Enfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (OTHERS - OTROS, 1985, 419 p.) 6. La mujer embarazada que sufrió traumatismos (introduction...) En el departamento de urgencias En un incidente con saldo masivo de víctimas Embarazo con complicaciones Tarea de la enfermera Referencias Lecturas sugeridas

Enfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (OTHERS - OTROS, 1985, 419 p.)

6. La mujer embarazada que sufrió traumatismos

Laraine H. Guyette, R. N., M.S., C.N.M.

¡Ay de las que estén encinta y de las que críen en aquellos días!¹

En 1981, la tasa calculada de nacimientos en los Estados Unidos fue de 16 por cada mil habitantes. Con base en este cálculo, uno puede preveer que por cada mil víctimas de un desastre, de 18 a 20 serán mujeres que se encuentran en alguna etapa del embarazo.

Según Backer² "las lesiones ocasionadas por accidentes durante el embarazo son comunes y características,

no sólo porque intervienen dos vidas, sino también por las alteraciones que produce en la naturaleza y la reacción a la lesión misma. En la actualidad, las mujeres están más expuestas a los peligros y rigores de nuestra sociedad. Por las necesidades económicas y por decisión propia, muchas de ellas trabajan fuera de su hogar; sus labores son más peligrosas y requieren de un mayor recorrido en vehículos más rápidos, aunque pequeños, como motocicletas. Las mujeres contemporáneas pueden estar más expuestas a lesiones por su mayor participación en los deportes, tanto de acondicionamiento como competitivo. Más aún, no se incluyen cuando están embarazadas."

Por todo lo anterior, no es raro que sea afectados por el desastre un número significativo de mujeres.

Los cambios fisiológicos del embarazo influyen en el tipo y la gravedad de las lesiones sufridas, en la evaluación y el diagnóstico de los problemas, y en el tratamiento y la respuesta al mismo. Cuando una mujer embarazada sufre algún traumatismo y es llevada para recibir tratamiento, es responsabilidad de la persona que proporciona la atención, determinar el estado de la madre y del feto, y poner en marcha un plan de atención adecuado. En muchas situaciones madre e hijo son tratados como una sola persona, y por eso cabe suponer que lo que es bueno para ella también lo es para él. Quien brinda la atención enfrenta la responsabilidad de tratar a dos pacientes en uno solo.

El comprender los cambios fisiológicos en el embarazo y la respuesta alterada a los traumatismos, facilita la creación de un plan adecuado de asistencia. Por ejemplo, algunas manifestaciones de dichos cambios podrían ser consideradas frecuentemente como patológicos en una mujer que no esté embarazada, pero en una situación traumática, estos signos podrían confundirse con un cuadro clínico. Cruikshank cita cuatro factores de complicaciones que debe tener en mente la persona que brinda la atención cuando trate a una mujer embarazada víctima de traumatismo.³

Baker advierte más adelante que:

1. El hecho de que la paciente esté embarazada puede alterar el patrón de gravedad de la lesión
2. El embarazo puede modificar los signos y síntomas del daño y también los resultados de las pruebas de laboratorio utilizados en el diagnóstico
3. El manejo de una víctima con traumatismos debe ser modificada para organizar y preservar los cambios fisiológicos inducidos por la gestación
4. La lesión puede desencadenarse o complicarse por las condiciones patológicas características del embarazo, como el desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio placentae), embolia causada por derrame del liquido amniótico, o rotura del útero, o por cualquier trastorno relacionado también con el embarazo y que pudiera coincidir con el traumatismo, complicando así el diagnóstico y el tratamiento (por ejemplo, eclampsia que agrave un posible traumatismo craneoencefálico).

la paciente embarazada que sufre un traumatismo grave debe ser observada de forma minuciosa, y registrar cuidadosamente su historia clínica. Las personas con lesiones menores por lo general requieren sólo de atención breve, en tanto que aquellas que presentan lesiones más graves necesitan períodos mayores de observación en situaciones específicas como sangrado vaginal, irritabilidad uterina, dolor en el abdomen espontáneo o a la palpación, signos de hypovolemia, cambio en los latidos del corazón del feto o ausencia de los mismos, o derrame del liquido amniótico. El tratamiento debe orientarse fundamentalmente a garantizar la salud de la madre, y así asegurar la del feto.²

El personal del departamento de urgencias muchas veces desconoce los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo, y teme al parto inminente, por ello para la mujer embarazada a menudo se considera un traumatismo grave como una tragedia compleja.² La presencia del embarazo no debe modificar los planes de asistencia inmediata; y el choque, los desgarres y las fracturas deben atenderse como si la paciente no estuviera en estado. Sin embargo, pueden cambiar los signos y los síntomas clínicos, así como los índices de laboratorio en caso de lesión de una mujer encinta y también alterarse el patrón del daño. "La lesión puede complicarse por las condiciones peculiares del embarazo y algunas veces hay que modificar el tratamiento para que se acomode a los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación."³ Por ejemplo, dado que la paciente embarazada fácilmente puede sufrir un traumatismo abdominal, el cual pudiera complicarse por la pérdida oculta de sangre, el feto puede mostrar anoxia antes de que su madre genere algún síntoma. La vacilación para emprender medidas adecuadas de estabilización podría culminar en la muerte del feto y de la madre.

Los cambios del embarazo que modifican individualmente la fluidoterapia, la valoración y el tratamiento de la mujer encinta que ha sufrido algún traumatismo, se consideran en el comienzo de este capitulo. Dicha información sentará las bases para la selección y el manejo de este tipo de lesionados en una situación con saldo masivo de víctimas. También existen mujeres que no sufren traumatismo en una catástrofe pero que comienzan su trabajo de parto o presentan alguna complicación del embarazo, y por ello la enfermera debe ser la persona mejor preparada para asumir la responsabilidad tanto de aquellas como de sus hijos. La atención de enfermería en el caso de la embarazada que se encuentra traumatizada se trata en el resto de este capítulo. Dicha atención incluye auxilio.

En el departamento de urgencias

Valoración de la mujer

Cuando la embarazada es llevada al departamento de urgencias, la valoración inmediata de sus funciones respiratoria, circulatoria y necrológica no debe cambiar a causa de su embarazo. El aspecto más importante de la atención es la estabilización de la condición de la madre y a continuación debe prestarse consideración al estado clínico del feto. La principal causa del fallecimiento del feto relacionado con un traumatismo es la muerte de la madre.

Reanimación

La conservación de una vía aérea despejada y la ventilación subsecuente son las mismas para la embarazada que para la mujer adulta no embarazada. De modo semejante, el embarazo no altera las técnicas de compresión del tórax. La colocación adecuada de las manos sobre el esternón permite la eficiencia máxima y no lastima al útero agrandado.

Sin embargo, la maniobra de Heimlich debe modificarse en caso de una embarazada. El útero agrandado inhibe la aplicación de la fuerza sobre el abdomen hacia adentro y hacia arriba; más aún un fuerte golpe en el útero podría desprender la placenta. Para depejar las vías respiratorias de una mujer en etapa avanzada de la gestación, se requiere entonces de la compresión del tórax. La Asociación Norteamericana de Cardiología recomienda que el socorrista se coloque detrás de la víctima, rodee el tórax de la mujer con los brazos por debajo de las axilas, sujete el puño de una mano con la otra y coloque el lado del pulgar en las porciones inferior y media del esternón, para después presionar directamente hacia atrás ejecutando cuatro compresiones rápidas.⁴

Valoración de pies a cabeza

La valoración rápida de pies a cabeza de las situaciones que amenazan la vida en el caso de una embarazada, varia ligeramente de la que se efectúa en la mujer que no está gestando. La tabla 6-1 ilustra los datos que pueden ser alterados por el embarazo o que indican la presencia de problemas en la gestante.

La mujer en el primer o segundo trimestre del embarazo puede reaccionar al choque con vasodilatación periférica y, por tal motivo, quizá no muestre la frialdad y humedad normales de la piel.⁵ Otro cambio por advertir es la pérdida de la rigidez acostumbrada de la pared abdominal en caso de hemorragia oculta dentro del vientre.

Signos vitales

Las alteraciones comunes en los signos vitales que resultan de los cambios fisiológicos del embarazo podrían ser consideradas como patológicas en la mujer no embarazada (Tabla 6-2).^6-9

Se ha observado que la madre puede conservar su homeostasia a expensas del feto; también puede mantener estables sus signos vitales, la circulación y el riego sanguíneo con una pérdida gradual de 30 a 35°70 del volumen hemático, o una pérdida aguda de 10 a 20°70 del mismo. Por tal razón, deben tomarse frecuentemente la presión arterial y el pulso, para identificar cualquier cambio temprano; una conmoción puede surgir rápidamente una vez que dichas cifras comienzan a modificarse.

Historia clínica

Durante la estabilización de la paciente, la enfermera debe obtener información referente a la posibilidad o el tiempo del embarazo mismo. Tan pronto se haya estabilizado el estado de la mujer es necesario obtener una historia clínica prenatal básica (Consúltese el cuadro sinóptico 6-1).

Pruebas de diagnóstico

Durante la gestación varían los valores aceptados como normales en las pruebas de diagnóstico. A continuación se muestran algunos ejemplos notables.

