Introducción

La monografía está dividida en cinco secciones. En la primera, "Introducción", se analizan aspectos generales de los desastres desde los puntos de vista de salud pública, conceptual e investigativo. En la segunda, se describen "Aspectos clínicos de las víctimas de desastres" con enfoques individual y clínico. La tercera, "La atención en salud mental para las víctimas de desastres", pone de relieve las funciones complementarias que tienen los trabajadores de atención primaria, salud general y salud mental. En la cuarta, "Aspectos sociales y organizativos de los desastres", se enfocan cuestiones de tipo comunal y social. La quinta y última sección, "Educación, consultorio y capacitación en salud mental para desastres", abarca los problemas de la formación de recursos humanos en salud mental, en las áreas que su titulo indica.

Luis Jorge Pérez, en el primer capítulo de la sección aspectos conceptuales y metodológicos, ilustra dramáticamente el número creciente de desastres en nuestra región durante la última década así como la magnitud de los mismos. La gran frecuencia de los desastres, aun sin incluir los causados por el hombre, ha hecho imprescindible la creación de planes nacionales de emergencia o preparación para responder a las emergencias y los desastres cuando se presentan. Sin embargo, Pérez pone de relieve que la salud mental ha quedado relegada a segundo plano en la estructura de tales planes. Sostiene que reviste importancia tomar en cuenta el sitio en que ocurre el desastre, ya que de esto dependen las actividades del sector salud y el tipo especifico de ayuda que deba brindarse.

Renato Alarcón señala en el capítulo 2 que el estudio sistemático de los efectos de los desastres en las poblaciones data de las últimas décadas. Menciona como causas del resurgimiento del interés en este campo: 1) la mayor complejidad conceptual y técnica que emplean los profesionales del área; 2) los adelantos tecnológicos en materia de telecomunicaciones en el nivel internacional, y 3) la toma de conciencia de políticos y gobernantes sobre el enorme costo humano y material de los desastres. Alarcón analiza el marco conceptual que vincula los desastres con la salud mental. Después de comentar modelos derivados de la nosología clásica y moderna, la respuesta de las grandes masas de población, la psicología colectiva, el modelo médico y el concepto de personalidad premórbida, subraya que en el estado actual de las investigaciones en esta área el concepto de estrés y la teoría de la crisis pueden servir a manera de guía conceptual y operativa que permita integrar sujeto y ambiente, con modelos de relación no lineales, circulares, multidimensionales y sistemáticos. Así pues, parecería que los conceptos basados en este esquema teórico podrían ser muy útiles para formular un modelo comprensivo e integrador, con las ventajas pragmáticas de su potencial de instrumentación.

La primera sección se completa con el capítulo 3, de Milagros Bravo, Maritza Rubio-Stipec y Glorisa Canino, que parten de una investigación sobre los efectos psicológicos derivados de inundaciones y derrumbes que ocurrieron durante 1985 en Puerto Rico. Las autoras ilustran la ventaja de integrar métodos cuantitativos y cualitativos para ampliar nuestra comprensión de los fenómenos psicosociales.

Bravo y col. señalan que la investigación sobre desastres puede dividirse en tres categorías de estudios, a saber, descriptivos poblacionales, explicativos poblacionales y descriptivos de casos. Estos tres tipos pueden estructurarse con diseños transeccionales, retrospectivos o prospectivos, cada uno con ventajas y desventajas propias.

La investigación que efectuaron las autoras en Puerto Rico es poblacional descriptiva y explicativa. Analizan la necesidad de utilizar instrumentos que permitan el análisis y cuantificación de variables especificas dentro de un marco conceptual teórico que oriente la investigación. Tan importante como la selección de los instrumentos es su validación transcultural. En el caso de Puerto Rico, esta necesidad obligó a crear una nueva versión en castellano del Diagnostic Interview Schedule para resolver el problema de la equivalencia transcultural y el grado de exposición al desastre, apoyo social disponibles y otros aspectos de la entrevista.

