 |  |  | Lecciones Aprendidas en América Latina de Mitigación de Desastres en Instalaciones de la Salud (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS), 1997, 116 p.) |  |  | Capítulo 2: Costo - efectividad | |  | El modelo costo - beneficio | | | La aplicación de un modelo de costo - efectividad | | | La importancia del análisis de vulnerabilidad en la aplicación del método costo efectividad | | | Etapas para la aplicación del análisis costo-efectividad en proyectos de mitigación | | | Rubros a considerar en un proyecto de mitigación y criterios de evaluación | | | Normas para la medición de los costos y efectividad del proyecto | | | Factibilidad de un proyecto de mitigación y criterios para asignarle prioridad | | | Magnitud de las inversiones en medidas de mitigación |
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Lecciones Aprendidas en América Latina de Mitigación de Desastres en Instalaciones de la Salud (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS), 1997, 116 p.)
Capítulo 2: Costo - efectividad
El modelo costo - beneficio
La literatura tradicional de evaluación de proyectos de inversión
recomienda la aplicación del análisis costo-beneficio no sólo a los proyectos
privados sino también a los de infraestructura social. De esta manera se estaría
contrastando el conjunto de beneficios o rendimientos que harían elegible a una
inversión frente a los costos en que se incurre para realizarla.
Sin embargo, en la práctica la aplicación del análisis
costo-beneficio presenta limitaciones cuando se aplica a proyectos en los que
está involucrado un servicio humano complejo, como es el de la salud. Por otro
lado, dado que los recursos económicos serán siempre limitados, estos programas
compiten con otros programas de impacto social como son los programas de
educación, vivienda, etc., cuya importancia relativa en la región nadie deja de
reconocer. Por ello, el impulso tiene que proceder no solamente del sector
gubernamental, sino también de sectores sociales en la aportación de recursos,
conocimientos y voluntad política para la mitigación de daños por desastres.
Existen también problemas metodológicos para su
aplicación8. Por una parte, no todos los beneficios o costos
relacionados con preparativos y respuesta ante desastres son cuantificables.
Esta dificultad se enfrenta particularmente cuando se trata de expresar en
términos monetarios los beneficios sociales, políticos e incluso psicológicos
que las obras de mitigación hospitalaria podrían aportar.
8.
Véase Anderson, Mary B. Dra.,
Analyzing the costs and benefits of natural disaster responses in the context of
development, Banco Mundial, Mayo 1990.
En segundo lugar, el mayor problema metodológico se encuentra en
el intento de descontar los costos y beneficios futuros y en incorporar el
riesgo ante desastres naturales en el análisis. Las tasas de descuento son
sujetas a un amplio debate en la literatura, tanto como la variedad de caminos
para incorporar el riesgo en análisis de costo-beneficio.
Si la evaluación costo-beneficio en materia de proyectos
hospitalarios resulta en si compleja, más aún resulta la destinada a proyectos
de reestructuración con fines de mitigación. De una parte, se trata de obras
tendientes a preservar vidas humanas, lo que introduce una dimensión cualitativa
que se contrapone a un intento de medición (son proyectos cuyos productos no son
susceptibles de traducir en beneficios expresados en unidades monetarias) y, de
la otra, por tratarse de proyectos o programas sociales, que para la evaluación
de costo-beneficio nos enfrentamos con un avance metodológico mucho menor de que
si se tratara de proyectos económicos, para los que existe ya una metodología de
aceptación general.
Es indudable que la vida tiene un valor intrínseco, y aún cuando
se reconozca que una evaluación asigna un valor a la vida humana, ello no
contesta la pregunta de cuál debería ser ese valor. Por ejemplo, cuando se
adaptan decisiones limitando los programas de salud, se está estableciendo
implícitamente que las vidas que se podrían salvar tienen menos valor que el
costo del proyecto.
Las medidas de mitigación no
estructurales representan costos bajos, como por ejemplo asegurar estantería de
bodegas, farmacias y oficinas. Hospital Quillota, Chile.
Adicionalmente, para llegar a conclusiones sobre hasta qué punto
ha existido una relación costo-efectividad favorable ex post derivada de la
aplicación de medidas de mitigación en la infraestructura hospitalaria de
América Latina y el Caribe, se requeriría disponer de una muestra
suficientemente grande de estudios de casos en los que se hayan aplicado tales
medidas.
Debería contarse además, con un período suficiente de tiempo para
conocer cuáles han sido los efectos de la aplicación de tales medidas en lo
relativo a la eliminación o atenuación del número de víctimas y daños materiales
registrados en desastres naturales ocurridos con posterioridad a la puesta en
práctica de las mismas.
En este sentido, habría que disponer de datos tales como el costo
de reforzamiento en comparación con el costo de las reparaciones estructurales y
no estructurales en hospitales, realizadas con posterioridad a un desastre
natural, ya sea que hayan aplicado medidas de mitigación previas al mismo o que
no lo hayan hecho. Al margen de estas consideraciones, es necesario hacer
énfasis en que no siempre un hospital intervenido estructuralmente, dentro de su
período de vida útil, enfrentará con certeza un fenómeno de la magnitud para lo
que ha sido reforzado. Sin embargo, cuando está en juego la vida humana no cabe
ahondar demasiado en la justificación de tales inversiones.
De lo expresado hasta aquí podría concluirse, que si bien el
análisis costo-beneficio puede aportar elementos útiles a la discusión, no puede
por sí mismo concluir el debate en torno a la aplicación de un programa concreto
de mitigación. En efecto, el análisis costo-beneficio es más adecuado para
analizar proyectos privados pero no para la evaluación de proyectos sociales,
dentro de los cuales se encuadran los de
mitigación.
