Manual de la Atención de Salud Mental para Víctimas de Desastres (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS), 1990) 4 Forma de planear y poner en práctica los servicios de salud mental después de un desastre (introduction...) Guía para la planeación de los servicios de salud mental (introduction...) Aprobación y apoyo Evaluación de necesidades Objetivos de los servicios de salud mental Enfoques alternativos del programa Diseño del programa Puesta en práctica y administración de un proyecto (introduction...) Financiamiento Estructuras administrativas Reclutamiento de personal. Modelos de prestación de servicios. Sistema de flujo de información. Evaluación y responsabilidades.

Manual de la Atención de Salud Mental para Víctimas de Desastres (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS), 1990)

4 Forma de planear y poner en práctica los servicios de salud mental después de un desastre

En este capítulo se describe un modelo para el desarrollo y puesta en práctica de los servicios de salud mental con el fin de ayudar a las personas que sufren las consecuencias psicológicas de un desastre. Los administradores de salud mental que enfrentan el caos del periodo inmediatamente ulterior a la catástrofe y necesitan conocimientos para actuar a la brevedad con frecuencia se sienten perplejos e inseguros en cuanto a las medidas necesarias. Las respuestas difieren de un desastre a otro, pero es posible elaborar una guía para el diseño y ejecución de la ayuda psicológica a los sobrevivientes de cataclismos. Los administradores pueden emplear esta guía, aplicándola en forma flexible, como medio de comprobación de las actividades necesarias para prestar servicios prontos y eficaces a quienes los necesitan.

Los líderes de los servicios de salud mental, mediante la comprensión clara y plena de las consecuencias emocionales de un desastre, deben responsabilizarse de llamar a filas al personal necesario, movilizar los recursos que se precisan y planear la ayuda a los damnificados. Tienen que conocer de qué manera los ha afectado, qué elementos entran en el diseño del plan, qué coordinación con otros servicios es necesaria y la forma eficaz de aportar los servicios de ayuda psicológica a los damnificados. Sin tales conocimientos, los administradores suelen perder tiempo valioso en decidir qué tareas se precisan y la forma de lograrlas.

A fin de que los administradores de servicios de salud mental elaboren y pongan en práctica un programa de dichos servicios después de un desastre, en este capítulo se analiza un modelo en que se postulan los elementos de la administración y planeación de este tipo de proyecto. De manera específica, en esta guía se consideran los requisitos de:

· Evaluación de necesidades;
· Definición de los objetivos de intervención;
· Consideración de posibles opciones;
· Diseño de un programa, y
· Puesta en práctica y ejecución de un proyecto de servicios de salud mental.

En este capítulo también se presentan estudios de casos con que se detallan, paso por paso, los elementos del diseño y mantenimiento del plan o programa. Los autores, mediante estos ejemplos prácticos, esperan ofrecer algunas sugerencias y recomendaciones útiles para el logro de las tareas recién enumeradas.

Guía para la planeación de los servicios de salud mental

La planeación en el ambiente que sigue a un desastre requiere conocimientos, paciencia y flexibilidad. Es esencial tener datos precisos acerca de lo que ha ocurrido y quiénes están sufriendo, pero lo más frecuente es que la información sea inadecuada o difícil de reunir. Después de un desastre, los líderes de servicios de salud mental deben dedicar largas horas a decidir qué hacer y la forma de hacerlo. En muchos casos, se topan con situaciones que son peculiares de su comunidad y requieren flexibilidad e innovación en su enfoque para ayudar a las víctimas. La guía siguiente se presenta con el fin de ayudar a estos administradores en sus actividades. Los planificadores pueden (y, de hecho, deben) trabajar simultáneamente en varios elementos, pero cabe señalar que los pasos del proceso están interrelacionados y se traslapan.

Aprobación y apoyo

Antes de actuar, los administradores de servicios de salud mental necesitan legitimación y aprobación de sus acciones. En algunos casos, ellos mismos tienen la autoridad necesaria en virtud de su puesto o situación legal, mientras que en otros tienen que buscar activamente la aprobación a fin de iniciar los servicios de salud mental para los damnificados. En el nivel local, la persona que usualmente tiene la autoridad necesaria para aprobar el inicio de estos servicios es el director del centro público de servicio de salud mental u otra institución similar. Si se precisa autoridad adicional, los administradores pueden buscar la aprobación o apoyo del director o comisionado de salud mental en el nivel estatal. La falta de aprobación temprana crea una situación en que suelen aparecer conflictos y competencia, con lo que disminuyen las probabilidades de éxito. El ejemplo siguiente es ilustrativo:

La idea de un proyecto de servicio de salud mental después del terremoto de Managua, Nicaragua, vino independientemente a la mente de dos profesionales, un psicólogo y un psiquiatra. Sin conocimiento alguno sobre la simultaneidad de sus propósitos, ambos se pusieron en contacto con el International Desk of the National Institute of Mental Health (NIMH) para explorar las posibilidades del proyecto y lograr el apoyo de dicho organismo. Después de manifestar que dicho proyecto era interesante y valioso, un representante de NIMH viajó a Nicaragua con uno de estos profesionales para buscar la aprobación gubernamental de un programa conjunto de ayuda a los damnificados. Se reunieron con funcionarios del gobierno, representantes de la asociación local de pisquiatras y trabajadores de salud mental, a fin de discutir el proyecto. Todos lo aprobaron en forma entusiasta. Cuando el grupo de profesionales de salud mental estadounidenses llegó a Nicaragua en abril de 1973, sus miembros continuaron el proceso de confirmar la aprobación del proyecto mediante reuniones adicionales con los grupos arriba mencionados. (Además, se reunieron con la esposa del presidente de Nicaragua, que dio su apoyo personal al proyecto.)

