Protocolos de Evaluación Sanitaria Rápida en Situaciones de Emergencia (WHO - OMS, 1999, 116 p.) Capítulo 5. Brotes de enfermedades diarreicas agudas Finalidad de la evaluación Antecedentes Realización de la evaluación Presentación de los resultados

Protocolos de Evaluación Sanitaria Rápida en Situaciones de Emergencia (WHO - OMS, 1999, 116 p.)

Capítulo 5. Brotes de enfermedades diarreicas agudas

Finalidad de la evaluación

La finalidad de esta evaluación sanitaria rápida es:

- confirmar que existe una epidemia de enfermedad diarreica aguda y estimar su distribución geográfica;

- estimar su repercusión en la salud; y

- evaluar la capacidad de respuesta existente e identificar las medidas de lucha más eficaces para reducir al mínimo los efectos nocivos del brote.

Antecedentes

En muchos lugares las enfermedades diarreicas son endémicas, con máximos estacionales. Sin embargo, cuando se producen brotes graves de enfermedad diarreica aguda, su causa más común es:

- Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1), que causa la disentería bacilar, o
- Vibrio cholerae serogrupo O1 u O139, que causa el cólera.

Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1)

Este es el más virulento de los cuatro serogrupos de shigelas, y a menudo es resistente a la mayoría de los antimicrobianos comunes. La enfermedad causada por Sd1 suele ir acompañada de espasmos abdominales, fiebre y dolor rectal. Entre las complicaciones menos frecuentes figuran la septicemia, las convulsiones, la insuficiencia renal y el síndrome hemolítico-urémico. El microorganismo es altamente infeccioso y se transmite fácilmente por contacto directo entre las personas y a través de los alimentos y el agua.

La disentería shigella del tipo 1 debe considerarse siempre como una causa posible del brote cuando se produce un aumento inhabitual del número de casos semanales de diarrea sanguinolenta o de muertes por diarrea sanguinolenta.

Vibrio cholerae O1 y O139

El cólera se ha propagado mucho desde 1961 y actualmente afecta al menos a 98 países.

La mayoría de las personas infectadas no tiene ningún síntoma o solamente una diarrea leve. Sin embargo, en los casos graves se puede morir a las pocas horas de manifestarse la enfermedad por pérdida de líquidos electrolitos a causa de una abundante diarrea y, en menor medida, a vómitos. Si bien pueden producirse altas tasas de mortalidad cuando no se dispone de un tratamiento, la tasa de letalidad puede reducirse a menos del 1% con unos medios y una atención adecuados. El microorganismo se propaga casi exclusivamente por la ingestión de alimentos o agua contaminados directa o indirectamente por las heces o los vómitos de personas infectadas.

Se deberá sospechar de la existencia de un brote de cólera cuando se produzca alguna de las dos circunstancias siguientes o ambas a un tiempo:

- un paciente mayor de cinco años presenta deshidratación grave o fallece por diarrea acuosa aguda;

- se registra un súbito aumento del número diario de pacientes con diarrea acuosa aguda, en particular con heces en agua de arroz, típicas del cólera.

Realización de la evaluación

La evaluación rápida consiste en confirmar un brote de enfermedad diarreica aguda, estimar su repercusión en la salud, la capacidad de respuesta existente y otras necesidades inmediatas.

El equipo de evaluación deberá contar con envases y medios suficientes de conservación (como Cary-Blair) para tomar las muestras que habrán de analizarse en el laboratorio competente más cercano.

Confirmación de un brote de enfermedad diarreica aguda

Confirmación del diagnóstico clínico y recogida de muestras

Esta labor puede llevarse a cabo examinando varios casos. No hay que esperar los resultados de laboratorio para confirmar el brote y aplicar medidas de lucha. Sin embargo, cuando se trata de la disentería y el cólera es imprescindible aplicar técnicas de laboratorio fiables para confirmar el diagnóstico clínico y determinar la sensibilidad a los antimicrobianos.

Definición inicial de los casos

Como en todas las evaluaciones rápidas de una epidemia, ésta es una primera medida importante para guiar las investigaciones iniciales sobre el terreno e identificar los casos. Las definiciones uniformes de los presuntos casos de enfermedad diarreica aguda son las siguientes:

· En una zona donde no se sabe que exista la enfermedad, un paciente de cinco años en adelante presenta deshidratación grave o fallece de diarrea acuosa aguda.

· En una zona donde hay una epidemia de cólera, un paciente de cinco años en adelante presenta diarrea acuosa aguda, acompañada o no de vómitos.¹

¹ Para el tratamiento de los casos de diarrea acuosa aguda en una zona con epidemia de cólera, deberá sospecharse la existencia de cólera en todos los pacientes de dos años en adelante. Ahora bien, la inclusión de todos los casos de diarrea acuosa aguda del grupo comprendido entre dos y cuatro años de edad en la notificación del cólera reduce considerablemente la especificidad de la notificación.

· Se confirma un caso de cólera cuando se aísla Vibrio cholerae O1 u O139 en un paciente con diarrea.

· Se confirma la disentería bacilar cuando se presenta diarrea aguda sanguinolenta con sangre visible en las heces.

Evaluación de las repercusiones sanitarias

Detección de casos y estimación de su distribución geográfica

En las zonas endémicas cada año se producen casos de cólera y de disentería bacilar, normalmente con máximos estacionales. Por ello, es sumamente importante para una evaluación rápida determinar si hay muchos más casos de los que cabría esperar.

Es necesaria la detección activa de casos para determinar el tamaño del brote, partiendo de las definiciones iniciales de los casos. El cólera y la disentería bacilar pueden distinguirse por sus presentaciones clínicas.