La aplicación de un modelo de costo - efectividad
En vista de lo anterior, es necesario desarrollar un modelo de
análisis que, sin dejar de perseguir una asignación racional de los limitados
recursos, utilice instrumentos y procedimientos que permitan medir los logros
que se espera alcanzar en materia de mitigación, comparándolos con los que se
obtendrían por vías alternativas en circunstancias semejantes y contrastándolos
con los objetivos buscados.
De esta manera, nos estaríamos aproximando más al concepto de
costo-efectividad según el cual no se impone como prerrequisito que los
productos del proyecto deban ser traducidos a unidades monetarias.
El análisis de costo-beneficio se basa en un principio muy simple:
compara los beneficios y los costos de un proyecto particular y, si los primeros
exceden a los segundos entrega un elemento de juicio inicial que indica su
aceptabilidad, mientras que el análisis costo-efectividad aunque sigue la misma
lógica, compara los costos con la potencialidad de alcanzar más eficientemente
los objetivos no expresables en moneda, sino en productos.
En este sentido el evaluador en la fase ex ante debería contribuir
presentando la gama de alternativas disponibles, lo que exige un diagnóstico
basado en un conocimiento concreto de la realidad.
Como es bien sabido, la evaluación es una actividad que tiene por
objeto maximizar la eficiencia de los programas (minimización de los costos de
los insumos o maximización de los productos del proyecto) o su eficacia (grado
en que se alcanzan los objetivos del proyecto). Véase la Gráfica I.9
9.
Para realizar la evaluación de
un proyecto hay que precisar:
· el universo del proyecto, es decir al
conjunto de personas u organizaciones receptoras de los servicios del mismo;
· las unidades de análisis u objeto de la evaluación, (es
la primera elección decisiva que es necesario realizar para llevar a cabo la
hipótesis que es una afirmación conjetural referente a la realidad que el
proyecto pretende modificar y explica cómo es que dichas transformaciones se van
a producir);
· el plan de análisis mediante el cual se sintetiza la
información, para ello deben tomarse decisiones sobre la cantidad y tipo de
información, recolección requerida y la clase de análisis a aplicarse;
· el contexto que puede ser macro (régimen político,
actitudes frente al proyecto, influencia de grupos de interés, etc.), y micro,
que se refiere al ambiente en que se realiza la evaluación; los instrumentos de
la información como por ejemplo, encuestas;
· las formas y pasos del procesamiento de la información
(codificación, análisis de consistencia de las variables, y las técnicas de
análisis que se refieren a la sensibilidad de las variables utilizadas frente a
cambios de grado).
Por ejemplo la efectividad de las inversiones de un proyecto
hospitalario (o del reforzamiento de uno existente) podría medirse en función de
la ampliación de los servicios (producción) que traerá aparejada la obra, como
serían:
a. Número de consultas médicas de urgencia o de
medicina general.
b. Número de egresos de medicina interna (también los ingresos o
admisiones).
c. Número de camas habilitadas.
d. Número de usuarios (derechohabientes) de los servicios de salud
respecto del total de población demandante.
Gráfico 1: Flujo del proyecto y la
aplicación del ABC O EL ACE
Es por lo tanto importante considerar en la evaluación no sólo los
aspectos cuantificables, ya que la posibilidad de traducir una dimensión del
proyecto a unidades monetarias no es sinónimo de su relevancia. Ante esta
situación, es recomendable se realice un listado de dichos aspectos y de sus
consecuencias, incluyéndolos como parte de la evaluación y permitiendo sean
tomados en cuenta en el proceso de decisión.
De aquí que los objetivos de estos proyectos deban ser
considerados como fines últimos perseguidos por la sociedad, por lo tanto
pertenecen más bien al campo político y no al análisis técnico. Sin embargo, la
identificación de alternativas constituye una dimensión central de este
análisis. Se podrá así comparar el grado de eficiencia relativa que tienen
proyectos diferentes para obtener los mismo objetivos.
En la determinación de los indicadores que se utilicen para medir
los beneficios pueden existir limitaciones de información o de operatividad de
los sistemas, por lo que se hace necesario emplear métodos indirectos de
estimación a través de documentación referencial de otros hospitales de servicio
público o privado. El paso siguiente consiste en plantear distintas alternativas
de solución, especificando en cada caso la magnitud de los insumos requeridos y
los productos resultantes. En México, por ejemplo, en el manejo de las
estadísticas de servicios, en cuanto a la cobertura de la demanda, el IMSS
emplea el indicador agregado de consultas por cada 1.000 derechohabientes
usuarios (DHU) y se refiere al fragmento de la población inscrita que utiliza
efectivamente los servicios médicos, la cual representa aproximadamente un 85%
de la población total de derechohabientes adscritos a las unidades médicas de la
institución10. Los derechohabientes están constituidos por la
población asegurada, más los familiares dependientes económicos.
10.
Véase Instituto Mexicano del Seguro
Social, Indicadores para el Cálculo de Recursos Físicos de las Unidades Médicas,
México, 1993.
En las áreas médicas, la producción de servicios comprende una
amplia gama de indicadores, diferenciados por el tipo de instalación que se
trate. Así por ejemplo, se tiene cinco grandes áreas usuales de atención:
Consulta Externa, Servicios Auxiliares de Diagnóstico, Servicios Auxiliares de
Tratamiento, Urgencias, y Hospitalización.
Cabe señalar que de la correcta especificación de los indicadores
definidos por área depende la correcta estimación de los costos de inversión en
remodelaciones, ampliaciones, o reforzamientos estructurales.
Consulta Externa
. Los servicios se contabilizan
según: Consultas otorgadas en medicina familiar, especialidades, urgencias y
dentales. En estos casos y los subsecuentes se estiman indicadores relativos a
hora consultorio al año, consultas por cada 1.000 DHU, y población soportada por
hora consultorio al año. Estos indicadores se desagregan a su vez por región,
instalación médica, o por especialidades médicas.11
11.