Cuando este grupo salió de Managua a fines de abril de 1973, uno de sus miembros declaró a la prensa local que el régimen gobernante no sólo era represivo sino que también lucraba con la ayuda enviada por otras naciones para los refugiados del terremoto. A la llegada del grupo a Estados Unidos, el periódico New York Times reprodujo tales comentarios. En virtud de la publicidad adversa tanto en Nicaragua como en Estados Unidos, las medidas tomadas contra este grupo de trabajadores de salud mental fueron predecibles y rápidas: se retiró la aprobación formal para la continuación del proyecto.

Un segundo grupo de estadounidenses llegó en mayo de 1973 a Nicaragua y tuvo que hacer frente a la pérdida de la aprobación formal. Sus miembros consideraron la terminación del proyecto y de todo esfuerzo para recuperar la aprobación plena a fin de continuar. Era evidente que la aprobación formal había disminuido pero ¿podría obtenerse apoyo informal suficiente para reactivar el proyecto? Los miembros del grupo no estaban muy seguros de ello. Sin embargo, sus esfuerzos, que duraron meses, resultaron fructíferos después de reunirse para discutir el asunto con los profesionales de salud mental (que valoraron la necesidad de estos servicios), líderes del campo de la psiquiatría y funcionarios gubernamentales interesados. Recibieron apoyo informal suficiente para continuar el proyecto, incluso sin la aprobación formal del gobierno nicaragüense.

El segundo grupo de profesionales norteamericanos dejó Managua en agosto de 1973, después de trabajar con sus colegas nicaragüenses en la creación de 10 centros de salud mental comunitarios para los 300 000 refugiados del terremoto. Cuando terminó el proyecto, seis meses después, más de 7 000 víctimas habían recibido algún tipo de servicio psiquiátrico de dichas clínicas gracias a los esfuerzos de 31 profesionales de salud mental nicaragüenses y sus colegas estadounidenses.

Los líderes de servicios de salud mental pueden tomar varias medidas inmediatas para obtener la aprobación. En primer término, los funcionarios locales o estatales de salud mental deben establecer comunicación telefónica para evaluar las consecuencias del desastre y la necesidad de actuar. Estas llamadas deben ir seguidas de reuniones, si es posible, para aclarar las cuestiones de aprobación y responsabilidades. Por ejemplo, los niveles de autoridad y el deslinde de responsabilades deben estar claros para todos los participantes. Es frecuente que los funcionarios estatales y locales efectúen un recorrido en el área del desastre para evaluar lo ocurrido y decidir si debe iniciarse un programa. Por último, la aprobación debe quedar por escrito a fin (e evitar confusiones o conflictos ulteriores.

Esta necesidad de aprobación se relaciona con la de apoyo formal e informal en todos los niveles. Los servicios de salud mental después de una catástrofe evidentemente no pueden operar en el vacío, sino que deben interrelacionarse con diversos servicios afines. Dado que se trata de servicios que se han incorporado sólo en fecha reciente a la ayuda que se brinda a los damnificados, es fundamental el apoyo de otros grupos y organismos. A fin de formar parte del sistema de ayuda, los servicios de salud mental requieren la aprobación y el apoyo de las autoridades, por ejemplo, los administradores de refugios, hoteles y organismos que tienen bajo su cargo los servicios de emergencia en desastres. Además, conviene que los administradores de servicios de salud mental busquen el apoyo de organismos de servicios sanitarios y humanos, así como de sus trabajadores en el nivel local, a fin de tener los recursos humanos y económicos necesarios. Los convenios con otros organismos y profesionales pueden ser formales e informales, pero en ambos casos deben tener como objetivo lograr la cooperación requerida para ayudar a los damnificados y organizar el personal, equipo y recursos económicos que se precisan para actuar. Estos convenios por lo general se celebran por vía telefónica o en reuniones formales e informales. Es muy infrecuente que se pongan por escrito, en virtud de las limitaciones de tiempo, como lo ilustra el ejemplo siguiente:

En febrero de 1978, Massachusetts sufrió una ahora tristemente célebre ventisca que produjo inundaciones devastadoras a causa de marejadas en el litoral del estado. A causa de la magnitud de la destrucción de bienes materiales y el elevado número de personas que quedó sin hogar como consecuencia de este fenómeno, el presidente Carter declaró Massachusetts como área de desastre. Numerosos profesionales de salud mental respondieron con celeridad a la emergencia, con la esperanza de brindar ayuda psicológica a quienes la necesitaran. Sin embargo, pronto se toparon con la necesidad de legitimar su papel ante otros trabajadores que brindaban sus servicios a los damnificados.