Análisis de orina. Algo normal en el embarazo es la presencia de una pequeña cantidad de glucosuria por el incremento de la filtración glomerular y una reabsorción tubular de glucosa atrofiada. La proteinuria es un signo anormal y puede denotar hipertensión inducida por el embarazo. A voces los leucocitos están dentro de limites normales (5-10 por campo de gran amplificación), pero la hematuria macroscópica o microscópica indica la existencia de alguna enfermedad renal o de vías urinarias.³

TABLA 6-1 Valoración de pies a cabeza -Modificaciones en el embarazo

Zona del cuerpo	Alteraciones encontradas	Problemas potenciales
Cabeza y cuello	Ataque sin lesión craneoncefálica obvia	Eclampsia
	Agrandamiento moderado de la tiroides	Normal en el embarazo
	Hiperemia de mucosas	Aumento del sangrado de las fosas nasales y lesiones en las encías
Tórax y pecho	Ensanchamiento del ángulo subcostal Expansión lateral del tórax Elevación del diafragmanto de máximo impulso: cuarto espacio intercostal por fuera de la línea medioclavicular	Normal en el embarazo
Abdomen	Útero-órganos abdominales Contracciones Dolor al tacto, irritabilidad, aumento de tamaño y disminución de los movimientos fetales Diastasis de los músculos rectos del abdomen	Normal en el embarazo Parto pretérmino Separación placentaria
	Desplazamiento de órganos abdomínales	Normal en el embarazo Mayor susceptibilidad de hígado y bazo a sufrir lesiones
	Rigidez de la pared del tórax	Puede no aparecer en caso de hemorragia
Dorso	Lordosis	Normal en el embarazo
Pelvis	Relajación de articulaciones pélvicas	Separación de la sínfisis del pubis
	Parte que se presenta, fija en la pelvis	Fractura de pelvis, por lo general bilateral
	Mayor vascularidad	Hemorragia retroperitoneal
Genital y rectal	Edema de labios mayores	Dato normal
	Sangrado	Diferenciar entre menstruación y aborto en los comienzos del embarazo Separación de placenta o placenta previa a finales del embarazo Trabajo de parto
	Fluido vaginal	Rotura de la "bolsas de las aguas"
Extremidades	Piel seca y tibia Relajación de ligamentos Edema	Choque Luxación de articulaciones Piernas, hallazgo normal, manos y cara, hipertensión gravídica
	Hiperreflexia, hipertensión	Hipertensión gravídica

Hematología. Durante el segundo trimestre del embarazo hay un aumento promedio en el volumen hemático de aproximadamente 45% y también en la masa eritrocítica y de hemoglobina (valor hematócrito), de casi 30%. Por el incremento mayor del volumen plasmático en relación con la masa eritrocítica, el valor hematócrito disminuye, lo cual se conoce como anemia fisiológica del embarazo.¹⁰ El valor hematócrito y los niveles de hemoglobina tienen poca utilidad para valorar la hipovolemia. Se necesitan estudios seriados para demostrar la presencia de una hemorragia en evolución o de pérdida hemática oculta. La tabla 6-3 incluye una lista detallada de cambios en estos valores hematológicos.

Otros estudios hematológicos y bioquímicos de laboratorio incluyen:

· Velocidad de eritrosedimentación (tiene poca o nula utilidad en el diagnóstico de una lesión o enfermedad durante el embarazo).³
· Recuento de leucocitos (el número de leucocitos puede llegar a 1.8 x 10³ L en el último trimestre del embarazo, y por ello el dato de leucocitosis tiene sólo utilidad limitada, aunque puede ser la clave para detectar una irritación peritoneal).
· conjunto de pruebas bioquímicas (no hay cambio en los niveles de transaminasas glutámica oxaloacética o glutámica pirúvica (SGOT-SGPT), deshidrogenasa láctica (LDH), ni amilasa sérica al embarazo, y por tal motivo no resulta de utilidad este conjunto de estudios).

Los estudios de coagulación de la sangre incluyen:

· función plaquetaria, (sin cambios)¹¹
· niveles de fibrinógeno (incrementos hasta de 600 mg/100 ml)¹²
· tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y tiempo de protrombina (PT) (sin cambios)¹¹
· concentración de factores VII, VIII, IV y X (aumento)⁶
· niveles de factores V, XI y XII (sin cambios)⁶
· tiempos de coagulación y sangrado (sin cambios)¹¹

TABLA 6-2 Signos vitales en el embarazo

Temperatura	37.°C
Frecuencia del pulso	Incremento de 10 a 20 latidos/minuto (80 a 95 latidos/minuto)
Respiraciones	16 respiraciones por minuto
Presión arterial	Disminución de ambas cifras tensionales 15 mm Hg en el segundo trimestre
	Vuelta a la presión básica cerca del término
Presión venosa central	10 cm H2O
Sonidos cardiacos fetales	120 a 160 latidos/minuto

Electrocardiograma. El electrocardiograma no muestra los cambios característicos que se atribuyen a la gestación. Son relativamente latidos comunes prematuros de origen atrial o ventricular.¹³

Estudios radiográficos. Las radiografías de abdomen y tórax, del esqueleto de la pelvis y del dorso, cistogramas y pielogramas intravenosos limitados a menudo son esenciales para el diagnóstico de perforación de la víscera hueca, fracturas graves o rompimiento de la vejiga.² Los hallazgos importantes incluyen:

· Dilatación notable de la pelvis renal y la urétra, desde las 10 semanas de la gestación persiste inclusive hasta seis semanas después del parto. El lado derecho con frecuencia está más dilatado que el izquierdo, con dilatación por debajo del borde de la pelvis.³
· En las radiografías de tórax se advierte la posición alterada del corazón y el aumento de tamaño de su sombra.
· Las radiografías de abdómen y pelvis muestran el esqueleto fetal.

RECUADRO 6 - 1 Historial médico básico previo al nacimiento

UPM (ultimo periodo menstrual):	Semanas de gestación:
PCP (fecha calculada de parto):	Grávida:	Para:
Problemas presentes en este embarazo:	Tipo de sangre:
	Rh:
Historia clínica de obstetricia: Problemas en el embarazo, trabajo de parto o nacimiento. Duración del trabajo de parto. Tipo de nacimiento. Resultado del embarazo. Peso del infante.
Nombre del médico o de la enfermera partera:

TABLA 6 - 3 Cambios hematológicos durante el embarazo

	Cifras normales en no embarazada	Embarazada (tercer trimestres)
Recuento total de leucocitos	4 500 a 10 000 células/l L	5 000 a 14 000 células/1
Plaquetas	175 a 250 000 células/mm3	200 000 a 350 000 células/mm3
Volumen plasmático	2 400 ml	3 700 ml
Masa eritrocítica	1 600 ml	1 900 ml
Volumen sanguíneo	4 000 ml	5 250 ml
Hemoglobina	12 a 16 g/dl	10 a 13 g/dl
Hematócrito	37°70 a 47°70	32 a 42%
Índices eritrocíticos	normal	normal
Leucocitos
polimorfonucleares	54°70 a 62°70	60 a 85%
Linfocitos	38°70 a 45°70	15 a 38%
Velocidad de sedimentación de los eritrocitos	menos de 20 mm/hora	30 a 90 mm/hora
Amilasa	60 a 180 unidades Somogy/100 ml	60 a 180 unidades Somogy/100 ml
Fosfatasa alcalina	4 a 13 unidades King-Amstrong/100 ml	17 a 19 unidades King-Armstrong/100 ml
Totales de proteínas	7g/100 ml	5.5 a 6.0 g/100 ml
Albúmina sérica	3.5 a 5.0 g/100 ml	3 a 5/100 ml
Alfa globulina	0.8 g/100 ml	0.9 a 1.4 g/100 ml
Beta globulina	0.71 a 1.20 g/100 ml	0.9 a 1.5 g/100 ml
Gamma globulina	0.8 a 1.4 g/100 ml	0.5 a 1.2 g/100 ml
Fibrinógeno (plasma)	300 mg/100 ml	450 mg/100 ml
Glucosa	90-110 mg/100 ml	90 a 110 mg/100 ml
Ácido úrico	2.0 a 6.4 mg/100 ml	2.0 a 5.5 mg/100 ml
Creatinina	0.6 a 1.2 mg/100 ml	0.4 a 0.9 mg/100 ml
Retención de sulfobromo
fetaleina a los 45 minutos	5%	10%
Floculación de cefalina	negativo	Positiva en 10 a 15% de las pacientes
Enturbiamiento del timol	negativo	Positivo en 10 a 15°70 de las pacientes
Total de bilirrubina	0.1 a 1.2 mg/100 ml	0.1 a 0.9 mg/100 ml
Transaminasa glutámica oxaloacética	10 a 40 U/100 ml	10 a 40 U/ml
Transaminasa glutámica pirúvica	15 a 35 U/100 ml	15 a 35 U/ml
Deshidrogenasa láctica	60-100 U/ml	60 a 100 U/ml
Lipasa sérica	más de 1.5 /MI	más de 1.5 U/ml
Hierro sérico	75 a 150 mg/100 ml ml	65 a 120 mg/100 ml
Capacidad total de combinación de hierro	250-450 mg/100 ml	300 a 500 mg/100 ml
Nitrógeno de la úrea sanguínea	10 a 18 mg/100 ml	4 a 12 mg/100 ml
Lípidos plasmáticos
Colesterol total	175 mg/100 ml	245 mg/100 ml
Colesterol libre	216 mg/100 ml	231 mg/100 ml
Esteres de colesterol	74%	77%
Lípidos séricos (total)	700 mg/100 ml	1 000 mg/100 ml
Fosfolípidos	250 mg/100 ml	350 mg/100 ml
Ácidos grasos libres	700 mEq/L	1 200 mEq/L
Electrólitos
pH (arterial)	7.30 a 7.44 mol/L	7.41 a 7.46 mol/litro
Cloruro	98 a 109 mEq/L	90 a 105 mEq/L
Bicarbonato	24-30 mmol/L	19 a 25 mmol/L
Fósforo (inorgánico)	2.0 a 5.2 mg/100 ml	2.0 a 4.5 mg/100 ml
Magnesio	1.5 a 2.5 mEq/L	1.2 mEq/L
Sodio	135 a 145 mEq/L	132 a 140 mEq/L
Potasio	4.0 a 4.8 mEq/L	3.5 a 4.5 mEq/L
Calcio
Total	4.5 a 5.4 mEq/L	4.5 mEq/L
ionizado	2.0 a 2.6 meq/L	2.0 a 2.6 mEq/L
Exceso de base en plasma(bicarbonato)	0.7 mEq/L	3.5 mEq/L
Presión parcial de bióxido de carbono arterial	38.5 mmHg	31.3 mmHgh
Bióxido de carbono	24 a 30 mmol/L	19 a 25 mmol/L
Osmolalidad plasmática	284 a 295 mosm/kg	275 a 285 mosm/Kg

Fuente: Adaptado con permiso de Barber HRK Graber E.A.: Surgical disease in pregnancy Philadelphia, WB Saunders pp. 110-111

Se sabe que existen peligros para el feto por la radiación, pero también hay que tener en consideración la vida de la embarazada en estos casos. Es adecuado ordenar los estudios radiológicos necesarios, suprimiendo, sin embargo, las pruebas innecesarias y la duplicación de radiografías, y debe protegerse al útero en el mayor grado posible, para evitar la radiación total al feto.