Acopio de información sobre una muestra representativa de casos

Deberá centrarse la atención en lo que ya se conoce acerca de las formas de propagación de la disentería bacilar y del cólera para identificar las posibles fuentes del brote y los medios de propagación. Deberá calcularse y utilizarse la tasa de letalidad, para evaluar la idoneidad del tratamiento del enfermo.

La tasa de letalidad deberá ser < del 1% en el cólera y del 1% al 10% durante las epidemias de Sd1.

· Cólera: como la propagación puede producirse por alimentos y agua contaminados o, menos frecuentemente, por contactos entre las personas en situaciones de hacinamiento, formule preguntas acerca de los posibles tipos de exposición.

· Disentería bacilar: como la propagación puede producirse por alimentos o agua contaminados o por transmisión directa entre las personas, formule preguntas para determinar el cauce de la propagación.

Análisis de la información

Tiempo: ¿Cuándo se produjeron los casos? ¿Están aumentando? ¿Resultaron afectadas muchas personas al mismo tiempo cuando empezó el brote?

· Dibuje un gráfico sencillo con el número de casos al día comunicados hasta el presente.

· Si el brote de enfermedad diarreica se ha extendido a una zona amplia, dibuje unos gráficos sencillos de las diferentes zonas afectadas, con el número de casos notificados por día.

Lugar: ¿Dónde han aparecido los casos? ¿Se está propagando el brote? ¿De qué manera?

· Trace un mapa geográfico de los casos, por fecha de aparición.

Utilice mapas en que se identifiquen las mentes de agua, los asentamientos, los centros de salud y las carreteras principales. Si no se dispone de mapas, dibuje uno con esa información. Con ello se pretende identificar las zonas de riesgo y su conexión con los enlaces por carretera y ferrocarril, y con los servicios sanitarios existentes, que son importantes para organizar una actuación rápida.

Personas: ¿Qué grupos corren mayor riesgo (por ejemplo, edad, ocupaciones)? ¿Cuántos casos se han producido hasta el momento o podrían producirse en el futuro?

· Calcule las tasas globales de ataque.
· Calcule las tasas de ataque por edad y sexo.
· Estime el número de casos en el futuro.

En las epidemias anteriores, las tasas de ataque del cólera clínico se situaban en torno al 0,2%. Sin embargo, en una epidemia grave, la tasa de ataque ha llegado hasta el 1%. Para calcular las necesidades de suministro en las primeras semanas, puede suponerse una tasa de ataque de disentería del 2%. En el recuadro 1 se ofrece información sobre el tratamiento del cólera y la disentería.

Evaluación de la capacidad local de respuesta y las necesidades inmediatas

Las preguntas que figuran a continuación sirven de guía para evaluar la capacidad de respuesta local y determinar la necesidad de recursos externos.

Capacidad de respuesta de tos servicios de salud locales

· ¿Qué medidas han adoptado los funcionarios de salud locales para organizar la respuesta a la epidemia? ¿Existen un plan de acción, procedimientos de notificación normalizados y personal capacitado?

· ¿Se preparan y siguen unas directrices para el tratamiento? ¿Cuál es la tasa de letalidad?

· ¿Se dispone fácilmente de todos los suministros para el tratamiento (soluciones de rehidratación oral (SRO), antibióticos, líquidos intravenosos (IV), jabón y cloro)?

· ¿Qué vínculos se han establecido con los jefes principales de la comunidad (por ejemplo para facilitar la educación sanitaria, mejorar la detección de casos y proteger las fuentes de abastecimiento de agua)?

· ¿Tienen acceso las poblaciones afectadas a los centros de salud? ¿Se necesitan centros de tratamiento provisionales?

· ¿Hay suficiente personal sanitario capacitado para tratar adecuadamente los casos?

· ¿Se desvían recursos para costear medidas de control ineficaces, como las restricciones al comercio o a los viajes?

Vigilancia epidemiológica local

· ¿Hay suficiente personal capacitado, vehículos y apoyo de laboratorio y comunicaciones para mantener la vigilancia? ¿Se necesita ayuda exterior?

· ¿Son necesarias investigaciones sobre el terreno más amplias?

· ¿Puede mantenerse la vigilancia de los casos de diarrea y de las fuentes ambientales (en particular de las aguas residuales, utilizando torundas de Moore) hasta que deje de aislarse Vibrio Cholerae O1 u O139 en la población y el medio ambiente de las zonas no endémicas?

Presentación de los resultados

Al presentar los resultados de la evaluación indíquese lo siguiente:

· Si hay un brote de enfermedad diarreica aguda.
· Si las pruebas de laboratorio han confirmado el diagnóstico clínico.
· El número de casos y defunciones hasta el presente.
· La distribución geográfica de los casos.
· El tamaño de la población expuesta.
· Si el brote se está propagando y a qué lugares.
· Si se han evaluado las sensibilidades a los antimicrobianos.
· Si se han cumplido los planes de emergencia para el control epidémico.
· Si se transmite una información en el ámbito nacional e internacional.
· Hasta qué punto es satisfactorio el tratamiento de los casos.

Recuadro 1. Tratamiento del cólera y de la disentería Cólera La base del tratamiento son las SRO o, en los casos graves, las soluciones intravenosas hasta que puedan ingerirse líquidos por vía oral. El tratamiento antimicrobiano acortará la duración de la enfermedad, disminuirá la excreción de vibriones y reducirá la pérdida de líquido, pero no es esencial para el éxito del tratamiento y deberá reservarse únicamente para casos graves. Disentería epidémica (Sd1) La selección de los antimicrobianos apropiados deberá basarse en los resultados de laboratorio de las formas de resistencia.