Manual de la Atención de Salud Mental para Víctimas de Desastres (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS), 1990) 6 Intervención psicológica después de desastres (introduction...) Objetivos Conceptos (introduction...) Función Técnicas Proceso Nivel de responsabilidad Objetivos terapéuticos Pautas para la intervención (introduction...) Factores de riesgo Ambiente social Uso de los recursos médicos y clínicos Principios en que se sustentan las pautas Tipos de intervención según las fases despues del desastre Primera fase Segunda fase Tercera fase

Manual de la Atención de Salud Mental para Víctimas de Desastres (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS), 1990)

6 Intervención psicológica después de desastres

Los profesionales de salud mental por lo general comienzan su intervención directa, cara a cara, con poblaciones alojadas en refugios de emergencia. Un elevado número de individuos es reubicado después de que se dañan sus hogares y barrios. Los profesionales que trabajan en dichos centros tienen los conocimientos y habilidades necesarios para brindar ayuda psicológica a un grupo de personas reunido en dicho centro, que la necesitan.

En este capítulo se identifican y organizan diversos enfoques elaborados para ayudar a los damnificados en estas fases de crisis, resolución de problemas y adaptación. Un grupo de técnicas apropiadas para el periodo inicial después de desastres se describe bajo los encabezados de selección y primeros auxilios. En la medida en que los damnificados pasan por los cambios en su mundo físico y las fases psicofisiológicas de resolución de la crisis, están indicadas las intervenciones terapéuticas que se describen. En fases subsecuentes, las actividades del profesional se asemejan a muchos de los procedimientos y métodos de la orientación en crisis, el tratamiento a corto plazo, el apoyo comprensivo y el tratamiento a largo plazo, de los que utilizan muchos elementos.

Objetivos

Un objetivo importante de la intervención de salud mental en desastres es el uso adecuado de técnicas que: 1) restauran la capacidad de los damnificados para resolver las situaciones estresantes en que se encuentran, y 2) les ayudan a reordenar y organizar su mundo mediante la interacción social. Los trabajadores de salud mental brindan enseñanzas acerca de la interpretación de las emociones abrumadoras que experimentan los damnificados, a fin de que éstos comprendan la naturaleza reactiva de sus emociones y recuperen la confianza en su propia capacidad y la esperanza. En pocas palabras, los conocimientos y habilidades del trabajador de salud mental se utilizan para brindar asistencia y apoyo a una población estresada.

Un segundo objetivo de la intervención de salud mental en desastres es la colaboración continua y activa con otros grupos que brindan atención y apoyo, así como los organismos que ayudan a los damnificados en lo particular y a la comunidad en lo general. La aceptación de los trabajadores de salud mental como colaboradores por parte de los grupos de asistencia en desastres es un fenómeno relativamente nuevo, con relación al cual se describen en páginas previas los procedimientos apropiados para lograr aceptación. Este capítulo trata exclusivamente de la intervención directa de los trabajadores de salud mental, pero éstos necesitan tener siempre en mente la conducta y objetivos del personal de los organismos que tienen bajo su cargo la atención en desastres. Estos propósitos y comportamiento influyen en la resolución de la crisis de los damnificados, que es el objetivo principal de la actividad de los trabajadores de salud mental.

Conceptos

A fin de lograr el objetivo de resolución de la crisis, los trabajadores de salud mental deben tener bien claros algunos conceptos, que forman parte de sus conocimientos profesionales, en las áreas que se describen a continuación.

Función

El profesional debe aceptar su función como miembro de un equipo que participa de manera rápida y eficaz en la resolución de los problemas humanos que surgen. Debe tener en mente los factores principales que influyen en las condiciones de vida de los damnificados, cuya modificación en parámetros importantes está más allá de la capacidad del profesional, al tiempo que acepta la responsabilidad de indicar, enseñar, influir y, si se trata de un médico, prescribir medicamentos. Todos los esfuerzos deben dirigirse a ejercer una función útil para los damnificados y demás personal asistencial. Esto debe aunarse a una actitud conmiserativa y sensible ante los acontecimientos trágicos que acompañan al desastre.