Valoración del feto

Pese a que la fluidoterapia y la estabilización de la madre con frecuencia se realiza en provecho del feto, es importante conocer a la brevedad posible el estado de éste.

La valoración más rápida y sencilla del bienestar fetal incluye la medición de la frecuencia cardiaca con un fetoscopio o un estetoscopio. Los ruidos cardiacos fetales que vayan de 120 a 160 latidos por minutos se captan cuando la madre tiene más de 18 a 20 semanas de embarazo. Para evitar confusión, hay que palpar simultáneamente el pulso materno al auscultar los ruidos cardiacos del feto. Desde la décima segunda a la décima cuarta semana de gestación se pueden escuchar ruidos cardiacos con un monitor de pulsos ultrasonoros (Doppler). Si se identifican los latidos, habrá que vigilar de forma continua al feto de cualquier edad por medio de técnicas sonográficas hasta que haya evidencia de que el feto ha tolerado el episodio traumático.

Si hay duda del estado fetal y si se cuenta con equipo, tiempo y experiencia cabe considerar las siguientes pruebas:

· Prueba sin estrés.
· Prueba con estrés.²
· Ultrasonido de tiempo real.²
· Amniocentésis.²
· Tintura de Kleihauer-Betke (prueba de Singer's modificada).¹⁴

Al evaluar el estado del feto la enfermera debe recordar que todo trastorno que afecte a la madre también lo afecta a él y de la misma manera el bebé necesita la misma revaloración o vigilancia constante que su madre. Stuart sugiere que si el feto no muestra evidencias de sufrimiento en un lapso de 24 horas, quizá no resultó muy afectado por el accidente.¹⁴

La atención de la mujer embarazada

La atención de la embarazada que ha sufrido un trastorno traumático difiere ligeramente de la que se administra a la paciente no embarazada. Es necesario seguir los procedimientos normales de estabilización, pero teniendo en consideración las modificaciones identificadas en la tabla 6-4.

Medicamentos

"Salvo raras excepciones cualquier medicamento que produzca un efecto sistémico en la madre atravesará la placenta y llegará al embrión y al feto."⁷ Esta advertencia hecha por Pritchard y Mac Donald debe constituir un recordatorio para cualquier persona que piense administrar algún medicamento a la embarazada con trauma, y por ello se necesita comparar las necesidades de la mujer con los efectos que tendrá a largo plazo en el feto. Es importante tomar en cuenta también la edad gestacional del producto y la dosis del medicamento. La tabla 6-5 incluye una lista de algunas medicinas cuyo uso puede ser considerado en una situación de urgencia, y señala sus efectos adversos conocidos o posibles.

Choque

La hipervolemia funcional del embarazo es un mecanismo por cuyo medio el cuerpo experimenta una mayor necesidad de riego sanguíneo del útero y los riñones. En el término de la gestación el flujo sanguíneo por la arteria uterina es de aproximadamente 500 a 700 mL//min. "De este modo, al final de la gestación todo el volumen circulante pasa por el útero en períodos de 8 a 11 minutos. La mujer en choque quizá no presente el cuadro típico de piel fría y húmeda que caracteriza a este síndrome, y lo que provoca que no se detecte su hipovolemia."¹⁵.

Al sufrir un traumatismo, el cuerpo de la embarazada libera catecolaminas, las cuales a su vez causan vasoconstricción periférica y disminución notable de la corriente de sangre por el útero, los riñones y los intestinos, lo cual tiene un efecto protector para la mujer al desviar el mayor volumen sanguíneo al cerebro y el corazón. El menor riego a la placenta hace que disminuya la PO₂ fetal y así surja la bradicardia.¹⁶ La madre puede perder 10 a 20% de su volumen sanguíneo en caso de hemorragia aguda o hasta a 35% en un sangrado más lento, antes de que se manifiesten signos de hipotensión y taquicardia.rld3_3,5 Por lo tanto, la bradicardia fetal puede ser el primer signo de choque hipovolémico.

La embarazada muestra la misma evolución en su reacción fisiológica al choque que la paciente no embarazada: la reducción del rendimiento cardiaco y el riego capilar, la vasoconstricción en órganos no vitales, la hipoxia, la acidosis metabólica y la muerte. La frecuencia cardiaca superior a 140 latidos por minutos o la presión sistólica menor de 80 mm Hg denota que la embarazada puede estar próxima a sufrir un choque irreversible. La presión sistólica menor de 80 mm Hg ocasiona riego inadecuado al feto.

Baker observó que "la madre puede sobrevivir al choque hipovolémico durante un lapso considerablemente mayor que el feto."² Crosby sugirió que "la muerte fetal postraumática por lo demás inexplicable pudiera deberse al choque materno transitorio y no identificado".¹⁶ Baker recomendó posteriormente no utilizar vasoconstrictor en los intentos para mantener la presión arterial de la gestante; en vez de ello, la pérdida volumétrica de sangre debe corregirse rápidamente con expansores y reposición sanguínea, mililitro por mililitro.² Los vasoconstrictores empeoran la hipoxia fetal y aumentan la posibilidad de orbito del producto.

La hipotensión en decúbito dorsal que mencionamos en párrafos anteriores es consecuencia de una obstrucción de la vena cava inferior provocada por el feto en desarrollo, desde la vigésimo cuarta semana del embarazo. La disminución en el volumen de sangre que regresa al lado derecho del corazón y con ello la reducción del rendimiento cardiaco ocasiona la hipotensión en la madre, la cual puede desencadenar una reacción vasoconstrictora y ello constituye otra razón para que la mujer no esté acostada boca arriba, sino sobre su costado. Este cambio de posición quizá sea todo lo que se necesite para evitar la hipoxia fetal.

Otro riesgo notable de hipotensión prolongado en la mujer encinta es la necrosis pituitaria que culmina en síndrome de Sheehan. La prevención del choque o su tratamiento rápido podría conservar todas o parte de las funciones de la glándula pituitaria anterior.³

TABLA 6 - 4

Acción	Base lógica
1. Establezca y conserve una adecuada circulación en las vías respiratorias. No retrase la práctica de una traquetomía o intubación endotraqueal.	La hipoxia es una causa importante de pérdida fetal
2. Controle el sangrado. Evite la posición supina.	La hemorragia de la embarazada ocasiona hipoxia del feto. El útero alargado, obstruye la circulación en las extremidades inferiores, de lo cual resulta hipotensión y aumenta el san grado en lesiones de los miembros inferiores.
Evite colocar pantalones antichoque después de la 20a. semana de embarazo.	Se agrava la hipotensión en el decúbito dorsal
3. Mantenga el volumen de líquidos.	La embarazada presenta un incremento de 50% en el volumen hemático acompañado de la mayor vascularidad pélvica. Su organismo conserva la hemeostasia por vasoconstricción de los órganos pélvicos. Puede perder 30°70 a 35% del volumen de sangre circulante sin cambios en su presión arterial o pulso. La cavidad pélvica puede almacenar 500 ml de sangre de una hemorragia oculta.
Introduzca un catéter intravenoso de calibre 14, en ambas extremidades superior	El calibre del catéter debe ser lo suficientemente ancho para efectuar la fluidoterapia en gran des volúmenes. Las extremidades inferiores se obstruyen a causa del útero agrandado.
Sustituya los líquidos de forma abundante con solución lactada de Ringer	Este procedimiento evita la hipotensión y reduce la fuga de líquidos del tercer espacio.
Línea central o (CVP or Swan-Ganz)	Este método es la mejor guía clínica para la re posición de líquidos.
Identificar el tipo de sangre y realizar pruebas cruzadas completas para efectuar la transfusión en volúmenes iguales a la pérdida.	La técnica en cuestión repone la masa eritrocítica para oxigenar el feto.
Se prefiere la autotransfusión de sangre O-negativa que no se ha sometido a pruebas cruzadas.	Los anticuerpos atípicos pueden ocasionar eritoblastosis.
Expansores plasmáticos último recurso	El procedimiento restaura la presión arterial de la mujer, pero no oxigena al feto.
4. Estudios de laboratorio	Cambios hematológicos y bioquímicos en el embarazo (tabla 6-3)
Sangre venosa Estimación del grupo sanguíneo y práctica de pruebas cruzadas, prueba de Coombs indirecta
Hematimetría completa Electrólitos, glucosa, amilasa Nitrógeno uréico en sangre, creatinina	Los cambios seriados son de gran utilidad.
Tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial Fibrinógeno Tomar los tiempos de coagulación cada hora Medición de gases en sangre arterial	Las lesiones de placenta y artero pueden hacer que se liberen tromboplastina y activadores de plasminógeno, los cuales aumentan la susceptibilidad a la aparición de coagulación intravascular diseminada.
Prueba de embarazo	La fracción Beta de gonadotropina coriónica humana en suero es la más exacta; la detección de gonadotropina en orina es más rápida.
5. Signos vitales
Registro de la frecuencia cardíaca fetal por medio de ultrasonido continuo Pulso Presión arterial	Los cambios en la frecuencia cardiaca fetal suelen anteceder a los que presenta la mujer (presión arterial y pulso) antes de choque grave. El pulso mayor que 140 latidos por minuto y la presión sistólica menor que 80 mm Hg denotan choque irreversible inminente.
6. Control de la función renal
Sonda urinaria a permanencia Análisis de orina Estudio microscópico para detectar sangre Ingestión y eliminación de líquidos Colocar a la mujer sobre su costado izquierdo	Medir con exactitud la diurésis. La vejiga en el embarazo se convierte en un órgano abdominal con profusión de vasos y por ello es más susceptible a sufrir traumatismo. Este procedimiento indica el volumen de líquido perdido y del necesario para su reposición. Esta posición desplaza el peso del útero lejos de las venas renales y así permite un mejor riego de los riñones.
7. Control de hemorragia intraabdominal
Sonda nasogástrica	El embarazo ocasiona prolongación del vaciamiento gástrico, disminución de la motilidad intestinal, mayor relajación y regurgitación gástrica.
Lavado peritoneal	Este procedimiento puede ser valioso y seguro en el embarazo; es importante utilizar una técnica "abierta" y paracentesis lateral.
Laparoscopía	Esta técnica es segura y útil hasta las 14 semanas.
Culdocentesis	El procedimiento mencionado puede utilizarse en lugar del lavado peritoneal.
Paracentesis	El procedimiento no es útil en el embarazo.
Ultrasonido para detectar rotura de útero	La técnica en cuestión puede demostrar que existen partes fetales fuera del útero.

