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|
Consecuencias Psicosociales de los Desastres : La Experiencia Latinoamericana (OTHERS - OTROS, 1989)
Sección 3: La atención en salud mental para víctimas de desastres
7. La atención primaria de salud mental en las víctimas del desastre en Armero, Colombia
La atención primaria de salud mental en las víctimas del desastre
en armero, Colombia*
* Trabajo galardonado con el premio Acta, Buenos
Aires, 1987.
Bruno R. Lima
Hernán Santacruz
Julio
Lozano
Jairo Luna
Shaila Pai
In memoriam Para Lilian Osorio de Acosta, Juan de Dios Alonso,
Julian Benavides, María Magdalena Bocanegra, Luz Angela Ceballos, Pedro Garzón,
Adriana Sánchez y Doris Torres, equipo profesional del Hospital Psiquiátrico
Isabel Ferro de Buendía, de Armero, cuyos sueños han sobrevivido al
alud.
Introducción
La atención primaria en salud mental ha sido definida como la
"estrategia fundamental para lograr el objetivo de salud para todos en el año
2000",(1) siendo la salud mental uno de sus componentes
esenciales.(2) En la prestación de servicios de salud mental se ha
definido con toda nitidez la importancia y participación del trabajador de
atención primaria (TAP) en los países en vías de desarrollo(3,4) y
desarrollados.(5,6)
Sin embargo, la atención primaria de salud mental para víctimas de
desastres es un aspecto todavía descuidado. Se han estudiado las intervenciones
en salud mental en los períodos posdesastre más inmediatos(7,17) y
podemos afirmar que el TAP no ha sido incluido en forma sistemática en la
atención de las consecuencias psicosociales de cataclismos, a mediano y largo
plazo.(18) Sin embargo, si se pretende brindar atención a la salud
mental a víctimas de tragedias, de manera oportuna y eficaz, es preciso integrar
al TAP en los servicios generales de salud, en especial en el nivel
primario,(19) cosa que no ha sucedido todavía.(20) Tal
falla puede deberse, en parte, a otros problemas de salud que presentan las
víctimas, los que abarcan desde la atención de los problemas físicos
individuales hasta la mejoría de las condiciones ambientales,(21) con
lo cual la prioridad de la salud mental queda relegada entre las actividades
ulteriores al desastre.(22,23) Puede, asimismo, buscarse la razón de
esta falla en la idea de que los problemas emocionales de las víctimas no son
comunes o no son graves, o que habría muchas dificultades para entrenar al TAP
en la detección y corrección de tales problemas.
Ahora bien, los desastres son frecuentes en los países en vías de
desarrollo y, por lo regular, afectan a los grupos más postergados desde el
punto de vista de la salud, y se trata de países en que la atención primaria se
configura en la estrategia adecuada para brindar servicios de salud mental con
la cobertura necesaria.(24) En especial en los países en desarrollo,
las calamidades representan un importante problema en materia de salud
pública.(25) Si excluimos las catástrofes ocurridas en los
E.U.A.,(26) entre 1900 y 1975, en el mundo entero ocurrieron 2392, y
de ellas, 86.4% sucedieron en países en vías de desarrollo, lo que significó un
total de 42 millones de muertos y 1.4 millones de damnificados (cuadro 1). El
78% de las muertes ocurrió en los países en desarrollo, en que se ubica el 97.5%
de los damnificados. La proporción entre damnificados y muertos sólo de 2.9 para
los países desarrollados, es 10 veces mayor para los países en desarrollo. Así
pues, vemos que los desastres ocurren con mayor frecuencia en los países del
Tercer Mundo y también que causan una proporción de víctimas muchísimo mayor,
víctimas que, después de haber salvado la vida, necesitan que sus problemas
psicosociales sean atendidos de manera eficaz a largo plazo. Esta situación está
destinada a empeorar, por cuanto la urbanización explosiva, las
presiones, el deterioro progresivo de las condiciones socioeconómicas y el
desarrollo tecnológico han empujado a segmentos de población cada vez mayores a
vivir en áreas de alto riesgo.(27)
En los países en desarrollo, la prestación de los servicios de
salud mental se logra por medio de la participación del TAP, quien, por lo
regular, es una persona con conocimientos y capacitación limitadas, seleccionada
por la comunidad (o que cuenta con su apoyo) y que tiene a su cargo acciones
básicas de salud.(28) Diversos estudios han mostrado que, de los
pacientes asistidos en los servicios de atención primaria, 20% aproximadamente,
presentan trastornos psicológicos de relevancia, tanto en los países
desarrollados(29) como los que están en vías de
desarrollo.(30) Luego de ocurrido un desastre, seria de esperar que
se siguiera recurriendo a los servicios brindados por TAP. Se demostró,
asimismo, que se le puede capacitar para atender actividades de salud mental en
situaciones "rutinarias": también es de esperar que se pueda capacitar al TAP
luego de ocurrida una catástrofe.
Cuadro 1. Desastres en el mundo (excepto Estados Unidos):
Individuos muertos y damnificados y número de desastres
|
Individuos
|
Total
|
Países desarrollados
|
Países en desarrollo
|
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
|
Muertos
|
53,245,836
|
100.0
|
12,056,683
|
22.0
|
42,040,168
|
78.0
|
|
Damnificados
|
1,419,351,000
|
100.0
|
35,822,000
|
2.5
|
1,383,529,000
|
97.5
|
|
Total
|
1,472,596,836
|
|
47,878,683
|
|
1,425,569,168
|
|
|
Proporción
|
26.7
|
|
2.97
|
|
32.9
|
|
|
Número de desastres
|
2,392
|
100.0
|
327
|
13.6
|
2,036
|
86.4
|
Fuente: United States Agency for International Development,
Office of U.S. Foreign Disaster Assistance: Disaster History. Significant
data on major disasters worldwide, 1900-Present. Washington, D.C., US AID,
1986.
Para estudiar la problemática asistencial en salud mental de las
víctimas de desastres, los autores han diseñado un proyecto a largo plazo
destinado a desarrollar y evaluar las actividades del TAP en lo que a ese rubro
se refiere. Las etapas de este proyecto incluyen: 1) identificación de la
prevalencia de trastornos emocionales entre víctimas de desastres; 2)
identificación y diseño de instrumentos adecuados para entrevistar a las
víctimas y aplicarles el formato de una encuesta; 3) desarrollo de material de
capacitación del TAP especializado en salud mental; 4) evaluación del programa
de capacitación, de los conocimientos del TAP y de su capacidad para identificar
correctamente a las víctimas que sufren problemas emocionales. Los resultados de
este proyecto deberán promover políticas nacionales de salud para incrementar,
en los países en vías de desarrollo, la intervención del TAP dentro de la
prestación de servicios vinculados con la salud mental a víctimas de
catástrofes.
En este trabajo presentamos los resultados obtenidos del estudio
realizado en Armero, Colombia, luego de la erupción volcánica que destruyó esa
ciudad de 30,000 habitantes el día 13 de noviembre de 1985.(32,33)
Armero fue el sitio seleccionado para evaluar la eficacia de los servicios que,
en materia de salud mental, podía brindar el TAP, dado que a raíz de la
catástrofe, fallecieron 37 profesionales y trabajadores de salud mental y quedó
destruido el hospital psiquiátrico regional, donde se concentraba el 87% de las
camas psiquiátricas del Departamento del Tolima. En consecuencia, quedó bien
claro que al sector general de salud, en especial a nivel primario de atención,
le incumbía ipso facto hacerse cargo de la mayor parte de las necesidades
psiquiátricas, tanto de la demanda diaria como de la generada por el desastre.
Luego de identificar la tasa de prevalencia de trastornos emocionales entre las
víctimas, intentamos identificar los factores personales, ambientales o de ambos
tipos que conllevaban el mayor riesgo de producirlos. Asimismo, ofrecemos los
hallazgos referentes a la validez del instrumento empleado para detectar tales
trastornos. Finalizamos este articulo con una evaluación de nuestros
descubrimientos, que indican la necesidad de fomentar la capacitación adecuada
del TAP para atender problemas de salud mental en casos de
cataclismos.