Uno de los profesionales de salud mental que se ofreció como voluntario era una psiquiatra, directora de un centro de salud mental de una comunidad que había sufrido daños graves a causa del desastre. Cuando entró en el refugio principal del área, esta profesional observó representantes de la Cruz Roja y de diversos organismos gubernamentales que trataban de elaborar procedimientos de planeación coherentes y aclarar sus papeles. La escena era de confusión. Ella invitó a un pequeño grupo de estos trabajadores para que se reunieran en un cuarto adyacente y dedicó varios minutos a explicarles quién era ella y qué recursos podría aportar en la situación prevaleciente. Les mostró un ejemplar de los reglamentos del gobierno federal estadounidense sobre desastres, en que se estipula la intervención y orientación en crisis como parte de las actividades de ayuda a los damnificados, y pudo aclararles su papel y sus posibles contribuciones, con lo que recibió su apoyo y aceptación como miembro del grupo.

Esta psiquiatra continuó trabajando en el refugio durante varias semanas y recibió la colaboración abierta y positiva de los demás trabajadores. Sin la legitimación de su función y el apoyo de un reglamento federal, la psiquiatra habría sido un miembro aislado del grupo de ayuda.

Una forma de conservar el apoyo y la aprobación de los servicios de salud mental durante todo el periodo de ayuda después del desastre es crear, a la brevedad, un grupo de trabajo que ayude en la planeación y operación del proyecto. En la organización de un comité de este tipo hay que incluir profesionales de diversos niveles de los servicios de salud mental, servicios humanos y la comunidad en sentido amplio. Este grupo puede variar entre 12 y 25 miembros, y se sugiere que esté compuesto por 15 a 18. Debe incluir representantes de cuatro segmentos de la comunidad:

· Expertos:	Profesionales de los servicios de salud mental y humanos que tienen conocimientos sobre las consecuencias emocionales de los desastres y la forma de brindar ayuda psicológica;
· Grupo de "poder":	Individuos que, en virtud de su puesto o posición en la comunidad, tienen influencia en ésta y pueden facilitar decisiones para la obtención de recursos o apoyo (los ejemplos abarcan políticos, empresarios o clérigos);
· Grupo de "sentimientos":	Miembros de la comunidad en sentido amplio, como los de grupos cívicos o sociales, que usualmente no inician acciones pero tienen el poder de obstaculizar aquellas con las que no están de acuerdo. Estos grupos reflejan los valores, normas y sentimientos generales de la comunidad y podrían abarcar, por ejemplo, miembros de organizaciones feministas, clubes o sindicatos locales;
· Grupo de "necesidades":	Individuos que conocen el problema en forma directa, es decir, los damnificados (Burke, 1979).

Un grupo de trabajo como el delineado puede ayudar en el logro de la aprobación y el apoyo financiero para un proyecto de servicios de salud mental propuesto, además de interpretar necesidades, conformar los objetivos del programa y dar a conocer los servicios de éste a la comunidad en sentido amplio.

Evaluación de necesidades

Todo plan para brindar ayuda psicológica debe responder a los problemas específicos de los damnificados. A tal efecto, los planeadores de salud mental deben:

· Conocer la definición que se da a los conceptos de salud y enfermedad en la comunidad;

· Indagar los problemas existentes a fin de determinar la naturaleza y magnitud de los mismos, así como los grupos afectados;

· Evaluar los recursos locales de que se dispone para combatir los problemas, y

· Emplear estos datos para elaborar los objetivos y estrategias del programa.

La forma en que se define un problema social es importante para la evaluación de necesidades. Este tipo de definiciones con frecuencia depende de la interacción de normas y valores, así como de la cultura y tradiciones, por lo que cada comunidad define los problemas en forma distinta. En el área de salud mental, es importante el punto de vista acerca de lo que constituye salud y enfermedad. La conducta aceptable en una comunidad puede considerarse desviada en otra. Por lo tanto, los planeadores de servicios de salud mental, en especial los que provienen de fuera de la comunidad, deben ser sensibles a estas definiciones cuando evalúen necesidades.

Los métodos para obtener información acerca de los problemas de las víctimas son variables pero usualmente combinan el estudio de las reacciones a otras catástrofes con el muestreo de los problemas existentes en la comunidad afectada. En una etapa muy temprana, los profesionales de salud mental deben leer las publicaciones sobre la conducta de damnificados a efecto de familiarizarse con los síntomas que suelen presentar. También son útiles los informes de otros proyectos de servicios de salud mental estructurados después de una catástrofe en que se detallan los tipos de reacciones de los damnificados. A manera de ejemplo, en Estados Unidos es usual que puedan obtenerse tales informes mediante la unidad de desastres de NIMH* o directamente de los centros de salud mental comunitarios en el área afectada.

* El nombre completo y dirección de esta unidad son: Disaster Assistance and Emergency Mental Health Section, Division of Special Mental Health Programs, National Institutes of Mental Health, 5600 Fishers Lane, Rockville, Maryland, 20582.

