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En este capítulo y los dos siguientes se presentan experiencias y conceptos clave que evolucionan de manera secuencial durante la asistencia en desastres. En cada fase, los profesionales de salud mental tienen frente a si ambientes diferentes y sus consecuencias psicológicas, también distintas, por lo que deben esforzarse continuamente en adaptar sus funciones y emplear habilidades distintas. Por lo tanto, en estos capítulos se describen las intervenciones en salud mental durante el proceso de atención en desastres, con énfasis especial en el conocimiento del entorno o ambiente social de los damnificados, las funciones de salud mental y, por último, las técnicas de intervención.
Es importante que los trabajadores de salud mental comprendan de manera completa las condiciones sociales prevalecientes en el lugar de desastre. Además, deben considerar la alteración de tales condiciones teniendo en mente las características específicas del desastre. A fin de que se organicen de manera eficaz y apropiada los servicios de salud mental, los trabajadores deben conocer:
· El tipo e intensidad del desastre;· La duración del desastre y del periodo de advertencia correspondiente;
· El número de personas afectadas;
· La magnitud de los daños en propiedades;
· Los tipos y números de víctimas, y
· Los tipos de recursos personales que los individuos afectados tenían a su disposición para contrarrestar las adversidades relacionadas con el desastre.
El trabajador de salud mental también debe tomar en cuenta problemas específicos con los que probablemente se topará en la asistencia a la población después del desastre. Estos problemas varían según el tipo de desastre y el tamaño de la comunidad afectada. Por ejemplo, desastres como los terremotos, tornados e inundaciones por lo general ejercen su efecto de manera repentina y breve, con un periodo de advertencia muy corto o incluso sin éste. Los huracanes y las inundaciones lentas tienden a ejercer un impacto de mayor duración, con un periodo de advertencia por lo menos breve. Si el desastre afecta un gran centro urbano, lo usual es que abarque diversos servicios y medios de comunicación, como las líneas telefónicas y los servicios de transporte, con lo que tiene mayor impacto en la situación.
Durante el terremoto de Managua en 1972, quedaron destruidos todos los hospitales de dicha ciudad, de 400 000 habitantes, con lo que no pudo darse en ellos la atención a sus propios pacientes y las personas heridas por tal desastre. La necesidad de establecer sistemas de hospitalización completa con hospitales de campaña militares donados por otros países mostró una de las necesidades principales de reconstrucción en el corazón de esta ciudad.
En un medio urbano por lo general se dispone de ayuda inmediata, no obstante alteraciones graves, gracias al número relativamente elevado de personal adiestrado en un área geográfica circunscrita. A la inversa, cuando el desastre afecta un área rural, es probable que resulten dañados menos servicios, pero también son proporcionalmente menores los servicios disponibles con prontitud, y en ocasiones no los hay.
Estas variantes afectan el tipo e intensidad de los problemas humanos subsecuentes que llaman la atención de los profesionales de la salud mental. La movilización del número y tipos apropiados de personal de salud mental depende de que se tenga información, relacionada con las necesidades de las personas dispersas en el área específica afectada. Un componente importante de esta evaluación es la que realiza el personal de planeación de salud mental acerca de las medidas que ya han tomado los damnificados mismos y los organismos de ayuda en situaciones de desastre. Se requiere información acerca de los servicios específicos que ya se han proporcionado y los organismos, como la Cruz Roja, que ya realizan sus actividades en el sitio del desastre. Esta evaluación permite que los trabajadores de salud mental se movilicen con rapidez y se enlacen con la Cruz Roja y otros organismos apropiados en los niveles local, estatal o nacional, para su colaboración en los primeros auxilios.
