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Consecuencias Psicosociales de los Desastres : La Experiencia Latinoamericana (OTHERS - OTROS, 1989)
Sección 1: Aspectos conceptuales metodológicos
1. La problemática de la salud general y de la salud mental en desastres
Luis Jorge Pérez Calderón
Existe el común acuerdo de que la palabra desastre es un término
de acepción muy amplia. Tiene su origen etimológico en los vocablos latinos
"des", que significa negativo o contrario y "astre" que equivale a estrella o
astro, y así, denotaría un suceso adverso producido por los astros o estrellas
(a su vez, sinónimo de los dioses). Naturalmente el sentido de ese término no
tiene fundamento en la actualidad y, por consiguiente, la definición que
utilizamos es la propuesta por la Organización Mundial de la Salud, que define a
un desastre natural como sigue:
...un acto de la Naturaleza, de tal magnitud que da
origen a una situación catastrófica en la que súbitamente se alteran los
patrones cotidianos de vida y la gente se ve hundida en el desamparo y el
sufrimiento; como resultado de ello, las víctimas necesitan víveres, ropa,
viviendas, asistencia médica y de enfermería, así como otros elementos
fundamentales de la vida y protección contra factores y condiciones ambientales
desfavorables, los cuales, en la mayor parte de los casos, deberán provenir de
áreas que están fuera de la zona de desastre.
Esta definición pone de relieve dos conceptos básicos de la
atención medica de emergencias después de un desastre: a) se produce un número
considerable de víctimas que necesitan atención médica inmediata, y b) se
requiere de una respuesta inmediata, la cual debe provenir de la misma comunidad
o de otras zonas aledañas.
Podemos dividir los desastres en dos grupos: naturales y
provocados por el hombre (facticios).
Los desastres naturales se dividen, según su origen, en:
|
Tectónicos:
|
terremotos, maremotos o tsunamis y erupciones
volcánicas
|
|
Meteorológicos:
|
inundaciones, huracanes y sequías
|
|
Topológicos:
|
avalanchas y deslizamientos
|
Los desastres provocados por el hombre no se han clasificado hasta
la fecha de manera uniforme, pero por su naturaleza y el efecto que producen, se
pueden dividir en:
· Contaminación química
·
Intoxicaciones masivas
· Incendios
· Explosiones
·
Accidentes masivos
· Violencia social
Cualquier desastre, natural o provocado por la mano del hombre,
tiene cuatro fases básicas:(1)
· Fase de prevención o preparación
·
Fase de emergencia
· Fase de recuperación o rehabilitación
·
Fase de reconstrucción
Durante la fase de prevención o preparación se deben elaborar los
planes operativos, basados en los estudios de vulnerabilidad de las zonas, y se
debe iniciar y llevar a cabo la capacitación del personal que se pueda ocupar de
las tareas de atención y coordinación de las labores de auxilio.
Tal vez la fase más crítica es la de emergencia o extrema
urgencia, ya que todos los esfuerzas se canalizan hacia el rescate de los
sobrevivientes y el suministro de atención medicoquirúrgica inmediata En esta
fase se debe comenzar a brindar la atención primaria de salud mental, tanto en
los centros de clasificación de heridos como en los centros o campamentos
temporales de desplazados, damnificados o refugiados.
La fase que sin duda lleva más tiempo es la de recuperación,
rehabilitación o reconstrucción, ya que en ella se toman las medidas que
permiten a mediano plazo el retorno progresivo a una situación similar a la
existente antes del desastre. Desde el punto de vista de salud mental, es tal
vez la fase de mayor actividad, debido a que los damnificados presentan una gran
cantidad de signos y síntomas psicosomáticos cuya atención y solución requieren
la integración completa del equipo de salud.
Lógicamente, la fase de reconstrucción depende no sólo de la
magnitud de los daños en la infraestructura y economía de la zona, y de los
recursos disponibles para una rápida recuperación, sino también del estado
físico y psíquico del personal que se dedicará a esa labor.
Los desastres generan un problema sanitario muy grave en todos los
países, pero ello es mucho más visible y palpable en los del Tercer Mundo, de
por si seriamente afectados por un gran número de problemas.(2) A
causa de dicha situación preexistente, el impacto es mucho más grave, debido a
que se pierden los escasos recursos existentes, y la rehabilitación y la
reconstrucción son mucho más lentas y requieren de un mayor esfuerzo para no
caer en retrocesos. Tal situación se ha evidenciado en los desastres que han
afectado a Chile, México, Colombia, Ecuador y El Salvador en los últimos tres
años, en que las personas más damnificadas fueron las de menores recursos
económicos, que vivían en las zonas marginales en viviendas inseguras y
precarias. Además, debemos estar conscientes de que, en términos generales, esas
zonas son las más desprotegidas en casi todos los aspectos de salud, y en la
mayor parte de los casos, no existe un programa de salud mental que se
desarrolle en los puestos o centros de salud diseminados en las zonas marginales
más desprotegidas y vulnerables. No obstante, la fase que sigue a un desastre se
puede utilizar para modificar esa política, y durante la reconstrucción se
pueden incluir los aspectos de salud mental primaria como parte integral de los
servicios de salud primaria que se brindan a las comunidades afectadas.
La población que suele resultar más afectada en los desastres
naturales en los países desarrollados y en los que están en vías de desarrollo
en el Tercer Mundo es la de menores recursos socioeconómicos, ya que por lo
común vive en forma precaria en zonas altamente peligrosas, en viviendas
construidas sin asesoría técnica y sin los servicios básicos mínimos. Este hecho
de por si la convierte, desde el punto de vista epidemiológico, en una población
de alto riesgo, no sólo en los aspectos de las enfermedades inmunoprevenibles y
parasitarias, sino en los psicológicos.
Desde 1977, en que Brownstone y colaboradores(3)
propusieron que se concediera a los aspectos de salud mental la misma
importancia que se brindaba a la atención pública "corriente" de urgencia a las
víctimas y sobrevivientes de los desastres, se ha progresado algo, y desde las
catástrofes que afectaron a México y Colombia en 1985, los aspectos psicológicos
de urgencia han venido a ocupar el lugar adecuado.(4,5)
Como se admite ampliamente después del creciente número de
desastres en el Continente Americano en las últimas décadas (tabla 1), tales
calamidades aparecen en forma súbita e inesperada, y en muchos casos trastornan
gravemente los servicios de salud establecidos, inclusive aquellos que tienen
una planificación preventiva previa.
La experiencia ha demostrado que se cometen errores cuando no
existe una organización adecuada a todos los niveles y el personal del Sector
Salud no está preparado para actuar según un plan preconcebido, más aún si no
existe coordinación entre las diferentes agencias de socorro. Todo este caos
incrementa la confusión, la demora para brindar una respuesta adecuada y el
abuso por personas ajenas al sector salud, y duplica o triplica los esfuerzos y
funciones, generalmente en sitios donde privaba anteriormente una situación
precaria.(6)
Por consiguiente, es indispensable que los servicios de salud en
su totalidad se organicen y preparen para responder a las emergencias y
desastres cuando sucedan y no solamente con planes para la atención "rutinaria"
de las urgencias diarias.
El Plan de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Desastres
del Sector Salud debe formar parte del Plan Nacional para estas situaciones, que
debe ser del conocimiento de todos los integrantes del Comité Nacional de
Emergencias, para que sepan realmente cuáles son las funciones del Sector Salud
y no traten de incluir en sus planes respectivos las áreas que son
responsabilidad de tal sector.
Tabla 1. Desastres más importantes durante los años
1982-1988
|
Fecha
|
Lugar
|
Tipo de desastre
|
|
1982
|
|
Marzo
|
Popayán, Colombia
|
Terremoto
|
|
1983
|
|
Octubre
|
Ecuador, Perú y Bolivia
|
Inundaciones por el fenómeno "El Niño"
|
|
Diciembre
|
Sao Paulo, Brasil
|
Explosión en Cubatao
|
|
1984
|
|
Junio
|
Colombia
|
Inundaciones
|
|
Noviembre
|
México, D.F., México
|
Explosión de depósitos de gas (San Juanico)
|
|
1985
|
|
Marzo
|
Santiago, Chile
|
Terremoto
|
|
Mayo
|
Buenos Aires, Argentina
|
Inundaciones
|
|
Septiembre
|
México
|
Terremoto
|
|
Noviembre
|
Tolima, Colombia
|
Erupción volcánica
|
|
1986
|
|
Febrero
|
Bolivia y Perú
|
Inundaciones
|
|
Abril
|
Cuzco, Perú
|
Terremoto
|
|
Octubre
|
El Salvador
|
Terremoto
|
|
1987
|
|
Febrero
|
Chosica, Perú
|
Avalancha
|
|
Marzo
|
Ecuador
|
Terremoto
|
|
Julio
|
Chile
|
Inundaciones
|
|
Agosto
|
Arica, Chile
|
Terremoto
|
|
Octubre
|
Venezuela
|
Avalancha
|
|
1988
|
|
Febrero
|
Río de Janeiro, Brasil
|
Inundación
|
Desafortunadamente la salud mental ha sido relegada en la mayor
parte de los países a un segundo plano dentro de la estructuración de los Planes
de Emergencias del Sector Salud, y apenas hace unos años que se le ha comenzado
a brindar la verdadera importancia que tiene. Aunque se han tomado unas pocas
iniciativas en algunos países de América Latina, no debemos olvidar que el
patrón cultural en el Continente es muy variado debido a los diferentes orígenes
étnicos, y por consiguiente, es necesario que cada país o región adapte su plan
de salud mental a su propia realidad.(7,8)
Hay que diferenciar entre el lugar en que se presenta el desastre,
el compromiso que éste tiene para el Sector Salud, y la clase específica de
ayuda que deberá brindarse. De todos modos, se debe establecer un primer nivel
de atención médica en el sitio del desastre, el cual tendrá a su cargo las
labores de socorro y primeros auxilios de las víctimas. Si el desastre sucede en
una zona metropolitana, como la Ciudad de México, San Salvador o Santiago, la
primera fuente de atención partirá de los centros hospitalarios no afectados,
cuerpo de socorristas de la Cruz Roja, defensa civil, fuerzas policiales y demás
personal médico y paramédico disponible. Si, por lo contrario, el desastre se
presenta en una zona despoblada o rural, la asistencia inmediata provendrá
inicialmente de los mismos sobrevivientes, y luego del personal médico y
paramédico de los puestos y centros de salud más cercanos.(9)
Para que pueda proporcionarse atención médica adecuada, se
requieren organización y coordinación mínimas en el lugar del desastre. De la
misma forma en que se deben seguir ciertas pautas en la atención
medicoquirúrgica de las víctimas, se llevará a cabo en forma simultánea una
"tría" o selección psicológica, durante la que se tomarán decisiones rápidas y
se evaluarán prioridades para escoger los recursos farmacológicos o psicológicos
que deben emplearse. Más adelante, durante el periodo de rehabilitación y
reconstrucción, se intentará continuar la vigilancia psicológica con sesiones
individuales, si el caso es viable, o en forma comunitaria.