TABLA 6 - 5 Medicamentos con posibles efectos adversos en el feto

Medicamento	Acción
Analgésicos	Depresión fetal
indometacina	Arteriosis
salicilatos	Cierre prematuro del conducto de botal; disminución de la actividad del factor XII y disfunción plaquetaria.
Anticoagulantes: Cumarinas	Teratogénesis
Antiinfecciosos
cloramfenicol	Síndrome del niño gris
estreptomicina	Sordera nerviosa
tetraciclina	Manchas en los dientes
cloroquina	Muerte, sordera
Diuréticos: tiacidas	Acidósis fetal
Hormonas sexuales dietilestilbestrol	Cáncer cuando el feto femenino llega a la adolescencia
andrógenos, progestinas	Masculinización del feto
Hipotensores	Hipoxia fetal
Psicotrópicos	Retraimiento e hiperactividad
litio	Teratogénesis
Sedantes	Depresión fetal
barbitúricos	Retraimiento, apnea
talidomida	Teratogénesis
Anticonvulsivos: Difenilhidantoina	Defectos congénitos
Vasoconstrictores	Hipoxia fetal

Hemorragia

La embarazada es especialmente vulnerable a la hemorragia. Por el incremento de presión venosa en sus piernas que es secundario al volumen cada vez mayor del útero, disminuye la circulación en las extremidades inferiores y también puede haber una mayor pérdida de sangre en caso de heridas en las piernas.³ El cambio de posición del cuerpo hacia un costado aminora la presión venosa periférica.

Al agrandarse el útero, el abdómen se convierte en un blanco obvio para los traumatismos. Al haber mayor vascularización de la pelvis, la embarazada puede presentar hemorragias retroperitoneal, retroplacentaria, e intraperitoneal. Se ha sugerido que un incremento en la frecuencia de rotura del bazo entre las mujeres en estado grávido. En caso de fracturas de la pelvis, se ha dicho que también se intensifica la hemorragia dentro y al rededor del útero. Con unos 500 a 700 ml de sangre circulando por la arteria uterina cada minuto, el traumatismo pélvico o uterino puede ocasionar una enorme pérdida de sangre en cuestión de minutos.¹⁶

El punto de origen más grave de una hemorragia en la embarazada con trauma es el sangrado retroplacentario, que también se conoce como desprendimiento o separación prematuros de la placenta. Esta condición debe sospecharse siempre que una mujer recibe un golpe en el abdomen, sea cual sea su intensidad, o después de cualquier traumatismo notable en el resto del cuerpo. Igualmente se ha sugerido que una crisis grave de hipotensión en la cual disminuye el riego al útero, puede ser la causa de la separación de la placenta.¹⁶ El cuadro clínico suele incluir dolor continuo en el abdómen, hemorragia vaginal, útero doloroso al tacto, tenso y duro; contracciones uterinas; incremento de la altura del fondo abdominal, e hipotensión que no guarda proporción con la pérdida visible de sangre. A menudo se advierte bradicardia fetal antes de que la madre presente cambios en sus signos vitales. Si la zona de separación es lo suficientemente grande para influir en la oxigenación del feto, en término de 48 horas se desencadenará el trabajo de parto o morirá el producto.¹⁶

La altura del fondo del útero debe señalarse en el momento de la hospitalización y observar si todavía presenta un incremento mayor. Es importante vigilar con frecuencia los signos vitales de la embarazada y también los ruidos cardiacos del feto deben monitorearse por medio de dispositivos electrónicos, hasta que se haya superado el peligro del desprendimiento prematuro de placenta o de la hemorragia intraabdominal.

Baker piensa que la hipervolemia del embarazo mejora el grado de tolerancia de la mujer a una hemorragia. El incremento en fibrinógeno y en las concentraciones de los factores VII, VIII y IX, junto con la disminución en los activadores de plasminógeno circulante representan un beneficio potencial para la madre. Surge un problema cuando se han lesionado la placenta (con lo que se produce una liberación de tromboplastina) o el útero con lo que se ponen los activadores de plaminógeno en circulación).² La liberación de estas sustancias después de un traumatismo puede ocurrir en caso de desprendimiento prematuro de placenta o embolia provocada por el derrame de liquido amniótico, y puede culminar en coagulopatía de consumo o coagulación intravascular diseminada (CID).²

En el embarazo no cambian los tiempos de sangrado, coagulación y protrombina, y aumenta el fibrinógeno sérico; por tal motivo, estas pruebas pueden detectar el surgimiento de un problema de coagulación. Si existe hemorragia o se sospecha su presencia, hay que extraer una muestra de sangre cada hora, para observar la formación de coagulos; si es insatisfactoria, deberá medirse el fibrinógeno sérico en la sangre.¹⁶ D. Cruikshank propuso un plan como terapia de apoyo a base de sangre completa recién obtenido, plasma fresco congelado o crioprecipitado, as; como la inducción del parto a la mayor brevedad posible.³ El problema puede resolverse con el nacimiento del producto. En este tipo de coagulación intravascular diseminada está contraindicado el empleo de heparina.

Crosby señaló que "las prioridades inmediatas para la embarazada con hemorragia son iguales a las de la mujer no embarazada en las mismas circunstancias".¹⁶ La hemorragia puede cohibirse por medio de una ligadura o compresión. La pérdida hemática de los tejidos circundantes también puede reducirse al fijar e inmovilizar las fracturas de extremidades, vértebras y pelvis. Es indispensable la reposición de sangre en caso de choque hipovolémico, y dado que el volumen hemático aumenta normalmente en el embarazo, esta reposición debe ser abundante.

Quemaduras

Baker presentó las conclusiones generales que ha continuación se detallan respecto a lesiones térmicas en embarazadas, dichas conclusiones se elaboraron con base en los estudios realizados en el área de quemados del Centro Médico Militar Brooke.

1. El embarazo no altera el restablecimiento de la mujer después de haber sufrido lesiones térmicas;
2. La supervivencia de la madre suele acompañarse de la supervivencia del feto;
3. Si la madre sufre una lesión mortal pero es atendida adecuadamente con medidas de apoyo, por lo general el feto nace vivo antes de morir ella;
4. La intervención obstétrica no es necesaria, y podría perjudicar más a la mujer y su hijo;
5. La intervención obstétrica está indicada solamente: 1) en la mujer gravemente enferma en quien las complicaciones (hipotensión, hipoxia, sepsis) podrían poner en peligro la vida de un bebé que podría salvarse, y 2) para extraer anatómicamente la masa uterina y así operar en el área retroperitotoneal;
6. La supervivencia del bebé depende de su madurez.²

También recomendó la aplicación de las siguientes medidas para la víctima:

Pacientes no hospitalizadas

Estabilización del árbol cardiovascular (quemaduras por electricidad)
Asegurarse de que las vías respiratorias estén despejadas y funcionen eficazmente, oxigenoterapia;
Reposicón temprana de líquidos y electrólitos
Limpieza y lavado de la herida (quemadura por sustancias químicas)
Control del dolor
Transferencia de la quemada a un centro de tratamiento especializado

Pacientes hospitalizadas

Continuar con la estabilización de electrólitos y líquidos
Administrar la profilaxia antitetánica
Atender las quemaduras abiertas antes que las cerradas, escarotomia.
Administrar antibióticos locales y sistémicos.
Evitar hiponatremia, hipoxia, anemia, y sepsis para el bienestar del feto.²

Cesárea post mortem

Al fallecer una embarazada se considera la posibilidad de realizar una cesárea post mortem. H.J. Buchsbaum recomienda la cesárea en todo embarazo que tenga más de 28 semanas (un estimado de 1000 gramos de peso fetal) y en el que se identifiquen los ruidos cardiacos del producto (sea cual sea su ritmo).¹⁷ A las 28 semanas de gestación el fondo del útero por lo general está 28 cm arriba de la sínfisis del pubis o en un punto medio entre el ombligo y el Apéndice xifoides. C.E. Weber concluyó que existen posibilidades de supervivencia del feto si no transcurren mas de diez minutos entre el momento en que fallece la madre y ocurre el nacimiento.¹⁸ Es más probable la salvación del feto cuando se continúan las medidas de reanimación respiratorias y cardiovasculares de la mujer hasta el momento del parto.

Apoyo psicológico

La embarazada que ha sufrido un traumatismo, y sus familiares, tienen tres preocupaciones:

1. ¿Quedará bien?
2. ¿Está bien mi hijo?
3. ¿Está bien mi familia?