Es necesario conocer el tipo y amplitud de daños físicos (por ejemplo, qué zonas o edificios han quedado destruidos en el área de desastre) a fin de determinar dónde deben ubicarse los grupos de trabajadores de salud mental y la forma de su movilización (automóviles, camionetas, lanchas o helicópteros) en los diversos sitios geográficos en que ocurrieron los daños. De tal suerte, los trabajadores deben saber si los damnificados han sido reubicados como grupo en refugios temporales o si hay personas que continúan atrapadas en sus hogares. Los tipos y ubicación de los grupos de ayuda de organismos públicos marcan la diferencia en cuanto al grado en que los grupos de salud mental se ven limitados físicamente para proceder en forma conjunta con el plan global. Por ejemplo, ¿es necesario que los miembros del grupo de salud mental asistan a reuniones de planeación y proporcionen servicios en diferentes partes de la ciudad o que se congreguen en un puesto de control central? Toda esta información es preparatoria para la planeación y asignación de los recursos de salud mental, que son finitos y no pueden satisfacer de manera proporcionada las necesidades de todos los damnificados. Por lo tanto, la asignación minuciosa de los recursos es necesaria para que se empleen los mismos donde más se necesitan, y es precisamente en estas áreas de mayor necesidad que los trabajadores de salud mental requieren un mayor enlace con las actividades de otros grupos de rescate y asistencia.
Cuando los miembros del grupo de salud mental entran en un refugio, es imperativo que evalúen con rapidez el agrupamiento y ordenamiento del sistema social vigente para determinar dónde se necesita más ayuda y dónde deben establecerse los puntos de enlace con otros grupos asistenciales para lograr eficacia organizativa máxima. Es usual que el grupo de salud mental brinde más ayuda si se enlaza con quienes prestan servicios en los centros médicos de urgencia. Estos últimos abarcan los de la Cruz Roja y otros de carácter local, estatal o nacional, dedicados a satisfacer múltiples necesidades humanas de los damnificados.
En este punto, podría ser útil mencionar las actividades del grupo de salud mental que participó en las operaciones durante el segundo día de la ventisca de 1978 en Massachusetts en uno de los refugios. Después de que los miembros del grupo de salud mental identificaron a los líderes del sistema asistencial, incluidos los de la Cruz Roja y varios representantes del gobierno municipal, uno de los miembros de aquel solicitó que se efectuara una reunión inmediata para analizar la organización de los programas de asistencia y elaborar un plan de colaboración. Se introdujo el concepto de orientación en crisis y se plantearon procedimientos de comunicación de enlace. Este tipo de acción era necesario para la organización preliminar de los servicios.
Cuando se presenta un plan de acción claro y útil en un ambiente de confusión general a un grupo de trabajadores relativamente inexpertos, son muy altas las probabilidades de que lo acepten y utilicen. La información sobre el agrupamiento y el sistema social en el refugio, así como la colaboración y enlace con la Guardia Nacional y otros organismos de asistencia civil, debe procesarse en forma continua y sistemática dado el acelerado ritmo con que ocurren los acontecimientos durante la fase ulterior al desastre. Esto permite la mejor comprensión de los objetivos de los diversos organismos públicos y origina la coordinación de sus actividades con los del grupo de salud mental. Con esta información, puede elaborarse un plan de participación de este último grupo para preservar la continuidad entre los diversos organismos y realizar los cambios en las operaciones de planeación de las actividades de rescate.
Este tipo de enfoque sistemático es necesario si se pretende lograr organización en la desorganización inicial que prevalece en los refugios temporales. El relato siguiente, de las percepciones y reacciones personales de un supervisor de la Cruz Roja que entró en un refugio después de la ventisca de Massachusetts, ilustra la confusión señalada.
Durante las últimas partes de esto, Alan ya había llegado y trataba de encontrar algún sentido a la gritería que escuchaba. Yo había acorralado al señor D. para tratar de averiguar qué pasaba con la preparatoria y si podríamos usar o no unos cuantos salones para nuestros servicios, cuando se acercó el doctor. C. Perdí de nueva cuenta al señor D, ya que como jefe del refugio siempre tenía por lo menos tres personas esperando hablar con él.Nos presentamos mutuamente y señalamos alguna información general sobre lo que estábamos haciendo cada uno, pero la cabeza me da vueltas con toda esta basura política; no necesito saber si hay una ley que dice que la salud mental es parte de la asistencia en desastres. Es evidente que resulta necesaria pero no puedo actuar de inmediato, y eso también es necesario.
Muchas personas entran y salen de los salones. Han estado en el refugio, pero pronto les va a pesar si no pueden cuidar de si mismos, lo que incluye ponerse su propia ropa o ropa nueva.