Los profesionales de salud mental también deben hacer una evaluación de campo de los tipos de problemas más comunes que tienen los damnificados. Las estrategias para reunir esta información pueden ser formales o informales. Al establecer estaciones temporales de servicios de salud mental en los refugios, campamentos de refugiados y áreas afectadas, los profesionales pueden comprender, al cabo de un breve plazo, los problemas de los damnificados. Sin embargo, deben recordar que la naturaleza y necesidad de los mismos se modifican con el tiempo. Otra técnica útil es la revisión cuidadosa de los registros de casos en las clínicas y otras instituciones de salud mental, a fin de indagar los tipos de síntomas que expresan los individuos. Un enfoque todavía más informal es hablar con los trabajadores de salud mental y de otros organismos que ayudan a los damnificados, a fin de conocer y analizar sus observaciones sobre la conducta de éstos ante la catástrofe.

A manera de ejemplo, un enfoque rápido y práctico de evaluación de necesidades se empleó después del terremoto de Managua. Los voluntarios estadounidenses y nicaragüenses formaron grupos que se dispersaron en puntos claves de las áreas devastadas, como los campamentos de refugiados, hospitales, clínicas y centros operados por voluntarios y grupos religiosos. Cada grupo recopiló datos de los pacientes y transmitió dichas estadísticas a las oficinas centrales del proyecto. En éstas, se organizaron los datos según frecuencia, edad, sexo, tipo de problema y servicio necesario. Al cabo de una semana, este sistema de documentación indicó la evidencia clara de la necesidad creciente de servicios de salud mental que tenían los managüenses. También permitió calcular, de manera burda, el número total de personas con trastornos emocionales después del desastre.

En la evaluación de necesidades, los administradores y planeadores necesitan conocimientos de ciertos hechos específicos acerca de los damnificados y sus problemas. Una guía formal o informal, elaborada para investigar las necesidades, debe reunir la información siguiente, que resulta indispensable en la toma ulterior de decisiones relativas al programa:

· Antecedentes personales, como la edad, estado civil, nivel de estudios, número de hijos, dirección, etcétera;

· Síntomas principales (clasificados en categorías generales y amplias, a fin de evitar designaciones psiquiátricas);

· Grado de las pérdidas por el desastre, es decir, muerte de familiares o amigos, destrucción de su hogar u otros bienes materiales, o pérdida de la fuente de ingreso o trabajo;

· Estado de salud mental antes del desastre, es decir, intensidad del estrés habilidades de resolución o antecedentes de tratamiento de trastornos mentales, y

· Sistemas de apoyo social y psicológico de la persona.

En la búsqueda pacientes en el campo, los profesionales pocas veces tienen el tiempo suficiente para tomar una síntesis completa y elaborar un diagnóstico. Por lo general se dispone sólo de un breve lapso, con frecuencia de minutos, para hacer una evaluación rápida y tomar nota de hechos sobresalientes. La guía recién enumerada puede servir al profesional en el uso eficaz de su tiempo para obtener datos útiles y relevantes.

El propósito principal de la evaluación de necesidades es conocer los problemas de los damnificados de modo que se puedan planear y prestar servicios adecuados a ellos. Una vez identificadas las consecuencias del desastre en lo referente a la conducta de los afectados, los planeadores deben tratar de extrapolar los datos a la población general y, de esta manera, determinar la magnitud de los problemas. Es indudable que se trata de una tarea difícil y muchas veces, cuando se carece de información suficiente, se calcula la población afectada como equivalente a 15°70 del total, porcentaje que se cita con frecuencia en la literatura sobre desastres.

Un segundo componente del proceso de evaluación es la investigación detallada de los recursos de que se dispone en la localidad. Los admnistradores y profesionales en salud mental necesitan saber qué fuentes de ayuda para los damnificados están disponibles y ser capaces de movilizar tales recursos en sus actividades terapéuticas. Estos recursos consisten en los servicios humanos y sanitarios disponibles, como serían los centros de salud públicos de la localidad, instituciones familiares y organismos públicos relacionados con el bienestar de la población. También se incluyen los servicios de ayuda a los damnificados en la obtención de alimento, vivienda, apoyo económico o reparación de su hogar. En el cuadro 1 se da un ejemplo de los tipos de servicios y organismos que brindan ayuda después de un desastre.

A manera de ejemplo, en Estados Unidos la Disaster Response and Recovery Division, de FEMA proporciona información sobre todos los servicios disponibles a las víctimas, además de operar centros de refugio temporal en que se concentran los diversos servicios (de los niveles, local, estatal y federal) disponibles para los damnificados. También es posible que algunos de estos servicios estén disponibles en refugios, hoteles, campamentos para casas rodantes u otros sitios en que se reúna a los refugiados.