A menudo es imposible dar una respuesta directa. La información que presentamos puede ser de utilidad en los intentos por tranquilizar a la embarazada y su familia:

· Las complicaciones y la mortalidad de las embarazadas guardan relación fundamentalmente con la gravedad de la lesión sufrida.²
· Al parecer no hay un aumento en la frecuencia de pérdida fetal por traumatismos no catastróficos en el embarzo.¹⁹
· Durante el primer trimestre el foto esta protegido por la pelvis ósea; en el segundo trimestre, por liquido amniótico, el músculo uterino y los intestinos llenos de gas; a finales del tercer trimestre, la protección disminuye y hay mayor probabilidad de daño al producto.
· Son raras las lesiones directas del feto; sin embargo, puede haber fracturas del cráneo después de que la cabeza ha descendido dentro de la pelvis cuando se aproxima el término de la gestación.¹⁶
· La lesión y las complicaciones fetales de relacionan principalmente con el daño al útero, la placenta y el cordón umbilical; y en segundo término, con la muerte y el choque de la embarazada, y la sepsis.²

La enfermera que intenta tranquilizar a los progenitores debe utilizar el término bebé y no feto, porque precisamente el feto es su bebé, no un objeto. Con base en el supuesto de que es más fácil afrontar lo conocido que lo desconocido, la enfermera debe mantener a la madre informada respecto al estado de su bebé (por ejemplo, "el latido de su corazón es lento, pero lo capto perfectamente" o "no capto los latidos del bebé") e instar a la mujer para que comunique cualquier signo de actividad fetal. De lo contrario, la mujer quizá perciba que si no se le dice nada, algo anda mal. La preocupación por atender a la madre y a su familia puede ayudarles a superar la crisis.

Tratamiento complementario

El tratamiento complementario de la embarazada que ha sufrido un traumatismo debe incluir el continuo monitoreo externo del feto, hasta que han desaparecido todos los signos de trabajo de parto o sufrimiento fetal. En caso de traumatismo grave este lapso debe durar incluso de 24 a 48 horas. Debe instruirse a la paciente para que lleve un registro de los movimientos fetales. Killien reportó que: "no se ha establecido un estándar exacto respecto al numero de movimientos fetales que denotan el bienestar del producto, pero suele aceptarse que la disminución neta de la actividad fetal puede ser indicación del deterioro de su estado."¹⁰ Recomendaron que se enseñara a todas las mujeres a vigilar la actividad fetal por medios muy sencillos. Si se advierte la disminución de los movimientos, ella debería volver a la clínica para que se efectúe una valoración adicional del producto. La altura del fondo del útero debe medirse cada semana, para asegurarse de que el feto crece apropiadamente. Cualquier indicación del crecimiento inadecuado debe ser evaluado por ultrasonido de forma seriada, a intervalos de un mes y con pruebas semanales sin estrés. Estas medidas pueden dar una mayor seguridad a la madre del bienestar de su hijo, pero como todas las gestantes, ella no se sentirá satisfecha hasta que vea y tenga a su bebé en las manos y le cuente los deditos de manos y pies.

La mujer con tipo de sangre RH-negativo que ha sufrido traumatismo abdominal debe ser sometida a una detección de anticuerpos atípicos, y si la prueba es negativa se le administrará globulina inmunitaria Rh_o, D con fines profilácticos, durante un lapso de 72 horas para evitar la sensibilización por Rh y la eritoblastosis del neonato.

La mujer que se ha sometido a cirugía pélvica, puede estar segura de que no corre ningún riesgo al iniciarse el parto por vía vaginal incluso unas cuantas horas después de la operación. Sin embargo, hay que valorar individualmente a la paciente que sufrió fractura de la pelvis. Del 5 a 10% de las mujeres que han sufrido fractura pélvica como consecuencia de una deformidad de la pelvis, requieren someterse a una operación cesárea, y los riesgos de que la fractura curada pueda disminuir el diámetro de la pelvis impidiendo que el feto pase a través y que los tejidos pélvicos blandos, incluyendo la uretra y la vejiga, puedan lastimarse cuando queden comprimidos entre los huesos sobresalientes y el cráneo del feto.

En un incidente con saldo masivo de víctimas

En todo desastre ya sea natural o producido por el hombre, hay mujeres embarazadas en trabajo de parto, que aborten, que tengan alguna complicación de su embarazo, que presenten traumatismos y busquen consuelo. Las mujeres que sufren un traumatismo deben ser sometidas a selección con base en sus lesiones. A todas las demás se les asigna a la tercera categoría de prioridad, en la cual pueden ser atendidas por un número reducido de enfermeras y auxiliares. Green sugirió establecer un área separada de maternidad.²⁰ Las mujeres que no estaban en trabajo de parto o que no necesitaban atención inmediata podrían desempeñar algunas tareas para auxiliar a las que si lo necesitaban. "A la enfermera profesional se le solicita que acuda para organizar, delegar responsabilidades, y supervisar a las mujeres bajo su cuidado, y también deberá permitir que algunas auxilien a otras. La autoayuda y la que se preste a las compañeras serán muy importantes para la embarazada en caso de un desastre."²⁰

White sugirió que durante una catástrofe, el parto y el nacimiento normales constituyen prioridades de poca importancia, y que las mujeres pueden recibir mayor atención en su hogar con el apoyo de su familia, y así no estar tan expuestas a los peligros de una infección.²¹

Apoyo y auxilio en el trabajo de parto

Las necesidades de una mujer en trabajo de parto son esencialmente de apoyo.²² El nacimiento es un proceso fisiológico normal y las medidas asistenciales para facilitarlo pueden evitar muchos problemas. Si la mujer ha recibido líquidos y calorías en cantidades adecuadas, ha orinado en forma periódica, reposado y sus signos vitales son estables, la enfermera puede estar tranquila por el estado de la paciente. Si el bebé se mueve periódicamente y su frecuencia cardiaca es de 120 a 160 latidos por minuto también puede sugerir seguridad respecto de su estado. En estos casos, puede permitir que el trabajo de parto continúe hasta el nacimiento sin ninguna preocupación. En algunas mujeres este lapso puede ser de 24 horas o más.

En muchos casos el trabajo de parto puede ser atendido adecuadamente sin realizar la valoración vaginal durante la evolución del mismo. Los signos físicos y de comportamiento en la transición del trabajo de parto activo al inminente alumbramiento se describen en el Recuadro 6-2 denotan la evolución del proceso.

RECUADRO 6 - 2 Signos de trancisión y nacimiento inminente.

Transición Mayor agitación, irritabilidad e inquietud Mayor aprensión Resistencia al tacto Hipo o vómito Menor atención y concentración en las contracciones Sensaciones alternas de frío y calor Temblor en las piernas Sudoración profusa con gotas sobre el labio superior o en el entreojo Desaliento abrumador por la evolución-"ya no puedo más." Dificultad para relajarse debido a las contracciones Aumento de la hemorragia Nacimiento Detención involuntaria de las expiraciones o gemidos con las contracciones Deseo de defecar Deseo imperioso de "pujar" "Afloramiento" del orificio anal Abombamiento del perineo Coronación de la cabeza del bebe La mujer dice "mi hilo esta naciendo"

Un aumento de la temperatura de la madre superior a 37.0°C; el incremento de la presión arterial, mayor de 30 mm Hg. para la sistólica o 15 mm Hg. para la diastólica; sangrado rojo brillante por la vagina; o signos de choque indican el sufrimiento de la misma. El sufrimiento fetal puede conocerse por la presencia del líquido amniótico verdoso, manchado de meconio. la ausencia de los latidos del corazón o la inmovilidad del feto durante un lapso de 24 horas. En cualquiera de estas situaciones deben hacerse intentos para trasladar a la madre a una institución que pueda atender estas complicaciones. Si es imposible la transferencia, podrán brindársele medidas de apoyo, mientras se espera que comience el trabajo de parto.

Alumbramiento de urgencia

Para el momento en que aparecen los signos del inminente alumbramiento (véase el recuadro 6-2) es importante haber identificado a la persona que asistirá en tal situación, acumular el equipo necesario (Recuadro 6-3) y limpiar y preparar un sitio privado para el nacimiento. La enfermera puede sentir tranquilidad al saber que muchos bebés nacen con el mínimo de asistencia o sin ella. Si las enfermeras carecen de experiencia obstétrica no conviene que confíen demasiado en sus capacidades. Si existe alguna duda de lo que debe hacerse o si la enfermera no entiende lo que ocurre, la recomendación de White es estar presente y no emprender medida alguna hasta que sea realmente evidente y necesaria.²¹ Es necesario recordar que lo primero es no dañar. Los cinco principios siguientes para partos de urgencia ofrecen a la enfermera orientación subsecuente:

1. Tranquilice a la mujer.
2. Procure que el medio en que se encuentre, sea seguro.
3. Controle la expulsión.
4. Reanime al bebé.
5. Controle el sangrado.
6. Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo.

RECUADRO 6 - 3 Equipo para Darlo de urgencia

Material absorbente limpio y seco para limpiar a la madre y secar el cuerpo del bebé Mantas para la madre y el bebé (calientes, si es posible) Jabón y agua Tijeras, navaja de rasurar u hoja de afeitar estériles (pueden hervirse o esterilizarse en una llama) Toallas sanitarias o material absorbente Pañales y ropa de bebé Cajones de escritorio o cajas revestidos con mantas a manera de cuna Identificación del bebe (cinta adhesiva con el nombre de la madre) Dos piezas de material fibroso para anudar el cordón umbilical (cordón de zapatos, fragmentos de tela de algodón)

Tranquilice a la mujer

Si la enfermera se ha encargado de la asistencia durante el trabajo de parto, tranquilizar a la mujer debe constituir una continuación de la relación establecida; si la enfermera no es conocida de la madre o a llegado recientemente a la escena de los hechos, es importante que procure sosegar a la mujer, a efecto de que ésta sienta que la enfermera es capaz y puede prestarle auxilio cuando lo necesite: "Me llamo Josefina y voy a ayudarla. ¿Cómo se llama usted?" El tono de su voz debe ser tranquilo, casi hipnótico y los modales, calmados. Todo esto trasmite tranquilidad a la madre, a las demás personas que intervienen y a la propia enfermera. No deje de hablarle a su paciente e indíquele lo que ocurre paso por paso. El proceso anterior es útil también para que la enfermera esclarezca lo que necesita hacerse.

Si la situación está fuera de control, la enfermera debe de establecer el orden. Valorar la situación y asignar brevemente tareas a personas especificas (por ejemplo, conseguir equipo o sostener la cabeza de la embarazada). Al combinar las palabras con las acciones, la enfermera debe generar una atmósfera sosegada y ordenada. También es importante orientar la atención de la parturienta en el sentido de que aplique las instrucciones que reciba. Mantener un contacto visual brinda apoyo a la paciente y aumenta su colaboración durante el alumbramiento. Es conveniente darle a la madre instrucciones sencillas, específicas y claras, llamarla por su nombre de pila con el propósito de captar su atención.