Las especialidades médicas
consideradas son 32, a saber: Cirugía General, Pediatría, Gineco-Obstetricia,
Medicina Interna, Traumatología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Urología,
Cardiología, Dermatología, Cirugía Pediátrica, Neumología, Psiquiatría,
Gastroenterología, Medicina Física, Cirugía Plástica, Neurología, Angiología,
Endocrinología, Oncología, Proctología, Hematología, Reumatalogía, Infectología,
Alergología, Cirugía Cardio-Vascular, Cirugía Maxilo Facial, Genética, Medicina
del Trabajo, Nefrología, y Audiología.
Servicios Auxiliares de Diagnóstico. Comprenden los
laboratorios de análisis clínicos, y el servicio de radiodiagnóstico. En ambos,
las estadísticas se manejan por persona atendida, análisis realizados, y
estudios practicados.
Servicios Auxiliares de Tratamiento. Se subdividen en
medicina física, radioterapia, banco de sangre, quirófano, y tococirugía. En
cada caso, las estadísticas se refieren a sesiones practicadas, intervenciones
quirúrgicas, o atención de partos.
Servicio de Urgencias. El catálogo de servicios incluye
atenciones de consultas, atenciones en sala de curaciones y atención en salas de
observaciones. Si bien, el funcionamiento de Urgencias está condicionado a la
disponibilidad de laboratorios de análisis clínicos, radiodiagnóstico, sección
de terapia intensiva y quirófano, las estadísticas que se generan son sobre
población DHU atendida por consultorio, por sala de curaciones y por cama de
observación.
Servicio de Hospitalización. Este es quizás el servicio de
mayor empleo en la conformación de indicadores de servicio médico, por estar
representado básicamente por las camas censables. De aquí se derivan indicadores
más puntuales como son los egresos por cada 1.000 DHU, ingresos programados y
urgentes, promedio de estancia de los usuarios, camas por cada 1.000 DHU,
días-paciente y población DHU por cama disponible. Con esta panorámica de los
indicadores de servicio más frecuentemente utilizados por las instituciones de
salud, es posible derivar indicadores técnicos para la estimación del
costo-efectividad de los proyectos de inversión en reforzamiento de
hospitales.
Como se sabe, el proceso de elaboración y puesta en marcha de un
proyecto constituye un ciclo de aproximaciones sucesivas en el que,
habitualmente, se diferencia tres "estados" básicos: preinversión (idea del
proyecto, estudio del perfil, análisis de prefactibilidad y factibilidad),
inversión (diseño y ejecución) y evaluación. Para la identificación de los
costos y beneficios del proyecto que son pertinentes para su evaluación es
necesario, por otra parte, definir una situación base o situación sin proyecto;
la comparación de lo que sucede con proyecto versas lo que hubiera sucedido sin
proyecto definirá los costos y beneficios del mismo. Un primer paso de la
evaluación es, pues, la prueba "con" y "sin" el proyecto, que consiste en
comparar la proyección de las tendencias presentes (prognosis sin intervención)
con las modificaciones que ellas sufrirían como resultado del mismo.
Es posible que los resultados de la evaluación de un mismo
proyecto sean negativos en la evaluación costo-beneficio (el proyecto da
pérdidas) y positivos en la evaluación social (el proyecto incrementa el
bienestar de la comunicad)12.
12.
Evaluación de Proyectos
Sociales, Ernesto Cohen y notando Franco, Siglo XXI Editores,
1992
Como se verá más adelante, los costos de las reestructuraciones
son relativamente bajos en comparación con la inversión de un hospital, y la
medida de la rentabilidad de esta inversión radica en la comparación de este
costo con el monto de las pérdidas tanto económicas como humanas que ocasionaría
un
desastre.
La importancia del análisis de vulnerabilidad en la aplicación del método costo efectividad
Para acciones eficaces para la mitigación de los efectos de los
desastres naturales deben conocerse previamente las características de la
amenaza, su ubicación geográfica y su magnitud, tanto en el país como
específicamente en el área en que se piensa ubicar una obra de infraestructura o
mejorar una instalación existente. Uno de los pasos fundamentales del análisis
costo-efectividad es, pues, el de disponer de un diagnóstico de la situación en
el que se especifique el problema que el proyecto en cuestión tratará de
superar.
La comunidad científica dispone, en la mayoría de los casos, de
estadísticas sobre ocurrencia de eventos y magnitud de los mismos, áreas de
afectación y períodos de retorno probables. Incluso, se cuenta a veces con esta
información procesada en forma gráfica mediante mapas de zonificación y hasta
microzonificación, que incluyen además características geológicas y dinámicas de
los suelos de la región. Sobre la base de este conocimiento, se pueden estimar
las pérdidas probables ante eventos futuros.13
13.
Véase Rosales, Vanessa,
Políticas generales para incorporación de las amenazas naturales en proyectos de
inversión en infraestructura de la salud, Programa Preparativos para
Emergencias, Organización Panamericana de la Salud, sept. 1995.
El análisis de la información sismológica existente en la Región,
tanto en los catálogos sísmicos, como en las fuentes históricas, junto con la
información geológica disponible en cada país, permite elaborar mapas de
zonificación o riesgo sísmico, en donde se divide al país en zonas de igual
sismicidad. A cada zona corresponden parámetros específicos para la evaluación
de las solicitaciones sísmicas.
Existen datos sobre riesgos sísmicos para varias regiones de
América Latina que son útiles a este respecto14. Dichos datos
aparecen expresados en términos de la intensidad máxima esperada, con 90% de
posibilidad de que ésta no sea sobrepasada. Estas zonas aparecen identificadas
ya sea como líneas de fallas geológicas o mediante otras características
geotectónicas.
14.