Si se tiene en cuenta que el número de psiquiatras y psicólogos es
pequeño en América Latina, la atención psicológica primaria después de un
desastre tendrán que brindarla, en la mayor parte de los casos, los médicos
generales que lleguen primero con los grupos de rescate.
Los médicos reciben su preparación en la Facultad de Medicina a
través de los textos y principalmente de la atención de pacientes, mientras que
los "especialistas" que deben atender a los sobrevivientes de un desastre y que
participan en este tienen un entrenamiento similar, a través de alguien que
estuvo en él o de la experiencia que se adquiere en el propio hecho. Son pocos
los médicos que han tenido tal entrenamiento, ya que los desastres,
afortunadamente, no se presentan todos los días. Por tal motivo, es de enorme
importancia recopilar todas las experiencias del personal de salud que vive
directamente un desastre.
Los grandes desastres son situaciones que ponen a prueba a todos
los profesionales de la salud, inclusive los que están mejor preparados para
resolver urgencias médicas, quirúrgicas y traumáticas. Por consiguiente, cl
médico que asume el papel de líder en el lugar de los hechos debe tener
estabilidad emocional probada.
El terremoto del 19 de septiembre de 1985 en México y la erupción
volcánica el 13 de noviembre del mismo año en Colombia han sido estudiados desde
múltiples aspectos, incluido el de la salud mental, y los hallazgos y conductas
de asistencia han sido muy diferentes por haber ocurrido el primero en una gran
ciudad y el segundo en una zona rural. Un común denominador es que en ambos
casos era muy probable que quedara una proporción muy grande de población
afectada psicológicamente en diferente grado. Uno de los aspectos más
importantes que se buscaron fue facilitar la comunicación a través de la
catarsis y el inicio de actividades varias que no permitieron inactividad, ya
que la gran mayoría, por no decir la totalidad de los damnificados, había
sufrido más de una pérdida, personal, económica, familiar o
social.
Referencias
1. Organización Panamericana de la Salud: Organización de los
servicios de salud para situaciones de desastres. Publicación Científica No.
443. Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud, 1983.
2. Serra I: Salud pública y desastres naturales. Cuadernos
Médico-Sociales 27:5-11, 1986.
3. Brownstone J.; Perrick EC, Larcen SW, et al: Disaster relief
training and mental health. Hosp Comm Psychiatry 23:30-32, 1977.
4. Organización Panamericana de la Salud: Terremotos 1985, México.
Crónica de Desastres 3. Washington, D.C., Organización Panamericana de la
Salud, 1988.
5. Organización Panamericana de la Salud: Erupción volcánica, 1985
Colombia. Crónica de Desastres 4. Washington, D.C., Organización
Panamericana de la Salud, 1988.
6. Organización Panamericana de la Salud: Asistencia
internacional de socorro sanitario. San José, Costa Rica, Organización
Panamericana de la Salud, 1986.
7. Cohen RE: Desastres: Teoría y práctica en Psiquiatría.
Editado por Vidal G. Alarcón RD. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana,
1986.
8. Sánchez García J: Rol de la psiquiatría en los desastres.
Necesidad de preparación del personal y de utilizar criterios preventivos.
Diagnóstico 17:124-135, 1986.
9. Pérez Gómez G: Administrador Sanitario en situaciones de
emergencia con posterioridad a desastres. Cuadernos Médico-Sociales
27:23-27,
1986.
2. Sustratos conceptuales de la ecuación desastre natural-salud mental
Renato D.
Alarcón
Introducción
El estudio objetivo y sistemático de los efectos de desastres
(naturales o inducidos por factores humanos) en la salud de las poblaciones data
apenas de las dos últimas décadas. El interés teórico y el enfoque descriptivo
han existido desde mucho tiempo atrás, pero las publicaciones reflejaban, en
buena medida, hechos aislados y más bien anecdóticos. Entre los factores más
importantes del resurgimiento del interés por este tema se cuentan el mayor
refinamiento conceptual y técnico de los profesionales dedicados a él, el
progreso tecnológico en materia de medición de los fenómenos y de comunicación a
nivel internacional y la toma de conciencia por parte de políticos y
gobernantes, así como de la sociedad en su conjunto, del enorme costo en vidas
humanas y pérdidas económicas que representan los desastres. En consecuencia, se
piensa que la acumulación de información científicamente procesada puede
contribuir en forma definitiva al alivio de las secuelas y, de ser posible, a la
prevención de los desastres mismos.
El interés creciente en la investigación sobre desastres se
refleja en la creación de centros especiales en universidades, organismos
estatales de investigación, dependencias ministeriales y agencias
internacionales.(1) Mediante el trabajo conjunto de numerosos grupos
se espera aminorar el enorme impacto de los diversos desastres en la vida de
países y comunidades. En Estados Unidos, tan sólo los daños en propiedades
causados por inundaciones o desbordamientos superan los mil millones de dólares
anuales.(2) En ese país, el promedio de muertes como resultado de
desastres naturales ha ido en aumento y se calcula en más de 8000 al año. El
panorama es, sin embargo, mucho más devastador en los países en desarrollo, en
los cuales ocurre más del 86% de los desastres comunicados, que afectan a más
del 57% de las poblaciones, con 78% de las muertes, cifra diez veces mayor por
la misma causa que en países desarrollados.(3) Seaman(4)
señala con claridad que los países del llamado Tercer Mundo están expuestos a un
peligro mucho mayor de sufrir aún peores calamidades, debido a su economía
endeble, su caótico movimiento poblacional y su inestabilidad política.
Superadas las etapas retórica o anecdótica (o ambas) en la
descripción de los efectos de los desastres en la salud de los grupos humanos
afectados, los estudiosos han extendido también la exploración de tales efectos
al área de la salud mental. Las publicaciones sobre el "impacto psicológico" de
un desastre en individuos, grupos y comunidades son también relativamente
recientes. Por fortuna, se cuenta ya con estudios primordiales en torno a
metodología,(1,5-8) hallazgos clínicos, intervención de los diversos
trabajadores del equipo de salud mental y planificación y ejecución e
intervenciones terapéutico-preventivas. No obstante, en este proceso se tiene la
impresión de que, al igual que en otros aspectos, los países en desarrollo y
entre ellos los latinoamericanos, han seguido dependiendo de los países
desarrollados, en lo que se refiere a las estrategias de afrontamiento del
problema, reunión de datos y estilo de intervención, y ello puede deberse
también a lo relativamente nuevo de este tipo de investigaciones a nivel
mundial.
Lo anterior no significa que no se hayan hecho esfuerzos pioneros
en América Latina. Por el contrario, existen pruebas del desarrollo gradual de
un modelo de trabajo que utiliza justamente la situación colectiva generada por
un desastre como el "laboratorio natural" para llevar a la práctica medidas de
atención primaria de salud mental por parte de miembros del equipo de
salud.(9-11) El perfeccionamiento de este modelo podría constituir
una excelente aportación latinoamericana a la conservación de la salud mental en
casos de desastre.
El presente trabajo busca establecer las líneas conceptuales que
vinculan la experiencia del desastre con la fenomenología clínica y paraclínica
resultante de alteraciones de la salud mental en individuos y grupos afectados.
Es importante delinear las rutas a través de las cuales desastre y salud mental
se relacionan teórica y racionalmente, para luego usar técnicas provechosas
tendientes a clarificar los limites y los alcances de esa relación, así como
ayudar en la solución de los efectos perjudiciales de la catástrofe. Se trata,
en suma, de ir más allá de la ecuación simplista desastre-enfermedad mental,
cimentada voluntaria o involuntariamente a lo largo de los años en la literatura
sobre el
tema.
Enfoque conceptual
Una definición adecuada del término "desastre", en lo que se
refiere a este trabajo, es la propuesta por Kinston y Rosser,(12) que
lo describen como una situación de estrés colectivo que afecta toda una
comunidad o segmentos considerables de ella, de manera tal que los individuos
expuestos pueden sufrir consecuencias físicas y mentales potencialmente dañinas.
Conviene señalar que el marco conceptual que vincula los desastres con la salud
mental entraña aspectos histórica y epistemológicamente complejos, que van desde
la nosología clásica hasta la definición multifacética de estrés y el desarrollo
concomitante de la teoría de la crisis. A través de dicho recorrido, la
vinculación comentada abarcó también los no menos importantes aspectos de la
caracterización demográfica, la perspectiva psicoanalítica, y en la actualidad,
los avatares de la nueva nosología clínica. Examinaremos someramente las
estaciones de ese itinerario conceptual.
Nosología clásica y moderna
Al amparo de la noción casi intuitiva de que un desastre natural
no podía dejar de generar patología mental, las primeras vinculaciones entre
desastres y salud mental se basaron en la búsqueda de etiquetas clínicas
definidas, por un lado, y en "explicaciones" fundadas más bien en escritos
clásicos sumamente influyentes, por el otro. Entre aquellas abundan entidades
caracterizadas de modo muy amplio: ansiedad, trastornos oníricos, alteraciones
de memoria y cognición, manifestaciones depresivas crónicas y enfermedades
psicosomáticas, v.gr.: tensión muscular, cefaleas, síndromes alergiformes y
"equivalentes ansiosos".(13,14) Si bien esta modalidad clasificatoria
relativamente simple puede atribuirse en parte a la carencia de instrumentos
precisos de evaluación, cuantificación y tipificación clínica, lo importante
para los propósitos de esta exposición es que el proceso de observación y
estudio parecía obedecer exclusivamente a aquella noción absoluta de
determinismo causal. Aun en años recientes tal tendencia no incluía los
beneficios de una mejor instrumentación heurística, al describir, por ejemplo,
síntomas como ansiedad, fobias, pasividad y alucinaciones(15) o
señalar recaídas de enfermedad bipolar preexistente, luego de un huracán, al
amparo de conceptos afincados como "vulnerabilidad".(16)
Al inicio de este tipo de indagación, los escritos de Le
Bon(17) en torno a los fenómenos de psicología colectiva sirvieron
también para caracterizar, en parte, la vinculación entre desastres y salud
mental. Los dos conceptos fundamentales de la perspectiva leboniana fueron la
caracterización de la multitud como un ente homogéneo y la de sus actos como
conductas invariablemente emocionales e irracionales. Ante la realidad de un
desastre, el grupo humano afectado (generalmente grande, "multitudinario" para
seguir con el uso de términos caros a esta perspectiva), experimenta, por lo
menos en estadios iniciales, una "unidad mental" caracterizada por elementos
como "simpatía primitiva",(18) "reacciones
circulares",(19) "facilitación social",(20) o
"contagio",(17) instintos cargados de emociones primarias e impulsos
específicos capaces de excitar fenómenos similares en otros individuos "a base
de adaptaciones congénitas de tales instintos en su aspecto cognitivo o
perceptual". Algunas décadas después, Turner y Killian(21) y otros
cuestionaron la suposición básica de Le Bon (irracionalidad e irresponsabilidad
como características fundamentales de la conducta colectiva) y la remplazaron
por criterios como "espontaneidad" y "no sujeción" a normas institucionalizadas.