Procure que el medio en el que se encuentre sea seguro

La enfermera debe acompañar a la madre a una zona privada y limpia para que de a luz. Si es necesario utilizar el suelo, se colocarán previamente sábanas limpias o las propias ropas de la parturienta. Habrá que quitarle su ropa interior y toda prenda ajustada. Se colocará a la mujer en posición de semi-decúbito con la cabeza y los hombros de manera que la enfermera pueda conservar un contacto visual mientras logra tener acceso al perineo. Recuerde, no deje de hablarle a la parturienta. Designe a una persona específica para que reúna todo el material que pueda necesitar, lávese las manos, pues una de las máximas prioridades es lograr la mayor limpieza posible. El nacimiento no es un proceso estéril, se debe procurar por todos los medios no introducir bacterias en el conducto del parto. Si el tiempo lo permite, lave el perineo de la parturienta con jabón y agua.

Control de la expulsión

Una vez que aparece la cabecita del bebé en la abertura vaginal, si la mujer no ha estado pujando con sus contracciones, habrá que alentarla para que lo haga. Si ella controla la expulsión, se deberá reforzar el patrón de empuje; si ella está fuera de control habrá que establecer un patrón de respuesta a las órdenes de la enfermera, por ejemplo, "Puje 2, 3, 4, 5. Ahora respire y puje de nuevo". Una vez que el perineo se adelgaza y distiende y la cabeza está coronando, el nacimiento comienza realmente. Aliente a la mujer para que jadee o expulse aire en este último esfuerzo y deje que la fuerza de la contracción uterina haga que nazca la cabeza. La enfermera también puede hacerla pujar después de la contracción, si es necesario, para que nazca por completo la cabeza. Conforme esta última se haga más visible con las maniobras de empuje, coloque la palma de la mano y sus dedos sobre la cabeza. Con cada contracción e impulso habrá que oponer resistencia suave al progreso de la cabeza mientras sale. Es importante no detener al bebé sino más bien permitir que su cabeza empuje lentamente las manos conforme sale. Este procedimiento aminora la posibilidad de desgarres al coronar la cabeza y después nace el bebé.

Mientras el niño gira la cabeza en dirrección a uno de los muslos de la mujer, habrá que palparla en la base del cuello en busca del cordón umbilical, y una vez identificado éste, se debe tirar suavemente de él para tener un mayor agarre. En este momento puede elevarse el cordón por sobre la cabeza del producto o dejar que se deslice sobre los hombros del pequeño conforme nace. Si el cordón está muy tenso puede ser necesario colocarle dos pinzas o anudarlo en dos sitios, cortarlo entre las pinzas y después desenrollarlo antes de que salga el resto del cuerpo.

Este es el momento en que nacen los hombros. Hay que retirar o limpiar todo el liquido de la carita del bebé con la mano o con un lienzo limpio. Coloque las manos a cada lado de la cabecita, sobre las orejas. El siguiente paso es ejercer una tracción suave y descendente a la cabeza hasta que el hombro anterior y la axila aparezcan en el orificio vaginal. Después, aplique tracción ascendente para levantar el hombro posterior sobre el perineo.

El cuerpo nace al deslizar las manos la enfermera hasta el dorso y el tórax mientras sostiene los brazos del pequeño cercanos al cuerpo. Si los brazos no se mantienen plegados pueden desgarrar al perineo el cual de otro modo permanecerá intacto. A veces se necesita tirar del tronco para completar el nacimiento, porque el cuerpo quizá no se deslice adecuadamente por el perineo intacto. Conforme nace el cuerpo, deslice una mano para palpar los glúteos en tanto que con la otra se sostenga la cabeza. Se necesita conservar esta última en plano bajo. Recuerde que el bebe está húmedo y resbaloso. coloque al pequeño sobre el abdómen de su madre, o en uno de sus costados con la cabeza hacia abajo, para facilitar la salida de moco de su boca y nariz. incite a la madre para que sostenga a su hijo.²³

Reanimación del bebé

Antes de que nazca el cuerpo, trate de eliminar el líquido de boca y nariz del pequeño Conforme nace el bebe, mantenga su cabeza hacia abajo para facilitar el drenaje de las fosas nasales y la boca. Él solo puede expulsar las secreciones de su vías respiratorias o utilícese una jeringa con perilla, si se cuenta con ella. Seque al pequeño y colóquelo directamente sobre el vientre de su madre, y después cúbralos a ambos con mantas calientes y secas. Puede evitarse el impacto del frío si se conserva seco y cubierto al bebé. La cabeza al descubierto es la que más contribuye a la pérdida de calor. En un parto y nacimiento normales y sin medicamentos, la tensión de llegar al mundo genera suficiente estímulo para que la criatura comience a llorar. La estimulación suave, de secar el cuerpecito, dar masaje a su dorso y tórax o golpear suavemente los pies, puede ser de utilidad. Evite aplicar métodos, como el frotamiento vigoroso de su columna, sostenerlo por los pies y golpearle los glúteos o sumergirlo alternativamente en agua fría y caliente, ya que pueden ser potencialmente dañinos y hacer que el bebé entre en choque.

Si se necesitan técnicas más intensivas, por ejemplo, la respiración de boca a boca para un neonato requiere que la enfermera cubra la boca y la nariz del bebé con su boca, en tanto emite bocanadas suaves de aire. (Una bocanada es la cantidad de aire que uno puede contener en los carrillos). El masaje cerrado del tórax y corazón se logra fácilmente al colocar una mano debajo del tórax, y comprimir esta zona con los dedos índice y medio de la otra colocada sobre el esternón. El ritmo respiratorio deseado es de 30 respiraciones por minuto y la frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, es decir, una proporción de función cardiaca y respiratoria, de 4:1.²⁴

Controle la hemorragia

Una vez estabilizado el bebé incite a la madre para que lo acerque a su seno. El comportamiento explorador del pequeño en busca del pezón basta para estimular la liberación de oxitocina, la cual causa después contracciones uterinas y facilita el desprendimiento de la placenta. Los signos de esta situación son la salida de un chorro de sangre por la vagina, el alargamiento del cordón, y ascenso del fondo del útero en el interior del abdomen. Es importante no apresurar la extracción de la placenta y a veces se necesitan de 5 a 30 minutos para que se separe. La placenta no desprendida no sangra. La enfermera debe colocar una mano sobre la sínfisis del pubis para sostener el útero, y pedir a la parturienta que puje. Tome con su mano el cordón cerca del orificio vaginal, y aplique en él tracción descendente suave hasta que aparezca la placenta, para después elevar la placenta extrayéndola de la vagina por medio del cordón. Es importante sujetar las membranas suavemente para que salgan con facilidad. Si existe alguna resistencia, solicite a la mujer que tosa o puje, mientras usted las extrae.

Una vez que ha nacido la placenta, habrá que dar masaje suave al fondo del útero hasta que esté firme. No debe darse masaje al fondo firme ya que puede ocasionar fatiga y relajación muscular. El útero controla la hemorragia del sitio de la placenta al ocluir los vasos abiertos, entre las fibras musculares contraídas. Si el útero no se contrae, se da masaje al fondo, y después se le toma entre las dos manos, una en el fondo y la otra por arriba de la sínfisis, para aplicar la compresión con ambas manos. La hemorragia por desgarres de la vagina o el perineo puede cohibirse con un apósito a presión hecho de varias servilletas, o papel sanitario. Pida a la mujer que cruce las piernas para ejercer una presión constante.

Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo

No es necesario cortar inmediatamente el cordón umbilical del bebé. Los vasos umbilicales se cierran con el nacimiento, y la sangre estancada coagula pronto. El cordón puede ser prensado o atado con material limpio, fuerte y fibroso como cordones de zapatos hervidos o tiras de tela de algodón. Debe ser prensado o anudado en dos sitios, y después cortado entre las dos pinzas para evitar la pérdida de sangre del bebé. Es esencial que las tijeras, la navaja o la hoja de afeitar estén estériles, para evitar el tétanos del neonato, enfermedad que puede causarle la muerte. El instrumento cortante puede hervirse o calentarse con flama directa. La placenta puede ser envuelta junto con el bebé hasta que se consiga equipo estéril. Una bolsa de plástico para la placenta reduce las dificultades.

Observe si la mujer presenta signos de hemorragia. Puede enseñársele la forma de revisar su útero y darse masaje si éste continúa relajado. No es raro que en un principio empape una o varias toallas sanitarias, por hora. Ella pronto sentirá hambre, sed y cansancio, debe pasar un momento con su hijo y su familia; se le instará a orinar y también se le permitirá que repose.

Además de que el bebé debe estar caliente y seco, necesita tener una oportunidad para succionar leche en los primero 30 minutos de vida. Después dormirá unas dos horas, y en este lapso no reaccionará fácilmente a los estímulos. Los órganos y aparatos del neonato están en fase de adaptación a la vida extrauterina, y por tal motivo hay que reducir al mínimo cualquier tensión adicional (por ejemplo, el bebé no necesita un baño). En la muñeca o el tobillo del pequeño puede fijarse un fragmento de cinta con el nombre de la madre o un trozo desgarrado de su ropa (de preferencia alguna etiqueta característica) en caso de separar a uno del otro.

Medidas de auxilio posparto

La mujer que ha dado a luz pasa por un periodo de corrección rápido de los cambios anatómicos y funcionales del embarazo (no hay que olvidar que el nacimiento de un niño es un proceso normal del cuerpo). Habra que permitírsele dormir y evitar que se prive de ingerir calorías y líquidos. La mujer que ha tenido un parto normal puede cuidar de sí misma y de su hijo con una supervisión mínima. Tal vez necesite auxilio para caminar inmediatamente después del parto, pero pronto lo hará sin ninguna dificultad.

La enfermera puede tranquilizarla al indicarle que la emisión frecuente de grandes volúmenes de orina es normal. En las primeras 24 horas su flujo vaginal será abundante (una o dos toallas intimas cada dos horas) pero poco a poco cederá hasta llegar a una cantidad menor en cuestión de dos o tres días. Para el segundo o tercer día le bajará la leche, pero el bebé necesita sólo el calostro que ella ya secreta. Para el tercer día la madre tendrá un movimiento intestinal normal.