Bravo y col., recalcan que es imperativo prestar atención especial a los aspectos transculturales, los objetivos de la investigación, la metodología empleada y el diseño de instrumentos. El marco teórico que orienta la investigación tiene importancia tanto teórica como conceptual, facilita la prestación de servicios adecuados a las poblaciones afectas y contribuye al desarrollo de la teoría biopsicosocial.

En la segunda sección de la Monografía, "Aspectos clínicos de las víctimas de desastres", se parte de experiencias recientes en diversos países latinoamericanos para analizar conceptos fenomenológicos y diagnósticos que ayudan a comprender la sintomatología variada de las víctimas de desastres, su curso en el tiempo, el seguimiento después de la etapa aguda, la posición especial de quienes se ven expuestos a desastres repetidos y el impacto que estas experiencias tienen en los mecanismos adaptativos.

Es interesante resaltar que la importante evaluación cuantitativa y cualitativa de diferentes cuadros psicopatológicos o de respuesta al estrés, comentado en la sección introductoria, se analiza de nuevo en la sección 2. En ésta se utilizan diversos instrumentos, abiertos o codificados, cuyo diseño es especifico para la evaluación no sólo de los cuadros psicopatológicos sino también para cuantificar variables que en un modelo multicausal pueden facilitar la comprensión plena de la interacción del estrés, medio ambiental, sistemas adaptativos y factores sociales, que al ser multilineal daría por resultado cuadros clínicos específicos o se conceptuaría como categorías diagnósticas, siempre con conservación del escepticismo critico ante clasificaciones universales que no por serlo dejan de ser sensibles a variaciones locales o regionales y tienen limitaciones culturales inherentes.

El capitulo 4, "Evaluación de los problemas en albergues temporales a raíz de una inundación: necesidad de las actividades de investigación", de Dunal y Gaviria, subraya un aspecto al que no suele prestarse la atención debida, a saber, la etapa posterior al desastre (posdesastre) o "segundo desastre", que se define como la de reubicación y en la que tienen que tomarse decisiones importantes, como cambio de lugar, reconstrucción o permanencia por tiempo indefinido en campamentos. El estudio de una muestra representativa de cinco centros de evacuación de la provincia de Santa Fe, Argentina durante las inundaciones de 1982 con instrumentos para evaluar el grado de perturbación, desmoralización y calidad de vida en los centros de evacuación permitió identificar que ciertas variables demográficas (como sexo, empleo y tener o no hijos menores) tenían efecto negativo sobre las vivencias en el centro de evacuación. La imposibilidad de regresar al sitio de residencia a causa de su destrucción o de que sería riesgoso hacerlo también tiene impacto negativo en la adaptación posterior al desastre. El sexo de la persona emerge de manera constante como una variable, en otros estudios, como el de Mount St. Helen y el de los terremotos de México, que tiene mayor efecto desfavorable en las mujeres. Dunal y Gaviria ponen de relieve la importancia que tiene el apoyo psicológico al personal que atiende a las víctimas de desastres, tema que se analiza más a fondo en una sección ulterior.

En el capitulo 5, "Alteraciones psiquiátricas agudas en una muestra de damnificados por los terremotos en la Ciudad de México", Caraveo y colaboradores analizan los síntomas y síndromes psiquiátricos en damnificados de los movimientos telúricos ocurridos en la Ciudad de México en 1985, en la etapa inmediatamente ulterior al desastre. La entrevista diagnóstica en que se basa su estudio fue aplicada por personal del sector salud previamente capacitado. El estudio comenzó a un mes de acaecido el desastre y continuó por un lapso de dos y medio meses. Los autores destacan que 96% de la población estudiada sufrió pérdidas materiales; 50% la perdida parcial de su vivienda, y 9% la pérdida total de la vivienda. Este primer dato sirve de punto de partida para la identificación ulterior, que se señala a lo largo del escrito, de síntomas psicopatológicos inespecíficos, de ansiedad, depresión y estrés postraumático.