Técnicas

Las técnicas disponibles para que el profesional ayude en la resolución de crisis son diversas y pueden agruparse bajo el encabezado de "técnicas de auxilio al yo". Estas técnicas van dirigidas a la restauración del funcionamiento del yo y pueden servir para reintegrar y restaurar el equilibrio del sistema del yo completo.

Las técnicas que forman parte de este enfoque psicoterapéutico se definen como toda interacción activa que tienda a suplementar, complementar, reforzar o fomentar los mecanismos del yo en el damnificado. La farmacoterapia quizás esté indicada en la restauración de los mecanismos adaptativos, lo que depende de los conocimientos que se tengan sobre los efectos terapéuticos de los fármacos y sus usos indicados por categorías diagnósticas.

Proceso

Los diversos tipos de procedimientos (conducta, acciones, exposiciones, diversos tipos de reuniones e interacción cara a cara) por lo que ocurre en el proceso depende de la situación con que se tope el profesional. La situación del damnificado, la manifestación de la crisis en signos y síntomas psicofisiológicos, y los recursos de que se dispone para ayudar a los individuos influyen en los procedimientos empleados por el profesional de salud mental para lograr los objetivos de la intervención. Esta es una razón primordial de que la asistencias psicológica en desastres difiera mucho de la que se brinda en una clínica u hospital. En estos últimos, el profesional controla muchas de las condiciones propias del mundo clínico, al tiempo que en los refugios u otras viviendas provisionales tales condiciones por lo general son complejas e impredecibles. Este cambio adicional en la función de los profesionales de salud mental aumenta la carga de brindar ayuda psicológica después de desastres.

Nivel de responsabilidad

Esta es un área de la conducta profesional que se resalta en este punto sólo con fines de énfasis. Podría considerarse como parte de la definición de funciones, pero hay que ponerla de relieve como una contribución principal a las intervenciones terapéuticas de salud mental. El profesional puede optar de manera personal entre diversas opciones, en lo que se refiere a asumir responsabilidad y participar activamente en la asistencia a los damnificados. Estas opciones pueden ejemplificarse, en un extremo de la escala, por el profesional que se sube a un helicóptero de la Cruz Roja horas después de ocurrido el desastre, y en el otro extremo, por el que se sienta ante un escritorio en los refugios o espera en la clínica de salud mental a que aparezcan personas con signos de trastornos emocionales en busca de ayuda. Todas estas actividades pueden ser eficaces y útiles en grados variables y dependen de los principios profesionales, la disponibilidad de profesionales y las circunstancias del desastre.

Objetivos terapéuticos

La intervención terapéutica en crisis abarca todas las actividades con que el profesional busca aliviar la aflicción y modificar la conducta del paciente por medios psicológicos. Incluye toda actividad de ayuda que se base en la comunicación, misma que ocurre principalmente, aunque no siempre, por medio del lenguaje. Muchas personas con traumatismos tienen una mezcla de desesperanza y desmoralización. Todas las formas de tratamiento utilizan ciertos enfoques para combatir y controlar este efecto doloroso. Las víctimas desmoralizadas tienen una conducta que refleja su sensación de incapacidad para resolver los múltiples problemas que ellas mismas y otros esperan que resuelvan. Este estado mental puede variar ampliamente en cuanto a su duración y gravedad, si bien las manifestaciones siguientes son comunes entre los damnificados:

· Expresan sentimientos de disminución de la confianza en si mismos y no puede recordar su capacidad pasada para superar los episodios traumáticos. Se sienten abrumados por sus propios sentimientos y pensamientos confusos, que surgen como reacción al mundo nuevo, desagradable y no familiar en que están inmersos, además de las circunstancias externas posteriores al desastre;

