces al día. Sin embargo, mientras que son ya varios los antirretrovirales aprobados para ser administrados una vez al día, son relativamente escasas las pautas de tratamiento de tres o cuatro fármacos estudiadas de manera rigurosa en ensayos clínicos para ser empleadas con esa misma frecuencia. Otros métodos que pueden facilitar la observancia son los siguientes: recabar la asistencia de familiares o miembros de la comunidad para ayudar a los pacientes a tomar sus medicamentos con regularidad y puntualidad; educar y asesorar en profundidad al paciente; y aplicar un tratamiento bajo observación directa. Es preciso tener en cuenta algunos aspectos psicosociales que también contribuyen a la baja observancia del tratamiento, especialmente en los usuarios de drogas inyectables y otras poblaciones vulnerables.

G. Vigilancia de la farmacorresistencia

La OMS recomienda que los países que planeen aplicar programas de tratamiento antirretroviral implanten también simultáneamente un sistema de vigilancia "centinela" de la resistencia a los medicamentos contra el VIH. Ello permitirá a los países detectar el riesgo de aparición de farmacorresistencia en la población, y modificar en consecuencia las pautas de tratamiento recomendadas. La OMS está estableciendo una Red Mundial de Vigilancia de la Resistencia a los Medicamentos para el VIH, en colaboración con otras organizaciones asociadas, para ayudar en este campo a los Estados Miembros.

H. Vigilancia clínica y de laboratorio del empleo de antirretrovirales

La OMS recomienda que, en los entornos con recursos limitados, la evaluación clínica básica previa al inicio del tratamiento antirretroviral incluya la documentación de los antecedentes médicos, la identificación de las enfermedades presentes y pasadas relacionadas con el VIH, la identificación de los trastornos médicos concurrentes que puedan influir en la elección del tratamiento (por ejemplo, tuberculosis o embarazo), y los síntomas y signos físicos del momento.

A fin de facilitar la expansión del uso de antirretrovirales en los entornos con recursos limitados, la OMS ha priorizado las pruebas disponibles distinguiendo cuatro categorías:

· pruebas mínimas absolutas;
· pruebas básicas recomendadas;
· pruebas deseables, y
· pruebas opcionales.

Las pruebas mínimas absolutas son el requisito necesario para introducir el tratamiento antirretroviral en un programa nacional. Las pruebas básicas recomendadas se emplean con frecuencia en el ámbito clínico y son necesarias para asegurar una vigilancia eficaz de la mayoría de las pautas de tratamiento antirretroviral. Dada la apremiante necesidad de proporcionar a tantos millones de personas una atención que puede prolongar sus vidas, la OMS desea reducir al mínimo los obstáculos a esa atención. Las pruebas básicas de laboratorio recomendadas no se consideraron de por sí absolutamente esenciales para iniciar el tratamiento, pero tienen que estar disponibles si se dispone de recursos. Las pruebas deseables imprimirán eficacia a la vigilancia y la evaluación de la efectividad del programa, mientras que las pruebas opcionales pueden emplearse en los entornos ricos en recursos.

Las pruebas de laboratorio mínimas absolutas cuyos resultados deben tenerse antes de iniciar el tratamiento antirretroviral son una prueba de anticuerpos contra el VIH y una determinación de la hemoglobina o el hematocrito. La razón de lo primero es que es preciso tener una confirmación de la infección por el VIH antes de comenzar el tratamiento antirretroviral, y por otra parte la detección de una posible anemia es fundamental antes de iniciar pautas de tratamiento con zidovudina.

Las pruebas básicas recomendadas deben consistir en un recuento leucocitario y un recuento diferencial (para poder determinar los efectos secundarios neutropénicos y disponer del recuento total de linfocitos); la determinación de la alaninaaminotransferasa o la aspartatoaminotransferasa séricas para descartar una infección concomitante por hepatitis y para vigilar la hepatotoxicidad; la creatinina sérica y/o el nitrógeno ureico en sangre para evaluar la función renal inicial; la glucosa sérica, y la prueba del embarazo en las mujeres. Si bien estas pruebas no son absolutamente esenciales, se recomiendan encarecidamente para poder vigilar el grado de inocuidad de estos fármacos y fundamentar las decisiones de sustitución de una pauta por otra. Los recuentos de CD4 no se incluyen por el momento entre las pruebas básicas recomendadas. No obstante, se espera que, con la introducción de métodos simples y más baratos de evaluación de esas células, las pruebas resulten más accesibles. La OMS recomienda hacer de ello una cuestión prioritaria, pues los recuentos de CD4 son el mejor indicador de la respuesta inmunológica al tratamiento.

Las pruebas deseables incluyen la bilirrubina, la amilasa y los lípidos séricos, y la determinación de linfocitos CD4. Si bien estas pruebas no son absolutamente esenciales, se considera que proporcionan una información valiosa para vigilar el empleo de antirretrovirales en los entornos con recursos limitados.

Actualmente las pruebas de carga viral se consideran opcionales debido a las restricciones de los recursos. La vigilancia clínica es fundamental para proporcionar un tratamiento antirretroviral inocuo y eficaz. Cuando la vigilancia de laboratorio es limitada, el mantenimiento de una estrecha vigilancia clínica cobra aún más importancia.

La OMS ha clasificado también las pruebas de laboratorio en función del nivel asistencial en que podrían utilizarse. Así, los niveles de atención primaria y de distrito deberían poder realizar pruebas diagnósticas simples y rápidas del VIH y derivar muestras para análisis de los linfocitos CD4. Los centros de distrito deberían ofrecer asimismo las siguientes pruebas: embarazo, hemoglobina, función hepática, creatinina y glucosa. Por último, los centros de carácter provincial deberían disponer, además de las pruebas que acaban de mencionarse, de técnicas de determinación de CD4.

A nivel central, si los recursos lo permiten, se efectuarán pruebas de la carga viral y ensayos de determinación de la resistencia del virus.