De esta manera, mi atención se centraba en saber dónde estaba el señor M, y quién más podría abrir algunos de estos numerosos salones y autorizarme su uso durante algunos días.
Mi atención se concentró de nuevo cuando me di cuenta de que la doctora C no estaba intentando meramente informarnos de su presencia y de que participaría de alguna manera. Quería colaborar con nosotros y que nos coordináramos de modo que se pudieran brindar servicios de la mayor calidad a los damnificados. En mi cabeza, eso se traducía en otra cosa que debía hacerse de inmediato y no me parecía que fuera a terminar pronto lo que yo estaba haciendo en ese momento. Sin embargo, Alan se dio cuenta inmediata de lo que podría significar este enlace y empezó a trabajar en ello. Terminaron intercambiando números telefónicos, y no fue hasta que regresábamos a Boston, mucho después, que me di cuenta de que Alan tenía algunas ideas muy definidas para reunirse con la doctora C a fin de aclarar algunos detalles.
Esto ocurrió finalmente después de que nos reunimos con el alcalde y aclaramos, a él y otras personas, que un refugio temporal es una vivienda para 10 a 15 días, no seis meses o un año, como pensaban. Esto disminuyó significativamente los enfrentamientos políticos. El alcalde pensaba que la ciudad tenía la responsabilidad de pagar las construcciones, mobiliario y todos los sistemas de apoyo necesarios para que funcionara la asistencia a los damnificados. De esta manera, se me quitó un gran peso de encima y algunos más empezaron a entender lo que iba a ocurrir. Sin embargo, todavía no tengo medios para iniciar la atención de casos mañana, y ya han transcurrido cinco días después de la ventisca.
Conocer las categorías de planeación de actividades de rescate necesarias es útil para asignar el tiempo y energía disponibles a los diversos niveles de operación. Estas categorías son:
· La planeación organizativa de los servicios con los líderes y otros organismos asistenciales;· La consulta con otros profesionales y enseñanza a los mismos sobre aspectos de salud mental que deben agregarse a los servicios de ayuda;
· Hacer conciencia en otros sobre las funciones especializadas de los profesionales de salud mental que pueden ser útiles en la ayuda a los damnificados. En operaciones pasadas de atención en desastres, los organismos encargados de las brigadas de ayuda por lo general no han tenido a su disposición los servicios especializados de los profesionales de salud mental; por lo tanto, los miembros de estos organismos no tienen la experiencia ni los conocimientos sobre la forma de conceptuar y hacer uso operativo de las habilidades de los profesionales de salud mental, y
· La intervención directa y ayuda a las víctimas mediante un plan de primeros auxilios.
Los esfuerzos para mantenerse al ritmo operativo de otros profesionales requieren mantener abiertos canales de comunicación continua y centrar la atención en las. tareas inmediatas. Este marco de referencia debe tenerse claro conforme evolucionan los procedimientos.
Una vez que se ha determinado dónde estará el centro de control o planeación de operaciones y los trabajadores de salud mental, los objetivos de estos últimos son más claros para otros trabajadores. Se trata de una información útil para evaluar la forma en que cada grupo que trabaja en el sitio de desastre puede usar los servicios de los demás. También es indispensable para que se establezca una relación de trabajo adecuada con los profesionales que no forman parte de los grupos de salud mental y que se logre la movilización eficaz del personal de salud mental para ayudar a los damnificados. Por ejemplo, es necesario saber la forma en que operan los trabajadores de la Cruz Roja en los refugios, además de conocer la manera en que se organizan los individuos en dicho grupo.
El personal de la Cruz Roja está organizado, en la mayor parte de las comunidades, como una mezcla de voluntarios con personal que viaja desde otras regiones en forma específica para organizar la ayuda en desastres. Por lo general, este personal es demasiado escaso para que comprenda con rapidez la forma de establecer el enlace con los profesionales de la salud mental y usar los conocimientos de éstos. En diversas ocasiones, durante las operaciones de ayuda en la ventisca de 1978 en Massachusetts, los miembros de la Cruz Roja se "sorprendieron" por lo útil que era la participación de los profesionales de salud mental. Se sintieron apoyados en la medida en que adquirieron conciencia sobre el potencial de ayuda y la flexibilidad de enfoque de dichos profesionales, que podían ayudar en la resolución de los problemas psicológicos de las víctimas. Los miembros de la Guardia Nacional, la defensa civil y los sistemas de atención médica sintieron lo mismo. Se tienen pautas amplias sobre la forma en que se supone que deben operar estos grupos, si bien se han advertido diferencias idiosincráticas e individuales en el enfoque los miembros de los diversos organismos.