· La consecuencia es que creen que el fracaso será el resultado de todas sus decisiones y acciones, lo que sirve para fortalecer sus sentimientos de culpa y vergüenza como parte de la regresión adaptativa;

· Es característico que se sientan enajenados, deprimidos y aislados, como si estuvieran marcados, aunque ven que otros están "en el mismo barco";

· También suelen tener resentimiento porque otras personas en quienes confiaban parecen no poder ayudarles o no estar dispuestas a hacerlo. La conducta de tales personas, a su vez, suele expresar en forma realista irritación, en virtud de sus expectativas inconscientes respecto del damnificado y de sus propias sensaciones en cuanto a lo de lo que tienen derecho, como parte de su propia fatiga y frustración. Esto con frecuencia origina un circulo vicioso entre los damnificados, sus familiares y los trabajadores de los organismos de auxilio en desastres;

· En virtud de su dependencia creciente respecto de otros, no hay una retroalimentación que mejore la autoestima del damnificado, con lo que se crea un distanciamiento cada vez mayor. En ocasiones, se pierde la fe en los valores de grupo y en opiniones que el damnificado sostenía y le habían dado una sensación de seguridad y significado en el mundo, además de que es necesario reordenar tal fe. Esto explica el saqueo que a veces se observa como conducta en dichas situaciones. Se trata de una conducta en especial evidente cuando el desastre ocurre en un centro urbano importante en que las autoridades y organismos gubernamentales están fragmentados y algunos grupos lucran con el desastre mediante el vandalismo y saqueo, a expensas de los damnificados.

Los puntos recién enumerados deben bastar para aclarar los objetivos subyacentes a las actividades del trabajador de salud mental. El propósito de tales actividades es intervenir a modo de originar un cambio en la capacidad de la persona para resolver problemas, misma que se ha debilitado a raíz de las condiciones derivadas del desastre. Los trabajadores de salud mental también pueden actuar de manera apropiada si colaboran directamente con los damnificados y el personal de los organismos de auxilio en desastres para tener la certeza de que los primeros ya no se consideren inmersos en una crisis de inutilidad y desesperanza.

Los objetivos principales de la atención psicológica a los damnificados son los siguientes:

· Ayudarles para que adquieran una sensación interna de orden y perspectiva, de modo que puedan organizar su propio ambiente conforme reciben ayuda para procesar las emociones dolorosas e intensas que acompañan al periodo ulterior al desastre, e

· Intervenir y ayudar para que los damnificados busquen, adquieran y asimilen los recursos que reciben de los organismos de asistencia en desastres dentro de su medio, de modo que deriven una ayuda real, en el reordenamiento de su mundo, del uso apropiado de tales recursos, y en el proceso se sientan agusto y adquieran sensaciones de seguridad y autoestima.

En resumen, los trabajadores de salud mental emplean los recursos disponibles para ayudar a que los damnificados recuperen su ambiente y aliviar los conflictos emocionales y molestias físicas. Por lo tanto, esta intervención abarca la planeación y medidas para que los damnificados tengan acceso a los recursos citados y los empleen.

Pautas para la intervención

Los procedimientos de intervención se relacionan con la evaluación y resolución de problemas de salud mental y deben considerar las pautas siguientes, a fin de planear el tipo y nivel apropiados de actividad. Las intervenciones deben programarse con base en la posibilidad de que sean inmediatas o en la definición de objetivos de servicio, además de depender de la fase del desastre en que se esté y de las condiciones de vida de los damnificados.

Factores de riesgo

El estado psicobiológico de los damnificados guarda relación con la vulnerabilidad de su personalidad y con su estado biológico. Por ejemplo, la angustia intensa, depresión, dolor cardiógeno, hipertensión y disfunción gástrica son comunes en los damnificados. A fin de evaluar tales aspectos, los profesionales de salud mental deben investigar lo siguiente:

· La madurez o inmadurez en la personalidad del paciente;

· El estrés relacionado con funciones o expectativas sociales de conducta, según lo juzgan los damnificados mismos y otros que conviven con ellos;

· El estrés ambiental persistente, tanto en cuanto al entorno físico como el social, y

· Crisis que han vivido los damnificados, sea antes o después del desastre.