Sea como sea, la noción clásica de la psicología de masas postula que un número
grande de personas con un impulso o conflicto común, en intercomunicación
constante y con la posibilidad física de actuar con arreglo a tal impulso,
descarta un implícito "contrato social", actúa fría, despiadada y egoístamente,
"entra en pánico" y genera fenómenos de escape y crisis. Desde la posición
estructural, Smelser(22) arguye que deben existir elementos tales
como las posibilidades de escape y de atrapamiento. Que estas circunstancias
existen en una situación de desastre y que ésta genera conductas y emociones
incontrolables, deja relativamente pocos ángulos cuestionables a esta manera de
concebir las consecuencias de un desastre con respecto a la salud mental de los
afectados. Este punto de vista, válido en su sencillez descriptiva, es
incompleto en cuanto a que deja de lado otros aspectos de la experiencia,
incluidos los psicobiológicos, fisiológicos, intrapsíquicos y aún
interpersonales.
En las últimas dos décadas y gracias a los avances nosológicos
señalados, los efectos de un desastre en la salud mental de individuos y
comunidades han dejado de ser presentados de modo genérico o simplemente
sintomático, para asumir formas más estructuradas, inscritas en el modelo médico
como entidades clínicas definidas operativamente.(23) Un desastre
natural, en tanto que fenómeno de gran magnitud, genera cuadros clínicamente
definibles, que pueden ser caracterizados con mayor precisión. El modelo médico
considera, pues, al desastre como un factor patógeno, productor de enfermedades.
Mediante el uso de instrumentos medidores de la intensidad
sintomática y de afinidad sindrómica, varios autores consideran hay que el
trastorno mental (o etiqueta nosológica) más explícitamente aplicable a las
consecuencias emocionales de los desastres es el síndrome de estrés
postraumático, o SEPT.(23-25) Madakasira y O'Brien(26) lo
observaron en 59% de las víctimas de un tornado en Carolina del Norte y lo
vincularon con niveles inadecuados de respaldo social. Shore et
al(27) señalaron hallazgos similares entre víctimas de la erupción
del volcán St. Helen en el estado de Washington, y acuñaron el concepto de
respuesta sintomática contingente a diversas "dosis" de exposición al desastre.
En realidad, la idea ha estado presente en la literatura desde hace años,
habiéndose utilizado nombres diversos, incluido el de "síndrome de
desastre"(23-30) para tipificarla. Las fases de este síndrome serían
la inmediata o "heroica", la de optimismo o "luna de miel", la de desilusión
(con amargura e insatisfacción como componentes principales), y la de
reconstrucción.
Existe otra denominación nosológica, en el DSM-III, potencialmente
aplicable a las reacciones posdesastre: reacción de ajuste o adaptación,
acompañada de diversos componentes anímicos y caracterizada fundamentalmente por
constelaciones sintomáticas abigarradas que siguen inmediatamente a un hecho
perturbador, y que se resuelven con mayor o menor rapidez por cesación del
factor desencadenante, por ajuste individual a niveles más bajos pero estables
de funcionamiento, o por ambos mecanismos.(23,31) Desde el punto de
vista de investigación, una reacción de adaptación bien podría preceder al SEPT:
como lo señala Krause,(7) son cruciales el tiempo transcurrido entre
el acaecimiento del estresor y la aparición de síntomas, así como el curso que
ella sigue.
La "personalidad premórbida"
Personalidad es el conjunto de rasgos que definen la manera
habitual de comportarse de un individuo en diferentes situaciones, o con
relación a ciertos objetos; la descripción de estos rasgos permite identificar a
la persona distinguiéndola de otras de su entorno.(32) Por
"premórbido" se entiende el despliegue cotidiano de las características de
personalidad que preceden a los cambios causados por hechos perturbadores
internos o externos. Se acepta hoy que en la conformación de la personalidad
individual intervienen diversos factores de orden genético, constitucional,
ambiental y cultural.
Existen dos líneas conceptuales en torno a la definición y
clasificación de la personalidad: tipológica y dimensional. El criterio
tipológico es esencialmente descriptivo, cualitativo, clínico, de
categorización, y de fácil utilización, pero de relativo valor predictivo. El
criterio dimensional es espacial, dinámico, basado en la idea de un "continuo"
preferentemente cuantitativo, y de mayor utilidad heurística.(33) La
literatura más reciente sobre psicología de la personalidad normal parece
preferir el criterio dimensional, el cual también resulta más apropiado en el
estudio del impacto que tienen los desastres en la salud mental.
Por mucho tiempo se ha aceptado la influencia de la personalidad
en el tipo de respuesta a fenómenos estresantes. El criterio general parece ser
que cuanto más "normal" sea la personalidad premórbida, menor será el efecto
nocivo del desastre en el individuo. Esta afirmación se basa en conceptos como
"fortaleza del yo", tolerancia a la frustración, y localización de mecanismos de
autocontrol, autoimagen y autoestima, muy conocidos incluso en la psicología de
divulgación masiva. Resulta, sin embargo, muy difícil documentar esta hipótesis,
porque es casi imposible contar con estudios de personalidad premórbida en
individuos y poblaciones que han sido luego víctimas de un desastre natural. Lo
más cercano a una concepción global del rol de la personalidad premórbida frente
a esterases más o menos intensos procede de la literatura "psicosomática", como
la que analiza el destino personal y ocupacional de una cohorte de estudiantes
de medicina,(34) o la que examina la respuesta de grupos de pacientes
con diagnóstico de cáncer.(35) Otra correlación indirecta pero
ciertamente relevante es la basada en datos de mortalidad debida a ataque
cardiaco en personas con enfermedad arteriosclerótica durante los días y semanas
siguientes a desastres como el terremoto de Atenas en 1981.(36,37) En
la misma línea se tienen estudios de aumento de la frecuencia cardiaca, niveles
séricos de colesterol y de triglicéridos luego de un terremoto en
Italia;(38) aumento de hipertensión arterial, trastornos
gastrointestinales y diabetes entre las víctimas de incendios forestales en el
sur de Australia en 1983;(39) aumento en la frecuencia de leucemia,
linfoma y aborto espontáneo en una comunidad de la parte occidental del estado
de Nueva York luego de inundaciones subsecuentes a un huracán en
1978,(40) y aumento de casos de infarto miocárdico en Rhode Island
después de una intensa tormenta invernal.(41) Lo sugestivo de todos
estos comunicados es que el tipo de patología descrito ha sido, por largo
tiempo, vinculado a variedades más o menos específicas de
personalidad,(42) cuya mayor vulnerabilidad puede inducir no sólo
cuadros físicos graves, sino secuelas emocionales duraderas, no siempre bien
estudiadas, por estar disimuladas por el padecimiento somático. Debe añadirse,
sin embargo, que no todos los informes coinciden en señalar incremento de la
patología física como resultado de desastres naturales(43-46) y que
existen críticos acerbos de estos intentos de correlación.(47) Este
punto de vista, eminentemente sociológico, se basa en el concepto de "matriz o
reservas sociales" y postula que el impacto psicológico negativo de los
desastres es mínimo, y que ha sido exagerado.(48)
El concepto de personalidad premórbida que influye en el grado de
perturbación de la salud mental como resultado de desastres, se inscribe, a
pesar de su lenguaje psicologizante, en la perspectiva biomédica. En efecto,
este punto de vista (llamado por algunos del "trauma individual")(48)
asevera que los desastres dan lugar a consecuencias psicológicas profundas y
duraderas que pueden causar daño en el ajuste a corto y largo plazo de
individuos susceptibles; v.gr.: portadores de alguna patología premórbida de la
personalidad.
Factores socioculturales
La salud mental de las personas afectadas por desastres naturales
puede ser también perturbada por diversos factores sociales y culturales. Se ha
efectuado un buen número de estudios en relación con diversos grupos de edad,
con especial énfasis en ancianos, niños y adolescentes Bell,(49) por
ejemplo, observó que las víctimas más jóvenes experimentaron más cambios que las
mayores de 50 años en las esferas de familia, amigos y vecinos, y en su nivel de
ansiedad no necesariamente en relación con la intensidad del daño. Melick y
Logue(50) advirtieron también niveles menores de ansiedad y depresión
en mujeres de 65 años y más, víctimas de inundaciones en Wyoming Valley,
Pensilvania, comparadas con personas no afectadas en la misma comunidad. Entre
las víctimas de inundaciones en Brisbane, Australia,(51) mujeres
menores de 65 años tuvieron también más síntomas psiquiátricos que mujeres
mayores y que varones. En niños, los hallazgos no son menos sorprendentes:
McFarlane et al(52) señalaron que la prevalencia de problemas
emocionales en niños de 5 a 12 años afectados por incendios forestales fue menor
que la de un grupo testigo a los dos meses del siniestro, pero se incrementó a
los 8 y 26 meses. Burke et al(53) indicaron hallazgos similares,
insistiendo, además, en la tendencia de los padres a negar la existencia de
problemas conductuales o emocionales en los niños después de un desastre.