Nos referimos a los datos conocidos
como de Máxima Intensidad Modificada de Mercalli (MMI)
Por ejemplo, el Centro Nacional de Protección frente a Desastres
Naturales de México (CENAPRED), elaboró un Atlas Nacional de Riesgos. En el se
distinguen los de origen geológico (sismos, vulcanismo, deslizamiento y colapso
de suelos), hidrometeorológicos tales como ciclones tropicales, inundaciones,
nevadas, granizadas, sequías, lluvias torrenciales, temperaturas extremas,
tormentas eléctricas, mareas de tempestad e inversiones térmicas, y otros
fenómenos. El Atlas se estructuró en tres apartados:
1. Descripción del fenómeno. Se definieron los
fenómenos y se determinaron los elementos participantes en su evolución,
describiendo sus alcances en cuanto a los impactos destructivos en el lugar de
incidencia.
2. Ubicación. Se ubicaron geográficamente los fenómenos
destructivos en aquellas zonas o regiones de afectación o incidencia en esta
localización, y dependiendo del nivel de agregación que se requiriera, se
integró a nivel nacional, estatal o municipal.
3. Vulnerabilidad. Que en el lenguaje del CENAPRED se
denomina Afectabilidad. Se plantearon los sistemas expuestos al riesgo
(población, bienes, servicios, ecología, etcétera), en función del nivel de
protección natural o artificial con que cuentan los sistemas.
Con base en esta información se han podido determinar en México
aquellas zonas que presentan un mayor riesgo, así como los efectos que se estima
pudieran derivarse, lo cual permitirá alimentar y afinar los criterios de
identificación, con el propósito de establecer los mecanismos de prevención de
desastres en las distintas regiones del país. Como se sabe, la distancia de una
determinada ubicación a los epicentros y las características de su suelo
determinan el efectivo riesgo sísmico15.
15.
En cuanto a la calidad del suelo,
suelen distinguirse 4 categorías: i) roca; ii) grava densa o su equivalente;
iii) arenas de mediana densidad o arcillas rígidas; y, iv) arcilla que varia
entre media y blanda.
Dentro de un mismo país o región existen marcadas diferencias en
cuanto al riesgo sísmico, que pueden llegar a superar 1,5 grados en la escala de
Mercalli. A partir de datos como éstos, un proyecto de mitigación podría, por
ejemplo, fijar un límite superior al 10% sobre el riesgo máximo Mercalli
Modificado durante un período de 20 años.
Con el objeto de evaluar las fuerzas sísmicas, los edificios se
clasifican de acuerdo con su uso y sus características estructurales. En cuanto
al uso, la mayoría de las normas distinguen a los edificios importantes ya sea
porque en ellos existan grandes concentraciones de personas, o porque su
supervivencia resulte vital para responder a las situaciones de emergencia
provocadas por los sismos.
Conviene subrayar que los hospitales son un buen ejemplo tanto de
edificios con una gran densidad de uso, como de centros indispensables para la
atención de las víctimas después de un sismo. En general, a los edificios
importantes se les asigna un factor de sobrediseño que afecta directamente al
cálculo de las fuerzas sísmicas16.
16.
Véase Iglesias, Jesús, Normas de
Diseño Sismorresistente en América Latina: Limitaciones, presentado al Seminario
internacional de Planeamiento celebrado en Lima, Perú, entre el 20 de agosto y
el 9 de septiembre de 1989.
De acuerdo con las recomendaciones de la OPS17, se debe
tomar en cuenta en la planificación de la construcción y en la remodelación de
estructuras hospitalarias, la vulnerabilidad de área en la que se encuentran
asentados o en la que se ubicarán.
17.
Véase, Zeballos, José Luis, El rol
de la OPS en preparativos hospitalarios para situaciones de desastres, Lima,
Perú, septiembre de 1989.
Previamente a ello habría que clasificar los hospitales de acuerdo
con sus factores de riesgo y vulnerabilidad frente a desastres. Paralelamente
habría que desarrollar planes de respuesta interna y externa en hospitales, así
como proceder al correspondiente adiestramiento del personal.
Un proyecto de mitigación deberá estar necesariamente referido al
número de víctimas y daños materiales, así como la interrupción de los servicios
que prestaba, que el reforzamiento de un hospital o la construcción de uno nuevo
con coeficientes más elevados de resistencia ante desastres naturales permitirá
evitar. Sin embargo, no resulta fácil predecir cuál sería la situación de no
haberse realizado el proyecto en referencia. Por otra parte, mientras la
ocurrencia de huracanes se puede hasta cierto punto predecir, no ocurre lo mismo
con los temblores.
Por otra parte, dado el espaciamiento temporal con que ocurren los
desastres naturales y su diferente naturaleza y grado de intensidad, resulta
extremadamente difícil, con base en la experiencia pasada, derivar relaciones
medianamente válidas para fijar algunos parámetros que relacionen
desastre-víctimas o desastre-daños materiales.
Por ejemplo, si el estudio de las amenazas naturales en un sitio
específico escogido para ubicar un hospital nuevo demuestra que se trata de una
zona de altísima peligrosidad, para la cual las normas vigentes sobre diseño y
construcción no pueden garantizar niveles aceptables de seguridad o de
funcionalidad ante un evento natural, el proyecto debería descartarse en favor
de uno en un sitio más adecuado. Para esta decisión, un factor de peso lo
constituye la disponibilidad y conveniencia de las "líneas vitales": accesos,
abastecimiento de agua potable y electricidad, y comunicaciones.18
18.
Véase Rosales, Vanessa, Políticas
Generales ...op cit.
Naturalmente que si las modificaciones son significativas se
afectará el presupuesto original del proyecto. En cambio, si se trata de un
hospital existente, se parte el hecho de que éste es inamovible y que la
inversión que se haga deberá garantizar un nivel mínimo de seguridad y de
funcionalidad.
Además, deberán tomarse en cuenta en el Análisis de
Vulnerabilidad19 ciertos aspectos asociados a la zona de influencia
del hospital en caso de una emergencia, y estimarse los efectos que un probable
desastre ocasionarían en dicha zona, tales como la capacidad de acceso de
personas al hospital, y la correspondiente demanda emergente del servicio
hospitalario que surgiría ante esa eventualidad.