Ambiente social

El entorno social en que se reubica a los damnificados es una variable importante que afecta la decisión relativa al tipo de intervención psicológica. Esta se basa en la experiencia de prestarles dichos servicios en las condiciones de apiñamiento de los refugios. La rapidez con que entran y salen damnificados de los refugios y el reducido número del personal adiestrado que permanece durante largos períodos moldea los tipos de intervención. La cuestión es: ¿qué tipo de intervención puede ser útil en el ambiente específico y con los recursos profesionales también específicos de que se dispone?

Uso de los recursos médicos y clínicos

El diagnóstico de trastornos que ponen en riesgo considerable la vida requiere la intervención del personal médico y debe formar parte del proceso de evaluación. Las personas con antecedentes de abuso de fármacos o alcohol que sufren dificultades en su funcionamiento quizá precisen esfuerzos heroicos para su transportación segura al hospital más cercano.

Principios en que se sustentan las pautas

Es necesario preparar al individuo para este tipo de orientación en crisis e intervención psicológica después de desastres. El orientador en crisis lo logra al derivar la información, necesaria para planear la intervención, demostrar su capacidad y credibilidad a los ojos de la persona, describir el plan de intervención y lograr la cooperación del paciente con el plan. Este debe analizar las actitudes y expectativas del individuo acerca de la intervención, para después pasar a una etapa de colaboración. Con base en este análisis, el orientador en crisis formula de manera tentativa el problema o el plan de acción, o ambas cosas.

Los orientadores en crisis deben estar familiarizados con diversos enfoques, do minar los que mejor se adecúen a su estilo personal y después elegir la combinación más apropiada según las características del problema. Los objetivos terapéuticos son aliviar la aflicción emocional o desorganización cognoscitiva, o ambas cosas, además de señalar experiencias e información correctivas al paciente. Los orientadores en crisis son los profesionales más importantes en el logro de este objetivo, pero su eficacia con frecuencia puede aumentar con la inclusión de otros en dicha tarea.

Los siguientes principios clave deben tenerse en mente:

· Los orientadores en crisis deben suponer que los damnificados son en potencia capaces de resolver sus propios problemas después de que se les ayuda a identificar las barreras para la solución o dirigir su conducta hacia la exploración de nuevas soluciones;

· Los orientadores deben desalentar la dependencia respecto de ellos, aunque es posible que la permitan inicialmente para que los damnificados deriven confianza de ellos mismos;

· Los consejos por lo general deben brindarse con cautela, aunque esto no impide que se informe a los damnificados sobre todo asunto pertinente respecto del cual no tengan información o ésta sea incorrecta. Dicho enfoque ayuda a mejorar la capacidad de resolución de problemas de las víctimas;

· La comunicación en la entrevista inicial suele ser difícil, ya que es frecuente que los damnificados manifiesten formas de comunicación deformadas a causa de su angustia intensa y desorganización cognoscitiva. También es frecuente que estén a la defensiva. El éxito del orientador en crisis para el logro de la comunicación irrestricta depende principalmente de su capacidad general para lograr la confianza del damnificado en el propio orientador y en si mismo;

· La intervención en crisis se centra en los problemas vitales presentes. Los damnificados necesitan ayuda para resolver la crisis actual, provocada por el desastre. En otras palabras, necesitan hablar acerca del "aquí y ahora". Alentarlos para que lo que hagan sirva en el establecimiento de la relación. Además, permite que el orientador brinde retroalimentación u opciones para la solución del problema, y ayuda a que el damnificado analice formas realistas de avanzar hacia la solución de los problemas;