Existen también informes de trastornos del sueño, quejas somáticas y variados
sentimientos de culpa, pánico y tensión en niños afectados por varios tipos de
catástrofes.(53-55)
Otros factores socioculturales y demográficos estudiados incluyen
grado de educación,(56) con implicaciones predictivas directas en
relación con la percepción de un desastre natural, su ocurrencia, y al final, la
adopción de medidas preventivas. En apocas recientes se ha añadido el estudio de
las necesidades de los discapacitados, en especial sus posibilidades de
autovalimiento y establecimiento de prioridades en caso de
desastre.(57) La percepción cultural de los hechos cotidianos puede
también cambiar de modo radical el influjo de calamidades como un terremoto,
incluso en comunidades similares, y con ello ocasionar el incremento de
necesidades físicas o corporales en detrimento de aspectos interpersonales o
dinámicos, como lo demostraron claramente Janney et al.(58) Las
razones del estudio específico de factores demográficos y socioculturales en la
experiencia de desastres, estriban fundamentalmente en el más amplio concepto de
estilos de enfrentamiento (coping). Individuos en el periodo tardío de la
vida adulta parecen requerir menor tiempo para resolver ansiedades vinculadas
con la experiencia de un desastre. El hecho real pero difícilmente mensurable de
los "años vividos", así como factores del tipo de la clase social, nivel
educacional o ambos, tienen un valor significativo en la forma y el grado de
daño de la salud mental causado por un desastre.(49) Varios autores
especulan en torno a la existencia y al uso de las llamadas "redes de apoyo
social" por grupos de edad y sociodemográficos distintos.(1,49) Desde
una perspectiva heurística, Logue et al(1) llaman a estos factores
variables intermedias, las cuales engloban conceptos como riqueza de
recursos psicosociales e integración social.(59-61) Igualmente
importantes son aspectos como estado civil y pertenencia a iglesias y grupos
informales.(62,63) El punto cardinal es que un apoyo social tangible
atempera la influencia estresante del desastre natural y regula el grado de
respuesta emocional;(9) también es cierto lo opuesto. Por otro lado,
el papel social es también un factor que puede influir en la respuesta a
experiencias de estrés durante y después de un desastre. El rol social,
funcional u organizacional puede chocar muchas veces con el rol individual
primario, y agravar las consecuencias del desastre en la homeostasia emocional
del individuo.(64) Conceptualmente, los factores socioculturales han
contribuido de manera más que casual a la expansión de la consideración teórica
de personalidad (concepto relativamente estático), en favor de términos e ideas
mejor cimentados como estilos de enfrentamiento (afronte) y estrés.
Estilos de enfrentamiento
El concepto de estilos de enfrentamiento o "afronte"
(coping) supera (con sus orígenes y consecuencias multisistémicas) pero
no rechaza la más estrecha noción de mecanismos de defensa, postulada por las
escuelas psicoanalíticas. Como se indicó en párrafos anteriores, incluye también
factores demográficos y socioculturales, y representa el primero de los dos
componentes de la ecuación de estrés que hoy se considera de importancia capital
en el estudio que nos ocupa. El afronte no debe entenderse como antagónico, sino
por el contrario, como modalidad de "abordaje" de todo tipo de situaciones en el
decurso de la experiencia humana. Recoge también aportes de la teoría de la
personalidad, de la secuencia del desarrollo ontogenético, del campo de las
relaciones interpersonales y de la teoría del aprendizaje.(65) No
puede desestimarse su accesibilidad a la valoración heurística instrumental (por
medio de numerosas escalas de medición de varios o todos sus componentes) e
incluso de la exploración clínico-descriptiva. En suma, la caracterización de
los estilos de enfrentamiento o afronte del individuo, del grupo, de la
comunidad y aún de la subcultura en cuestión, fue un avance conceptual
importante en la generación de un marco teórico que liga la experiencia de
desastres con los cambios en la salud mental de las entidades afectadas.
Lazaras y col. publicaron en 1974 una monografía sobre el
enfrentamiento (coping)(66) proponiendo, entre varias, la
hipótesis de que la adaptación al desastre recibe definitivamente la influencia
de los estilos de afronte, medidos con un instrumento por ellos
señalado.(67) El enfrentamiento puede focalizarse en el problema (con
claros intentos de solución) o en emociones concomitantes al desastre (fenómenos
subjetivos; v.gr.: sueños, fantasías). Stewart(68) sometió a prueba
esta hipótesis en 37 familias cuyos hogares fueron destruidos por un tornado en
Woodstock, Canadá en 1979 y a las que entrevistó dos años después del desastre.
El estilo de enfrentamiento se correlacionó con el uso de servicios medicas: las
mujeres (que por lo general buscaron ayuda de manera más inmediata que los
varones) con puntuación alta en el "afronte centrado en emociones" no usaron
servicios de consejo psicológico para su beneficio y, mostraron efectos
emocionales negativos mayores y más duraderos que requirieron intervenciones
ulteriores; por el contrario, las que demostraron tener un estilo fiscalizado de
estrategias de solución de problemas (capacidad de concentrarse en las etapas
subsiguientes de un continuo proceso de decisiones, de aceptar soluciones
negociadas, de pensar en opciones o alternativas disponibles, de cambiar ellas
mismas o algo de su entorno en busca de solución de problemas) utilizaron
ventajosamente tales servicios y retornaron a niveles de funcionamiento normal
en lapso relativamente corto.
Se ha mencionado la influencia de factores como edad, estado
civil, nivel educacional y clase social en la forma de afronte de individuos y
grupos.(50) Al incluir no solo recursos o reservas emocionales, sino
también la habilidad de percibir, identificar, experimentar y superar el estrés
y todas sus ramificaciones, el concepto de afronte cubre de manera muy activa
(operativa) una variedad de dimensiones intraindividuales e interpersonales. No
otro razonamiento guió a Patrick y Patrick(15) en el análisis de dos
grupos de reactores (inmediatos y tardíos) ante la experiencia del ciclón de
1978 en Sri Lanka. Las mujeres fueron la mayoría de los que reaccionaron
tardíamente. El hallazgo quizá se debió a factores como preocupación inicial e
inmediata por otros seres queridos, distinciones en la percepción de las
pérdidas ocurridas y, por último, la percepción final de sus propias pérdidas y
de la permanencia en el escenario mismo del desastre. La reacción de duelo, por
otro lado, al demostrar una clara relación con el estilo de afronte del estrés
se convierte a su vez en variable intermedia en la producción y perpetuación de
conductas anormales, trastornos de salud mental o cuadros eminentemente
patológicos.(43,69-71)
La precisión de los diversos aspectos de cada modalidad de
enfrentamiento tiene enorme importancia para los aspectos de intervención o
tratamiento de las víctimas de desastres. Para superar crisis subsecuentes,
señala Rosenfeld,(71) los sobrevivientes deben aprender a asimilar
sentimientos penosos, resolver problemas y ejecutar tareas importantes, aún
cuando se sientan todavía confusos, apesadumbrados o desplazados. De otro modo,
el fracaso en el ajuste y el afronte subsecuente conduce a una espiral viciosa
de pérdida de autoestima, desconfianza hacia el ambiente, y abandono de roles
sociales previamente funcionales. En otra perspectiva, Janis y
Mann(72) postulan que sólo un afronte alerta y vigilante basado en la
apreciación de riesgos inherentes a la inacción, del "manejo" apropiado de la
esperanza y la información, y del uso adecuado del tiempo, permitirá la toma de
decisiones eficaces, en casos de urgencia. Si no fuera así, el patrón defectuoso
que puede surgir conducirá a la evitación defensiva, a hipervigilancia y
acciones mal adaptativas.
Estrés y teoría de la crisis
Desde una perspectiva de salud pública, el concepto de estrés ha
servido (a pesar de las controversias en torno a su definición, alcances y
límites) para unificar varias de las estrategias teóricas resumidas en párrafos
anteriores. Se define al estrés como una exigencia o demanda impuesta sobre el
organismo que no puede ser dominada o controlada en un lapso razonable. Existe
acuerdo en que un desastre natural representa y produce un estrés de magnitud
extrema que genera, por lo mismo, y por las bases biológicas, histórica y
heurísticamente válidas desde los tiempos de Selye(73,74) diversas
reacciones psicobiológicas, en el plano individual, y sociocomunitarias, en el
plano grupal. Sin perjuicio de aceptar definiciones clínicas, el estrés es
concebido primeramente como un estímulo nocivo externo, que cuanto más intenso o
persistente, es más patógeno; una segunda excepción, la de ser una reacción
defensiva del organismo frente a situaciones perturbadoras, con alteraciones
neurofisiológicas concomitantes, establece también otro vínculo con la posible
generación de desequilibrios en la salud mental.(75,76)
El concepto de estrés ha evolucionado en función de los aportes
teóricos, clínicos y experimentales, Christina y Lolas(77) examinan
la noción de "amenaza percibida" como variable intermedia resultante de la
estructura y función intrapsíquica o subjetiva, y postulan un procesamiento
inadecuado o defectuoso de la situación de demanda (una "patología teórica")
como elemento fundamental del concepto. Lolas señala, por tanto que una
consideración exclusiva del tipo de reacción (nosología, clásica o moderna) es
insuficiente en la definición de estrés, y que la solución teórica radica en la
consideración de la relación del sujeto con su totalidad psicobiológica y
ecológica, una formulación psico-socio-fisiológica dinámica e
interactiva.(78,79) Lifton y Olson(80) y Holmstrom et
al(81) desde la vertiente heurística psicoanalítica, y Haas y
Drabek,(82) desde la sociológica, coinciden con ello, al examinar el
individuo como un "sistema abierto" incluido en una continua interacción con su
mundo interno y su ambiente externo.
Así visto, el estrés ocasionado por un desastre natural genera
inicialmente un periodo de intensa desorganización individual y social. En la
comunidad,(83) esta fase da lugar a una suerte de confluencia social
de efectos aliviadores y hasta terapéuticos, seguida por un periodo de reajuste,
que puede terminar o no en recuperación. Se trata, como dice Bell, de una
experiencia de múltiples shocks:(49) Susser(84) describe
el "periodo posimpacto"; Logue et al(1) hablan del "segundo
desastre", y Sy monds,(85) del "segundo daño", de tanto o mayor
efecto en el estado de salud a largo plazo de las víctimas de desastres. La
morbilidad psiquiátrica per se consecuente a un desastre depende, según
Parker,(86) de dos tipos de estresores: el estresor de mortalidad,
constituido por miedo a morir o sufrir lesiones invalidantes, con inmediata
disfunción sociológica; y el estresor de reubicación, determinado por la mudanza
o migración forzada y a veces permanente a áreas nuevas y desconocidas. En el
plano colectivo, Titchener y Kapp(87) describen los efectos de
aislamiento, alienación, desconfianza y desaliento que configuraron la
"morbilidad social" del desastre de Buffalo Creek. Wilson(88) estudia
el estrés al "resistir" los embates del desastre, y concluye que el
carácter de la comunidad afectada influye poderosamente la manera como sus
miembros reaccionan a la catástrofe. En suma, como lo señalan Taylor et
al(46) y Adams y Adams:(89) "Al cambiar el foco de estudio
de la psicopatología a las reacciones de estrés los investigadores han abierto
una dirección nueva y más útil, inmediatamente" en el estudio de desastres y
salud mental, con aplicaciones prácticas en el tratamiento psicológico y
psiquiátrico de las víctimas.