Un ejemplo del tipo de problemas organizativos que pueden ocurrir con los miembros de un organismo colaborador ocurrió con un supervisor de la Cruz Roja en Massachusetts, cuando uno de los profesionales de salud mental empezó a diseñar los procedimientos que servirían de guía en la participación colaborativa. En cuanto el trabajador de la Cruz Roja identificaba a una persona con problemas emocionales o psicológicos, llamaba al trabajador de salud mental y le pedía su ayuda. La causa del bloqueo que se advirtió pronto en la relación de ambos trabajadores fue la forma en que el de la Cruz Roja identificaba y presentaba al profesional de salud mental con la víctima. El trabajador de la Cruz Roja reconoció que no sabia qué palabras emplear ni cómo introducir el concepto de ayuda psiquiátrica para solucionar los problemas del damnificado sin sentirse "culpable" por despertar la sospecha de que éste necesitaba un psiquiatra. Se llegó a un arreglo, consistente en que el profesional de salud mental se presentara como un orientador en crisis que participaba en un programa federal para ayuda en desastres.
En términos generales, es cierto que los grupos de tamaños variables, consistentes en familias o personas aisladas desplazadas, se agrupan alrededor de las áreas de refugio designadas por las autoridades. Es importante que los trabajadores de salud mental identifiquen las características étnicas y socioeconómicas de estos grupos. Las necesidades inmediatas de los grupos mismos se satisfacen en mejor forma si los trabajadores comprenden con claridad las costumbres y antecedentes culturales tradicionales de las personas que reciben su ayuda. Esto les sirve de guía en sus actividades de auxilio, de tal manera que sean aceptados y dichas actividades se ajusten a las necesidades de los damnificados, ya que las características especiales de los grupos son el factor del que dependen sus patrones de conducta durante el periodo de crisis inicial.
El concepto de la sensibilidad cultural puede ejemplificarse con la historia del caso de una víctima en un refugio:
Un barbero italiano de 50 años de edad estaba sentado, con una actitud más bien desalentada, sobre el catre que se le había asignado. El trabajador de la salud mental se acercó a él y le preguntó cómo se sentía. El barbero empezó a relatar la forma en que la tormenta había inundado su hogar y había destruido la mayor parte de la planta baja del mismo, donde tenía un refrigerador que acababa de llenar con alimentos. había gastado cientos de dólares en comprar estos alimentos, en especial carne, para su familia. Continuó diciendo que había salido adelante del problema, si bien había tenido la aterrorizante experiencia de tener que esperar a que los recogiera una lancha mientras él y su familia se sentaban y veían el ir y venir de las aguas de la planta baja de su casa. Lo que finalmente le habla originado estrés insoportable y conmoción fue pasar frente a su barbería en la lancha. Vio que había sido presa de los vándalos y era algo que no podía aceptar. Se soltó a llorar y gemir, al tiempo que expresaba su desaliento por el hecho de que hubiera gente que le hacia esto. había intentado "controlar el llanto, como debe hacerlo un hombre", pero perdió el control al ver que habían robado su peluquería.
A continuación se presenta un esbozo detallado de la función de los trabajadores de salud mental durante las primeras 48 horas después de ocurrido un desastre. Sus funciones específicas durante esta fase se analizan como parte de los procedimientos de asistencia psicológica y de otros servicios más específicos después de desastres, como la obtención de recursos para ayudar a las víctimas en colaboración con otros organismos, como la Cruz Roja y diversos programas de ayuda a damnificados en los niveles local, estatal y nacional.