· Ciertos análisis de los métodos de resolución de problemas empleados por el damnificado en ocasiones previas puede servir para comprender la forma en que enfrentará la situación actual. El significado y simbolismo, que incluyen las respuestas psicofisiológicas de la persona a los acontecimientos presentes, dependen en gran parte de las experiencias pasadas. Por lo tanto, la rememoración parcial del pasado suele ser necesaria para comprender la manera en que el paciente percibe los problemas que enfrenta y las opciones que le resultan aceptables según su sistema de valores;

· La interpretación que enlaza emociones o conductas que el damnificado no relacionaba entre si suele ser terapéutica. Esto permite que las personas encuentren un sentido a emociones que no estaban claras al ponerlas en perspectiva, y aumenta su sensación de dominio y control, y

· Es útil reforzar las acciones positivas y recordar a los damnificados sus aptitudes y habilidades en la resolución de problemas. El orientador debe tener en mente las habilidades personales que funcionan de manera satisfactoria y no centrarse sólo en los puntos débiles de la persona en cuanto a la solución de problemas. Esto debe hacerse siempre que sea posible interpretar de nuevo la conducta con base en los puntos fuertes, y no los débiles.

Tipos de intervención según las fases despues del desastre

Primera fase

Desde el punto de vista fenomenológico, las emergencias psicológicas requieren evaluación inmediata de la conducta de la persona. Los datos de que se dispone para la toma de decisiones son mínimos, además de que el tiempo y la energía humana son limitados. Los conocimientos y habilidades para tratar múltiples problemas con relación a los cuales piden ayuda los funcionarios a cargo de un refugio pueden parecer abrumadores.

La situación de urgencia requiere una nueva función del trabajador de salud mental, además de que implica ciertos tipos de intervención que pueden clasificarse con el concepto de selección (triage). Las "operaciones de selección en desastres" son los procedimientos que usan los grupos asistenciales u otros trabajadores de salud mental para evaluar la conducta, calibrar el grado y nivel de crisis, y derivar información. Este conocimiento se transmite al personal asistencial, de modo que la planeación de la ayuda en desastres pueda aliviar la situación y reacciones psicofisiológicas inmediatas de los damnificados.

Los damnificados están desorganizados en los aspectos cognoscitivo y emocional durante un lapso transitorio, de modo que la intervención debe abarcar estas áreas. Hay que poner en práctica procedimientos que permitan aumentar la competencia profesional y mantener la conciencia de que la situación generada por el desastre exige, en el nivel personal, aumento de la movilización del yo para adaptarse a un ambiente traumatizado.

La desorganización cognoscitiva afecta, en la persona, la capacidad de atención y concentración de la misma, el nivel de interés y participación, la capacidad para dejar de quejarse y estar obsesionado acerca de la catástrofe, y la capacidad de aprendizaje para adquirir la información que suministra el personal asistencial y hacer uso de los conocimientos y habilidades para solucionar problemas. Si se toman en cuenta estas características, el objetivo terapéutico debe ser ayudar a los damnificados para minimizar los efectos de tal desorganización y reforzar su dominio congnoscitivo. Las áreas siguientes de ayuda psicológica son útiles para enfrentar la desorganización cognoscitiva:

· Ayudar a los damnificados mediante el reforzamiento de su mundo físico, ejemplificado en lo referente a aspectos cronológicos, de espacio, horario de actividades y reconocimiento de sus condiciones reales de vida;

· Fortalecer la conciencia de que las reacciones sociales de la persona son apropiadas. Muchos damnificados piensan que "se están volviendo locos" porque advierten cambios en su conducta social, por lo que es útil informarles sobre la fenomenología del duelo;

· Ayudar a los damnificados para que integren los acontecimientos cotidianos a la realidad de las condiciones de vida en el refugio;

· Ayudar a los damnificados para que identifiquen relaciones causales realistas entre los acontecimientos y reacciones, y

· Ayudar a los damnificados para que ventilen sus temores referentes a que "su mente no funciona adecuadamente".