El respaldo conceptual a la estructuración y presentación de
acciones o intervenciones terapéuticas se inscribe en los postulados de la
llamada "teoría de la crisis", propuesta inicialmente por Caplan(90)
y luego expandido por numerosos autores.(10,91) El término crisis,
originalmente del griego krinos (examinar, escoger, seleccionar), se
refiere al "momento de máxima dificultad" en cualquier tipo de
proceso(75) por el que pase una persona o un grupo. Al mismo tiempo,
y especialmente en psiquiatría y salud mental, el vocablo crisis entraña la
elección de opciones, el comprometerse asumiendo una posición determinada
frente a las dificultades. La teoría de la crisis recoge esta dimensión
conceptual, examina la colisión entre factores perturbadores y mecanismos de
homeostasia, y asume la tendencia natural hacia la búsqueda de soluciones
adaptativas, nuevas o aprendidas, destinadas a prevenir etapas ulteriores de
desequilibrio y colapso.(92) En suma, la crisis entraña y conlleva el
potencial de recuperación inherente a su propia fluidez y a la que incita en el
individuo y en el ambiente en el que se desencadena, fluidez de la que puede
surgir un rearreglo psicosocial más saludable. No puede ni debe, pues,
desestimarse el valor de una intervención oportuna para la facilitación de este
proceso.
Conclusión: En busca de un modelo
Parece no existir duda en cuanto a la relación entre desastres y
salud/enfermedad mental. Los alcances de tal relación pueden ser tan amplios
como el concepto de estrés o tan reducidos como el de un trastorno mental, con
numerosos factores (o variables) intermedios, someramente examinados en esta
revisión. La investigación en esta área avanza a paso febril, impulsada por la
inesperada frecuencia de desastres naturales en muchas partes del globo y por la
urgencia creada por sus múltiples secuelas. Es natural que este proceso continúe
tanto en la ruta eminentemente conceptual como en la operativa. En los párrafos
que siguen nos ocuparemos fundamentalmente de la primera.
No cabe duda que el modelo conceptual más apropiado para la
formulación de la ecuación desastre natural-salud mental debe integrar sujeto y
ambiente, y utilizar modelos de relación de tipo no lineal, circular,
multidimensional y sistémico.(77,81) El sujeto y su microcosmos,
inmerso en el macrocosmos social súbitamente sacudido por el impacto del
desastre, deberá recurrir a sus "destrezas" básicas(93) y a su
adaptabilidad al ambiente(73,94) para sobrevivir y restituirse a su
nivel funcional. En este proceso, sus estructuras internas (desde lo instintivo
hasta lo aprendido, desde lo biológico hasta lo puramente intrapsíquico o lo
sociocultural asimilado) interactuarán con las estructuras externas a fin de
optimizar el enfrentamiento de las consecuencias del desastre.(81)
Finalmente, estas últimas variarán a través del tiempo y en cuanto a intensidad
y alcances, de iniciales a demoradas y tardías; de meras respuestas sindrómicas
a profundas alteraciones psicopatológicas; y de puramente individuales a
grupales o comunitarias.(27,48)
Un modelo así concebido reconoce, en primer lugar, el valor de los
cinco criterios o dimensiones con arreglo a los cuales Berren et
al(8) clasifican los desastres: grado de impacto personal, tipo de
desastre, potencial de ocurrencia/recurrencia, control del impacto futuro y
duración. Es posible que, medidas de este modo las características del desastre,
se puedan establecer categorías de intervención en las cuatro modalidades
postuladas por los mismos autores(95) y por otros: psicoterapéutica
vs educacional; individual vs sistémica, orientación preventiva vs de
tratamiento; directa vs indirecta.
De la literatura revisada aquí, las formulaciones de Adams y
Adams(89) y de Shore et al(48) impresionan por su claridad
conceptual y su gran posibilidad de ejecución. En el estudio de las
consecuencias de la erupción del St. Helen, en la salud mental, Adams y Adams
usaron un modelo de desastre-desenlace (outcome) y postularon un
incremento amplio y generalizado en la incidencia de síntomas no transitorios de
estrés ulterior al desastre, en el área psicoemocional y
fisiológica.(89) En el mismo contexto, Shore et al(48)
esbozaron un modelo más global e integrador de las perspectivas de trauma
individual y de matriz social ya mencionadas; el modelo incluye también las tres
áreas criticas (advertencia, efecto y duración) enunciadas por Perry y
Lindell,(96) así como la secuencia temporal (inicial, tardía y
demorada o a largo plazo) y las categorías (síndrome de desastre, reacción de
duelo, entidades clínicas definidas) que resultan del desastre. La figura 1
bosqueja un intento de adaptación de estos dos modelos al contexto desarrollado
en el presente artículo.
Urgen mayores esfuerzos de conceptualización teórica del impacto
de los desastres en la salud mental de individuos y comunidades. Tal necesidad
es particularmente sentida en Latinoamérica, donde se producen con frecuencia
desastres naturales de dolorosa magnitud. Han surgido ya estudios serios de
conceptualización y ejecución(10,11,61) en circunstancias
particularmente adversas. De su continuación depende la formulación y aplicación
de políticas y procedimientos que alivien el terrible costo humano y económico
de estas trágicas catástrofes.
Fig. 1. Modelo de la relación
conceptual desastre-salud/enfermedad mental (Adaptado de Adams y
Adams(89) y Shore et al(48)). La prevención se representa
en líneas de guiones, dada su obvia dificultad de
realización.
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3. La investigación en salud mental en desastres: aspectos conceptuales y metodológicos
Milagros Bravo
Maritza Rubio-Stipec
Glorisa
Canino
Introducción
Al investigar un fenómeno debemos analizar con detenimiento los
aspectos conceptuales y metodológicos necesarios para su estudio. Las
investigaciones sobre desastres se topan con múltiples problemas en relación con
tales asuntos.(1) El presente capítulo expone diversos aspectos
conceptuales y metodológicos por considerar, al diseñar estudios sobre el
impacto de las catástrofes en la salud mental de una población. La mayor parte
de los estudios sobre este tema ha sido realizada en culturas no hispano
parlantes, y por consiguiente, los conceptos y métodos resultan ajenos a nuestra
idiosincracia cultural; por tal razón, los comentarios del tema se enfocan desde
una perspectiva transcultural.
Los aspectos conceptuales y metodológicos presentados en este
escrito corresponden principalmente a la experiencia de los autores en el diseño
de un estudio que se realiza actualmente en Puerto Rico. En él se investigan los
efectos psicológicos ocasionados por inundaciones y derrumbes ocurridos en 1985,
los cuales ocasionaron muertes y daños materiales considerables. El tipo de
investigación a que principalmente nos referimos en este capitulo pertenece al
estudio mencionado. Por esta razón, antes de exponer los asuntos que nos
conciernen, queremos destacar sus características relevantes y la perspectiva
epistemológica que lo fundamenta. Sus rasgos básicos son los siguientes: 1) es
una investigación epidemiológica; 2) la unidad de análisis utilizada es el
individuo, es decir, la respuesta individual a la situación de desastre; 3) ha
usado la encuesta como método investigativo básico para generar el banco de
datos; 4) se realiza principalmente mediante entrevistas estructuradas y
preguntas cerradas analizables en un marco estadístico; 5) incorpora además
algunos métodos y técnicas más cualitativas (entrevistas focalizadas o de tipo
clínico, y preguntas abiertas) que permiten la exploración del tema en estudio
desde la perspectiva de las propias personas investigadas. El estudio se basa,
por tanto, en una posición epistemológica pluralista en la que se considera que
la integración de diversos sistemas de investigación permite el conocimiento del
fenómeno estudiado mejor que el logrado con cualquier perspectiva por si
sola.(2) La integración de métodos basados en la perspectiva
positivista con otros fundados en el estudio de los fenómenos ha sido propuesta
como medio de esclarecer e incrementar el conocimiento de hechos
psicosociales.(3,4) La información "fuerte, generalizable y
duplicable" que genera la investigación cuantitativa puede ser complementada por
la información "real, rica y profunda" que ofrece la investigación
cualitativa.(5)
La investigación sobre desastres y salud mental
Los desastres ocasionan daños físicos manifiestos a las personas y
poblaciones afectadas; su efecto psicosocial es mucho menos perceptible pero no
menos importante. Los estudios sistemáticos sobre el impacto de los desastres
tienen trascendencia práctica y teórica a la vez. En la última década, los
países latinoamericanos han sufrido en carne propia catástrofes que han abrumado
a grandes núcleos de la población. La identificación de la magnitud, naturaleza
y extensión del impacto psicológico de un desastre posibilita la planificación
de intervenciones pertinentes y eficaces que minimicen las consecuencias
negativas en las vidas de los damnificados; y permite el desarrollo de bases
sólidas en qué fundar la política pública de atención en situaciones
calamitosas. Gran parte del impacto negativo ocasionado por un desastre puede
ser consecuencia de la forma en que la situación resultante es "manejada" por la
sociedad(6)
El estudio de situaciones catastróficas puede contribuir, además,
al desarrollo teórico, especialmente de perspectivas conceptuales relacionadas
con el proceso de estrés. El estrés fue estudiado originalmente en situaciones
de laboratorio, por medio de estímulos físicos.(7) La investigación
de este tipo produjo creciente insatisfacción a causa de su limitada capacidad
de generalización a situaciones de la vida cotidiana. Se desplazó entonces el
interés investigativo hacia el estudio de situaciones vitales consideradas como
estresantes (por ejemplo, pérdida de empleo, divorcio). Este tipo de indagación
también resultó limitado, por la dificultad de dilucidar la dirección de la
relación entre los fenómenos estresores y el estado psicológico de las personas
afectadas Un hecho como el divorcio, puede ser causa y a la vez consecuencia del
estado emocional de las personas. Un desastre suele ser un suceso azaroso, fuera
del control de los individuos, y por tal razón facilita la indagación de si el
trastorno psicológico identificado es consecuencia de la situación estresora. El
estudio del proceso de estrés en poblaciones hispanoparlantes puede contribuir a
identificar factores sociales y culturales importantes que en él intervienen. La
teoría del estrés, además, ha sido propuesta como marco conceptual integrador en
la realización de investigaciones en poblaciones latinoamericanas, con el
propósito de enlazar sus resultados con el de investigaciones en otras
poblaciones.(8)
La investigación sobre situaciones de desastre ha resentido la
dificultad de definir lo que constituye un fenómeno de tal naturaleza. El
término ha sido utilizado para denominar eventualidades de origen, naturaleza,
duración, extensión y magnitud variables. La influencia de los desastres en la
salud mental no se comprende claramente, a menos que se los defina en forma
apropiada.(9) En este escrito definimos el desastre como una
situación social profundamente alterada por un agente físico ambiental que
ocasiona (o amenaza seriamente con ocasionar) numerosas muertes, heridas,
pérdidas materiales y considerable sufrimiento humano.