Métodos
Siete meses después del desastre de Armero, se hizo una evaluación
del estado emocional de los damnificados, a fin de identificar la prevalencia de
los cuadros psicopatológicos y las variables relacionadas con su aparición. Un
submuestreo de dichos sujetos fue examinado en una entrevista psiquiátrica para
detectar los trastornos específicos y determinar la validez del instrumento
empleado en la encuesta.
Encuesta
La muestra estuvo constituida por 200 damnificados mayores de 18
años de edad, y fue obtenido en dos campamentos y dos albergues en el área del
desastre. La encuesta fue realizada por profesionales de salud mental: dos
psicólogos, una enfermera psiquiátrica y una terapeuta ocupacional, y se llevó a
cabo en un periodo de dos meses en esos mismos lugares. Ningún sujeto rehusó la
entrevista. No fue posible reunir datos de un grupo testigo (control): las
dificultades para llevar a la práctica un proyecto de esa naturaleza en un país
en desarrollo son inmensas, y dirigir los esfuerzos de trabajadores de salud
para compilar datos de investigación los aparta de la mera prestación de sus
servicios. Por otra parte, aunque no directamente afectadas por la erupción
volcánica, las poblaciones de comunidades vecinas hablan sufrido en grado tal
los efectos de la hecatombe que mal se las podía considerar como grupo control.
Encuestar a una muestra perteneciente a otra área geográfica resultó simplemente
imposible.
Los datos obtenidos cubrieron: características sociodemográficas
de las víctimas; su vivencia del siniestro; sus quejas físicas y emocionales; el
ambiente en albergues y campamentos y el apoyo social existente. Se preparó un
cuestionario para abarcar esos temas, que incluyó una versión modificada del
Cuestionario de Auto-Reportaje (CAR), que se ha empleado en diversos estudios
para identificar a individuos con trastornos emocionales.(34,36) A
semejanza de otros instrumentos de encuesta para trastornos emocionales, el CAR
señala que determinado individuo con puntuación positiva es un caso "probable",
aunque no pueda ser determinada la naturaleza especifica del trastorno. Sobre la
base de nuestra experiencia en el manejo del instrumento,(37)
agregamos preguntas referentes a epilepsia y alcohol a las que tratan de
síntomas neuróticos y psicóticos. Los damnificados eran identificados por el CAR
como víctimas de un trastorno emocional si tenían ocho puntos o más en la
subescala neurótica de 20 preguntas; un punto o más en la subescala de cuatro
preguntas o un punto en las preguntas sobre epilepsia o alcohol.
Con base en los resultados del CAR, el muestreo de 200 individuos
fue dividido en dos grupos: los que tenían puntuación positiva (probables casos)
y los poseedores de puntuación negativa (probables normales). Los datos respecto
a sus características sociodemográficas, su vivencia de la catástrofe, el
ambiente en albergues y campamentos y los problemas fiscos y emocionales fueron
comparados entre esos dos grupos con el propósito de identificar asociaciones
significativas con el nivel de trastorno emocional detectado por el CAR.
Entrevista psiquiátrica
Una submuestra de los damnificados encuestados, fue, a su vez,
interrogada por un psiquiatra. De esta segunda fase quedaron eliminados 23
casos, ya que su puntuación positiva en el CAR sólo era consecuencia de un
resultado positivo en la pregunta sobre alcohol (N = 22) o epilepsia
(N = 1). Se tomó la decisión sobre la base de que la investigación habla
sido concebida no sólo como un medio de obtener conocimientos nuevos, sino
también como estrategia para brindar servicios de salud mental a las
víctimas.(38) Dada la escasez de recursos especializados en salud
mental en el área de la catástrofe, nos pareció más eficiente concentrar los
esfuerzos en los damnificados identificados por la encuesta como probables
casos. Para las víctimas que aparentemente sólo tenían problemas derivados del
consumo excesivo de alcohol, se contaba con tratamientos alternativos (como
Alcohólicos Anónimos) que no precisaban de los recursos especializados en el
sector en salud mental. La única víctima con resultado positivo en el CAR y ello
sólo a causa de la pregunta sobre epilepsia, se consideró como caso
idiosincrático, por lo que quedó eliminada, cosa que redujo el número de sujetos
a 177 (Fig. 1). De ellos, 90 tenían resultados positivos en el CAR y 87,
negativos. Se intentó entrevistar a todos los sujetos con resultado positivo en
el CAR, de alrededor de un tercio de aquellos con resultado negativo. Se
entrevistó a 70 de los positivos y 34 de los negativos. Por más que intentamos
hacer un muestreo aleatorio para la entrevista, no se pudo lograr porque muchos
individuos habían abandonado la zona del desastre. Sólo dos personas rehusaron
prestarse a la entrevista.
Los entrevistadores (N = 9) eran docentes o residentes del
Departamento de Psiquiatría de la Universidad Javeriana, todos ellos clínicos
experimentados, que trabajaban en la región cuando ocurrió la tragedia. Estaban
familiarizados con los problemas de salud mental en casos de desastres y habían
recibido entrenamiento adicional en esa especialidad. Los entrevistadores
conocían los resultados obtenidos en el CAR, por ambos grupos, ya que las
entrevistas con víctimas de puntuación positiva hablan sido realizadas antes que
las efectuadas con víctimas de resultado negativo. Las entrevistas del grupo
CAR-positivo fueron hechas concomitantemente con la encuesta, pero las
realizadas con el grupo CAR-negativo se efectuaron después, es decir,
transcurrió un lapso aproximado de 10 semanas entre las encuestas y las
entrevistas psiquiátricas.
La entrevista psiquiátrica se desarrolló teniendo en cuenta
diversos factores como: circunstancias específicas de la catástrofe,
entrenamiento de los clínicos y necesidad de obtener resultados generalizables.
La demanda excesiva que pesó sobre los psiquiatras, para que brindaran servicios
de salud mental a las víctimas, impidió que los profesionales recibieran
capacitación formal en el uso de una entrevista psiquiátrica estandarizada.
Estaban familiarizados con la historia médica utilizada diariamente en su
servicio clínico, de suerte que se decidió emplearla para la entrevista
psiquiátrica. La historia fue modificada para incluir preguntas relativas a la
situación especifica en la tragedia y para recoger información sociodemográfica,
antecedentes familiares y personales, personalidad premórbida, trastornos
psiquiátricos anteriores, trastornos médicos pasados y presentes, atención de
salud general y mental recibida, vivencias del desastre, trastornos emocionales
corrientes y un examen del estado mental. Una vez completada la entrevista, el
psiquiatra estableció su diagnóstico clínico.
Figura 1. Diseño de la investigación de
Armero.
Sin embargo, para garantizar la estandarización y la generabilidad
de los hallazgos se añadió una lista de síntomas(39) a la historia
clínica, para que los diagnósticos psiquiátricos concordaran con los criterios
de la tercera edición del Diagnostic and Statistic Manual of Mental
Disorders (DSM-III) de la Asociación Psiquiátrica
Estadounidense.(40) Se pidió a los clínicos que marcasen los síntomas
identificados, los que fueron revisados por un evaluador independiente
familiarizado con los criterios del DSM-III para generar diagnósticos en cada
caso individual.
Se compararon las variables seleccionadas entre las víctimas
entrevistadas con las de los damnificados no entrevistados, en cada grupo de
resultados del CAR, para evaluar el posible impacto de las diferencias en esas
variables. Se analizaron los diagnósticos psiquiátricos formulados por los
clínicos según los criterios del DSM-III y se definieron criterios para
corroborar casos confirmados. Finalmente, se compararon los casos confirmados y
los resultados obtenidos con el CAR, para evaluar las características del
instrumento en cuanto a identificación de víctimas con problemas
emocionales.
Resultados
Ofrecemos a continuación los resultados obtenidos en las dos fases
del estudio: la encuesta y la entrevista psiquiátrica.