Los procedimientos siguientes, útiles para enfrentar la desorganización emocional, guardan paralelismo con los tipos de intervención contra la desorganización cognoscitiva. El terapeuta debe tener capacidad para evaluar con rapidez el tipo y cualidades del efecto predominante, mediante la interacción social con los damnificados. Los efectos principales que se advierten en la fase inicial incluyen la tristeza, temor e ira. Se manifiestan en formas múltiples y con intensidad muy variable; algunas veces su expresión es intensa, mientras que en otras consiste en sumisión y actitudes defensivas.

Durante las etapas de selección y primeros auxilios, no debe intentarse la modificación de estas conductas defensivas. Constituyen una especie de cicatrización psicológica inicial, que conserva el funcionamiento de la personalidad durante la fase aguda. Aunque encubren de manera vulnerable las emociones, lo mejor es no alentar la expresión de las emociones encubiertas hasta que lleguen el momento y sitio adecuados, cuando los profesionales puedan permanecer con el paciente en la medida necesaria para garantizar el proceso de recuperación de cierta estabilidad emocional.

Los autores tienen poca experiencia en el uso de los procedimientos de selección y primeros auxilios durante las primeras horas de asistencia en desastres. Esto, aunado a su falta de conocimientos codificados de las reacciones, usualmente da por resultado que sea difícil decidir cuándo deben emplearse tales procedimientos.

Los objetivos de la intervención terapéutica en damnificados que viven en refugios abarcarían ayudarles en el logro de comodidad física, organización cognoscitiva creciente y una sensación de control emocional. Esto sirve para disminuir su sensación de impotencia, su conducta indecisa o regresiva y su creencia de que carecen de habilidades para resolver los problemas. Con ello, mejoran su creencia en su capacidad personal, su autoestima, su flexibilidad para considerar soluciones opcionales a los problemas y su capacidad para soportar la confusión y la información contradictoria que son características de esta primera fase de ayuda en desastres.

Durante los primeros dos o tres días, los trabajadores de salud mental deben centrarse en los procedimientos de auxilio con base en el diagnóstico de manifestaciones de crisis y síntomas en los damnificados. Hay que definir prioridades de acción, como seria ayudar a mejorar la orientación de los damnificados, reforzar su relación con la realidad, ayudarlos en el logro de apoyo y confianza en los demás, y satisfacer sus necesidades con recursos que puedan obtenerse de otros organismos. Además de que se creen sistemas de apoyo en derredor de los damnificados, deben surgir otros de tacto en el grupo de damnificados que viven en refugios temporales.

La amplia gama de recursos disponibles debe organizarse a manera de satisfacer las necesidades específicas de los damnificados. Muchas son concretas, mientras que otras son de orden psicológico. Los trabajadores de salud mental pueden brindar ayuda psicológica apropiada si observan la manera en que el personal de otros organismos se comporta con los damnificados o el trato que dan a éstos. Tal objetivo requiere un tipo especial de técnica por la que los trabajadores de salud mental averigüen directa y personalmente con los damnificados, en su propia forma de comunicación, lo que perciben como necesidades inmediatas, a fin de interpretar este contenido y colaborar con otros organismos en la movilización de los recursos necesarios para que los damnificados se sientan atendidos y menos desesperanzados, impotentes y desvalidos. El objetivo primordial de la fase inicial es disminuir el estrés

Segunda fase

En la medida en que los damnificados pasan de los refugios de emergencia a viviendas temporales o regresen a sus hogares, que tal vez estén dañados pero sean habitables, surge una nueva fenomenología del duelo y la crisis. Esto precisa un repertorio creciente de actividades de intervención de salud mental, que abarca la orientación en crisis con el objetivo de lograr la resolución de la misma, así como procedimientos de búsqueda activa de pacientes. La intervención en crisis es una modalidad de atención psicológica que abarca diversos enfoques psicosociales. Todos estos procedimientos se pueden emplear en situaciones muy diversas y adaptar en la medida en que evolucionen los planes de reubicación de los organismos de asistencia en desastres y la situación de los damnificados. Los profesionales de salud mental por lo general disponen de una combinación de todas las actividades que se describen a continuación, o por lo menos algunas de ellas.