Es importante observar si la paciente presenta signos de infección (fiebre) y hemorragia (pérdida hematica taquicardia hipotensión). La posibilidad de infección disminuye si la enfermera se lava las manos antes de administrar los cuidados asistenciales y realizar la limpieza perineal frecuente con cambio de toallas o apósitos. La posibilidad de hemorragia disminuye si la mujer amamanta a su hijo, frecuentemente no se da masaje al fondo uterino si está firme.

La vinculación es un proceso por medio del cual la madre y su familia se identifican con el bebé y lo aceptan. Durante todo el proceso obstétrico se permitirá a los familiares que participen activamente en la consolidación de dicho proceso, en la medida en que lo desee la parturienta. En caso de un incidente con saldo masivo de víctimas, la separación de la familia es un hecho estresante. La vinculación puede facilitarse si el bebé permanece con su madre, y se permite que ella y sus familiares dispongan de tiempo para estar con él, sin perturbación alguna, señalando las conductas normales y los rasgos hereditarios del pequeñín. Hay que felicitar a la mujer por su activa participación en el parto.

Atención del neonato

El neonato necesita apoyo para adaptarse a la vida extrauterina. Tan pronto él comienza a sentir hambre, habrá que darle el pecho y esta práctica continuará conforme él lo solicite (cada dos 0 cuatro horas). El amamantamiento asegura que el pequeño cuente fácilmente con una cantidad de leche estéril para su adecuada nutrición. Si el amamantamiento no constituye el método planeado de alimentación, el bebé puede recibir un biberón tan pronto se haya superado la crisis.

La prevención de la hipotermia también es esencial. El bebé debe permanecer caliente, seco y a salvo de corrientes de aire. El cuerpo materno es una fuente excelente de calor constante, por ello la madre puede conservar consigo al pequeño hasta que se torne más activa. Después puede hacerse una cunita con alguna caja o un cajón de escritorio.

Se necesita vigilar el consumo y las excreciones del pequeño. La ingestión de líquidos y alimentos quizá sea la adecuada si duerme cuando menos dos horas entre una y otra comida, y orina seis veces al día. El bebé amamantado a menudo defeca después que ha sido alimentado.

La embarazada que no está en trabajo de parto

La embarazada que no está en trabajo de parto a menudo acude a un sanatorio o a una unidad de auxilio médico en busca de sosiego o para que le brinden ayuda. Es importante tranquilizarla respecto al estado del producto y regresarla a su hogar con sus familiares, será oportuno ese momento para recomendarle que evite multitudes, niños enfermos y peligros ambientales, como sustancias tóxicas y radiación. También puede sugerírsele la práctica de algunas tareas que se encuentren dentro de sus capacidades físicas, lo que implica la exclusión de levantar objetos pesados; esfuerzo agotante o exponerse a contraer infecciones, o entrar en contacto con sustancias tóxicas o radioactivas.

Embarazo con complicaciones

Al ocurrir un suceso que arroje un saldo masivo de víctimas, la enfermera encargada de la tercera prioridad puede ser la responsable de atender a mujeres que sufren alguna complicación en el embarazo. Estas mujeres deben ser enviadas a un lugar donde se les brinde atención especializada, tan pronto como sea posible. A pesar de ello, no es raro que la enfermera dentro de un refugio o albergue cuente con el mínimo de suministros y elementos de auxilio para las embarazadas gravemente enfermas que tenga que atender. En estos casos debe conocer algunas de las complicaciones obstétricas más comunes.

Hemorragia del primer trimestre

La hemorragia en el primer trimestre puede ser motivada por diversos factores. Muchas mujeres pueden tener sangrado en la implantación, que suele ser mínimo y no produce síntomas adversos. Este tipo de sangrado cede por sí solo y desaparece en término de uno o dos días. La causa más común de salida de sangre de color rojo intenso por la vagina en los comienzos del embarazo se presenta con la amenaza de aborto o en el aborto real del feto. Una vez iniciado el proceso es casi imposible revertirlo. La enfermera tiene como tarea brindar apoyo emocional y físico en esta particular situación.

El diagnóstico diferencial es difícil y quizá imposible en un refugio para situaciones de emergencias. Toda mujer que presente hemorragia vaginal profusa se torna una paciente de primera prioridad, y hay que llevarla tan pronto como sea posible a una institución idónea. Si lo anterior no es factible o puede retrasarse el transporte, es importante conocer las siguientes medidas prácticas para tratar el choque:

1. Coloque a la mujer en la posición más deseable funcionalmente.

· Eleve su cabeza con una almohada.
· Conserve horizontal el tronco.
· Eleve sus piernas unos 20 a 30° de tal forma que las rodillas estén rectas. (En el segundo y tercer trimestre de embarazo hay que colocar a la mujer sobre su costado.)
· Evite colocar a la mujer en posición de Trendenlenburg, con la cabeza baja (después del incremento inicial de la corriente sanguínea al cerebro un mecanismo compensatorio reflejo ocasiona la vasoconstricción que disminuye el flujo hemático. También los órganos abdominales en la posición con la cabeza baja tienden a comprimir el diafragma, lo cual provoca disnea y ventilación inadecuada).

2. Conserve caliente a la persona.

3. Tranquilicela y muestre confianza para disipar sus temores.

Hemorragia vaginal a finales del embarazo

La línea divisoria entre el aborto y el trabajo de parto prematuro lo constituye la vigésima semana de gestación. La hemorragia vaginal durante la segunda mitad del embarazo (después de la vigésina semana) se observa aproximadamente en 3%, de los embarazas. El síntoma es anormal y va acompañado de un mayor riesgo para la madre y al feto. El sangrado vaginal puede provenir de la mujer o del feto, pero con mayor frecuencia depende de anormalidad placentaria o de una lesión en el conducto de la reproducción. La tabla 6-6 compara los datos que surgen en los dos problemas placentarios más comunes: 1) placenta previa 2) separación prematura de la placenta (abruptico placenta).

TABLA 6 - 6 Comparación entre placenta previa y separación prematura de placenta

Placenta previa	Separación prematura de placenta
sin dolor	Dolor constante
sangrado rojo brillante	Sangrado rojo obscuro
Hemorragia visible	Hemorragia oculta
Tono normal del útero	Útero tenso
Choque correspondiente a la pérdida hemática	Choque no congruente con la pérdida visible de sangre

Generalmente, toda mujer con sangrado vaginal rojo vivo, sin dolor, en la segunda mitad del embarazo, debe ser estudiada por la sospecha de placenta previa, hasta que se corrobore lo contrario.

No conviene practicar tacto vaginal en la embarazada que sangre por la vagina, pues existe siempre el peligro de introducir los dedos en la placenta previa y causar hemorragia incontrolable. Debe suponerse que al margen de la causa este sangrado en cuestión es un signo y requiere atención médica inmediata. Es necesario llevar a estas mujeres a un área de primera prioridad tan pronto como sea posible, en tanto se les administran medidas de apoyo y contra el choque. Una vez más es difícil el diagnóstico diferencial en un albergue, pero la enfermera no debe descartar la posibilidad de que el dolor abdominal intermitente que se acompaña de salida de sangre y moco por la vagina sugiera el "tapón mucoso" del trabajo de parto.

Parto pretérmino

El parto prematuro puede definirse como las contracciónes uterinas regulares con dilatación cervical progresiva después de la vigésima semana de gestación y antes de la trigesimoséptima. En un refugio de urgencia los métodos para detener el parto serían puramente prácticos, porque no se cuenta con los medicamentos adecuados. Cabe intentar cinco medidas prácticas para detener el parto pretérmino:

1. La ingestión de 60 a 120 ml de un licor o cualquier tipo de bebida alcohólica fuerte puede aminorar o detener las contracciones uterinas. También hay que instar a la persona a que ingiera líquidos en abundancia, como agua o jugos.
2. Es esencial que la mujer suspenda toda actividad, no esté de pie, y repose.
3. El entorno debe ser lo más quieto y tranquilo y propio para el reposo, como sea posible.
4. La aplicación local de calor puede hacer más lentas las contracciones uterinas (un baño caliente, un botellón de agua caliente o un cojincillo calórico).
5. Algunas veces la elevación de las caderas también hace más lentas las con tracciones uterinas al alejar el peso del bebé del cuello uterino; este procedimiento quizá no tenga muy buenos resultados, pero en una situación de urgencia es necesario explorar todas las posibilidades.

Traer al mundo a un bebé pretérmino fuera de un hospital es peligroso. La principal preocupación es proteger su frágil cabeza. Lo mejor que puede hacer la enfermera en una emergencia es intentar la expulsión lenta y controlada de la cabeza para disminuir el riesgo de un traumatismo.

Si el neonato es viable, la principal consideración que debe tenerse en cuenta es la de conservar su temperatura corporal. Los prematuros padecen fácilmente en hipotermia porque sus reservas de grasa son insuficientes. Después de secar su cuerpecito colóquelo directamente sobre el vientre de la madre y cúbralos a ambos. La placenta puede envolverse con ellos para brindar más calor. Es importante cuidar que la cabecita del bebé esté cubierta siempre (se pierde calor más rápidamente por la cabeza, ya que es la zona del cuerpo de mayor superficie en un infante pretérmino).

Después de lo anterior, haga una cunita, para ello puede utilizar dos cajas de cartón una detro de la otra. Recubra la caja interior con mantas y coloque botellones de agua caliente entre una y otra cajas para generar calor. También puede emplear un cajón de escritorio u otro receptáculo semejante en el que quepa el bebé y entre más pequeña sea, mejor conservara éste el calor. Es importante manipular al pequeñolo menos posible.

Los bebés pretérmino tienen dificultad para conservar sus niveles de glucemia. Con un gotero puede administrársele agua azucarada, (una cucharada de azúcar por 2 litros de agua). En lugar de azúcar sirven la melaza o la miel. Si el bebé está en capacidad de succionar el seno se le deberá instar a que lo haga. Esta alimentación puede ser complementaria al agua azucarada.