19.
Boroschek Krauskopf, R.
Establecimiento de un plan nacional para la reducción de los efectos sísmicos en
sistemas de salud, Conferencia internacional sobre Mitigación de Desastres
Naturales en Instalaciones de Salud, México, febrero 1996.
Suponiendo que el área seleccionada, para proyectos de
infraestructura nueva es la adecuada y que se conoce el grado de amenaza del
entorno en el caso de infraestructura existente, el siguiente paso consistiría
en determinar el grado de cumplimiento del diseño propuesto a los requisitos
locales de seguridad (como códigos y normas de construcción). En el caso de que
los códigos de construcción no ofrezcan los requisitos de resistencia al tipo de
amenaza identificada, debe propenderse a su modificación. También podrá
considerarse necesario realizar obras de infraestructura preventiva en las zonas
de riesgo.
No se cuenta en todos los países de la región con una normativa de
soporte, como un código de construcción de cumplimiento obligatorio, que permita
cuantificar el nivel mínimo de seguridad o el riesgo aceptable. Así, resulta
preocupante que en algunos países con reconocida susceptibilidad al embate
frecuente de desastres, como terremotos y huracanes, se carezca de normas
propias, adaptadas a su propio contexto. En muchos casos, estas normas o códigos
existen, pero no tienen carácter obligatorio, o no se crearon paralelamente a
los mecanismos para velar por su acatamiento. En otros casos, la limitación es
de orden presupuestal, persistiendo la vulnerabilidad de los hospitales.
Este punto es crítico, ya que deberá definirse un "nivel de riesgo
aceptable", lo cual entraña dificultades incluso de orden ético. Por ejemplo,
qué grado de pérdidas se puede aceptar; si se desea garantizar únicamente la
preservación de vidas o más bien la operatividad del servicio después de que
ocurre un desastre; si se considera apropiado que el edificio permanezca en pie,
sin colapsar, aunque se dañen equipos e instalaciones valiosas; si es suficiente
que el edificio permanezca en pie únicamente hasta evacuar a todos sus
ocupantes; si se contará con recursos financieros para recuperar lo que se
pierda; y, finalmente si existen otros hospitales o centros de salud en las
cercanías a los que se pueda referencias tanto a los pacientes como a las
víctimas de un desastre.
En el caso de México, como se verá en el Capítulo III, a muchas de
estas interrogantes se ha tratado de dar respuesta en el Programa de Estudios
para la Reestructuración de Unidades de Atención Médica de la Secretaría de
Salud.
Además, durante la Conferencia Internacional sobre Mitigación de
Desastres en Instalaciones de Salud celebrada en dicho país, en febrero de 1996,
a cuyas conclusiones ya se ha hecho referenciar, se suscribió el acuerdo de
"Hospitales Seguros" entre el Director de la OPS y el Secretario de Salud de
México. Este acuerdo está en vías de ser aplicado una vez que el Comité
Científico establezca las bases sobre las que operará. Según el mismo se
certificará - mediante comités nacionales e internacionales - a los hospitales
que cumplan con las normas establecidas a nivel internacional diseñadas para
reducir su vulnerabilidad ante desastres naturales. Cabe resaltar, sin embargo,
que se registran ya avances en el reforzamiento de los principales centros
hospitalarios manejados por el sector público.
La tendencia actual en América Latina y el Caribe es la
construcción de servicios de salud para niveles locales, de menor complejidad, o
hacia el equipamiento, modernización y ampliación de hospitales complejos en
operación. En ambos casos, lo ideal sería considerar el entorno en términos de
las amenazas naturales presentes y de las restricciones para el abastecimiento
(agua, electricidad, accesos), aunque se hace necesario tener diferentes
enfoques para cada caso.
Por otra parte, la información relativa a los riesgos que
enfrentan diversas regiones en las que probablemente se asentarán nuevos
proyectos hospitalarios puede servir también a las entidades financieras
internacionales, donantes y agencias de cooperación para obligar a los países a
que ejecuten estudios de amenaza y vulnerabilidad previo al otorgamiento de un
empréstito para infraestructura de salud. De esta forma estarían asegurando su
inversión y protegiendo a los países de incurrir en mayor endeudamiento por la
necesidad de recuperar los servicios de salud afectados por la ocurrencia de un
desastre.
Medidas de mitigación cuya aplicación se recomienda
La OPS ha determinado un conjunto de medidas de mitigación para
ser aplicadas en edificaciones hospitalarias existentes, clasificadas según se
trate de riesgos en la estructura, riesgos no estructurales y los relativos a la
conducta humana. Estas aparecen resumidas en el Cuadro 1.
La aplicación de medidas para el reforzamiento estructural, que
deben ajustarse a las normas y requisitos técnicos del país, contemplará, entre
otros aspectos, el reforzamiento de muros y contrafuertes en el exterior del
edificio, muros de relleno de pórticos con diagonales ancladas, encamisados de
columnas y vigas y, de ser el caso, la construcción de un nuevo sistema de
aporticado.
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CUADRO 1
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Estructurales
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No estructurales
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· Diseño
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· Elementos arquitectónicos (cielos rasos, fachadas,
ventanas, puertas, etc.)
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· Calidad de la construccion
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· Líneas vitales de funcionamiento (agua, energía,
comunicaciones, etc.)
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· Tipo de materiales
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· Instalaciones eléctricas, mecánicas e hidráulicas;
muebles, equipos médicos y otros enseres
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· Condiciones del suelo
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· Localización del terreno
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· Características sísmicas
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· Cumplimiento y aplicación
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de normas de construcción
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Funcionales y de organización
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· Distribución física espacial
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· Información pública
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· Motivación
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· Planes de contingencias
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· Programas educativos
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· Entrenamiento al personal de salud
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· Realización de simulacros
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· Organización de sistemas
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En cuanto a las medidas no estructurales, se contemplan las
siguientes:
1. Remoción. Alejar materiales peligrosos o
retirar revestimientos vulnerables.