En resumen, el inventario de los recursos en los niveles local, estatal y federal, cuando se compara con las necesidades existentes, pone de relieve las carencias. Estas listas, al permitir la identificación de los recursos disponibles para los damnificados y ayudar a los trabajadores de salud mental en la adquisición de conocimientos sobre el sistema de recursos que se tienen, también revisten importancia en la planeación y obtención de apoyo económico para nuevos servicios. En etapa ulterior, estos conocimientos adquieren importancia, cuando se plantea la cuestión de enlazar y coordinar los servicios.

Objetivos de los servicios de salud mental

En la definición de objetivos específicos de los servicios de salud mental, los expertos en el área deben estudiar y analizar los resultados de la evaluación de necesidades y del inventario de recursos, a fin de completar su identificación de áreas problemáticas y su numeración de prioridades en cuanto a los servicios mismos. Los objetivos de éstos deben generarse a partir de la evaluación de los problemas e incluir la especificación de prioridades y de grupos blanco de tales servicios.

Tabla 1. Recursos administrativos para los servicios a víctimas de desastres

	Servicios brindados
Patrocinio organizativo:	Alimento	Vivienda	Ingresos	Salud	Información	Otros
Voluntarios
Cruz Roja	x	x	x	x	x	x
Ejército de Salvación	x	x				x
Organizaciones caritativas católicas	x	x	x			x
Menonitas		x
Iglesias locales	x	x	x
Sindicatos locales	x		x			x
Clubes cívicos y sociales	x		x			x
Nivel local
Defensa civil					x
Acción comunitaria	x	x	x		x
Autoridades de salud				x
Hospitales locales				x
Servicios de salud mental				x
Poder ejecutivo local					x
Nivel estatal
Autoridades sanitarias				x
Autoridades de salud mental				x
Poder ejecutivo estatal					x
Guardia Nacional					x	x
Autoridades de desarrollo comunitarios		x
Autoridades de empleo y seguridad			x
Nivel federal
Autoridades de salud, educación y bienestar social	x		x
Autoridades laborales			x
Autoridades agrícolas	x
Autoridades de vivienda y desarrollo urbano		x			x
Autoridades de fomento a la pequeña empresa			x		x

En muchos casos, un grupo de planificación u otro de administradores y profesionales de salud mental establece objetivos del programa con énfasis en los servicios prioritarios. También suelen considerar el alcance y duración del proyecto, aunque es frecuente que esto dependa de otros factores, como los fondos económicos o personal disponibles.

Una vez que se han definido los objetivos generales, el administrador diseña otros específicos para satisfacer cada uno de aquellos. La supervisión y evaluación del programa se facilita si se definen estos objetivos específicos en términos operativos.

Enfoques alternativos del programa

Los objetivos son definiciones amplias de valores y prioridades que pueden traducirse en acciones mediante diversas estrategias del programa. Muchos proyectos de servicios de salud mental abarcan varios enfoques, pero es usual que se elijan uno o dos métodos de intervención. En este punto, los administradores deben seleccionar la mejor manera de lograr los objetivos, considerando la gama de opciones de que disponen. Por ejemplo:

En la semana subsecuente a la ventisca de Massachusetts, los líderes de los servicios de salud mental habían decidido emprender un programa de ayuda psicológica pero no estaban muy seguros en cuanto a la forma de ponerlo en práctica. En virtud de la destrucción considerable de bienes materiales, los refugiados estaban dispersos en un área amplia. Algunos estaban en refugios, otros en hoteles y los había que estaban viviendo con parientes. A la luz de su objetivo de proporcionar servicios de salud mental, los administradores consideraron seriamente un programa descentralizado, en vez de otro centralizado. Por una parte, había la necesidad de identificar a los sobrevivientes, definir los niveles de ayuda psicológica que requerían e identificar los procedimientos opcionales para brindarla. Por otra parte, estaba la cuestión de los costos, tiempo, logística y tipos de personal necesarios.

¿Qué enfoque sería el más adecuado? Cada estrategia tenía sus ventajas y desventajas. Los administradores decidieron reunirse y analizaron todos los datos disponibles, calcularon los recursos y costos de cada opción y, al final, decidieron optar por el programa descentralizado en los barrios afectados, al tiempo que mantuvieron un componente administrativo y fiscal centralizado.

Las alternativas de programas pueden depender de los métodos preferidos de tratamiento o de las diferentes estructuras administrativas y se eligen con el fin de lograr los objetivos generales y específicos del proyecto. La discusión de las formas alternativas de llevar a la práctica el programa debe llevar a la decisión y acuerdo prontos sobre una estrategia específica. Por ejemplo, un grupo podría considerar que un proyecto a corto plazo, centrado en los campamentos de refugiados y con énfasis en la orientación en crisis, es mejor que un programa a largo plazo en que se emplee la estrategia de terapia de grupo. También es factible que se considere un nuevo proyecto, independiente del sistema de salud mental existente, como una alternativa.

Diseño del programa

Una vez que están claros los objetivos generales y específicos del programa, se han definido las prioridades y se conocen las diferencias en cuanto a las alternativas, los administradores de los servicios de salud mental están listos para elaborar los detalles del proyecto. En la creación de cualquier programa, es necesaria la comprensión de los elementos del proceso de planeación Deben considerarse cuatro factores clave, a saber, los requisitos funcionales, tecnológicos, de eficiencia y sistemáticos (Perrow, 1967). Al centrarse en estos factores y considerar las consecuencias de cada uno, el administrador puede idear los pasos necesarios para diseñar un proyecto de ayuda psicológica a los damnificados. A efecto de facilitar la comprensión de estos factores, se definen en párrafos siguientes.