El capitulo 6, "Desastre crónico y salud mental", de Campos, es un interesante análisis de las consecuencias de lo que se ha llamado "desastre crónico", que se analiza en este ensayo con base en una pequeña muestra de salvadoreños que, habiendo emigrado a México, sufren los terremotos de 1985 en la ciudad capital, tras lo cual vuelven a su país y se ven sorprendidos por los movimientos telúricos que acaecen ulteriormente en su país.

La sección 3, "La atención en salud mental para víctimas de desastres", comprende un tema de importancia crucial, ante todo en países en desarrollo, a saber, el diagnostico y tratamiento efectivo de los trastornos emocionales, de alta prevalencia entre los sobrevivientes a un desastre. La premisa de que se parte en esta sección es que los datos epidemiológicos indican que tal prevalencia es del doble o triple entre las víctimas de desastres de gran magnitud en tales naciones, en comparación con la prevalencia en condiciones normales, por lo que se trata de una verdadera "epidemia".

La erupción volcánica que destruyó la localidad de Armero, Colombia en noviembre de 1985 dio lugar a la movilización de ayuda en el nivel internacional. Resulta irónico que haya puesto de relieve la necesidad de prestar servicios de salud mental con carácter urgente a base de recursos humanos y materiales no locales, ya que la catástrofe originó la muerte de 37 profesionales y trabajadores de salud mental de la región, así como la destrucción del hospital psiquiátrico regional, donde se concentraba 87% de las camas psiquiátricas del Departamento del Tolima, Colombia.

Los tres capítulos que conforman esta sección fueron resultado de una verdadera y efectiva colaboración internacional entre colegas de los Servicios de Salud y de la Universidad Javeriana en Colombia, por un lado, y el Programa de Psiquiatría Comunitaria de la Universidad Johns Hopkins en Estados Unidos de Norteamérica, por el otro.

El capítulo 7, "La atención primaria de salud mental en las víctimas del desastre en Armero, Colombia", de Lima y colaboradores, primero de la sección, analiza tres aspectos fundamentales: 1) la prevalencia de trastornos emocionales bien definidos y su fenomenología; 2) el empleo de instrumentos para realizar encuestas entre las víctimas de desastres, y 3) las posibilidades que se tienen con un marco conceptual de atención primaria para satisfacer las necesidades de salud mental con recursos humanos especializados insuficientes. La incidencia de problemas emocionales en una muestra de damnificados fue muy alta (55%), lo que pone de relieve la necesidad de tener diversos modelos de atención en salud mental. Además del personal especializado, es necesario utilizar los recursos comunitarios y del sector salud en general, ante todo en el nivel de atención primaria Santacruz y Lozano, coautores del capitulo 8, "Experiencia de profesionales de salud mental en el diagnóstico y tratamiento de los efectos psicológicos de un desastre", prestaron servicios clínicos a los damnificados del desastre de Armero, supervisaron a otros trabajadores de salud mental y salud general y desarrollaron programas de atención clínica. Este capitulo se enfoca en su experiencia clínica en el diagnóstico y tratamiento de víctimas de desastres con trastornos emocionales. Los autores describen los efectos pricológicos inmediatos después del desastre, como negación e insomnio, y la manera de enfrentarlos pronta y eficazmente. Señalan el duelo no resuelto a mediano y largo plazos como un problema que requiere atención por sus características especiales en víctimas de desastres (por ejemplo, a causa de la imposibilidad de recuperar cadáveres, las pérdidas múltiples y simultáneas, la permanencia prolongada en albergues y la continuación del riesgo). Entre los efectos tardíos, resaltan los intentos de suicidio, el alcoholismo, las toxicomanías y las enfermedades psicosomáticas.