Los procedimientos de búsqueda activa de pacientes son actividades que realizan los profesionales que van a los sitios en que viven las personas reubicadas a fin de identificarlas, evaluar sus problemas y trabar relación con ellas. Se evalúa su nivel de necesidad y, si tal evaluación no indica descompensación alguna, se le transmite la información de que el personal está disponible en un número telefónico o dirección específicos por si acaso la persona tiene necesidades psicológicas o interés en el uso de los recursos puestos a su disposición.

Las actividades de búsqueda activa de pacientes pueden servir para lograr algunos de los objetivos siguientes en la ayuda a las víctimas de desastres:

· Aporte de enseñanzas e información sobre los recursos disponibles para que reorganicen sus vidas;

· Ayuda en la identificación de emociones o sentimientos ambivalentes, aceptación de necesidades, busca de ayuda y aceptación del apoyo de extraños;

· Ayuda en la interacción en el nivel cognoscitivo, con asignación de prioridades a las necesidades, aceptación de consejos sobre la forma de derivar recursos y aumento de la capacidad personal para resolver las prioridades específicas que se identifiquen;

· La oportunidad de participar y sentirse parte del grupo (la fenomenología observada en crisis indica que los damnificados tienen una mayor necesidad de sentirse solidarios y que también son más sugestionables por su entorno social), y

· Disponer de un método estructurado para percibir problemas específicos, observaciones que hagan los propios damnificados, patrones de conducta y emociones intensas mediante la ayuda para comprender, definir y ordenar los acontecimientos del mundo, considerado éste en sentido amplio.

Una vez que se logran estos objetivos, es posible separar cada problema y hacer sugerencias acerca de los pasos necesarios para resolverlo. Al mismo tiempo, se ponen en perspectiva diversas áreas de la realidad cognoscitiva, emocional, conductual y social, como una primera aproximación para comprender lo que está ocurriendo.

Todas estas actividades son preparatorias para otras ulteriores. Si la persona acepta la ayuda que le brinda el trabajador de salud mental, se encamina de manera natural a los métodos ahora aceptados de orientación y terapia en crisis. Estas actividades pueden realizarse en las viviendas mismas o en sitios cercanos y específicos, que elijan los grupos de trabajadores de salud mental.

Todo factor que cree barreras a la interacción con los damnificados, como las distancias, transporte, trámites y reglamentos burocráticos, procedimientos que no toman en cuenta los rasgos culturales o anomalías locales, disminuyen las probabilidades de logro de los objetivos del trabajador de salud mental.

Una vez que establece la relación de confianza con el damnificado, el trabajador puede proceder a la obtención de datos adicionales sobre las cuestiones que lo afectan. La evaluación diagnóstica debe incluir datos sobre las categorías siguientes:

· Características y datos vitales del paciente;
· Estado mental y crisis previas de importancia;
· Acontecimientos históricos durante el desastre;
· Efectos de desastre sobre sus propiedades o familiares;
· Preocupaciones principales e identificación de problemas prioritarios;
· Estructura de la personalidad y calidad de la relación con el trabajador de salud mental, y
· Tipo de habilidades que tiene la persona para desenvolverse en su medio.

Con esta información, por lo general muy incompleta, el trabajador procede a elaborar un "plan de acción asistencial".

La ayuda en las áreas cognoscitiva, emocional y de conducta para la resolución de la crisis es una de las actividades de terapia en crisis más difíciles para los profesionales de salud mental. La resolución se manifiesta por la disminución de la tensión, la restauración de la organización cognoscitiva, el logro de control emocional relativo, el uso espontáneo de interacciones sociales apropiadas y la capacidad de enfrentar los aspectos negociables de la obtención de recursos disponibles para restaurar sus vidas normales.