Encuesta
Se ofrecen los resultados del análisis, en los cuadros 2 al 4. Las
características sociodemográficas (cuadro 2) revelan que la mitad de la muestra
estaba compuesta de varones, el 70% menores de 45 años. El 50% vivía con una
compañera o cónyuge. Un tercio era analfabeto. Todos los sujetos eran de
composición racial mixta.
Cuadro 2. Distribución (%) de características
sociodemográficas seleccionadas y de las puntuaciones en el CAR de las víctimas
del desastre de Armero encuestadas y disponibles para entrevista
|
|
Encuestadas (N = 200)
|
Disponibles para entrevista (N = 177)
|
|
Sexo
|
Masculino
|
53
|
48
|
|
Femenino
|
47
|
52
|
|
Edad (años)
|
18 - 44
|
70
|
68
|
|
45 - 64
|
22
|
23
|
|
65+
|
8
|
9
|
|
Estado civil
|
Soltero
|
20
|
20
|
|
Casado
|
13
|
14
|
|
Unión libre
|
45
|
43
|
|
Separado
|
8
|
9
|
|
Viudo
|
14
|
14
|
Si se incluyen los sujetos con resultado CAR-positivo solo por sus
respuestas afirmativas a preguntas sobre epilepsia y alcohol, la prevalencia
total de los problemas emocionales fue del 55%. Al excluir a esos sujetos, la
prevalencia disminuyó a 45%. Cuando se compararon las puntuaciones promedio de
los sujetos con resultados positivos o negativos en el CAR, se observó entre
ellos una diferencia muy significativa. La puntuación promedio de la subescala
neurótica para sujetos con resultado negativo fue de 3.46 ± 2.1, lo que
representa casi un cuarto de la cifra promedio de los sujetos con resultado
positivo en la misma subescala del instrumento (11.19 ± 3.5; p < 0.001).
Cuadro 3. Prevalencia de trastornos emocionales definidos
por el CAR* por los síntomas neuróticos del CAR más frecuentes
|
¿Síntoma presente?
|
|
|
Sí
|
No
|
|
|
Con Trastorno
|
Con Trastorno
|
|
|
Síntomas mas frecuentes
|
N
|
emocional (%)
|
N
|
emocional (%)
|
p
|
|
¿Se siente nervioso, angustiado o preocupado?
|
163
|
63
|
37
|
24
|
<0.001
|
|
¿Se asusta con facilidad?
|
117
|
67
|
83
|
40
|
<0.001
|
|
¿Le dan muchos dolores de cabeza?
|
112
|
69
|
88
|
39
|
<0.001
|
* Cuestionario de Auto-Reportaje
En el cuadro 3 se indica que los problemas más frecuentes en la
subescala neurótica del CAR fueron: sentirse nervioso, angustiado o preocupado
(N = 163); asustarse con facilidad (N = 117), o sufrir mucho de
cefalea (N = 112). Los síntomas que mejor predijeron el resultado
positivo en el CAR (cuadro 4) fueron sentirse incapaz de ser útil en la vida
(N = 31), estar cansado todo el tiempo (N = 42) y dificultad para
pensar con claridad (N = 34).
La presencia de trastorno emocional indicada por el CAR se estudió
con relación a variables personales seleccionadas, como son la vivencia de la
tragedia, variables ambientales y quejas físicas y emocionales (cuadro 5).
Dentro de las variables personales, sólo el vivir en soledad guardó relación de
modo significativo con los problemas emocionales. Se observó una asociación
coherente entre edad avanzada y educación limitada al obtener resultados CAR
positivos con un significado estadístico "limítrofe".
Los diversos aspectos de la vivencia del desastre que
intuitivamente podrían estar relacionados con el estado emocional de los
damnificados no guardaron relación significativa con un incremento en los
trastornos emocionales identificados por el CAR. Por ejemplo, presenciar
horrores durante la tragedia; perder familiares; no tener idea del peligro
inminente; no haber hecho planes en previsión del desastre; haber sido herido;
no haberse recuperado todavía, y no haber brindado ayuda a otros, no fueron
factores que predijeran problemas emocionales subsiguientes.
Cuadro 4. Prevalencia de trastorno emocional definido por
el CAR* por los síntomas del CAR que más predicen un resultado positivo en el
CAR
|
Síntomas presente?
|
|
|
Sí
|
No
|
|
|
Con Trastorno
|
Con Trastorno
|
|
|
Síntomas
|
N
|
emocional (%)
|
N
|
emocional (%)
|
p
|
|
¿Se siente incapaz de ser útil en la vida?
|
31
|
100
|
169
|
47
|
<0.001
|
|
¿Se siente cansado todo el tiempo?
|
42
|
95
|
155
|
44
|
<0.001
|
|
¿Tiene problemas para pensar con claridad?
|
34
|
91
|
164
|
48
|
< 0.001
|
* Cuestionario de Auto-Reportaje.
Diversas experiencias de orden corriente guardaban relación
significativa con trastornos emocionales como: haber perdido el empleo; no
percibir que otros trataban de ayudar; ignorar la fecha en que podría salir del
campamento o albergue, o estar insatisfecho con las condiciones de la vivienda.
Algunos problemas físicos también tuvieron relación significativa con un
resultado CAR-positivo, a saber: dolor epigástrico, síntomas inespecíficos y
quejas somáticas múltiples. Las víctimas que se quejaban de trastornos
emocionales como depresión y problemas psicosomáticos tenían una mayor
probabilidad de "obtener" un resultado CAR-positivo, como era de esperar.
Entrevista psiquiátrica
Las características sociodemográficas de la submuestra
seleccionada para la entrevista (N = 177) se incluyen en el cuadro 2. No
se observaron diferencias relevantes con respecto a la muestra original. Tampoco
se observaron diferencias en el promedio de la puntuación de las subescalas
neurótica y psicótica del CAR, para ambos grupos.
Se compararon los grupos entrevistado y no entrevistado para
detectar diferencias importantes en la distribución de las variables que en la
muestra original de 200 sujetos habían tenido una relación relevante con los
trastornos emocionales, es decir, resultado promedio en el CAR, en las
subescalas neurótica y psicótica; edad, sexo, educación, estado civil, ocupación
presente, problemas físicos, contar con la ayuda de otros y saber en qué fecha
se abandonaría el campamento o albergue. No se identificaron diferencias dignas
de mención entre los sujetos con CAR-positivo (cuadro 6) entre los grupos
entrevistado o no entrevistado, en ninguna de las variables seleccionadas. Entre
los sujetos CAR-negativos, sin embargo (cuadro 7), se pudieron observar
diferencias significativas entre los grupos entrevistado y no entrevistado, con
una mayor proporción de mujeres y desempleados en el primer grupo. Entre ambos
grupos, el resultado promedio en el CAR también fueron netamente distintos,
siendo más elevado el promedio de la subescala neurótica en el grupo
entrevistado.
Cuadro 5. Prevalencia de trastorno emocional definido por
el CAR* por variables seleccionadas
|
¿Variable presente?