2. Reubicación. Elegir sitios seguros para equipos pesados
o materiales peligrosos.
3. Restringir movimiento de equipos. Sujetar al piso
cilindros de gas o generadores.
4. Anclaje. Asegurar con pernos o cables los equipos
pesados.
5. Acoples flexibles. Emplear tuberías flexibles en las
uniones con edificios.
6. Soportes. Aplicar sujetadores a equipos ligeros
desprendibles.
7. Sustitución. Suplir en techos el material de teja por
cubiertas livianas.
8. Modificación. Colocar recubrimientos plásticos a vidrios
y materiales frágiles.
9. Aislamiento. Colocar paneles laterales a estantes y
puertas.
10. Refuerzo. Colocar mallas de alambre o recubrimientos a
muros vulnerables.
11. Redundancia. Almacenar medicamentos de reserva en
sitios aislados.
12. Repuesta rápida y reparación. Almacenar suministros y
herramientas en sitios accesibles y seguros que permitan su rápida utilización
en emergencias.
La mayoría de estas intervenciones para reducir la vulnerabilidad
no estructural - así como los trabajos de mantenimiento - pueden ser
identificadas y ejecutadas por funcionarios del propio hospital con un mínimo de
inversión económica.
Una vez establecidas las medidas de seguridad de estructuras,
servicios y personas se recomienda organizar y desarrollar simulacros que midan
la capacidad de respuesta del complejo hospitalario ante emergencias.
Algunas medidas no-estructurales, con muy bajos costos para su
implementación
Señalización para salidas de
emergencia.
Acoples flexibles en las
uniones
Respuesta rápida y herramientas
como extinguidores en sitios accesibles y seguros
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CUADRO 220
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ETAPAS
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PROCESO DE PREPARACIÓN DEL PROYECTO
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ACTIVIDADES EN RELACIÓN A DESASTRES
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FASE PRELIMINAR
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IDEAS DE PROYECTOS
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Determinación de la vulnerabilidad
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Generación de ideas de proyectos de inversión
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- Recolección de información básica sobre
desastres.
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- Determinación del valor asignable a los desastres, dentro del
estudio integral.
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DIAGNÓSTICO
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PERFIL DE PROYECTO
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Determinación de recursos y necesidades. Identificación de la
capacidad institucional frente a problemas críticos.
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Preparación de perfiles de proyectos.
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- Identificación de situación de desastres naturales en el
área.
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- Determinación del riesgo social aceptable de cada tipo de
desastre.
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- Determinación de la información base de riesgo y
vulnerabilidad.
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FORMULACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN
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PREFACTIBILIDAD
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Formulación de la estrategia local, incluyendo programas de apoyo
institucional y legal. Formulación de los proyectos de inversión.
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Formulación del proyecto. Revisión de su viabilidad técnica y
económica.
|
- Identificación y análisis técnico de medidas de mitigación en el
proyecto.
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FACTIBILIDAD
|
- Evaluación de medidas de mitigación.
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|
Formulación detallada y evaluación final de proyectos
seleccionados.
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- Evaluación de proyecto (s) al nivel de
prefactibilidad.
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- Selección de las mejores opciones de proyectos y medidas de
mitigación.
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- Evaluación económica final considerando el
riesgo.
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- Diseño final de proyecto (s) incluyendo medidas de mitigación
estructurales y no estructurales.
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INSTRUMENTACIÓN
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INSTRUMENTACIÓN
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Aplicación de la estrategia integral: programas institucional,
fiscal y legal, y proyectos de inversión.
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Instrumentación de proyectos de inversión
seleccionados.
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- Monitoreo de procedimientos de construcción de acuerdo con
diseño ingenieril y medidas de mitigación estructural.
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- Monitoreo de medidas de mitigación no estructural
.
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- Diseño de monitoreo de largo plazo para garantizar la operación
de medidas de mitigación instrumentadas.
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20.
Preparado con base en
información de OEA/USAID, Primer on Natural Hazard Management in Integrated
Regional Development Planning. Washington, D.C.
1991.
Etapas para la aplicación del análisis costo-efectividad en proyectos de mitigación
Con base en una readaptación de la metodología tradicional para la
formulación de proyectos de inversión, es posible identificar las diferentes
etapas que habrá de cumplir un proyecto de mitigación. Estas se reseñan en el
Cuadro 2.
A continuación se describe con mayor detalle la información
requerida en cada una de estas fases:
Estudio Preliminar
En esta fase se definirá la información que será empleada para el
estudio del área de riesgo, los objetivos y las características del estudio y se
preparará el programa de trabajo.
Diagnóstico
La información sobre desastres naturales, y mapas de riesgo será
utilizada en el diagnóstico para la identificación de áreas propensas al riesgo;
zonificación de uso de suelo; e identificación preliminar de medidas de
mitigación.
Estudios de Prefactibilidad y Factibilidad
La información sobre vulnerabilidad será utilizada para afinar los
costos y beneficios del proyecto al nivel de prefactibilidad. Las
consideraciones de riesgo serán incorporadas en las diferentes etapas de
formulación del proyecto (el estudio de mercado, la localización, aspectos de
ingeniería, etc.); además deberán seleccionarse las medidas estructurales y no
estructurales de mitigación. En el nivel de factibilidad, la información
disponible puede ser complementada por valuaciones de desastres específicos, lo
que permitirá afinar cálculos de costo y beneficio. Pueden ser empleados métodos
de evaluación probabilística para la generación de indicadores de distribución
de riesgo.
Instrumentación
La instrumentación de una estrategia integral y de proyectos
particulares de mitigación deberá incluir el monitoreo de los procedimientos de
construcción para asegurar su adecuación a los estándares de ingeniería
recomendables en la parte estructural. Se programará, asimismo, el monitoreo de
largo plazo para asegurar la adecuación de las medidas de mitigación de diseño
no
estructural.