La función del profesional de salud mental que colabora con el personal de otros organismos y con funcionarios públicos que participan en las operaciones de control en la atención a desastres es todavía ambigua, aunque también forma parte integral de tales operaciones. La evolución de estas funciones alternas, según se practica en las situaciones de crisis de las nuevas comunidades, tiene efectos en las funciones clínicas tradicionales de salud mental. Las expectativas que tienen otras personas y los profesionales de salud mental respecto de estos últimos originan ciertas dificultades y problemas en el grado de adecuación que sienten dichos trabajadores en sus funciones de ayuda en desastres. Por ejemplo, en un punto dado de las actividades después de la ventisca de Massachusetts, el personal de la Cruz Roja hizo observaciones sobre la forma en que percibían la actividad de los trabajadores de salud mental. En su opinión, estos trabajadores no tenían un enfoque claro y presentaban conducta confusa. No había dudas acerca de su interés genuino en ayudar a las víctimas y resultar útiles, pero los profesionales de salud mental parecían estar desconcertados, inseguros en cuanto a lo que deberían hacer y sin claridad acerca de la modalidad de su participación en las actividades en el refugio.
Los conceptos tradicionales de los trabajadores de salud mental como personas que tienen muy claras sus funciones y deberes en la actividad clínica y que conocen la conducta esperada (según lo perciben sus colegas) se ven alterados en el entorno de la ayuda después de desastres. Parece ser que la conducta tradicional debe adaptarse en forma adecuada para satisfacer los diversos tipos de necesidades que exigen acción oportuna después de desastres. Estas necesidades incluyen la capacidad de los trabajadores de salud mental, que tienen acceso a datos mínimos, para colaborar en forma rápida y flexible con otros profesionales. En su trabajo con la Cruz Roja, voluntarios y trabajadores de defensa civil, surgen problemas en lo relativo a la confianza, estilo de comunicación y familiaridad con las tareas mutuas, además de que es factible que no se identifiquen ni elaboren con claridad soluciones de colaboración. Hay problemas relacionados con tradiciones, con la colaboración a causa de diferencias profesionales en los sistemas culturales y de valores, y conflictos ideológicos sobre la forma de ayudar a los damnificados. También pueden surgir problemas por las expectativas de funciones, estado y conducta; éstos se aunan a las diferencias en las expectativas que se tienen en las diversas disciplinas de salud mental (médicos, trabajadores sociales, enfermeros y otras) que componen el grupo.
El ejemplo siguiente ilustra los problemas de la definición de funciones y expectativas ("¿qué se supone que debo hacer?", y "¿qué están haciendo los demás o se supone qué deben hacer?"). La narración es la percepción de un supervisor de la Cruz Roja después de entrar por primera vez a un refugio temporal:
Durante los dos días siguientes empezamos a brindar la asistencia inmediata en la preparatoria. Creo que fue en el primero de los dos días cuando un hombre joven apareció y se identificó como psiquiatra. No estaba seguro de lo que se suponía que debía hacer, al igual que nosotros. Aunque la cantidad de casos era relativamente pequeña tal día (me parece que unos 45), era nuestro primer día y estábamos: 1) sopesando qué podía hacer cada uno de nuestros colaboradores; 2) intentando establecer el ambiente físico más eficaz para dar la mayor intimidad posible en la atención a cada caso; 3) tratando de indagar con el jefe del refugio qué había ocurrido hasta dicho punto, además de averiguar quién era quién en la comunidad y cómo podrían ayudar o dificultar el proceso asistencial, y 4) tratando de enfrentar la confusión y ansiedad generales producidas por la situación, sacando gente del refugio y colocándola en hoteles (¿cómo íbamos a encontrarla después si no nos buscaba?).John estuvo algún tiempo con el psiquiatra pero estaba enfrascado en la solución de una u otra crisis, de modo que dediqué algún tiempo a describirle qué hacia la Cruz Roja en la atención de desastres, señalarle algunos problemas que tendría la gente y especulando sobre la forma en que nuestros trabajadores derivarían los pacientes hacia él. Dado que no había problemas evidentes en dicho momento, creo que le sugerí que estuviera en la sala de espera y, si advertía que alguien estaba en especial ansioso o deprimido, hablara con él. Creo que lo vi una vez en la sala de espera después de dicha ocasión pero, cuando tuvimos en nuestras manos una persona que evidentemente podría emplear su ayuda, ya se habla ido. (Recuerdo vagamente que se acercó a mí y me dijo que tenía un caso que atender en su clínica y que se iba.) Esto fue desalentador, ya que era de noche y muchos de nosotros estábamos también muy angustiados.