|
|
|
Si
|
No
|
|
|
Con Trastorno
|
Con Trastorno
|
|
|
N
|
emocional (%)
|
N
|
emocional (%)
|
p
|
|
I. Variables personales
|
|
|
|
|
|
|
Vivir solo
|
18
|
83.3
|
162
|
51.9
|
.03
|
|
Edad (años)
|
|
|
|
|
|
|
18-44
|
140
|
51.4
|
|
|
|
|
45-64
|
43
|
62.8
|
NA
|
|
~.06
|
|
65 +
|
|
17
|
70.6
|
|
|
|
Educación (años)
|
|
|
|
|
|
|
0
|
61
|
62.8
|
|
|
|
|
1-5
|
109
|
55.0
|
|
|
~.07
|
|
6+
|
30
|
43.3
|
|
|
|
|
II. Vivencia del desastre
|
|
|
|
|
|
|
Ver cosas terribles
|
184
|
54.9
|
14
|
57.1
|
NS
|
|
Perder familiar
|
157
|
56.1
|
42
|
52.4
|
NS
|
|
No tener idea del peligro
|
70
|
51.4
|
130
|
57.7
|
NS
|
|
Planes en previsión del desastre
|
24
|
54.2
|
175
|
55.4
|
NS
|
|
Haber sido herido
|
62
|
62.9
|
133
|
50.4
|
NS
|
|
Estar recuperado
|
40
|
57.5
|
25
|
76.0
|
NS
|
|
Ser de ayuda a otros
|
63
|
60.3
|
134
|
53.7
|
NS
|
|
III. Variables ambientales
|
|
|
|
|
|
|
Haber perdido empleo
|
52
|
75.4
|
76
|
50.0
|
<.003
|
|
Estar siendo ayudado
|
114
|
46.5
|
85
|
67.1
|
<.004
|
|
Saber la fecha para salir del albergue
|
83
|
45.8
|
105
|
62.9
|
<.02
|
|
Satisfecho con vivienda temporal
|
48
|
39.6
|
151
|
60.3
|
<.02
|
|
IV. Quejas físicas
|
|
|
|
|
|
|
Dolor epigástrico
|
13
|
92.3
|
187
|
52.9
|
< 0.2
|
|
Síntomas inespecíficos
|
29
|
72.4
|
171
|
52.6
|
<0.5
|
|
Número de quejas
|
|
|
|
|
|
|
0
|
84
|
45.2
|
|
|
|
|
1
|
72
|
59.7
|
NA
|
|
<.02
|
|
2
|
39
|
60.0
|
|
|
|
|
3
|
14
|
86.7
|
|
|
|
|
V. Quejas emocionales
|
|
|
|
|
|
|
Depresión
|
126
|
61.9
|
74
|
44.6
|
<.02
|
|
Problemas psicosomáticos
|
12
|
100.0
|
188
|
52.7
|
<.004
|
|
Problemas interpersonales
|
46
|
69.6
|
154
|
51.3
|
<.03
|
* Cuestionario de Auto-reportaje.
Cuadro 6. Características seleccionadas de las víctimas de
Armero (%) con resultado positivo en el CAR* (IV = 90) por entrevista
psiquiátrica
|
|
Cuestionario de Auto-Reportaje
|
|
|
Puntuación CAR promedio
|
Entrevistado (N = 70)
|
No entrevistado (N = 20)
|
p
|
|
Neurótico
|
|
11.41 ± 3.57
|
10.40 ± 3.20
|
N.S.
|
|
Psicótico
|
|
.77 ± .95
|
.65 ± .67
|
N.S.
|
|
Edad (años)
|
18-44
|
58.6
|
70.0
|
N.S.
|
|
45-64
|
27.1
|
25.0
|
|
|
65 +
|
14.3
|
5.0
|
|
|
Sexo
|
Masculino
|
38.6
|
60.0
|
N.S.
|
|
Femenino
|
61.4
|
40.0
|
|
|
Educación (años)
|
0
|
40.0
|
20.0
|
|
|
1-5
|
48.6
|
70.0
|
N.S.
|
|
6 +
|
11.4
|
10.0
|
|
|
Estado civil
|
Soltero
|
20.0
|
35.0
|
|
|
Casado
|
15.7
|
10.0
|
|
|
Unión libre
|
40.0
|
35.0
|
N.S.
|
|
Separado
|
11.4
|
5.0
|
|
|
Viudo
|
12.9
|
15.0
|
|
|
Ocupación corriente
|
Ninguna
|
75.7
|
70.0
|
|
|
Cualquiera
|
24.3
|
30.0
|
|
|
Problemas físicos
|
Si
|
55.9
|
41.5
|
N.S.
|
|
No
|
44.1
|
58.5
|
|
|
Personas que ayudan
|
Si
|
52.9
|
52.6
|
N.S.
|
|
No
|
47.1
|
47.4
|
|
|
Fecha para salir del albergue
|
Si
|
58.6
|
60.0
|
N.S.
|
|
No
|
41.4
|
40.0
|
|
Para estudiar la validez del CAR, se establecieron tres criterios
para confirmar el caso psiquiátrico:
· Criterio I. El individuo tenía por lo
menos un diagnóstico psiquiátrico emitido por el clínico y confirmado por los
criterios establecidos en el DSM-III.
· Criterio II. El individuo tenía por lo menos un
diagnóstico psiquiátrico emitido por el clínico, que podía o no quedar
confirmado por los criterios establecidos en el DSM-III.
· Criterio III: El individuo tenía por lo menos un
diagnóstico psiquiátrico según los criterios establecidos en el DSM-III, que
podía o no haber sido confirmado por el clínico.
Cuadro 7. Características seleccionadas de las víctimas de
Armero (%) con resultado negativo en el CAR* (N = 87) por entrevista
psiquiátrica
|
|
Cuestionario de Auto-Reportaje
|
|
|
Puntaje CAR promedio
|
Entrevistado (N = 70)
|
No entrevistado (N = 20)
|
p
|
|
Neurótico
|
|
4.03 ± 2.01
|
2.85 ± 1.98
|
< 0.008
|
|
Edad (años)
|
18-44
|
70.6
|
79.2
|
N.S.
|
|
45-64
|
20.6
|
17.0
|
|
|
65 +
|
8.8
|
3.8
|
|
|
Sexo
|
Masculino
|
32.4
|
64.2
|
<0.004
|
|
Femenino
|
67.6
|
35.8
|
|
|
Educación (años)
|
0
|
32.4
|
22.6
|
|
|
1-5
|
52.9
|
54.7
|
N.S.
|
|
6 +
|
14.7
|
22.6
|
|
|
Estado civil
|
Soltero
|
8.8
|
20.8
|
|
|
Casado
|
8.8
|
17.0
|
|
|
Unión libre
|
50.0
|
45.3
|
N.S.
|
|
Separado
|
11.8
|
3.8
|
|
|
Viudo
|
20.6
|
13.2
|
|
|
Ocupación corriente
|
Ninguna
|
73.5
|
34.0
|
<0.001
|
|
Cualquiera
|
26.5
|
64.2
|
|
|
Problemas físicos
|
Si
|
55.9
|
41.5
|
|
|
No
|
44.1
|
58.5
|
N.S.
|
|
Personas que ayudan
|
Sí
|
64.7
|
69.8
|
N.S.
|
|
No
|
35.3
|
30.2
|
|
|
Pecha para salir del albergue
|
Sí
|
52.9
|
56.6
|
N.S.
|
|
No
|
47.1
|
43.4
|
|
* Cuestionario de Auto-Reportaje.
Tales criterios no se excluyen recíprocamente y cada uno presenta
ventajas y desventajas. El criterio 1, que define casos del modo más
restrictivo, incluye los que son diagnosticables definidamente pero puede fallar
al querer identificar los que no concuerdan con los criterios establecidos en el
DSM-III.
Dada la aplicabilidad incierta del DSM-III en América
Latina(41) podrían perderse casos susceptibles de ser
definidos localmente, y de este modo, "inflar" la tasa con negativos
falsos, con lo cual podría privarse a los pacientes potenciales de los servicios
que precisaban. Por otro lado, el criterio II incluye todos los casos que
recibieron un diagnóstico clínico emitido por un psiquiatra, que comparte la
misma cultura que la víctima, aún cuando el diagnóstico podía no corresponder
con los criterios sustentados en el DSM-III. El criterio II se basa en factores
que pueden ser idiosincráticos, y los diagnósticos normalmente se fundan en
información recogida de modo no reproducible. Se puede así identificar más
positivos falsos y, del mismo modo, inflar artificialmente la tasa de
prevalencia y aumentar la demanda de servicios de salud mental, de forma que no
correspondiera. El criterio III es el más estandarizado y duplicable para
definir un caso. Sin embargo, en el presente estudio se excluyen los casos en
los cuales la lista de síntomas del DSM-III no incluye la categoría diagnóstica
(por ejemplo, trastornos de personalidad) o no comprende las variaciones
culturales de la psicopatología.