Los estudios realizados para evaluar las consecuencias de los
desastres en la salud mental pueden ser clasificados en tres categorías, con
arreglo a los objetivos que persiguen, y por consiguiente, las implicaciones que
se pueden derivar de sus resultados.(1,7) Aunque algunos estudios
pueden incluir más de una finalidad, y por tanto, pertenecer a más de una
categoría, conviene distinguirlas conceptualmente. Los tres tipos de estudios a
que nos referimos son los siguientes: 1) estudios descriptivos de casos.
Intentan identificar las constelaciones de reacciones o síntomas observados en
víctimas de desastres, y entender cómo y por qué surgen. 2) Estudios
explicativos poblacionales. Enfocan las diferencias individuales en las
reacciones a la catástrofe y su relación con la experiencia particular en ella
(por ejemplo, pérdida de seres queridos, amenaza a la vida). Permiten la
identificación de aspectos de la situación de desastre y características
personales o sociales de la población afectada que constituyen factores de
riesgo de la génesis de problemas de salud mental en situaciones de desastre. 3)
Estudios descriptivos poblacionales. Su objetivo central es estimar el número de
personas afectadas y la magnitud del efecto en una población expuesta a un
desastre. Permiten identificar los tipos de fenómenos que son más estresantes y
valorar las necesidades de servicio de la población
dañada.
Aspectos conceptuales
El quehacer científico se caracteriza por el cotejo sistemático
del discurso teórico con los hechos empíricos.(10) La investigación
en las ciencias humanas a menudo ha pecado de un empirismo radical y se ha
limitado a recopilar y correlacionar hechos con el fin de obtener una visión
fidedigna de los fenómenos.(11) La investigación sobre las
consecuencias psicológicas de los desastres se ha desarrollado generalmente sin
una teoría formal(1) La realización de estudios sin un marco teórico
explícito conlleva a una limitación grave: todo dato, y año su propia existencia
como dato, es función del fenómeno estudiado y de los esquemas teóricos y
metodológicos empleados al recogerlo.(9) La pura reunión de
observaciones, sin esquema conceptual explícito, nunca será tan eficaz como una
investigación orientada teóricamente,(10) pues se vuelve una mera
lista de eventos sin base conceptual que permita la confirmación o el rechazo de
posibles hipótesis. La interpretación de los resultados obtenidos no posibilita
separar las relaciones significativas de las meras asociaciones fortuitas.
La investigación sobre desastres en diferentes países debe tomar
en cuenta los contextos socioculturales en que ocurren. En la indagación
transcultural se han creado diversos esquemas teóricos y metodológicos para
estudiar los fenómenos psicosociales.(12) Un estudio intercultural
puede ser llevado a cabo desde dos perspectivas que han sido denominadas el
paradigma "emic-etic".(13) La perspectiva emic entraña el
estudio de los fenómenos desde dentro de la cultura, en su contexto y busca
entender su significado e interrelación con otros de sus elementos. La
perspectiva etic denota su evaluación desde fuera de la cultura e intenta
identificar y comparar fenómenos similares en culturas diversas. Estas
posiciones han sido consideradas como extremas. Una opción adicional es alternar
ambas visiones en una misma investigación, en un intento de entender la
singularidad cultural a la vez que la similitud de fenómenos en marcos diversos.
Esta alternativa nos parece más adecuada para estudiar el impacto de desastres
en poblaciones diversas. De este modo, se pueden obtener resultados que tengan
significado en el medio en que ocurren, y que, a la vez, sean generalizables a
otras culturas.
Respecto a las concepciones teóricas en que enmarcar estudios
sobre el impacto de los desastres en la salud mental, Baum y
Davidson(14) han abogado por la utilización de conceptos y modelos
desarrollados en las investigaciones sobre el estrés psicosocial. Esta
perspectiva está siendo utilizada cada vez más en investigaciones recientes de
desastres.(15) Postula que existen situaciones o fenómenos
ambientales que producen gran estrés. A pesar de que se cuenta con diversas
formas de definirlo, se concibe a menudo al estrés como un estado de alteración
en el organismo ocasionado por agentes ambientales y que, si no es mitigado,
puede producir trastornos físicos y psicológicos en algunas
personas.(16) Los estudios indican que, en una combinación particular
de situaciones vitales, el estrés puede disminuir la capacidad del cuerpo para
combatir fuerzas psicológicas y biológicas destructivas, y que aumenta la
vulnerabilidad del individuo hacia diversas alteraciones.(17) La
teoría del estrés está siendo utilizada cada vez más en estudios de poblaciones
diversas, incluyendo las hispanoparlantes.(18) En este sentido ha
sido utilizado para explicar el proceso de adaptación de los emigrantes
latinoamericanos a la sociedad norteamericana.(17,19)
Los modelos teóricos originales sobre el proceso de estrés tendían
a postular una relación directa entre estrés y salud, en muchos casos
unicausal.(16) Dichos modelos simples han sido sustituidos por
postulados más amplios, que incluyen factores sociales y personales que influyen
en el proceso. Dorenhwend y Dorenhwend(20) han propuesto una serie de
categorías que integran las diversas explicaciones teóricas ofrecidas. Los
modelos desarrollados incluyen cuatro componentes, a saber, estresor, respuestas
psicológicas, situación social y disposición personal. Los últimos dos
componentes son considerados como mediadores potenciales en el proceso. Si
calificamos al desastre ocurrido en Puerto Rico como estresor, la investigación
que llevamos a cabo está orientada por tales modelos. Este marco teórico también
orienta los comentarios en este escrito. A continuación discutimos cada uno de
sus componentes.
Estresor
Los estresores son hechos o condiciones ambientales que provocan
gran tensión y desencadenan un estado de alteración en el organismo humano. Se
han identificado algunas características que contribuyen a aumentar el grado de
estrés que un hecho incita.(14) Estos elementos son: 1) la duración
de la situación estresora (a mayor duración, más intensas serán las respuestas);
2) la naturaleza y extensión del impacto; 3) la predecibilidad del estresor
(cuanto mas inesperado e impredecible, mayor es el estrés que genera) y 4) la
controlabilidad (cuanto menos controlable, mayor es el estrés). Vistos desde
esta perspectiva, los desastres tienen características que los hacen estresores
potentes. Suelen ser acaecimientos breves, pero ocasionan situaciones estresoras
prolongadas, tras su impacto, como la carencia de recursos y permanencia en
refugios y viviendas sustitutivas. Pueden asolar amplias zonas y exponer a las
víctimas a situaciones generadoras de horror y terror. Suelen ser inesperados e
impredecibles. Tienden a disminuir en las víctimas el sentido de control sobre
sus circunstancias.
Respuesta
Las respuestas psicológicas a una situación de desastre han sido
clasificadas en reacciones y consecuencias.(21) Las primeras se
refieren a respuestas transitorias que ocurren en el periodo inmediato tras la
situación estresante, y tienden a disminuir y desaparecer con el tiempo. Las
consecuencias incluyen trastornos de mayor duración e intensidad. En esta última
categoría se ubican los trastornos psiquiátricos. En el presente escrito nos
ocuparemos sólo de este último tipo de respuesta.
Los aspectos culturales son de gran importancia en el estudio y
evaluación de los trastornos psiquiátricos. Existen dos posturas teóricas
extremas en relación con el fenómeno psicopatológico, en su dimensión
transcultural.(22) Por un lado, los partidarios del relativismo
cultural sostienen que no es un fenómeno en si, sino un constructo arbitrario
impuesto por los grupos culturales a ciertas conductas que se desvían de las
normas sociales. Dentro de esta perspectiva, no cabe esperar que las conductas
así designadas sean similares interculturalmente, dada la diversidad de normas
que le dan origen. Por otro lado, los proponentes de la posición psiquiátrica
mas tradicional sostienen que el fenómeno psicopatológico existe en una forma
estable y similar a través de las diversas culturas, y que los patrones básicos
de las perturbaciones psicológicas han sido descubiertos, diferenciados y
definidos. La investigación transcultural se limita entonces a observarlos,
medirlos y compararlos. Ninguna de estas posiciones extremas es apoyada por los
resultados de la investigación psiquiátrica transcultural.(22-24) Se
considera siempre como desviados a fenómenos similares en diferentes culturas,
ya que entrañan un rompimiento de la relación entre la persona y su medio, que
acarrea sufrimiento personal o social, y requiere algún tipo de intervención
remediadora.(23) Se ha observado, no obstante, que a pesar de su
grado de similitud estos fenómenos también difieren en sus manifestaciones,
forma, contenido y desarrollo. La interacción de la comunidad con las personas
que los manifiestan también varia, lo cual sugiere la importancia de factores
culturales e interaccionales en los mismos. La investigación sobre los efectos
psicológicos de los desastres ha de tomar en cuenta tanto la universalidad como
la variabilidad transcultural del fenómeno psicopatológico en el diseño de los
instrumentos para su evaluación.
Mediadores
El conocimiento del proceso de estrés requiere de la
identificación de factores que pueden afectar el desarrollo y perpetuación de
consecuencias psicológicas duraderas, tras la exposición a un estresor. Pueden
estar relacionados con el contexto social o las características individuales de
las personas afectadas.
Los fenómenos macrosociales y microsociales del entorno en que
surge el proceso de estrés tiene gran importancia en este sentido. Entre los
primeros están, entre otros, los factores históricos, políticos y económicos;
las condiciones socioestructurales de la sociedad asolada, los recursos
socioeconómicos de los sectores afectados de la población, la preparación y
familiaridad con el "manejo" social de una situación critica. Se ha señalado que
una situación de desastre hace que afloren las debilidades y vulnerabilidades
internas de una sociedad.(9) Todos estos factores determinarán en
gran medida la duración de la perturbación social que la catástrofe ocasione, y
por tanto, la duración de la afectación de la población damnificada, en la
situación estresante. En el ámbito microsocial se incluyen las relaciones
interpersonales, y destacan, entre estas, las que aportan apoyo social, el cual
ha sido identificado como un importante mediador en el proceso de estrés en
general,(25) y del desastre, en particular.(6) El apoyo
social se refiere a los vínculos interpersonales a través de los cuales se
manifiestan solidaridad y ayuda, orientadas a la búsqueda del bienestar humano.