Creo que lo que ocurrió los primeros días es que a horas tempranas del día, cuando estábamos descansados (al igual que los damnificados), nos sentíamos inclinados a manejar las situaciones, incluidos los problemas emocionales de los damnificados, como parte normal de nuestro proceso de atención de casos. Teníamos paciencia y estábamos mentalmente alertas, de modo que podíamos brindar apoyo emocional junto con el proceso de asistencia material. Si eso ocurría, las personas que iban a proporcionar servicios de salud mental pensarían que no eran necesarias, perderían el interés y tenderían a regresar a sus trabajos normales, donde sabían que si las necesitaban. Eso equivalía a que ya se hablan ido cuando nuestra energía se agotaba y ya no podíamos manejar el estrés. de los pacientes, aunado al de nosotros mismos.
Después de unos cuantos días más nos formamos una idea más clara de los limites entre nuestro procedimiento de ayuda material directa y el de intervención en crisis, de modo que tuvimos mayor capacidad para transferir las situaciones problemáticas, incluso cuando podíamos intervenir.
La función de los trabajadores de salud mental no puede elaborarse meramente por interconexiones con los miembros de otros organismos de asistencia en desastres que ayuden a legitimar tal función. Es cierto que estas interconexiones son útiles como base y guía en la elaboración de los objetivos de salud mental. No obstante, la conciencia constante que tienen los trabajadores de salud mental de sus funciones les ayuda a comprender éstas, lo que a su vez les permite realizarlas con mayor eficacia.
Esta nueva definición de funciones tiene que elaborarse en forma inmediata, enérgica y sistemática para que la reconozcan y acepten otros profesionales de salud mental y los trabajadores de los organismos asistenciales en desastres. Conforme se desarrollan grupos y tienden a enlazarse los miembros de los organismos, hay que compartir la aclaración continua de funciones. Esto se logra mediante convenios, negociaciones y acuerdos verbales con que se dan respuestas congruentes a las preguntas que surgen como resultado de las explicaciones derivadas de los intentos de solución de problemas. Preguntar: "¿qué puedo hacer ahora?" y "¿cómo puedo ser útil?" al mismo tiempo que se pregunta "¿qué puedes hacer tú?" y "¿de qué manera puedes ser útil en la ayuda a los damnificados?" es una forma de brindar respuestas congruentes a la miríada de situaciones que surgen.
Este método de división de trabajo entre los diferentes grupos para facilitar y organizar la asistencia es evidente en el ejemplo siguiente, que muestra la forma en que se dividieron y asignaron las responsabilidades entre un grupo de ciudadanos y profesionales de Managua y otro grupo de profesionales de Estados Unidos, que trabajaron conjuntamente después del terremoto de 1972. Un elevado porcentaje de ciudadanos recibieron vivienda temporal en el campamento "América" (una hilera de casas de madera construidas por la Agency for International Development), donde los trabajadores iban de puerta en puerta en búsqueda de ciudadanos con problemas o dificultades. Cuando identificaban alguien que en su opinión necesitaba ayuda, lo derivaban a un grupo especial alojado en una de las pequeñas casas temporales de madera del campamento donde se había reubicado a todos los ciudadanos. En dicha casa, había psicólogos del grupo estadounidense que tomaban las anamnesis y realizaban exámenes del estado mental con la ayuda de un grupo de estudiantes de la Universidad de Managua. Cuando un caso grave con síntomas de crisis aguda ameritaba intervención psiquiátrica o psicológica ulterior, la persona era derivada a un grupo psiquiátrico de apoyo que operaba en una de las clínicas de consulta externa que permanecían en pie. Este grupo de profesionales, paraprofesionales y voluntarios se reunía al final de día e intercambiaba rápidamente información o recibía instrucciones sobre la forma de ayudar a los damnificados; de esta manera, las habilidades e interés de todos se fomentaban al máximo.