Tercera fase

Conforme se desarrollan las fases finales de las actividades de recuperación, llegan a la atención de los trabajadores de salud mental casos con trastornos muy diversos. Estos casos presentan necesidades diferentes en las áreas de la vulnerabilidad y descompensación del yo. Muchos damnificados en que la estructura del yo es adecuada y tienen sistemas de apoyo satisfactorios se descompensan cuando ocurren otras crisis importantes, como muerte, divorcio o desempleo, en un lapso breve ulterior al desastre. Otros con defensas vulnerables, que soportan la situación durante varias semanas, empiezan a mostrar signos de agotamiento. Entran en una espiral descendente y muestran incapacidad para resolver los problemas y falta de criterio en la toma de decisiones; esto origina inadecuación en la resolución de problemas, dependencia creciente y conducta iracunda. Reaparecen los síntomas psicofisiológicos, además de que aumentan los problemas sociales y legales. A esta fenomenología se anua el hecho de que los sistemas de apoyo después del desastre, que comienzan con fuerza, entusiasmo y recursos abundantes, tienden a desaparecer y muchos individuos se pierden en la matriz humana que les ayudaba al:

· Proporcionarles figuras auxiliares del yo y ayudarles a "probar" la realidad;

· Absorber la expresión de emociones y sentimientos negativos;

· Ayudarles, guiarles y regular sus esfuerzos de adaptación, y

· Apoyar su capacidad para soportar la ansiedad, con lo que prevenía su cierre inicial a la recepción de información indispensable para la toma de decisiones. Este apoyo mejora su juicio y reduce la toma impulsiva de decisiones;

La continuación de las actividades de intervención en crisis corresponde a una curva en que la mayoría de los casos promedian ocho a doce sesiones, seguidas de varios puntos máximos de actividades de intervención a lo largo de un año.

La asistencia psicológica a damnificados es una de las actividades profesionales más difíciles y estresantes. Exige una amplia gama de conocimientos y habilidades para satisfacer necesidades, además de que la intensidad del ambiente emocional en el sitio del desastre obliga a que el trabajador dirija en forma continua su atención y actividades a la mitigación y control de todos los tipos de expresiones dolorosas causadas por el estrés

La situación de crisis genera un ambiente de caos, desorganización, cambios y uso de métodos de ensayo y error. Los damnificados hablan casi con cualquier persona para aliviar la presión emocional de los incidentes y acontecimientos que han experimentado. Todas sus narraciones se ven teñidas de tristeza, ira, confusión y desesperación. El humor negro brota en las conversaciones, y el sarcasmo es común en las narraciones. El trabajador tiene frente a sí la tarea de apoyar a los damnificados y ayudarles en la solución de problemas, además de luchar contra la realidad de las dificultades burocráticas y de múltiples preguntas sin respuesta. Las actitudes de ayudar a los damnificados y tenderles la mano exigen una resolución pronta que con frecuencia entra en conflicto con las respuestas burocráticas usuales.

La frustración es una emoción que se transmite con facilidad y se intensifica en el ambiente en que están los damnificados y quienes les auxilian. Es necesario ayudar a los trabajadores en el logro de un sistema interno de advertencia que les indique cuándo están empezando a sufrir el síndrome de "agotamiento". La fatiga, irritabilidad, impaciencia, sentimientos ambivalentes hacia la atención de un damnificado más o la sensación de estar abrumado son los primeros signos de advertencia. Un sistema de apoyo de profesionales que no estén enfrascados en la orientación en crisis ayuda en esta última y prolonga la estancia del personal encargado de tal orientación. También pueden tomarse otras medidas, incluidos el cambio de horario o a las actividades de "retaguardia".

En resumen, en este capítulo se presenta una gama selecta de enfoques y procedimientos para la intervención psicológica. Se analiza cada uno con relación a las diversas fases de la ayuda en desastres, además de plantear métodos y técnicas específicos para su uso.