Los vínculos mencionados pueden brindar ayuda afectiva y material que mitigue
los efectos adversos de un desastre.(26) Se han llevado a cabo
numerosas investigaciones sobre el apoyo social en poblaciones hispanoparlantes,
y destacan su contribución al bienestar personal en nuestras
culturas.(27-32)
El componente de disposición personal se refiere a elementos
biológicos y psicológicos que pueden constituir factores de vulnerabilidad o
fortaleza al enfrentar una persona una situación estresante, mediando así el
proceso de estrés. Algunos de los elementos que han sido objeto de atención en
estudios previos son: salud física y mental anterior al desastre;
características demográficas como edad y sexo, y factores
cognitivo-emocionales.(7) Dentro de estos últimos están los
mecanismos de afrontamiento (estrategias psicosociales utilizadas para enfrentar
una situación); la evaluación subjetiva de la situación (evaluación de sus
efectos estresantes) y atribuciones de culpa sobre la causa del
acaecimiento.
Aspectos metodológicos
Al integrar hallazgos provenientes de investigaciones variadas se
observan grandes diferencias en los resultados obtenidos, al igual que en los
métodos utilizados.(16) Tales diferencias pueden ser el resultado de
discrepancias en los fenómenos catastróficos en si, y en los métodos con que se
estudian. Dicha situación ha provocado polémicas innecesarias en torno a si
"verdaderamente" los desastres tienen consecuencias negativas en la salud
mental. Green(1) señala que afortunadamente la investigación se ha
encaminado a cuestiones más especificas como: ¿qué desastres?; ¿qué
consecuencias?; ¿en qué momento? y ¿a quién? Contestar válidamente
dichas preguntas es algo que dependerá en gran medida de los métodos elegidos
para estudiarlas. Señalamos anteriormente que la investigación sobre desastres
puede dividirse en tres categorías: estudios descriptivos y explicativos, ambos
poblacionales, y descriptivos de casos. La discusión de los asuntos
metodológicos en esta sección girará en torno a los tres tipos de estudio.
Diseño
Los objetivos específicos perseguidos al estudiar las
consecuencias psicológicas de un desastre guiarán el diseño del estudio por
realizar. Al planificar una investigación se deben considerar las ventajas y
desventajas de cada tipo de estudio. [Para un comentario más completo de estos
asuntos, véase el trabajo de Solomon.(7)]
Los estudios descriptivos poblacionales buscan evaluar el número
de personas afectadas por un desastre en una comunidad. Entre sus ventajas se
encuentran: 1) sus hallazgos son generalizables a toda una población. 2)
Utilizan por lo regular entrevistas estructuradas, que recogen mucha información
cuantitativamente analizable. 3) Permiten la estimación de necesidades de
servicios. Presentan, sin embargo, las siguientes desventajas: 1) describen el
impacto del desastre pero no lo explican. 2) Son complejos y costosos: requieren
muestras grandes para describir adecuadamente la población y detectar trastornos
de baja prevalencia; necesitan de altas tasas de respuesta para evitar "sesgos"
o vicios creados por la autoselección. Por ejemplo, si acceden a participar sólo
personas levemente expuestas, no se pueden obtener resultados válidos sobre la
exposición al desastre, en toda su magnitud. Estas últimas características son
especialmente importantes en el estudio de situaciones de desastre. Las
calamidades ocurren inesperadamente y la reacción psicológica a ellas varia a
través del tiempo; por tales razones, la dificultad para estructurar un estudio
complejo y obtener los fondos para llevarlo a cabo puede ocasionar retrasos
excesivos que limiten sus resultados.
Los estudios explicativos poblacionales tratan de identificar las
respuestas que tienen grupos de personas ante experiencias particulares durante
la situación catastrófica. Entre sus ventajas se cuentan: 1) sirven para
identificar factores de riesgo para el desarrollo de problemas de salud mental.
2) Pueden necesitar muestras menos grandes que los estudios descriptivos
poblacionales. 3) Sirven para explicar el impacto de los desastres en las
personas. 4) Permiten el análisis de la dirección de la relación (causa y
efecto), ya que un desastre puede considerarse como un factor exógeno que no
depende de las personas afectadas. Presentan, sin embargo, las siguientes
limitaciones al evaluar modelos teóricos (como el proceso de estrés, por
ejemplo): 1) los hallazgos pueden resentirse negativamente por la composición de
la población expuesta al desastre. La distribución de personas en los diversos
grados de exposición no es aleatoria, es decir, las víctimas pueden ser un
subconjunto especial del universo de estudio. Por ejemplo, las personas de
menores recursos económicos viven en condiciones más vulnerables de sufrir un
impacto mayor en los desastres (residen en viviendas endebles, áreas inundables,
zonas cercanas a grietas geológicas). Las alteraciones mentales son más
frecuentes en estos niveles socioeconómicos, lo cual limita la generalización de
los resultados. 2) Es difícil dilucidar los factores que preceden al desastre,
de los que el desastre ocasiona, lo que puede menoscabar los resultados sobre
las consecuencias psicológicas atribuibles al desastre en si. Los estudios que
sólo obtienen información ulterior a la catástrofe son especialmente vulnerables
a esa critica. Son menos vulnerables, sin embargo, los que obtienen información
previa al desastre. Los estudios descriptivos de casos intentan entender la
constelación de conductas o síntomas que muestran las víctimas de hecatombes.
También buscan identificar el significado otorgado a ellas, y los mecanismos
psicológicos mediante los cuales se producen. La información obtenido suele ser
de naturaleza cualitativa, recogida mediante métodos no estructurados. Este tipo
de estudio presenta las siguientes ventajas: 1) permite estudiar el fenómeno
desde la perspectiva de los participantes. 2) Contribuye al desarrollo y
refinamiento de teorías sobre el proceso mediante el cual el hecho catastrófico
desencadena un conjunto particular de reacciones, y el diseño de intervenciones
para remediarlas. 3) Es menos costoso, ya que requiere muestras más pequeñas y
se puede limitar a casos ya identificados clínicamente. Sin embargo, tiene las
desventajas de que: 1) sus resultados no son generalizables a una población; 2)
no permiten hacer estimaciones del riesgo de que se desarrolle un trastorno
causado por la exposición a un desastre, y 3) los datos están más sujetos a la
interpretación particular del entrevistador u observador ("la ecuación
personal"). Esta limitación podría ser especialmente importante en situaciones
catastróficas, ya que las experiencias vividas por las víctimas suelen conllevar
una gran carga emocional.
Los tres tipos de estudios mencionados pueden ser realizados con
diseños transeccionales, retrospectivos o prospectivos. Los transeccionales
comprenden mediciones hechas en un solo punto en el tiempo, con relación al
momento en que se realiza la evaluación. Los diseños retrospectivos incluyen
mediciones hechas en un solo punto en el tiempo, pero en relación con el momento
presente y el tiempo pasado. Los diseños prospectivos abarcan varias
evaluaciones a través del tiempo. Los tres diseños poseen ventajas y
desventajas. Los transeccionales son más sencillos y menos costosos y en este
sentido les siguen los retrospectivos y los prospectivos, en ese orden. Los
estudios retrospectivos y prospectivos permiten analizar el curso del desastre y
su impacto a lo largo del tiempo, y el control de factores que intervienen para
explicar relaciones. Los retrospectivos, sin embargo, tienen el inconveniente de
ser más afectados por deficiencias de la memoria (distorsión u olvido, por
ejemplo). Un hecho abrumador, como un desastre, puede moldear los recuerdos de
las personas y hacer que adscriban a él reacciones que no suscitó. Los
prospectivos, por otro lado, tienen el peligro de que influyen en el desarrollo
o el señalamiento del fenómeno estudiado.(7) Por ejemplo, los
participantes en un estudio sobre exposición a radiactividad pueden estar más
conscientes de sus propias reacciones físicas y psicológicas, y cambiar sus
patrones de utilización de servicios como consecuencia de su participación.
Están, además, más sujetos a "sesgo o vicio" debido a la pérdida de
participantes con el transcurso del tiempo. Del comentario anterior se desprende
que los hallazgos de un estudio son el resultado de la interacción entre la
situación de desastre escogida y los métodos seleccionados para la indagación.
El mejor conocimiento del fenómeno siempre dependerá del método que se use para
explicarlo.
A manera de ilustración, aplicamos los temas metodológicos
señalados anteriormente al diseño del estudio que llevamos a cabo en Puerto
Rico. Es una investigación poblacional que combina dos tipos de propósitos,
descriptivo y explicativo. Intenta determinar la tasa de trastornos y síntomas
en la población de Puerto Rico tras el desastre, al igual que busca
explicaciones para entender el proceso de estrés e identificar factores de
riesgo. Para lograr estos propósitos consta de dos componentes, uno prospectivo
y otro transeccional. En el prospectivo se incluyen personas evaluadas un año
antes del desastre de 1985 (expuestas y no expuestas), participantes en un
estudio epidemiológico de la población adulta en la isla. Para controlar el
posible efecto de la entrevista previa se incluyeron, además, personas no
entrevistadas (expuestas o no).
Participantes
Las conclusiones a que puede llegar un estudio dependen en gran
medida de la selección de sus participantes. La definición de la población por
estudiar y el diseño de la muestra se desprende de las finalidades de la
investigación.(1)
En los estudios descriptivos poblacionales dichos asuntos son de
crucial importancia, ya que es necesario aplicar los resultados a una población
específica. Los desastres por lo regular no afectan poblaciones claramente
delimitadas, lo cual puede dificultar el trazo de limites entre grupos que
recibieron el impacto y los que no lo recibieron. Para hacer generalizaciones a
toda una población, es importante determinar con precisión la relación que
guarda el conjunto de personas afectadas con la población de interés. Es posible
elegir entre dos opciones: 1) describir exclusivamente la población asolada por
el desastre, o 2) describir un país o región completa. En este último caso, es
necesario conocer la relación entre el área en que ocurrió el desastre y el
universo global. Pueden derivarse tasas relativas, de comparaciones de muestras
de personas "impactadas" y "no impactadas", si las mismas son relativamente
similares en características pertinentes a la variable de interés (en este caso,
la psicopatología). Los estudios descriptivos poblacionales requieren muestras
probabilísticas grandes en las que se conozca la probabilidad de selección de
todos los miembros de población de interés. Esta probabilidad no tiene que ser
la misma para todos, si se emplean métodos complejos de muestreo.
Los estudios explicativos poblacionales no requieren
necesariamente de muestras aleatorias o probabilísticas de toda la población de
interés, si se usa un procedimiento basado en modelos conceptuales. Estos deben
relacionar teóricamente los diferentes aspectos de la situación de desastre
estudiada. Por ejemplo, en el caso de los modelos usados en nuestro estudio, la
relación entre estresor, situación social, disposición personal y consecuencias
patológicas está explícita en los elementos del modelo. En este caso, lo
importante es seleccionar muestras de víctimas que presenten diferentes tipos o
niveles de exposición al desastre, y distintas características personales y
sociales pertinentes; es decir, las variables de interés han de tener los
requisitos básicos del enfoque por usar en el análisis de datos. Sin embargo, si
se utiliza un criterio empírico (el modelo conceptual no es el único medio para
definir las relaciones formuladas), entonces la muestra debe representar la
población de interés. En ambos casos, ésta debe tener un tamaño suficiente que
permita identificar diferencias significativas ("poder estadístico"). Si un
desastre no afecta a sectores numerosos de la población, la capacidad para
detectar diferencias significativas podría ser baja, y por lo tanto, no se
podrían identificar adecuadamente los factores de riesgo propios del desastre.