En virtud de los cambios constantes por los procedimientos de reubicación también incesantes, deben elaborarse pautas de conducta normalizadas y ponerlas en práctica para facilitar la solución de problemas eficaz e informada entre todos los profesionales organizados de ayuda en desastres, que continúan modificando sus actividades conforme pasa el tiempo. Los convenios armoniosos y minimización de conflictos deben lograrse de manera que los grupos de ayuda estén listos para trabajar y tengan energía suficiente para apoyar y guiar la vida y el mundo dolorosamente desorganizados de los damnificados.
Tras evaluar la situación social que rodea la conducta de los damnificados después del desastre, llega el momento de analizar los métodos de intervención. Hay que tomar decisiones sobre la forma en que los trabajadores de salud mental deben intervenir como un grupo de primeros auxilios y los procedimientos que han de instituirse para ayudar a que los damnificados enfrenten la crisis mediante la adquisición de una sensación de control sobre su ambiente cambiante, no familiar y estresante. En primer término, es necesario que los trabajadores de salud mental practiquen las técnicas básicas de elaboración y puesta en práctica de la relación con personas que presentan conducta afligida. Esta técnica es conocida para los profesionales que atienden personas en crisis. En segundo lugar, es necesario que los trabajadores de salud mental se familiaricen con las reacciones individuales esperadas a la experiencia de sobrevivir a un desastre. El diálogo siguiente, entre un damnificado y el trabajador de salud mental, muestra la reacción emocional a un desastre:
Trabajador de salud mental
: " Me interesa saber
¿cómo se siente? ¿Qué experiencias ha tenido? "
Víctima:
"Fue muy deprimente. Trataba de pensar qué podía hacer, pero no podía encontrar
ninguna respuesta acerca de lo que iba a hacer. Llegué más o menos al punto de
escuchar a los demás y dejar que se encargaran. Sabia que iba a necesitar mucho
tiempo para salir adelante. No importa quién lo ayude a uno, no puede reponer,
no puede uno hacer que las cosas vuelvan a ser como eran. Ya todo había
cambiado. Lo que había se había ido, y esto es cierto. A pesar de toda la ayuda
que uno reciba, que se agradece, no es posible reponer, no es posible hacer que
las cosas vuelvan a ser como eran. Las personas ni siquiera sabían qué daños
habían sufrido. Estaban en el refugio, habían dejado todas sus cosas, y no
sabían qué iban a encontrar cuando regresaran. Todo estaba en el aire en este
punto."
Esta víctima está expresando su sensación de pérdida y tratando de explicarse a si misma qué ha ocurrido.
El repertorio de habilidades de intervención de salud mental y los objetivos de dicha intervención durante la primera fase después de un desastre pueden conceptuarse, como procedimiento, en términos de un esfuerzo de "primeros auxilios". Esta ayuda psicológica consiste en una intervención cara a cara con los damnificados. Este es el primer paso en su reorientación y adaptación a la nueva realidad transitoria, el paso inicial para la resolución de su crisis. Los damnificados necesitan ayuda para enfrentar la realidad y evaluar lo que ha ocurrido, lo que ocurre y lo que ocurrirá. Hay que tener mucha cautela para no obstaculizar los mecanismos de defensa que emplean con el fin de conservar el control. Un ejemplo del manejo de emociones por mecanismos de negación se muestra en el diálogo con una víctima rescatada:
Pregunta
: "¿Cómo se siente por el hecho de
que la evacuación de personas haya tardado tanto antes de que llegaran hasta
usted? O simplemente se dijo: ¿qué puedo hacer?"
Respuesta: "Un
poco molesto, pero tengo que ponerme en su lugar. ¿Qué tanto pueden hacer?
¿Cuántos son? ¿Qué equipo tienen? Verá, hay que tener el equipo, y ese
es el primer problema aquí. Hay que tener el equipo. También hay que tener unas
300 personas, y sólo tienen unas 20. Si solo se tiene una barca, ¿para qué
sirve tener 300 personas?"
El orientador en crisis acepta la realidad de los hechos. Apoya la sensibilidad y adaptación del damnificado a esta primera experiencia traumática y real y no trata de estimular la ira contenida y limitada. En la situación inmediata del damnificado, conservar el control es el objetivo principal de la orientación.