La distribución diagnóstica para sujetos con resultado
CAR-positivos y CAR-negativos, según los criterios mencionados, revela que en la
mayoría de los sujetos se emitió más de un diagnóstico, establecido por el
clínico, o según el DSM-III. Entre los sujetos CAR-positivos (cuadro 8) los
diagnósticos más frecuentes fueron: síndrome de estrés postraumático, depresión
mayor, trastorno por ansiedad generalizada, abuso del alcohol y fobias. Todos
los demás diagnósticos fueron esporádicos. Entre los sujetos CAR-negativos se
observó una distribución similar, es decir, con mayor frecuencia síndrome de
estrés postraumático y depresión mayor. Sin embargo, la frecuencia de esos
diagnósticos fue menor que la detectada entre las víctimas CAR-positivas.
El análisis de la validez del CAR, comparado con los criterios de
la definición de casos (cuadro 10) indica que la sensibilidad y la capacidad de
predecir un diagnóstico psiquiátrico guardan alta coherencia, independientemente
del criterio usado para definir el caso. La tasa de casos negativos falsos más
baja ocurre cuando el diagnóstico clínico se usa como criterio de
validación.
Discusión
La interpretación de estos hallazgos queda limitada por las
características mismas de la catástrofe, de la muestra y del proceso de
entrevista psiquiátrica.
Características del desastre
Se sabe que las calamidades que destruyen la trama comunitaria
están vinculadas con índices más elevados de morbilidad psiquiátrica que los
desastres periféricos, cuando la comunidad como un todo no es afectada de modo
significativo.(42) La catástrofe de Armero fue un desastre central de
enorme magnitud, hecho que puede estar relacionado no sólo con la afta
prevalencia de trastornos emocionales detectada en el curso de nuestra
investigación, sino también con una pauta de síntomas psiquiátricos que
faciliten su identificación mediante el instrumento empleado para la
encuesta.(43) Los cataclismos de menor magnitud que sólo afectan a un
grupo específico de la comunidad no resultan tan devastadores y, quizá no causen
trastornos mentales tan duraderos ni tan intensos.
Cuadro 8. Distribución de los diagnósticos psiquiátricos de
las víctimas del desastre de Armero con resultado positivo en el CAR* por
diferentes criterios de definición de caso
|
Criterios para definición de caso
|
|
Diagnósticos
|
Ambos
|
Clínico
|
DSM-III
|
|
Síndrome postraumático
|
33
|
51
|
35
|
|
Depresión mayor
|
24
|
25
|
33
|
|
Trastorno de ansiedad generalizada
|
2
|
15
|
2
|
|
Abuso/dependencia del alcohol
|
4
|
8
|
4
|
|
Fobias
|
8
|
8
|
14
|
|
Factores psicológicos complicando enfermedad física
|
2
|
2
|
2
|
|
Trastorno bipolar atípico
|
1
|
-
|
-
|
|
Trastorno de somatización
|
-
|
4
|
1
|
|
Trastorno de pánico
|
1
|
2
|
1
|
|
Trastorno de adaptación
|
-
|
1
|
-
|
|
Trastorno conversivo
|
-
|
1
|
-
|
|
Trastorno disociativo
|
-
|
1
|
-
|
|
Demencia senil
|
-
|
1
|
-
|
|
Trastorno de personalidad
|
|
|
|
|
paranoide
|
-
|
1
|
-
|
|
esquizoide
|
-
|
1
|
-
|
|
inadecuada
|
-
|
1
|
-
|
|
Retraso mental "limítrofe"
|
-
|
1
|
-
|
|
Dependencia del tabaco
|
-
|
1
|
-
|
* Cuestionario de Auto-reportaje.
** Ambos - El diagnóstico
hecho por el clínico fue confirmado por los criterios de la DSM-III (Criterio
1).
Clínico - El diagnóstico hecho por el clínico fue confirmado por los
criterios de la DSM-III o no (Criterio 2).
DSM-III - El diagnóstico hecho
según los criterios de la DSM-III fue confirmado por el clínico o no (Criterio
3).
Características de la muestra
La mayor parte de los sobrevivientes de Armero son individuos de
un nivel socioeconómico bajo, ya que el alud se abatió sobre los sectores menos
acaudalados de la ciudad, con la consiguiente tasa alta de mortalidad. Además,
los sujetos encuestados fueron reclutados entre los sobrevivientes ubicados
temporalmente en albergues y campamentos del área de desastre, es decir, no
fueron representativos de toda la comunidad afectada. Por consiguiente, es
posible que la prevalencia psiquiátrica identificada no hubiese sido tan elevada
si la muestra escogida hubiera sido representativa de los damnificados de todos
los estamentos socioeconómicos.(44) Ahora bien, ese tipo de víctimas
socioeconómicamente pobres representan la población prioritaria a la que hay que
brindar atención primaria de salud mental en los países en desarrollo, es decir,
el grupo que nos interesa más especialmente con respecto a los objetivos a largo
plazo del presente proyecto.
Cuadro 9. Distribución de los diagnósticos psiquiátricos de
las víctimas del desastre de Armero con resultado negativo en el CAR* por
diferentes criterios de definición del caso
|
Diagnósticos
|
Ambos
|
Clínico
|
DSM-III
|
|
Síndrome postraumático
|
5
|
12
|
5
|
|
Depresión mayor
|
1
|
1
|
1
|
|
Trastorno adaptativo
|
3
|
3
|
3
|
|
Trastorno de ansiedad generalizada
|
1
|
1
|
1
|
|
Trastorno disociativo
|
1
|
1
|
1
|
|
Abuso del alcohol
|
1
|
1
|
1
|
|
Fobias
|
-
|
1
|
-
|
* Cuestionario de Auto-reportaje.
** Ambos = El diagnóstico
hecho por el clínico fue confirmado por los criterios de la DSM-III (Criterio
1).
Clínico = El diagnóstico hecho por el clínico fue confirmado por los
criterios de la DSM-III o no (Criterio 2).
DSM-III - El diagnóstico hecho
según los criterios de la DSM-III fue confirmado por el clínico o no (Criterio
3).
No pudimos encuestar a un grupo testigo (control) para verificar
si la prevalencia del 55% de problemas emocionales que detectamos en nuestra
muestra difiere significativamente de los niveles de trastornos emocionales
observados en la población general no afectada. Sin embargo, el CAR ha sido
utilizado en el estudio de la OMS por colaboración sobre "Estrategias para
Extensión de los Servicios de Atención Primaria" en los países en desarrollo,
que fue llevado a cabo en siete centros de atención primaria de salud, Colombia
incluida.(45) Esta investigación indico tasas de prevalencia y
trastornos emocionales entre pacientes adultos que frecuentaban los centros de
atención primaria y no entre los sujetos de la comunidad, pero nos parece
razonable suponer que la frecuencia de los trastornos emocionales será, en el
mejor de los casos, la misma, y quizá más elevada en los servicios de salud,
cuando se compara con la frecuencia de los trastornos observados en la
comunidad. La prevalencia de los trastornos emocionales entre los pacientes que
frecuentaban la clínica de atención primaria en los países estudiados por la OMS
fue de 13.9%.(30) En el centro colombiano, la tasa observada fue de
10.8%. Nuestros hallazgos revelan una tasa de prevalencia en la comunidad cuatro
veces mayor que la observada en los centros de atención primaria. Estas
observaciones apoyan la hipótesis de que la alta tasa de prevalencia de
trastornos psiquiátricos debe haber sido desencadenada directamente por el
desastre, o indirectamente por las dificultades con que los damnificados
tropezaron en el periodo ulterior al impacto.
Proceso de entrevistas psiquiátricas
Por principio de cuentas, los sujetos entrevistados no fueron
seleccionados al azar entre los grupos CAR-positivos y CAR-negativos; este hecho
puede haber ocasionado una representación desproporcionada de sujetos con o sin
trastornos emocionales en cada grupo entrevistado. Sin embargo, entre los
sujetos CAR-positivos, la comparación entre entrevistados y no entrevistados no
reveló diferencias significativas (Cuadro 6). Entre las personas CAR-negativas,
las diferencias observadas entre entrevistados y no entrevistados nos revelan
una mayor proporción de mujeres, de desempleados, y de individuos con puntuación
más elevada en la subescala neurótica del CAR (Cuadro 7). Esas variables, sin
embargo, se vinculan con una mayor morbilidad psiquiátrica y tenderían a
aumentar el número de negativos falsos detectados en la entrevista, cosa que
pondría en tela de juicio la validez del CAR. Los psiquiatras que entrevistaron
a los pacientes se percataron de la agrupación de los individuos, según los
resultados del CAR. Por consiguiente, es posible que tal factor haya influido
sistemáticamente en ellos, en el sentido de emitir más diagnósticos entre los
sujetos CAR-positivos, y viceversa.