Rubros a considerar en un proyecto de mitigación y criterios de evaluación
Un proyecto de mitigación comprende, como se ha visto, varias
fases que podrían resumirse en:
1) Análisis de vulnerabilidad,
2) proyecto de
obra,
3) ejecución de la obra, y
4) pruebas de resistencia.
Ya nos hemos referido a la primera etapa, consistente en la
apreciación de la vulnerabilidad del área donde está emplazada o será emplazada
la obra, mediante diversos estudios de riesgo, según las distintas regiones del
país.
En cuanto al proyecto de obra, este debe contemplar, además del
terreno, las inversiones en infraestructura básica (construcción, cancelaría,
instalaciones para suministros básicos, acabados), equipamiento (equipo médico,
administrativo, comunicaciones y transporte), obra exterior (pavimentación,
alumbrado, jardinería). Debe contemplar también los costos indirectos accesorios
al proyecto, como son remoción de escombros, demoliciones, instalaciones
temporales para suplir la suspensión de servicios mientras dura la obra, y otros
gastos corrientes.
La determinación de los costos de mitigación para hospitales
existentes requiere la aplicación de una metodología que reúna al menos cuatro
condiciones21:
21.
Véase Céspedes Mogollón,
Julio, Evaluación preliminar del costo de rehabilitación hospitalaria,
Universidad Nacional de Ingeniería, Seminario Internacional de
Planeamiento, Diseño, Reparación y Administración de Hospitales en Zonas
Sísmicas, Lima, Perú, sep. 1989.
1. Criterios para la valorización
Es necesario valorar por separado los aspectos estructurales de
los no estructurales. Entre los estructurales están la planta y las
instalaciones comprendidas en la edificación. Entre los no estructurales se
cuentan los equipos fijos, médicos y complementarios.
2. Valorización del deterioro y la obsolescencia de
instalaciones y equipos
Requiere ser aplicada a cada uno de los componentes y partes por
motivo de su heterogeneidad. Para ello es conveniente la observación de los
índices de rehabilitación, reparación, eliminación, modificación respecto a un
equipo nuevo.
3. Indicadores y proporciones actualizadas
Los costos se estimarán en relación a la inversión inicial de
construcción y equipamiento de un hospital moderno equivalente al que se
proyecta construir. La participación porcentual permitirá conocer la magnitud de
inversión en cada sector hospitalario, de manera individual.
4. Flexibilidad
La metodología de valuación no puede ser aplicada de manera rígida
a cualquier tipo de hospital. Es necesario considerar las variables
condicionantes de cada caso particular, como son la actualización tecnológica,
el nivel de financiamiento disponible, los estándares de seguridad locales, la
capacidad de operación, entre
otros.
Normas para la medición de los costos y efectividad del proyecto
En la formulación de proyectos de mitigación es conveniente una
unidad de criterios para definir los costos y los efectos esperados. Para ello,
se recomienda la participación de las áreas involucradas para definir los
términos de referencia iniciales y los conceptos de costo y beneficio a
considerar. Seguiría la enumeración de las condiciones técnicas,
administrativas, económicas y políticas de cada caso, que guiarán los parámetros
de valoración. Los principales criterios de valuación serían los
siguientes22:
22.
Naciones Unidas, Manual de
Proyectos de Desarrollo Económico, 1958
Valoración
Definición de la unidad monetaria a emplear.
Homogeneidad
Es conveniente definir una fecha fija de valoración de las
unidades monetarias, a efectos de salvar diferencias de orden inflacionario, y
del tipo de cambio, y hacer comparables los montos de valoración.
Extensión
Cuantificación de las repercusiones económicas del proyecto por el
proyecto mismo (efectos directos), y por los recursos empleados y los beneficios
resultantes (efectos indirectos).
Al momento de formular el proyecto es posible que se presenten
limitaciones técnicas conceptuales o prácticas para configurar los efectos de
manera agregada u homogénea, restringiendo las posibilidades de evaluar
correctamente los beneficios o los costos.
La evaluación de la rentabilidad o más bien la efectividad de los
proyectos de inversión en hospitales, sobre todo cuando pertenecen al conjunto
de servicios gubernamentales de atención a la salud, es compatible con otros
proyectos de orden social, como las escuelas, y los servicios de alumbrado
eléctrico, entre otros. Se considerarán, por tanto, los indicadores de orden
social que revelen los servicios otorgados a un núcleo de población claramente
determinada, según su ubicación geográfica, posición económica, sexo, o edad.
Así, en el caso de un proyecto de mitigación, los beneficios
esperados tienen que ver con los servicios adicionales que el proyecto permite
asegurar al disminuir las consecuencias de un desastre natural (por ejemplo:
número de consultas médicas de urgencia o de medicina general, número de
ingresos y egresos de medicina interna, número de camas habilitadas y, en
general, número de usuarios de los servicios de salud respecto del total de
población
demandante).
Factibilidad de un proyecto de mitigación y criterios para asignarle prioridad
El grado de vulnerabilidad o factor de riesgo de las instalaciones
hospitalarias está asociado al tipo de instalación que se trate, a sus
condiciones físicas, su ubicación geográfica, su localización urbana, grado de
deterioro, obsolescencia, e intensidad de uso. En este sentido, la factibilidad
de un proyecto de mitigación depende de las condiciones particulares que rijan
en el sector salud del país correspondiente y con los recursos presupuestares de
que pueda disponerse para su realización.
Existen también diferencias en cuanto a la factibilidad que tienen
que ver con la magnitud del proyecto de mitigación, dado que en la mayoría de
los casos, se requiere de la atención de secciones bien definidas dentro de las
instalaciones del hospital, o de soluciones arquitectónicas alternas para toda
una planta. En la mayor parte de los casos, la factibilidad técnica se basará en
los resultados de los indicadores de ingeniería, y la factibilidad financiera en
las razones de costo-efectividad del proyecto.