Los requisitos funcionales consisten en la identificación y enumeración de las actividades o servicios del programa, incluidos los enfoques específicos de intervención y de prestación de ayuda. Hay que detallar actividades como las de búsqueda activa de pacientes, identificación y diagnóstico de problemas, y modalidades terapéuticas.

En la puesta en práctica de las funciones del programa, los requisitos tecnológicos son reflejo de la necesidad de recursos económicos, materiales y humanos, por ejemplo, el tipo y número de personal; la necesidad de espacio e instalaciones, y los requisitos de equipo, materiales y mobiliario.

Un tercer considerando en la elaboración del programa es el imperativo de eficacia. Esto incluye la elaboración de un diseño del tipo de sistemas administrativo, contable, de flujo de información y de evaluación que se emplearán, además de la estrategia de integración de las unidades de servicio y la de supervisión. Por añadidura, hay que tomar decisiones sobre los aspectos siguientes:

· Financiamiento o patrocinio y administración del programa;
· Centralización o descentralización de los servicios;
· Presupuesto y costo del programa;
· Duración del proyecto;
· Jerarquías de responsabilidad, y
· Tipo de supervisión del programa.

El administrador de los servicios de salud mental, al enlazar los servicios propuestos con otros ya existentes en la comunidad, esto mediante convenios, representación en comités y contratos, toma en cuenta el último factor en el diseño del programa, los requisitos sistemáticos. El objetivo es maximizar la coordinación del proyecto con otros organismos. El elemento principal de estos requisitos son los convenios de cooperación con otros programas y servicios a fin de que sobreviva el programa, se evite la competencia y se brinden servicios de la calidad necesaria a los pacientes. En la elaboración de convenios de derivación de pacientes entre organismos, tareas de enseñanza al público y búsqueda de apoyo económico, material y moral, los administradores de servicios de salud mental deben enlazar el proyecto con los recursos disponibles en la comunidad. El siguiente es un ejemplo:

Poco después de la tormenta, el grupo de servicios de salud mental que estaba en Revere, Massachusetts buscó activamente afiliaciones y convenios con otros organismos. El primer nivel de convenios se logró en el campamento de refugiados con diversos organismos gubernamentales y privados, a fin de tener los vínculos de derivación colaborativa de pacientes y proporcionar consulta de casos. Más adelante, conforme las víctimas se dispersaron en viviendas temporales o en los hogares de parientes, el grupo se paso en contacto con el consejo coordinador de ayuda a los damnificados y la clínica de salud mental, ambos en el nivel local. Gracias a un conjunto de entrevistas personales con los funcionarios de estos organismos, se llegó a un convenio en que se especificaban procedimientos para compartir información, derivar pacientes e intercambiar recursos y ayuda técnica.

En la elaboración de un plan para ayuda a los damnificados, es importante recordar que cada paso en el proceso de planeación está relacionado con los demás. El diseño del plan, sujeto a la influencia de la evaluación de necesidades y la de los objetivos y prioridades establecidos del proyecto, tiene efectos sobre la etapa de puesta en práctica del plan. Cada paso origina el siguiente e interactúa con éste y el que le antecede. Una vez elaborado, es usual que el plan sea aprobado por un comité, grupo de trabajo o administrador de salud mental.

Puesta en práctica y administración de un proyecto

Durante la fase de puesta en práctica surgen diversas cuestiones. Estas abarcan el financiamiento del proyecto; la selección, orientación y adiestramiento del personal, y el diseño de las estructuras administrativa y de flujo de información. El administrador de los servicios de salud mental o director del proyecto, con la ayuda del grupo de trabajo, se encarga de cada uno de estos aspectos conforme progresa el proyecto.

Financiamiento

El costo de un proyecto de servicios de salud mental a damnificados es reflejo del tipo y magnitud del programa planeado, pero su financiamiento depende de la capacidad para demostrar que hay una necesidad, la adecuación del proyecto propuesto y la capacidad para movilizar los recursos de la comunidad. En teoría puede obtenerse dinero de diversas fuentes para financiar un proyecto de servicios de salud mental para damnificados, pero el financiamiento real usualmente es menor que el esperado y de muy difícil obtención.

Son diversas las fuentes de financiamiento, lo que depende de la situación en que se esté. Al responder con celeridad a un desastre, pocas veces hay tiempo para lograr un apoyo económico garantizado. Por lo común, la respuesta inmediata del programa se realiza con voluntarios y, al cabo del tiempo, se solicita ayuda a los centros de salud mental u otras instituciones locales. Esta ayuda usualmente consiste en personal, equipo y espacio prestados. Tiempo después, los administradores del programa de salud mental pueden pedir ayuda económica a los organismos locales o estatales. Entre estas fuentes se incluirían las autoridades estatales de salud mental, organizaciones caritativas o familiares, asociaciones de profesionales de salud mental, fundaciones locales o grupos que hayan emprendido la tarea de recabar fondos para la ayuda a los damnificados.