Sin embargo, los datos sugieren que esa influencia, si existió,
fue mínima. En primer lugar, el CAR había sido aplicado por otros trabajadores
en salud mental y los clínicos no tuvieron que "justificar" sus resultados. En
segundo lugar, cuando se consideran los diagnósticos emitidos por los clínicos
como criterio para la definición de casos, se observa una mayor proporción de
casos diagnosticados entre las víctimas CAR-negativas (cuadro 10), lo que indica
que los clínicos no habían sido influidos por el resultado de la encuesta.
Además, por lo regular los clínicos confían más en sus propias habilidades para
diagnosticar que en los resultados de un cuestionario experimental. Un último
punto de preocupación es el lapso más extenso que transcurrió entre la encuesta
inicial (CAR) y la entrevista psiquiátrica para los sujetos CAR-negativos, en
comparación con los CAR-positivos Existe la posibilidad de que el propio tiempo
transcurrido haya ocasionado una mejoría de la psicopatología transitoria que
(no detectada por el instrumento), no obstante, hubiera estado presente
inicialmente entre los individuos CAR-negativos, cosa que habría causado una
reducción artificial en la tasa de negativos falsos. Ahora bien, como la
encuesta fue llevada a cabo siete meses después de la catástrofe, la
probabilidad de haber identificado psicopatología transitoria es mínima. Por
otro lado, si los sujetos CAR-negativos desarrollaron trastornos emocionales
durante el lapso transcurrido entre la encuesta y la entrevista psiquiátrica,
este hecho aumentaría la tasa de negativos falsos y así disminuiría la validez
del instrumento lo cual, de nuevo, iría en contra de nuestra hipótesis original.
Cuadro 10. Validez del CAR* al comparar diversos criterios
de definición de caso de las víctimas de Armero que fueron entrevistadas (N =
104)
|
|
|
Características del CAR
|
|
Criterios para definición de caso
|
CAR + (N = 70)
|
CAR - (N = 34)
|
Sensibilidad
|
Especificidad
|
Valor Predictivo positivo
|
|
Criterio 1 Diagnóstico del clínico y de la
DSM-III
|
|
Sí
|
53
|
8
|
0.87
|
0.60
|
0.75
|
|
No
|
17
|
26
|
|
|
|
|
Criterio 2 Diagnóstico del clínico
|
|
Sí
|
64
|
14
|
0.82
|
0.77
|
0.91
|
|
No
|
6
|
20
|
|
|
|
|
Criterio 3 Diagnóstico de la DSM-III
|
|
Sí
|
57
|
8
|
0.87
|
0.67
|
0.81
|
|
No
|
13
|
26
|
|
|
|
* Cuestionario de
Auto-reportaje.
Conclusiones
Los hallazgos de nuestra investigación tienen consecuencias
importantes en el desarrollo de servicios de atención primaria de salud mental
para víctimas de desastres en América Latina.
1. Hubo una prevalencia muy elevada de trastornos emocionales
identificados por el CAR. En esencia, una de cada dos víctimas adultas siete
meses después de la tragedia, manifestaba síntomas en número e intensidad
suficientes para ser identificados por el instrumento. En consecuencia, no se
justifica afirmar que los problemas de naturaleza psicosocial causados por los
desastres sean raros, transitorios o leves.(46) Por lo contrario, con
base en nuestros hallazgos, podemos afirmar que, para las poblaciones marginadas
de los países en desarrollo que sean víctimas de una catástrofe masiva, cabe
anticipar una tasa de prevalencia muy elevada de la morbilidad psiquiátrica.
Esta "epidemia de trastornos mentales" excederá los recursos del sector
especializado en salud mental (los que, por lo común son limitados) pero, por su
misma gravedad, tal "epidemia", cuando ocurre, necesita atención adecuada,
oportuna y eficaz.
2. El CAR demostró tener validez adecuada para encuestar a
víctimas de desastres. Su uso en otras situaciones catastróficas deberá ser
estudiado con respecto a su generabilidad. De todos modos, su validez comprobada
en situaciones corrientes en diversas partes del mundo y, ahora, en el desastre
de Armero, indica que, con mucha probabilidad el instrumento es válido para
encuestar a víctimas de catástrofes ocurridas en países en desarrollo.
3. Los sujetos CAR-negativos tuvieron una puntuación promedio en
la subescala neurótica muy apartada del correspondiente a los CAR-positivos:
ello indica que la pauta de respuesta emocional de las víctimas, medio año
después de una tragedia como la de Armero, se manifiesta de dos maneras básicas:
síntomas intensos y múltiples o ausencia de síntomas, sea por la presencia de
factores protectores (como la estructura de personalidad anterior al desastre, o
el nivel de apoyo recibido luego de ocurrido), sea por una negación masiva de
los problemas emocionales.
4. Los síntomas psiquiátricos más observados no fueron los que más
predijeron la aparición de un trastorno emocional, según el CAR (cuadro 3). Por
otro lado, los síntomas que mejor predijeron la presencia de un trastorno
emocional según el CAR no fueron los más frecuentes (cuadro 4). Es decir, el TAP
deberá prestar mucha atención a ciertos síntomas que, siendo relativamente
raros, cuando aparecen indican alta probabilidad de trastorno emocional. Por
consiguiente, es necesario que él esté especialmente capacitado para identificar
esos síntomas.
5. Hay que considerar ciertos aspectos ambientales cuando se
ofrece vivienda de emergencia a los damnificados Por ejemplo, fijar una fecha
especifica para abandonar el campamento temporal y trasladarse a una vivienda
permanente parece ser un factor de protección importante. Además, los servicios
gubernamentales encargados de las víctimas deberán esforzarse por informarles
todo cuanto se está haciendo para ayudarlas.
6. Los trastornos emocionales identificados por el CAR
correspondieron a diagnósticos psiquiátricos definidos, según los criterios de
los clínicos y del DSM-III. Este hallazgo indica que los servicios de salud
mental brindados a las víctimas por intermedio del TAP no deben limitarse a
enfocar tan sólo trastornos emocionales inespecíficos, sino también cuadros
psiquiátricos clínicos bien definidos. Los diagnósticos psiquiátricos más
frecuentes entre las víctimas de Armero fueron: síndrome de estrés
postraumático, depresión mayor y trastorno por ansiedad generalizada. Puede
cuestionarse si estos trastornos serán también los que más ocurran entre
víctimas de otros desastres. No obstante, estudios anteriores han demostrado que
la ansiedad y la depresión configuran las características principales de la
psicopatología de los desastres.(47,48)
Nuestros hallazgos indican que, debido a lo limitado de los
recursos en el periodo posdesastre, la capacitación del TAP en la prestación de
servicios de salud mental a las víctimas deberá enfocarse a la detección y la
corrección de esos cuadros que son los más comunes y, clínicamente, los de mayor
relevancia. La capacitación del TAP no deberá incluir todos los trastornos
presentes en situaciones clínicas habituales, como psicosis agudas y crónicas,
síndromes orgánicos, retraso mental, epilepsia o paciente con síntomas
múltiples.(49,51)
Si las catástrofes aumentan el volumen de morbilidad psiquiátrica,
también disminuyen la diversidad de los cuadros patológicos, cosa que facilita
el proceso de capacitación del TAP. Esta experiencia ha sido utilizada para
elaborar el "Manual para el Trabajador de Atención Primaria de Salud Mental para
Víctimas de Desastres",(52) que ha sido utilizado con buen éxito en
Colombia y Ecuador.