En el capítulo 9, "La atención psiquiátrica de las víctimas de desastres con lesión física (intervención en crisis)", Jaime Vengoechea aborda un problema de gran importancia y complejidad: la atención psiquiátrica a víctimas de desastres con lesiones físicas. Describe su experiencia con los damnificados de Armero que hubieron de ser hospitalizados a causa de trastornos medicoquirúrgicos. El autor propone un modelo psicoterapéutico-psicofarmacológico en el que subraya las consideraciones de índole psicodinámica y fisiopatológica, las vivencias por las que pasa el herido y el análisis de las reacciones psíquicas ligadas con lesiones físicas. Subraya con claridad cuán diferente es la atención psiquiátrica de pacientes politraumatizados que sobreviven a un desastre, en comparación con los damnificados sin traumatismos o quienes sufren traumatismos múltiples no relacionados con el desastre.

La sección 4, "Aspectos sociales y organizativos de los desastres", comienza con el capítulo 10, "Planificación en salud mental en desastres", de Pucheu Regis y colaboradores, quienes exponen la experiencia obtenido a raíz del desastre sísmico ocurrido en la Ciudad de México en 1985. Los autores analizan las diversas fases de la respuesta de la población ante el cataclismo, por ejemplo: la de lucha por la supervivencia; la heroica con mayor acercamiento a la realidad; la idealista, que niega en parte la tragedia ocurrida y, por último, la de reconstrucción. Con base en este marco de referencia, estudian los niveles de prevención, la necesidad de personal para intervenciones en crisis y la participación de voluntarios en los programas de intervención temprana en respuesta a la hecatombe

En el capítulo 11, "Desorganización comunal y familiar después de desastres", Patricia Bolton desarrolla la tesis de una relación de la recuperación familiar con la reconstrucción comunitaria. La autora plantea que la lentitud de la reconstrucción altera gradualmente las rutinas de la comunidad y demora la restauración de la normalidad en individuos y familias. Con base en los datos de tres desastres ocurridos en Latinoamérica (el de Managua en 1977, el de Armero en 1985 y el de Ecuador en 1987) analiza el impacto del desastre sobre el grado de organización social y económica de las poblaciones afectadas. La autora entrevistó a familias afectadas por un desastre durante el periodo de reconstrucción y llega a la conclusión de que los trastornos emocionales son más frecuentes en las familias que enfrentaron mayores alteraciones de su patrón de vida durante los meses que siguieron al desastre o que se vieron expuestas a conflictos entre comunidades vecinas durante la reubicación, y subraya la importancia de los vínculos familiares, que proporcionan el apoyo necesario durante la reubicación o la estancia en el albergue temporal. Asimismo, señala que un área importante de investigación es el efecto que los diversos programas de asistencia tienen en el bienestar familiar, en los valores de la comunidad y en la velocidad de la recuperación familiar y comunitaria.

El capítulo 12, "La crisis como oportunidad: el diseño de redes de acción organizativa en situaciones de desastre", es un estudio excelente de Louise Comfort sobre el importante tema de la teoría organizativa y la observación profesionales de las actividades de auxilio en desastres. La autora recalca que los desastres pueden emplearse como oportunidades de renovación, en vez de considerarlos como meros eventos destructivos. Sin embargo, la disponibilidad información es fundamental en la respuesta al desastre. La comunicación guía la acción organizativa y el estilo de la primera es tan vital como su contenido. Por su parte, la resolución de conflictos entre las organizaciones participantes es parte inevitable de la interacción organizativa en el ambiente complejo y dinámico que prevalece después del desastre. La autora subraya que reconocer los conflictos como aspecto normal de la interacción organizativa en entornos complejos es la clave para el aprendizaje organizativo. Aunque el objetivo de la ayuda en desastres es de aceptación casi universal, el diseño de los planes de ayuda y la manera de proporcionarla son origen de puntos de vista que varían ampliamente.

Comfort identifica cuatro dimensiones cuya consideración puede contribuir al logro del éxito en la comunidad, mientras que no tenerlos en cuenta puede generar conflictos entre las organizaciones participantes en la respuesta al desastre. Estas dimensiones son: 1) comunicación clara del objetivo de la ayuda a las familias afectadas; 2) conocimiento y respeto de las tradiciones y organizaciones locales; 3) mecanismos claros para determinar la necesidad de ayuda y la distribución de ésta, y 4) comunicación abierta en ambos sentidos entre los participantes.