En el caso de un desastre declarado como tal por el jefe de una nación, los líderes de los servicios de salud mental suelen tener otra fuente de financiamiento, por ejemplo, en Estados Unidos, la Disaster Assistance and Emergency Mental Health Section del NIMH. En la Section 413 de la Disaster Relief Act de 1974 (Public Law 93-288) de dicho país se estipula la asignación de fondos para la ayuda y orientación en crisis a los damnificados. En lo fundamental, el texto de dicha ley es el siguiente:

Sección 413. El Presidente está autorizado (a través del National Institute of Mental Health) para brindar servicios y orientación profesionales, incluida la ayuda económica a los organismos locales o estatales, así como organizaciones privadas de profesionales de salud mental, a fin de que proporcionen tales servicios o adiestren a los trabajadores encargados de ayudar a los damnificados de desastres importantes para aliviar los problemas de salud mental causados o agravados por tales desastres o sus consecuencias.

Los fondos para este programa en realidad provienen del FEMA, pero los administra la unidad de desastres del NIMH. Los administradores interesados deben ponerse en contacto con este organismo para indagar los detalles relativos a las solicitudes de fondos. Los reglamentos actuales permiten proyectos con duración de un semestre, aunque en casos especiales el FEMA y el NIMH suelen autorizar una prórroga de uno a tres meses. Por último, al solicitar la aprobación de fondos para un proyecto bajo la Section 413 de la ley citada, se requiere una minuciosa evaluación de necesidades en que se documente que éstas exceden la línea base de carga promedio de casos clínicos.

Estructuras administrativas

En muchos casos, el plan de servicios de salud mental estipula el tipo de estructuras administrativas que se considera necesarias para prestar servicios a los damnificados. De no ser así, se vuelve necesario para poder definir las cuestiones de patrocinio o financiamiento del programa, los tipos y grados de autoridad, y si el programa será centralizado o descentralizado. Una vez tomadas tales decisiones, los administradores del proyecto deben centrar su atención en el reclutamiento de personal, la prestación misma de los servicios, la creación de un sistema de flujo de información, la instauración de los procedimientos presupuestarios y contables, y la aclaración de los métodos de evaluación y responsabilización del programa.

Reclutamiento de personal.

El personal necesario para operar un proyecto de servicios de salud mental para damnificados es diverso y abarca trabajadores tanto profesionales como no profesionales, además de ayudantes de oficina. En el plan del programa debe detallarse el personal necesario para el proyecto, además de incluir una descripción de las tareas asignadas a cada miembro. Es útil definir estas tareas en descripciones de puestos.

En la contratación del director del proyecto, los administradores del mismo o miembros del grupo de trabajo deben buscar las características siguientes:

· Experiencia administrativa y capacidad para la toma de decisiones, manejo de presupuestos, redacción de informes y análisis de datos;

· Conocimiento expreso de la comunidad y sus recursos;

· Habilidad para movilizar los grupos y recursos comunitarios;

· Habilidad en el trabajo clínico, con capacidad para entrenar y supervisar personal, y

· Capacidad para relacionarse y comunicarse con diversos tipos de personas.

El director debe inspirar confianza a otros, convertirse en líder, estar bien organizado y tomar la iniciativa en la solución de problemas.

Los individuos que prestan servicios directos a los damnificados pueden ser profesionales o no, lo que depende de los recursos económicos y la disponibilidad de recursos humanos en la comunidad. En muchos casos, hay que buscar clínicos adiestrados y capacitados en la intervención en crisis, las modalidades de terapia de grupo y la búsqueda activa de pacientes, para que funjan como supervisores, directores de centros o instructores. En ocasiones, se reclutan voluntarios para que localicen a los damnificados que necesitan servicio y les proporcionen orientación de apoyo a corto plazo.

Los administradores deben intentar el reclutamiento de voluntarios en el área afectada y buscar las características siguientes tanto en el personal profesional como el que no lo es:

· Conocimiento estrecho de la comunidad y sus recursos;
· Capacidad para relacionarse adecuadamente con otros;
· Habilidad o potencial para brindar orientación a los damnificados, y
· Madurez, motivación y estabilidad comprobadas.

Estos trabajadores potenciales también deben ser reflejo de la composición étnica, socioeconómica y religiosa de la comunidad. El proceso de reclutamiento puede ser formal e informal. Los administradores suelen enviar comunicados a los periódicos, organismos e instituciones educativas de la localidad, además de ponerse en contacto con asociaciones profesionales, como parte de sus esfuerzos formales de reclutamiento. También es factible que hablen con los directores de organismos, líderes de la comunidad y diversos profesionales y laicos, a fin de darles a conocer las posibilidades de trabajo. Estos pasos suelen iniciarse al mismo tiempo que se basca financiamiento, en virtud del limitado tiempo para reclutar personal antes de poner en práctica el proyecto.

Modelos de prestación de servicios.