Las próximas etapas de nuestro proyecto de investigación incluyen
evaluar el impacto de esa capacitación en la detección y manejo de problemas de
salud mental por parte del TAP y el efecto que el trabajo del TAP, capacitado en
salud mental, pueda tener en la mejora de la problemática emocional de las
víctimas. Nuestras conclusiones constituyen un aporte empírico importante, capaz
de movilizar los recursos necesarios para lograr tal objetivo, ya que revelan un
incremento muy importante en la morbilidad psiquiátrica entre víctimas de
calamidades, comprueban la validez del CAR como instrumento sencillo, sensible y
especifico para la identificación de víctimas con problemas emocionales, e
indican las pautas de morbilidad que deberán guiar los esfuerzos tendientes a
capacitar al TAP para que brinde eficiente atención de salud mental a las
víctimas de desastres.
Este trabajo ha sido realizado con los auspicios parciales de
las Escuelas de Medicina de la Universidad Javeriana (Bogotá, Colombia) y Johns
Hopkins (Baltimore, Estados Unidos de Norteamérica); la División de Salud Mental
del Ministerio de Salud de Colombia y la Seccional de Salud del Tolima; la
Organización Panamericana de la Salud, y el Natural Hazards Research and
Applications Information Center de la Universidad de Colorado, Estados Unidos de
Norteamérica.
Trabajo publicado originalmente en Acta Psiquiátrica y
Psicológica de América Latina 34:13-32, 1988, y reproducido aquí con el permiso
del
editor.
Agradecimientos
Al Dr. Horacio Taborda, jefe del Departamento de Psiquiatría de
la Universidad Javeriana; al Dr. Paul R. McHugh, jefe del Departamento de
Psiquiatría de la Universidad Johns Hopkins; y al Dr. William R. Breakey,
director del Programa de Psiquiatría Comunitaria de la Universidad Johns
Hopkins, por el apoyo brindado durante la ejecución de este proyecto.
Al Dr. René González, ex-Asesor Regional en Salud Mental de la
Organización Panamericana de la Salud, y a la Dra. Mary Lystad, jefa del
Servicio de Emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados
Unidos, por impulsar el desarrollo de esta investigación.
A los Dres. Leopoldo Domínguez de la Ossa, Guillermo Giraldo,
Lucio González Orlando Mejía, Tulio Marino Paz, Francisco Ruiz y Alicia
Trujillo, residentes del Departamento de Psiquiatría de la Universidad
Javeriana, y al Dr. Fernando Guzmán, director del desaparecido Hospital Mental
Isabel Ferro de Buendía, Armero, por la conducción de las entrevistas
psiquiátricas.
A Daissy Aguirre Cardenas, Sara Alicia Arias de Rodríguez,
Evelia Mondragón, Gloria Amparo Montenegro y Luz Mireya Santamaría, por la
encuesta de las víctimas en los campamentos y centros de salud.
Al personal profesional de los centros de salud de Lérida y
Guayabal, por su entusiasta participación en esta
investigación.
Referencias
1. World Health Organization: Primary health care. A joint
report by the Director-General of the World Health Organization and the
Executive Director of the United Nations Childrens Fund. Geneva, World
Health Organization, 1978.
2. World Health Organization: Psychiatry and primary medical
care. Report on a working group. Copenhagen, World Health Organization,
1973.
3. World Health Organization: Organization of mental health
services in developing countries, sixteenth report of the expert committee on
mental health. WHO Tech Rep Ser 564, 1975.
4. World Health Organization: Mental health care in developing
countries: A critical appraisal of research findings. WHO Tech Rep Ser 698,
1984.
5. Schurman R, Kramer PD, Mitchell JB: The hidden mental health
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8. Experiencia de profesionales de salud mental en el diagnostico y tratamiento de los efectos psicológicos en un desastre: el caso de Armero, Colombia
Hernán Santa Cruz Oleas
Julio A. Lozano
Guillén
Introducción
El presente trabajo describe la experiencia de los profesionales
en salud mental, en el tratamiento inmediato y a largo plazo (dos años) de las
secuelas psicológicas del desastre de Armero el 13 de noviembre de
1985,(1) tragedia de características muy especiales, dado que entrañó
para los supervivientes la pérdida de familiares, de propiedades y de todo el
entorno físico urbano en el que vivían, simultáneamente con la destrucción de
las redes de soporte social y comunitario, y de muchos puntos de referencia
culturales.(2)
Además, dicho desastre ocurrió en un país sudamericano, en un área
de cultivos intensivos habitada por personas que obtenían sus ingresos de la
agricultura y de la prestación de servicios a ella, que también fue destruida en
una gran extensión. La religión predominante en la zona es la católica.
La avalancha de lodo, ceniza volcánica, piedras y nieve derretida
destruyó casi totalmente el casco urbano, y la mayoría de las personas que
sobrevivieron, cuyo número se calcula entre 4000 y 8000, pertenecían a grupos,
socioeconómicos bajos.
(3)
Efectos psicológicos inmediatos posdesastre
En los días siguientes al desastre, los pacientes presentaban las
características del "Trastorno por Estrés Postraumático Agudo": sentimientos de
lejanía y extrañeza frente a los demás; disminución notable del interés por
actividades que habían sido importantes para el sujeto; sentimientos y vivencias
súbitos de que el hecho traumático acaeciera nuevamente, por lo común en
conexión con algún estimulo ambiental que lo evocara; alarma exagerada;
insomnio; sentimientos de culpa por sobrevivir o por la conducta que condujo a
la supervivencia; hipomnesia e hipoprosexia, etcétera.
En las primeras 72 horas, los damnificados estuvieron
indiferentes, bradipsíquicos, con escaso contacto emocional y apáticos, y en los
días subsiguientes fue evidente la negación que se expresó con frecuencia por la
exageración, a veces absoluta, de su comportamiento en el momento de la
catástrofe: las acciones valerosas o heroicas que el sujeto llevó a cabo para
salvarse o intentar salvar a otros; la resistencia que mostró frente al dolor
físico provocado por fracturas, quemaduras o heridas, etc. La posibilidad de
aprovechar ese material para iniciar la "elaboración" del duelo en el marco de
una psicoterapia breve, que sigue los fundamentos teóricos psicodinámicos y que
pretende mostrar la realidad de las pérdidas, fue eficaz incluso en pacientes
con graves lesiones físicas, como lo han demostrado Vengoechea y
col.(1) En el trabajo mencionado, la búsqueda de la catarsis y el uso
concomitante de antidepresivos tricíclicos fue muy útil.
En la corrección de los problemas del sueño, las reacciones de la
hiperalarma y la hipoprosexia, hiponexia y bradipsiquia como elementos nucleares
del desorden cognoscitivo coexistente, fueron muy útiles las fenotiacinas
sedantes de cadena lateral alifática (clorpromacina, 10 a 50 mg/12 horas;
levomepromacina, 10 a 20 mg/8-12 horas) en pacientes en quienes la medicación
anterior no habla sido plenamente eficaz, se agregaron antidepresivos
tricíclicos del subgrupo del dibenzocicloheptano, con excelentes resultados. El
tratamiento del insomnio fue un problema grave y que merece consideración
aparte, pues en algunos supervivientes fue de muy difícil control, ya que no se
conseguía un lapso normal de sueño con dosis altas de fenotiacínicos ni de
benzodiacepínicos. El insomnio desapareció llamativamente cuando el paciente
pudo obtener compañía de algún familiar que durmiera en su misma habitación o
incluso en la misma cama. Puede comprenderse tal situación como consecuencia de
satisfacción de necesidades regresivas que aparecen como defensa frente al
peligro evocado constantemente y la sensación de riesgo más elevada en las horas
de la noche, dado que la tragedia ocurrió a las 23 horas. En las semanas
siguientes e incluso varios meses después, pudimos observar que el insomnio era
el elemento que determinaba una conducta grupal en los campamentos de
refugiados: la gente no dormía y se reunía alrededor de mesas en las que se
jugaba dominó o parchís hasta la madrugada. Las conversaciones en esos grupos
sobre lo perdido no eran fácilmente admitidas, y el consumo de alcohol era
frecuente.