Los estudios descriptivos de casos pueden utilizar muestras
pequeñas que no tienen que representar una población. Pueden, por ejemplo,
limitarse a un subgrupo de las víctimas de un desastre, como las personas que
tuvieron una experiencia altamente estresante. No obstante, si se desea obtener
una visión global de las consecuencias psicológicas de una calamidad, será
necesario obtener participantes que hayan vivido la experiencia en diversos
grados. De ese modo, se podrán integrar los procesos vividos por las diversas
personas y lograr así un cuadro más rico y panorámico.
Instrumentos
Los instrumentos por utilizar en una investigación dependen
también de los objetivos y el tipo de estudio por realizar. Con el número de
participantes requerido, los estudios poblacionales exigen el uso de
instrumentos estructurados, estadísticamente analizables. Los estudios
descriptivos de casos utilizan instrumentos menos estructurados,
cualitativamente analizables. Sin embargo, elementos de uno y otro tipo pueden
combinarse para enriquecer la visión del fenómeno estudiado. En esta sección nos
enfocaremos principalmente a la selección e integración de protocolos de
entrevistas estructuradas, y además, a la utilización de métodos no
estructurados para su adaptación y desarrollo.
El modelo teórico en que se basa un estudio señalará las variables
o conjuntos de ellas por incluir en él. Por cada variable de interés se han de
seleccionar indicadores e instrumentos que la evalúen. Una de las alternativas
que tiene el investigador a su disposición es usar instrumentos ya estructurados
empleados en investigaciones previas, y ello tiene la ventaja de que facilita la
labor y permite la comparación con otros estudios, pero podrían no ser adecuados
para la población por estudiar. Este problema tiene particular importancia en
culturas hispanoamericanas, ya que la mayor parte de los instrumentos
estructurados se han elaborado en países de lengua inglesa. Sin embargo, se han
creado esquemas teóricos y metodológicos que orientan en la traducción y la
adaptación intercultural de dichos instrumentos.
En Puerto Rico hemos utilizado un esquema amplio que ubica el
proceso dentro del marco de la validación de una medida.(33) Incluye
cinco dimensiones de equivalencia transcultural, a saber: 1) semántica:
significado similar en las lenguas en cuestión; 2) de contenido: los reactivos
evalúan un contenido pertinente para cada una de las culturas estudiadas; 3)
técnica: efecto similar de las técnicas de medición entre culturas; 4) de
criterio: interpretación semejante de los resultados de la medición, al
evaluarse según las normas de cada cultura; 5) conceptual: el mismo constructo
teórico es evaluado en las diversas culturas.
Uno de los indicadores básicos en estudios sobre las consecuencias
de los desastres en la salud mental es precisamente la medida o "índice" de
salud mental empleado. La mayor parte de los estudios previos han utilizado
medidas o "índices" de síntomas o psicopatología general.(34)
Estudios recientes usan medidas de trastornos psiquiátricos específicos,
evaluados mediante el "Diagnostic Interview Schedule (DIS)",(35,36)
protocolo de entrevista estructurada para usar en estudios poblacionales que
puede ser administrado por entrevistadores legos. Fue desarrollado y validado en
Estados Unidos y sigue siendo utilizado en numerosos países de diversas
lenguas.(37-41) La primera versión al español fue hecha y validada en
Los Angeles, California.(42,43) Dicho instrumento, además de los
diagnósticos, permite evaluar agregados de síntomas derivados empírica o
teóricamente. Versiones recientes de DIS permiten también identificar la fecha
de inicio y última aparición de cada síntoma, lo que en estudios de desastre
facilita evaluar el surgimiento de respuestas psicológicas a través del tiempo.
Un factor importante por considerar es el tiempo transcurrido desde el desastre,
en que se manifiestan las respuestas.
En Puerto Rico hicimos otra versión del DIS al castellano, con el
objeto de obtener un instrumento diagnóstico que poseyera las siguientes
características: 1) lenguaje gramaticalmente correcto, sencillo y comprensible
para la mayoría de las personas en lengua española; 2) vocabulario de uso común
en Puerto Rico; 3) reactivos que conserven el significado del instrumento
original; 4) preguntas que transmitan adecuadamente los criterios diagnósticos
del sistema empleado (DSM-III); 5) reactivos con contenido pertinente a la
realidad cultural portorriqueña.
El proceso incluyó varias fases y técnicas, a saber: 1) traducir
en forma independiente la versión original del DIS en inglés. 2) Comparar esta
versión con la de Los Angeles, y seleccionar la redacción que mejor se ajustaba
a los criterios establecidos (comité bilingüe). 3) Traducir nuevamente al inglés
los reactivos no retenidas en la versión de Los Angeles, compararlos con la
versión original, y reformular los que no habían conservado el significado
original (traducción inversa). 4) Probar el instrumento y modificar los
reactivos en que se identificó dificultad para su comprensión o su capacidad
para comunicar la intención psiquiátrica (prueba del instrumento). 5) Comparar
los diagnósticos generados con el instrumento administrado por legos con los
obtenidos por psiquiatras portorriqueños utilizando el DIS, al emitir un
diagnóstico clínico (comparación diagnóstica). 6) Añadir reactivos,
instrucciones adicionales u otros elementos para mejorar la evaluación
diagnóstica (adición diagnóstica).
Las técnicas empleadas están dentro del modelo de equivalencia
transcultural mencionado. El comité bilingüe fue utilizado para lograr la
equivalencia semántica y de contenido. La prueba del instrumento se usó para
obtener equivalencias de contenido y técnica; la traducción inversa, para
alcanzar equivalencia semántica; la comparación y la adición diagnóstica, para
obtener equivalencia de criterio. Una limitación de este trabajo es que no
evalúa adecuadamente la equivalencia conceptual del constructo estudiado,
aspecto al que se debe prestar atención ya que los esquemas de clasificación
diagnóstica más comunes no han sido preparados tomando en cuenta las culturas
hispanoamericanas. (El DSM-III, por ejemplo.) Progresos recientes en la
antropología y la epidemiología psiquiátrica permiten evaluar más adecuadamente
este aspecto.(44) El instrumento creado fue utilizado en una muestra
de la población adulta de Puerto Rico, con resultados que sugieren su
adecuación(45,46) a la finalidad buscada.
La creación de nuevos instrumentos es otra alternativa que tiene
el investigador al buscar indicadores para las variables. En el estudio de
Puerto Rico se obtuvieron instrumentos para evaluar el grado de exposición al
desastre, el apoyo social, y otras secciones del protocolo de entrevista. Se
construyeron estos tras la revisión de instrumentos usados en estudios previos y
la realización de entrevistas no estructuradas con personas altamente expuestas
al desastre.
Las entrevistas focalizadas se llevaron a cabo en dos comunidades
en que hubo muertes y pérdidas materiales considerables. El instrumento
utilizado consistió en una serie de temas básicos, en los que se focalizaron las
entrevistas no estructuradas. Estos temas incluían la experiencia vivida durante
el desastre y en el periodo subsiguiente, además del apoyo o ayuda recibida
antes, durante y después de la situación catastrófica. Los temas incluían,
asimismo, formas de apoyo social previamente identificadas en la literatura, a
saber, apoyo emocional (compartir asuntos personales y privados), apoyo
instrumental (recibir ayuda en servicios como el cuidado de hijos, cuidado y
atención de la casa, préstamos de dinero) y apoyo recreativo (compartir recreo,
diversión y esparcimiento).
Con base en los resultados de la revisión de instrumentos usados
en investigaciones previas y las entrevistas focalizadas, se prepararon
versiones preliminares de los instrumentos, que fueron sometidas a la revisión
de investigadores locales y extranjeros, y modificadas tomando en cuenta sus
observaciones y sugerencias. Más tarde los instrumentos fueron probados en
comunidades de personas expuestas y no expuestas a desastres, de nivel
socioeconómico bajo y medio (N = 18). La entrevista completa tenía larga
duración (unas tres horas) y por ello se redujo. La versión más corta fue
nuevamente puesta a prueba (N = 12) y se subsanaron las dificultades
detectadas para obtener la versión final de los
instrumentos.
Comentarios finales
Los aspectos conceptuales y metodológicos que intervienen en los
estudios sobre las consecuencias de los desastres en la salud mental, son
complejos y requieren cuidadosa ponderación. La planificación de un estudio de
desastres debe concordar con sus finalidades. Si el fin es la prestación de
servicios, es necesario saber la naturaleza y extensión de la reacción
psicológica al desastre. Los estudios descriptivos de casos permiten conocer el
conjunto de reacciones producidas por la catástrofe, mientras que el estudio
descriptivo de la población establece la extensión de su efecto. Si se realiza
el estudio para planificar la prestación de servicios, es óptima una combinación
de ambos enfoques.
Si se busca conocer los factores que intervienen en los efectos
del desastre, los estudios explicativos son los más indicados; pueden ser
transeccionales o prospectivos. Si el modelo conceptual establece claramente la
dirección de la relación, el estudio transeccional es el adecuado. De no ser
así, será necesario un estudio prospectivo que permita precisar las condiciones
que preceden al fenómeno estudiado. Ello presenta especial dificultad en
estudios de desastres, debido a la naturaleza fortuita de los hechos. La
investigación en poblaciones hispanoamericanas ha de prestar atención especial,
además, a los aspectos transculturales en juego. Los modelos y métodos
utilizados en investigaciones sobre desastres han sido preparados principalmente
en culturas sajonas. El origen de esos métodos no obliga a descartarlos, ya que
su uso permite la comparación transcultural. Sin embargo, se necesita
estrictamente una adaptación intercultural adecuada En los estudios sobre el
impacto de los desastres en la salud mental, estos asuntos son especialmente
importantes. Los factores mediadores de la génesis de la psicopatología en
situaciones catastróficas, al igual que la psicopatología en si, tienen
significados intrínsecos para cada cultura.
La investigación sobre desastres reviste importancia práctica y
conceptual. Facilita la prestación de servicios adecuados a las poblaciones
afectadas y contribuye al desarrollo de la teoría
biopsicosocial.
Agradecimientos
Agradecemos la valiosa colaboración de Julio Ribera, Ph.D. en
la revisión de este manuscrito, y la de Antonia M. Negrón, MHSA y Elizabeth
Pastrana, en su
producción.
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