La prestación de ayuda a los damnificados requiere claridad en la organización de dicha ayuda, la división del trabajo y la delegación de responsabilidades. Los programas descentralizados con frecuencia tienen centros en los barrios afectados y se asigna a un grupo la responsabilidad de dar servicio a dichas áreas. En estos casos, un miembro funge como administrador y supervisor de las actividades del grupo, además de informar sobre las mismas al director del proyecto. En otros programas con estructura más centralizada, suele haber un solo centro pero se asigna a diversos grupos la responsabilidad de la búsqueda activa de pacientes y la orientación en crisis en un área específica. Ambos tipos de programas deben solucionar la cuestión de quién debe hacer qué y quién es responsable ante quiénes. Es evidente que estas alternativas dependen de las aptitudes del personal, sus intereses y las necesidades del programa.

Por ejemplo, en Managua las oficinas centrales del grupo de servicios de salud mental se localizaron en una de las pocas casas no dañadas en los límites del área destruida. Los miembros del proyecto se reunían ahí cada mañana y establecían sus objetivos y estrategias de trabajo del día. Después de trabajar en diversas clínicas, regresaban a las oficinas centrales por la noche para compartir información y discutir problemas relacionados con la prestación de servicios. Estas discusiones originaron la modificación y el reforzamiento de las estructuras organizativas del proyecto. Además, es frecuente que participaran en ellas los representantes de otros organismos, lo que sirvió para orientarlos acerca del trabajo de los grupos y permitió disponer de oportunidades para discutir convenios de cooperación.

Sistema de flujo de información.

Cada programa requiere un sistema para mantener registros y recopilar información. El director del proyecto debe administrar los fondos del mismo mediante el establecimiento de procedimientos contables y de teneduría de libros, a fin de tener registros exactos de los fondos destinados a espacio, equipo, materiales, suministros y pago del personal. También se precisan registros para que los trabajadores adviertan el progreso de los pacientes; estos informes de casos deben llevarse de manera que se garantice el carácter confidencial de los datos. En ellos, se señalan las observaciones, acciones y progresos del trabajador en la ayuda a individuos y familias, y es frecuente que se usen en las reuniones con los supervisores. El proyecto también debe servir para recopilar información entre los pacientes y el tipo de servicios que se les proporcionan en un formato estadístico que incluya la información siguiente:

· Información demográfica de las víctimas, es decir, edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, ocupación, ingresos y número de dependientes;

· Datos relacionados con el desastre, como las pérdidas sufridas y los síntomas físicos y emocionales;

· Información histórica acerca de otros problemas, antecedentes de estado de salud mental y grado de estrés y sistemas de apoyo, y

· Datos relativos al tratamiento, como el número de consultas, tipo de ayuda y resultado terapéutico.

Como parte de la puesta en práctica del programa, el director del proyecto debe diseñar la papelería necesaria para los presupuestos y registros contables, administración de casos y mantenimiento de la información estadística necesaria sobre el proyecto. A manera de ejemplo, el proyecto de servicios de salud mental a víctimas de desastre financiado con fondos federales estadounidenses en Massachusetts incluyó un complejo sistema de administración de información encaminado a mantener registros, detectar tendencias y presentar informes a fuentes internas y externas. Los aspectos claves del sistema consistieron en procedimientos estrictos para la seguridad, el carácter confidencial y el mantenimiento ordenado de los expedientes. A partir de los registros, que incluían una forma de caso-paciente, una bitácora de actividades del personal, informe de grupo y formas centralizadas de control de presupuesto y financiación, el proyecto generó informes para el NIMH, el Federal Coordinating Officer (FCO) y el State Coordinating Officer (SCO) del FEMA, además de informes internos preparados para el grupo de trabajo del proyecto y el Commissioner or Mental Health.

Evaluación y responsabilidades.

Conforme avanza el proyecto, es necesario evaluar el rendimiento personal y colectivo, además de informar a las autoridades pertinentes sobre las actividades del programa. Mediante el análisis de las formas estadísticas, dichas autoridades conocen las actividades de cada trabajador, así como un punto de vista sobre los damnificados y sus problemas. Los datos pueden emplearse para modificar las asignaciones de trabajo y las estrategias del programa. Además, esta información, puede acumularse con regularidad para que el grupo de trabajo, líderes de la comunidad y fuente de financiamientos tengan un informe sobre las actividades del proyecto. Dado que el organismo e institución patrocinadores con frecuencia requieren estos informes, los datos estadísticos sobre el proyecto pueden emplearse para satisfacer los requisitos de comprobación de responsabilidades.

En resumen, en este capítulo se presenta un modelo para la planeación y administración de un programa de servicios de salud mental a damnificados. La descripción del proceso de planeación abarca los pasos necesarios para obtener la aprobación del programa, evaluar necesidades, investigar recursos, definir objetivos, considerar alternativas y diseñar el programa mismo. Las cuestiones del financiamiento, estructuras administrativas, reclutamiento de personal, estrategias de prestación de servicios, sistemas de información, métodos de evaluación y responsabilidades también se señalan como dimensiones de la puesta en práctica y administración de un proyecto.