Hipertensión inducida por el embarazo (preclampsia)

La hipertensión se define como presión arterial de 140/90 o un incremento de 30 puntos en la sistólica y 15 puntos en la diastólica en relación con la presión básica o normal de la mujer. La protenuiria y la fuga de líquidos del tercer espacio están relacionadas también con la hipertensión durante el embarazo. En una urgencia puede brindarse atención adecuada, pues muchas de las medidas son de orden práctico y no de carácter médico, y están diseñadas para evitar las convulsiones. La primera medida por adoptar será controlar el ambiente. Es necesario evitar la estimulación excesiva de la mujer. Se reducirá su actividad y en circunstancias ideales debe gozar de largos períodos de reposo, de preferencia acostada sobre su lado izquierdo. También hay que instarla a que ingiera líquidos, a fin de asegurar la función óptima de sus riñones.

En una emergencia quizá no resulte fácil mantener una nutrición adecuada, pero deben hacerse todos los esfuerzos para que la embarazada hipertensa reciba una dieta calórica adecuada, especialmente en proteínas. Las proteínas plasmáticas modifican el movimiento de líquidos intravasculares y extravasculares, de tal forma que son útiles para que el organismo elimine el exceso de agua. También debe mantenrse el consumo normal de cloruro de sodio, pues es un elemento esencial importante en el equilibrio del agua y de los electrólitos. Sin embargo, el consumo excesivo de cloruro de sodio contribuye a una mayor retención de agua, lo cual puede empeorar un problema de hipertensión.

Las embarazadas hipertensas (con edema facial manifiesto) deben ser vigiladas de forma constante por si presentan signos de preeclampsia grave. Los síntomas de peligro que pueden identificarse fácilmente en un refugio de emergencia incluyen:²⁵

· híperreflexia-especialmente con clono.
· cefaleas (frontal u occipital, -que generalmente no responden a las medidas que suelen ser eficaces)
· alteraciones de la visión, -como: visión borrosa, escotomas, centelleo o manchas ante los ojos.
· dolor epigástrico.
· oliguria-menos de 500 ml de orina en 24 horas.

Una vez más, la disminución de los estímulos ambientales es la mejor forma de tratar la hipertensión hasta que la mujer pueda ser enviada a un área de segunda prioridad. Si ella comienza a tener convulsiones habrá que hacer preparativos para auxiliar en un parto rápido, espontáneo o precipitado.

La hipertensión se acompaña de un mayor riesgo de separación placentaria repentina. Disminuye la corriente sanguínea al útero, lo cual puede ocasionar la falta de oxígeno y de nutrientes al feto, y por tal motivo, es esencial la valoración del bienestar fetal. En una emergencia, la valoración clínica puede ser difícil, si nadie puede auscultar o observar al feto por medios electrónicos. Otro método para evaluar el bienestar fetal es advertir la frecuencia de sus movimientos. Solicite a la madre que lleve un registro del número de veces que su bebé se mueve durante el día. Un producto sano y bien adaptado debe moverse cuando menos 12 veces al día.

Trabajo de parto y expulsión anormales

El parto disfuncional es todo aquel que no cumple con algunos de los criterios cronológicos en cualquiera de sus fases. Para la enfermera que no está especializada en obstetricia, los criterios que pueden utilizarse para valorar el bienestar de la madre y el feto durante el proceso de trabajo de parto incluyen:

· La mujer no presenta signos de agotamiento.
· Los latidos cardiacos del feto siempre son de 120 a 160 latidos por minuto sin una baja importante en el ritmo durante una contracción o después de ella.
· El movimiento fetal es aparente.

El trabajo de parto puede durar más de 24 horas. Si existen indicaciones del bienestar de la madre y el feto, el plan de atención debe incluir reposo, líquidos, calorías y una actitud paciente. El parto disfuncional se acompaña de una mayor incidencia de complicaciones y muerte del binomio maternofetal. Si no hay evolución del proceso y la madre o el feto muestran signos de malestar, es conveniente enviar a la madre a un área de segunda prioridad.

La presentación de nalgas se acampana de un riesgo tres a cuatro veces mayor para el bebé, que la presentación de vértice o cefálica. El traumatismo del parto y la anoxia debido a la compresión prolapso del cordón son dos factores que explican la mayor tasa de morbilidad y mortalidad perinatal. Cuando se presente un parto de nalgas en una situación de urgencia, la enfermera no debe tratar de manipular, tirar o aplicar otras maniobras al bebé y permitirá que las contracciones naturales expulsen el cuerpecito sin recurrir a tracción o manipulación de ninguna índole. Básicamente no debe tocar al pequeño hasta que éste no haya nacido por completo. La manipulación realizada por alguna persona inexperta en técnicas de este tipo puede ocasionar más mal que bien.

El nacimiento de urgencia en un embarazo múltiple de cierta manera comprende las mismas actividades y criterios que se siguen en un parto de nalgas. Los gemelos nacen de la misma forma que un sólo bebé, es decir, uno a la vez, de tal suerte que se aplique la misma técnica obstétrica²¹. Sin embargo, los gemelos suelen ser prematuros y uno de ellos a menudo nace en posición de nalgas. De ser posible la parturienta debe ser remitida a un área de segunda prioridad.

La posibilidad de óbito fetal intrauterino es muy grande en desastres naturales y emergencias en las que probablemente la madre haya sufrido lesiones. Una vez que se confirma razonablemente que el feto ha muerto (por ejemplo, pérdida de los latidos cardiacos y cese de movimiento) la enfermera tiene la responsabilidad de apoyar a la madre, en su estado físico y emocional. Debe ser honesta con ella y siempre transmitirle sus sospechas respecto a la condición del bebé. Permita que exprese su pena y desahogue sus emociones. Hay que brindarle todo el apoyo posible y también orientación positiva en tanto afronta la tragedia. Si la enfermera no puede permanecer con ella, habrá que asignar a una persona para que la acompañe en ese lapso.

En los casos en que el bebé nace muerto debe permitirse a los familiares que desahoguen su pena en la forma que ellos prefieran. Ver al pequeño, sostenerlo, besarlo, tomarle fotografías y despedirse de él, se han descrito como actitudes necesarias para que los padres expresen su aflicción.

Quizá los padres deseen bautizar al pequeño. El bautismo puede efectuarlo cualquier persona siempre y cuando lo practique con propiedad. Se realiza al vaciar agua sobre la piel desnuda del bebé(sobre la cabeza, si es posible) en tanto que se pronuncian las palabras rituales "Yo te bautizo en el nombre del Padre, del Hijo y del Espíritu Santo". Esta forma exacta debe ser la que se utilice, pues es la aceptada por mucho de los grupos cristianos que creen en el bautismo.²¹ Hay que llevar un registro del bautismo que incluya la fecha, el nombre de los testigos y de la persona que llevó al cabo el ritual.

Los signos manifiestos de la muerte del feto son el cese de movimientos por más de 24 horas, y la desaparición de los ruidos cardiacos. Sin datos radiológicos o ultrasonográficos es difícil diagnosticar el óbito con certeza; sin embargo, es razonable depender de la falta de movimientos y de los latidos, si no hay otros medios para determinar lo ocurrido. Algunas veces el parto comienza normalmente y nace el feto muerto sin causar efectos adversos a la parturienta. Sin embargo, el parto quizá no comience espontáneamente, durante semanas o días después del óbito fetal. La retención de un cuerpecito muerto conlleva riesgos, uno de ellos es la aparición de coagulación intravascular diseminada, cuyo peligro aumenta si la madre ha tenido en el útero al feto muerto de dos a seis semanas. La sepsis y las coagulopatías en la madre también son problemas preocupantes conforme aumenta el lapso entre la muerte fetal y el comienzo del parto.

Tarea de la enfermera

Qué debe hacerse en una emergencia, dondequiera que ésta ocurra, es parte importante del papel de la enfermera. La experiencia obstétrica no se incluye en la instrucción básica de enfermería, pero una regla no escrita es que en una situación de urgencia la enfermera debe saber qué hacer.²⁶ Se supone que la enfermera en una situación de emergencia y de desastre debe asumir papeles que van más alla de sus actividades profesionales diarias, y a menudo más allá de la preparación que recibió en su programa básico de enseñanza. En caso de no contar con la dirección del médico, se espera también que asuma las responsabilidades de atender a diversas víctimas, así como el mando de la situación y que dirija las actividades de los auxiliares menos preparados.

La enfermera que algun día tiene que afrontar un desastre debe estar preparada para salir avante en tal eventualidad, es decir, hacer una revisión de los recursos personales con los que cuenta. Debe prepararse para atender partos de urgencia, revisar periódicamente los mecanismos del trabajo de parto, las fases del mismo, y los signos de comportamiento del nacimiento inminente. Algunos autores han publicado textos muy útiles que muestran paso a paso las maniobras por seguir durante un nacimiento, los cuales pueden obtenerse fácilmente en librerías, junto con una colección de obras referentes a los cuidados de la salud, o pedirse prestadas en alguna biblioteca.²⁴ Las enfermeras también deben conocer en detalle los recursos con que cuenta la comunidad y su programa contra desastres.

Por supuesto, siempre será responsable de las acciones que se esperan de una persona razonable y prudente con sus conocimientos y experiencia. Es necesario hacer todos los esfuerzos para buscar la consulta y la asistencia médica, tan pronto sea posible. Hay que llevar un registro de las observaciones y actividades realizadas. La información mínima concerniente a un nacimiento debe incluir fecha, hora, sexo, nombre de los padres, complicaciones y la persona que atendió el parto.

La enfermera ante un nacimiento de urgencia, debe recordar que el bebe por lo general nace sin ayuda. Si existen dudas respecto a lo que debe hacerse es mejor no hacer nada. La frase "en primer término no dañar" siempre será una guía adecuada. Las medidas orientadas a proporcionarle comodidad y el auxilio corporal ayudan a la madre a superar la experiencia del parto, pero las principales contribuciones son la tranquilidad y el apoyo moral que le brinde la enfermera.

Referencias

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Lecturas sugeridas

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