El trabajador de salud mental debe acoplar las técnicas empleadas para ayudar y apoyar a los damnificados en la reacción al estrés que produce directamente el desastre mediante técnica apropiadas según las reacciones emocionales y sensaciones características de las personas que forman parte de un grupo alojado en un refugio público. Además, es necesario alimentar de manera continua la relación entre orientadores y damnificados. Los trabajadores deben expresar su conmiseración sin mostrarse omnipotentes ni tener "fantasías de rescate". Es imperativo que evalúen con rapidez el estado mental (funciones cognoscitivas y defensivas, así como niveles de angustia, depresión, temor o ira) y las relacionen en forma apropiada para ayudar a los damnificados. Deben combinar las expresiones respetuosas de apoyo con el uso óptimo del tiempo, técnica cuya adquisición reviste importancia durante esta etapa. Hay que lograr el equilibrio entre la expresión de conmiseración y el refuerzo y la recompensa al "papel de víctima". El trabajador también debe advertir las partes saludables de la personalidad del damnificado y emplearlas para aumentar su capacidad de resistencia por el momento. Una técnica útil es prometerle, si es factible, que se le atenderá durante un periodo breve en el mismo día o el siguiente.
Una viuda de edad madura pedía ayuda a un trabajador de la Cruz Roja, haciéndole una pregunta después de otra en forma incesante: ¿Dónde los iban a reubicar?, ¿iban a recibir la ayuda que necesitaban?, ¿tendría dinero para arreglar su hogar?, ¿cuándo podría regresar a su casa para encontrar a una de sus mascotas? Se llamó al orientador y éste procedió a identificar la angustia intensa como parte de una personalidad iracunda y compulsiva. Después de permitir que la mujer expresara sus problemas y temores acerca de vivir en cercanía tan estrecha con otros, el orientador obtuvo datos acerca de las medidas que se iban a tomar y prometió que informaría a la viuda sobre ellas, al día siguiente. Se acordó una consulta de diez minutos cada mañana y la paciente se convirtió en una participante activa en el grupo del refugio. Su angustia disminuyó y ayudó a una de las enfermeras en la programación de la atención a otras personas.
Al tiempo que los trabajadores de salud mental elaboran y adaptan sus funciones de planeadores, consultores, colaboradores y orientadores, es preciso que tengan en mente de manera constante sus propias limitaciones de fuerza, la contagiosidad de los temores e ira de los damnificados y su propia susceptibilidad a ellas. También deben protegerse contra las fantasías omnipotentes y muy seductoras de rescatar a los damnificados. La experiencia es muy personal y de carácter también muy emocional. La atención a personas afectadas por desastres se acompaña de altibajos emocionales, de modo que los trabajadores de rescate que no tengan muy claros sus recursos de enfrentamiento de crisis y los exceden sufren dificultades durante los primeros días después del desastre para mantener una conciencia equilibrada de la realidad.
En resumen, en los primeros dos o tres días los trabajadores de salud mental basan los procedimientos de ayuda en el diagnóstico de la conducta de crisis de los damnificados. Definen las prioridades de intervención, como la ayuda a quienes pierden el sentido de orientación, el refuerzo de la realidad, el logro de confianza de los damnificados en sí mismos y en quienes les ayudan, y la satisfacción de sus necesidades por medio de otros organismos. Además de crear sistemas de apoyo en derredor de los damnificados, hay que crear un sistema en el grupo de personas afectadas que están en los refugios temporales. La gran diversidad de recursos disponibles debe estar apoyada y organizada para satisfacer las necesidades específicas de los damnificados. Muchas de estas necesidades son materiales, si bien algunas son psicológicas. El trabajador de salud mental, al aceptar esto, puede movilizar la ayuda psicológica apropiada mediante la observación de la forma en que otros organismos o grupos atienden a dichas personas, así como las consultas para lograr la asignación apropiada de recursos los propios damnificados. Esto requiere una técnica especial que permita a los trabajadores de salud mental indagar, directa y personalmente de los damnificados y en las palabras de estos mismos, lo que perciben como necesidades inmediatas, a fin de interpretarlas. Después, el trabajador colabora con otros organismos y moviliza los recursos de éstos, de modo que las víctimas se sientan ayudadas, y no impotentes, desesperanzadas y privadas. La disminución del estrés es el objetivo primordial de esta fase.
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