Con base en el análisis de varios diseños organizativos empleados en la respuesta al desastre de 1987 en Ecuador, la autora formula tres recomendaciones para la acción: 1) diseño cuidadoso de políticas y programas; 2) transferencia de la responsabilidad de ayuda en desastres de las organizaciones nacionales a las internacionales, con lo que se previene la politización inevitable de las acciones en los programas de asistencia intergubernamentales, y 3) retroalimentación de datos.

Alertar o no a la población en riesgo, cuándo y cómo hacerlo son los temas que se abordan en el capitulo 13, "La eficacia de los sistemas de alarma en América Latina", de Mileti y Sorensen. Los autores señalan la existencia de ciertos mitos que confunden los objetivos de tales sistemas, como los de que la población entra en pánico con las advertencias de desastres inminentes o que la gente no responde con sentido común. La decisión de alertar o no abarca varios aspectos, a saber: 1) la decisión misma de hacerlo o no; 2) cuándo advertir; 3) a quienes advertir, y 4) cómo advertir. Los autores subrayan la necesidad de que el mensaje de alarma tenga contenido y estilo adecuados; además, en teoría debe tener especificidad, congruencia, exactitud, certidumbre y claridad. Los autores exponen el planteamiento básico de estos aspectos y evalúan los conceptos sobre sistemas de alarma con base en los resultados de investigaciones sociológicas acerca de la organización de tales sistemas y la respuesta de la población a los mismos.

En el capítulo 14, "Aspectos antropológicos de los desastres: la importancia de los factores culturales", Holland y Van Arsdale señalan que las tradiciones y normas sociales y de conducta que conforman una cultura pueden ser de utilidad en la recuperación de las víctimas de desastres. Ponen de relieve dos elementos que requieren atención especial: la necesidad de viviendas culturalmente apropiadas después del desastre y el análisis de las consecuencias psicosociales que resultan de la reubicación de los damnificados fuera del área propensa a cataclismos.

Con base en información obtenido de una comunidad campesina de Perú, llegan a la conclusión que nunca llegó asistencia formal a dicha comunidad y que las víctimas tuvieron que recurrir a sus propios mecanismos comunitarios de supervivencia vigentes para empezar el proceso de recuperación. Esto implica el acopia de los recursos sociales que la población aplica en su vida diaria y el de las relaciones familiares y de reciprocidad, basadas en las tradiciones y costumbres vigentes.

La renuencia de las víctimas a su reubicación y su insistencia en reconstruir la vivienda en el mismo sitio es un dilema importante que precisa solución en situaciones específicas. En esta decisión deben ponderarse el criterio de prevención, que muchas veces señala el peligro de reconstruir en la zona del desastre, por la posibilidad de que se repita éste, contra la resistencia de la población y el conocimiento de que la reubicación muchas veces destruye los vínculos tradicionales de los pobladores de una localidad.

Los autores también señalan que ciertos rituales específicos que practican los damnificados después de la catástrofe se deben considerar como un mecanismo importante de desahogo de emociones cuya represión sería perjudicial para la recuperación de la comunidad.

La sección 5 y ultima, "Educación, consultaría y capacitación en salud mental para desastres", comienza con el análisis que hace Mitchell en el capitulo 15, "Apoyo psicológico para el personal de rescate", de la importante capacitación de los socorristas, sus reacciones psicológicas a las tensiones abrumadoras, y las estrategias para solucionar tales reacciones en forma eficaz. Informa que 30 a 80% del personal experimenta reacciones emocionales, físicas, cognoscitivas o de conducta en forma inmediata y mediata. Una manera de ayudar a las cuadrillas de rescate es la desmovilización psicológica. Esta consiste en la transición de la confusión y la tensión que privan en el sitio del desastre a la rutina de las obligaciones habituales y la tranquilidad del hogar. En condiciones ideales, una semana después del desastre los socorristas deben reunirse con el personal de salud mental o consultores (como se detalla en el capítulo siguiente) para una sesión de readaptación y expresión de sentimientos conflictivos, que previene que resulten gravemente afectados por el desastre y surja en ellos el síndrome de estrés postraumático.