Los factores que conducen a dar prioridad a un proyecto de
mitigación son, entre otros, los siguientes:
1. Monto de la inversión, (que puede
considerarse relativamente modesto en relación a la construcción de un hospital
nuevo).
2. Población objetivo. Un proyecto de mitigación frente a
desastres naturales, tiene que ser referido a una población objetivo dentro de
un área geográfica, a la que se dirigen soluciones de prevención o mitigación de
riesgos. La oferta de servicios estará fundamentada en la magnitud de la demanda
de esa población objetivo.
3. Tipo de servicios demandados.
4. Localización de las instalaciones y radio de cobertura
poblacional.
5. Economías de escala por encadenamiento de niveles de
atención.
6. Plazo de realización. Los proyectos de reforzamiento de
instalaciones observan distintos períodos, que van desde los 25 hasta los 36
meses.
Magnitud de las inversiones en medidas de mitigación
Son contados los estudios que permiten cuantificar el costo de las
inversiones necesarias para llevar a cabo proyectos de mitigación en hospitales
existentes. Tampoco se dispone de cifras para un número suficiente de casos que
permita establecer con precisión parámetros que relacionen los costos
adicionales de aplicar a un hospital nuevo medidas que eleven su resistencia
frente a desastres naturales, con los beneficios que aportaría a la población
estos mayores desembolsos.
De aquí que a las cifras que se ofrecen en esta sección, por
provenir del estudio de un número limitado de casos y de diversas fuentes, debe
asignárseles más bien un carácter ilustrativo.
Se estima, por otra parte, que el costo de los elementos no
estructurales como son instalaciones eléctricas, guarniciones, o materiales de
laboratorio, puede llegar a representar entre el 75% y el 85% de los costos de
edificación. Su desprendimiento o colisión ante eventos naturales puede
significar una gran pérdida para todo hospital, por lo que la instrumentación de
medidas de diseño preventivo y de seguridad pueden ahorrar gastos significativos
de rehabilitación. El rubro de equipamiento es sumamente diverso. Como
equipamiento médico pueden considerarse el equipo de laboratorio, los
quirófanos, además de equipos más o menos sofisticados de análisis clínicos,
motivo por el cual su valoración estará sujeta a las condiciones particulares
del hospital de que se trate y de su disponibilidad presupuestal.
Se estima a grosso modo que una inversión en mitigación con la que
se aumente la resistencia estructural de un hospital cuya construcción se
proyecta realizar, puede elevar los costos totales de la obra totalmente
equipada entre 1 y 2 por ciento. Este monto no sólo resulta claramente
compatible con el beneficio de prevenir la pérdida de vidas humanas, sino que
seguramente redituaría en economías de mayor magnitud durante los daños que se
sucederían a la ocurrencia de un eventual desastre.
Por otra parte, las consideraciones de la Agencia Federal de los
Estados Unidos para el Manejo de Emergencias (FEMA)23 y utilizadas
por varios investigadores que "el incremento promedio del costo de las
instalaciones de salud debería ser menos del 1,5% del costo de construcción del
edificio, el cual, por supuesto, es sólo una parte del costo total del
proyecto". El costo de proteger un hospital contra vientos huracanados
generalmente es menor que el de protegerlo contra terremotos.
23.
Seismic Considerations-Health
Care Facilities, FEMA 150.
El análisis de los casos estudiados para el período 1979-1993 en
la región de América Latina y el Caribe, revela que el costo de las
reestructuraciones llevadas a cabo, teniendo en cuenta la necesidad de reducir
los efectos de posibles fenómenos naturales futuros, oscilan entre 4 y 8 por
ciento del valor de un hospital ya construido. (Obviamente que esta proporción
se elevaría a casi el doble si dicha inversión se relacionara sólo con la parte
estructural de un hospital.)
El equipamiento hospitalario y los
elementos no estructurales pueden llegar a representar de 75% a 85% de los
costos de edificación.
Los trabajos de reforzamiento de estructuras, según las
experiencias referidas, han llegadro a representar un costo total que oscila
entre el 8 y el 1.5% del costo de la norte estructural de una obra ya
construida.24 En la literatura sobre mitigación, se tiene referencia
de que la diferencia en los costos entre una edificación construida con elevadas
especificaciones contra amenazas naturales como la sísmica, en comparación con
una similar que no considere estos estándares de resistencia frente a dichos
riesgos, puede oscilar entre 1% y 4% del costo total de la edificación. En otros
estudios sobre el particular estos costos se sitúan entre el 1 y el 2% del costo
de edificación.25 El costo de reforzamiento traducido a camas
hospital oscila entre los 2.000 y los 5.000 dólares. Si se considera que el
costo de cama hospital oscila entre 55.000 y 110.000 dólares, puede señalarse
que una reestructuración con fines de reforzamiento contra riesgos por sismo,
oscila entre el 2% y el 5% del costo por cama. Este costo, sin dejar de ser
importante, es redituable si se considera que la eventualidad de un desastre
natural puede colocar a las autoridades de salud en condiciones de pérdida total
de las instalaciones vulnerables. Todas éstas son estimaciones que deben ser
verificadas mediante análisis más detenidos. Considerando el grado de
vulnerabilidad de un hospital podría concluirse que es más conveniente realizar
esta erogación que contratar un seguro contra riesgo, o asumir los costos de
reposición; lo anterior sin considerar las pérdidas humanas y sociales.
24.
Según experiencias en México
del Hospital Juárez y en Costa Pica del Hospital Nacional de Niños y Hospital
Monseñor Sanabria (las dos últimas reportadas por Miguel E Cruz a la OPS).
25. Véase OPS, Mitigación de desastres en las
instalaciones de salud,
ídem.
