VI. ELECCIÓN DE LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE SEGUNDA LÍNEA
En caso de fracaso terapéutico, la OMS recomienda cambiar
completamente el régimen, pasando de una pauta de primera línea a una
combinación medicamentosa de segunda línea. La nueva pauta de segunda línea
deberá emplear fármacos que retengan su actividad contra la cepa del virus; lo
ideal es que incluya por lo menos tres nuevos fármacos, uno de los cuales al
menos deberá ser de otro tipo, a fin de aumentar las probabilidades de éxito del
tratamiento y de reducir al mínimo el riesgo de resistencia cruzada.
En la tabla D se enumeran las pautas de tratamiento de segunda
línea que podrían considerarse en los adolescentes y adultos para cada una de
las pautas de primera línea identificadas en la tabla C. Una alternativa
razonable de doble componente nucleosídico a la combinación ZDV/ 3TC es la
d4T/ddI. Además, la asociación ZDV/ddI puede sustituir a la d4T/3TC, y
viceversa, si bien la resistencia cruzada de los análogos nucleósidos es motivo
de creciente preocupación.
Si se ha empleado ZDV/3TC en la pauta de tratamiento de primera
línea, la resistencia cruzada entre los nucleósidos puede comprometer la
potencia de la combinación d4T/ddI en la pauta de segunda línea, sobre todo en
caso de fracaso del tratamiento virológico prolongado. En la medida en que la
probabilidad de resistencia cruzada se reduce comparativamente en cierto grado
al pasar a emplear la combinación ABC/ddI en lugar de d4T/ddI, la primera
también podría considerarse como el componente nucleosídico principal para una
pauta de segunda línea si el tratamiento de primera línea no incluyese el ABC.
Sin embargo, la alta resistencia a la combinación ZDV/3TC determina también una
disminución de la sensibilidad al ABC.
En vista del menor potencial de casi cualquier componente
nucleosídico de segunda línea, es preferible un componente RTV-IP [indinavir
(IDV)/ r, lopinavir (LPV)/r, saquinavir (SQV)/r] al nelfinavir (NFV) en las
pautas de tratamiento de segunda línea, dada su potencia. El NFV es un posible
componente IP a tener en cuenta si se carece de un IP potenciado por RTV o
existe alguna contraindicación para su empleo.
Tabla D. Pautas de tratamiento de segunda línea recomendadas
para adultos y adolescentes