En el capítulo 16, "Educación y consultaría en los programas de intervención después de desastres", Raquel Cohen describe las actividades que indica el título del ensayo como las más importantes en la asistencia a organizaciones y personal en el sitio del desastre. Las consultarías pueden centrarse de manera eficaz en las víctimas, los trabajadores de socorro o el programa de asistencia mismo. La autora, después de analizar estos tres tipos de consultaría e ilustrar las diferentes técnicas con claros ejemplos, sostiene que el otro aspecto importante, la educación al público general, debe comenzar inmediatamente después de ocurrido el desastre y se ha de adaptar a las características de la situación y la realidad de la comunidad.

En el capítulo 17, "La capacitación del trabajador de atención primaria", Hernán Chávez y Nelson Samaniego describen la experiencia de capacitación de trabajadores de atención primaria con motivo del sismo de 1987 en Ecuador para que pudieran diagnosticar trastornos emocionales en consulta externa y espontánea en los centros y subcentros de salud en una de las áreas afectadas. Los autores plantean que es factible emplear la infraestructura organizativa de los organismos de salud pública para seleccionar e incorporar los trabajadores que reciban capacitación, mismos que deben provenir de centros y subcentros de salud donde tienen contacto estrecho con la comunidad. Esta orientación técnica se tradujo en la redacción de un manual de capacitación, con empleo de seminarios-taller y evaluación del impacto del adiestramiento antes y después de la capacitación, y observaron la utilidad de dicho enfoque en la preparación del personal de atención primaria. Otro criterio que emplearon fue comparar el motivo de la consulta expuesto por el paciente con la opinión diagnóstica del trabajador de atención primaria. Observaron que tras el curso de capacitación, entre los motivos de consulta por enfermedad se incluyó el de "además, trastorno emocional".

En el capítulo 18 y final, "El trabajador de atención primaria y el sector especializado en salud mental en situaciones de desastre", Bruno Lima parte de la experiencia de desastres recientes en Latinoamérica y muestra que, si bien la frecuencia y gravedad de los trastornos emocionales varía según las comunidades y situaciones, en lo fundamental son de tipo depresivo-ansioso. Los perfiles sintomatológicos de las víctimas con afección emocional al parecer son similares aunque los desastres sean de diferente magnitud.

La experiencia en capacitación en salud mental a los trabajadores de salud luego de desastres también mostró que son muy receptivos a conocimientos nuevos y asimilan de manera satisfactoria las iniciativas del sector especializado en salud mental. Con objeto de coadyuvar a la capacitación de los trabajadores de atención primaria en los aspectos de la salud mental, Lima redacté un manual de atención primaria en salud mental para víctimas de desastres. Sus objetivos fueron los siguientes: 1) desarrollar técnicas de entrevista sencillas; 2) obtener los datos básicos de la historia clínica; 3) realizar el examen del estado mental; 4) formular un diagnóstico, aunque sea provisional, y 5) comenzar la atención de los problemas diagnosticados.

El autor demuestra, con base en su experiencia en Colombia y Ecuador, que cuando los trabajadores de atención primaria utilizan el sencillo Cuestionario de Auto-Reportaje, pueden identificar los pacientes que es necesario enviar con profesionales especializados en salud mental. Esto pone de relieve nuevamente un tema que aparece a lo largo de la Monografía: en los países en desarrollo, los trabajadores de atención primaria con capacitación básica pueden elaborar el diagnóstico de los problemas más frecuentes de salud mental y proceder a su tratamiento. Esta no es una opción, sino un camino realista y es pragmático, para poner fin al poco énfasis que se da a la atención de los trastornos emocionales de las víctimas de desastres.