Efectos psicológicos a mediano plazo con sus posibles causas
La elaboración y resolución del duelo, siguiendo las fases
características conocidas, en muchos supervivientes se toparon con dificultades
serias, lo cual ha hecho que un número importante de ellos presente un cuadro
compatible con el Trastorno por Estrés Postraumático Crónico o Tardío, que en
muchos llega a tener características próximas al Trastorno Depresivo Mayor y al
Trastorno por Ansiedad Generalizada. Pensamos que en ello contribuyen varios
factores que describiremos y comentaremos a continuación:
· La imposibilidad de recuperar los cadáveres de
los fallecidos que en su inmensa mayoría fueron arrastrados a gran distancia y
sepultados por toneladas de arena y escombros, impidió la realización de las
ceremonias habituales en nuestra cultura, y en particular la celebración de los
ritos religiosos funerarios, que tienen gran arraigo y contribuyen a la
"elaboración" inicial del duelo, e hizo que muchos meses después los familiares
estuvieran ilusionados por informes o rumores de que el desaparecido había sido
visto en zonas cercanas o distantes vagabundeando, perdido "loco"; cada una de
esas informaciones falsas despertaba nuevas esperanzas seguidas siempre por
nuevas decepciones. Dos años después de la tragedia el encuentro de cadáveres
cuya identificación ha sido posible, ha movilizado a otras familias que acuden a
buscar todavía los restos de sus deudos, para efectuar los ritos culturales y
religiosos acostumbrados.
En los lugares en donde estuvieron las casas de la población y que
ahora pueden ubicarse con mayor facilidad que en los meses inmediatos al
desastre, se colocaron lápidas mortuorias con los nombres de los fallecidos ante
las cuales los parientes depositan flores y rezan sus oraciones. Así se
constituyeron en una tumba simbólica sobre la que la familia superviviente puede
tardíamente hacer un simulacro de las actividades evocativas habituales.
· Desde los primeros trabajos
freudianos,(4) todas las investigaciones sobre la evolución del duelo
hacen referencia a pérdidas únicas o múltiples de seres queridos; en este caso,
como señalamos, algunos perdieron toda la familia, amigos, bienes y toda
la red de soporte y referencia sociocultural. Es un duelo múltiple que incluye
la desaparición hasta del entorno físico en que los damnificados crecieron y
vivieron. Algunos de ellos, además tuvieron que asimilar pérdidas anatómicas o
funcionales de gravedad variable en su propio cuerpo.
· Un factor que a nuestro juicio agravó enormemente la
situación psicológica de los sobrevivientes fue que para los más pobres, que
eran la mayoría, la permanencia en campamentos y albergues improvisados se
prolongó por más de un año, y unos pocos todavía continúan en esa
situación.(5) La incertidumbre respecto a futura vivienda, la falta
de trabajo y la soledad de muchos bloqueó la recuperación que se hubiera
facilitado por la creación de nuevos intereses y vínculos afectivos.
· Los damnificados recibieron ayuda económica por parte de
una entidad oficial creada por el gobierno para atender las consecuencias del
desastre, situación que se prolongó por un año; ello fomentó una situación de
ocio y dependencia, disminuyó la posibilidad de acudir al trabajo que sabemos
tiene efectos terapéuticos "per se", y generó la afirmación y expresión de
rasgos de personalidad pasivo-dependientes, dato que parece concordar con lo
señalado en el trabajo de Vengoechea y col. ya mencionado, que fue el tipo de
personalidad patológica más común (40%) en la muestra de supervivientes por él
estudiada.
· Luego de la erupción del 13 de noviembre de 1985, la
actividad volcánica continuó y continúa hasta ahora; ello ha causado frecuentes
alarmas y no ha desaparecido del todo la amenaza de nuevos episodios
destructivos; por tal motivo, los sobrevivientes que habitan los pueblos
cercanos al área de desastre continúan bajo el efecto del miedo y la expectativa
ansiosa.
· Se observó, pocas semanas después del desastre, un
incremento en el consumo de alcohol y más tarde también de mariguana y pasta
básica de cocaína fumada (Besuco), situaciones que por ser consecuencia del
trastorno postraumático, contribuyen a impedir la "elaboración" del duelo y
agravan aún más la desorganización social.
· Cuando ocurre una pérdida afectiva mayor, la cultura
provee una serie de mecanismos y personas (médicos, sacerdotes, etc.) que ayudan
a la elaboración del duelo. En el caso de la tragedia de Armero, esos mecanismos
y personas desaparecieron, y las ayudas externas, bienintencionadas desde luego,
no suplieron al conjunto sociocultural original perdido.
Por todos los puntos señalados, pensamos que una experiencia
traumática como la descrita es de elaboración difícil y larga, y en algunos
casos, imposible. Nuestra experiencia en pacientes sometidos a psicoterapia
prolongada, nos muestra que logran un aparente bienestar; trabajan, reanudan
relaciones significativas con objetos sustitutivos de los perdidos; recuperan el
sueño, se espacian y desaparecen las pesadillas evocadoras de la tragedia, y en
fin, están asintomáticos. Inesperadamente, un recuerdo cualquiera, como una
fotografía o un objeto, desencadenan crisis de llanto, dolor y reagudización de
los sentimientos de pérdida, con una predisposición a que se repitan los
sentimientos ocurridos pocas semanas después de ocurrida la tragedia; tales
episodios sorprenden al mismo paciente, que los vive como extraños e
incomprensibles. Parecería como si el duelo, en vez de elaborarse totalmente, se
"enquistara" y estuviera latente, dispuesto a emerger a la conciencia
súbitamente y con intensidad no aplacada, si bien la duración de tales episodios
suele ser
breve.
Efectos tardíos
La gravedad del trauma psíquico y las circunstancias ulteriores
desfavorables han causado reacciones postraumáticas prolongadas que pueden
entenderse como duelos patológicos y complicados, suficientes para ser
calificados incluso como trastornos depresivos mayores(6) que, por
otra parte, no siempre fueron diagnosticados con exactitud por el personal de
atención primaria.(7) Los afectados no buscan ayuda por razones
socioculturales, por los prejuicios respecto a solicitar consulta psiquiátrica,
y por la naturaleza depresiva de muchos de estos cuadros clínicos.
La consecuencia más notable de todo ello es el elevado número de
suicidios entre los sobrevivientes, que se fueron sucediendo después del primer
año de la tragedia. Es posible que esta cifra sea más elevada, dado que el
suicidio tiende a ser ocultado o disfrazado como accidente.
Otra complicación evidente es el abuso de alcohol y otras
sustancias (mariguana; "Basuco"), como se ha descrito, aunque hay que aclarar
que el consumo de alcohol es común en este ámbito cultural.
El tercer grupo de complicaciones importantes fueron los
trastornos psicosomáticos, que surgieron con elevada frecuencia desde poco
después del acontecimiento traumático y que han persistido hasta la actualidad.
Las perturbaciones psicosomáticas más comunes fueron referidas a los aparatos
cardiovascular, gastrointestinal y osteomuscular, en orden
decreciente.
Conclusiones
1. Un desastre de la magnitud descrita causa pérdidas múltiples
que muy difícilmente pueden ser "elaboradas" aún a largo plazo. El Trastorno de
Estrés Postraumático Crónico y Grave es la secuela más frecuente (55% de los
sobrevivientes).
2. La pérdida de las redes de sustentación sociofamiliar complica
la recuperación y la elaboración del duelo.
3. Un factor muy importante en la gravedad y duración de las
secuelas psicopatológicas es la pérdida de bienes incluso del entorno urbano y
la tierra cultivable, en gran extensión.
4. El desempleo y la desocupación, estimulados por la destrucción
de las fuentes de trabajo y por el auxilio en dinero recibido por los
damnificados, parecen ser otro obstáculo para la rehabilitación de las víctimas.
5. La imposibilidad de recuperar los cadáveres parece ser un
factor muy importante que bloquea la "elaboración" normal del duelo.
6. En las víctimas del Trastorno por Estrés Postraumático Agudo,
la utilización de sedantes fenotiacínicos y antidepresivos tricíclicos es útil,
en particular para mejorar los concomitantes cognoscitivos del cuadro clínico.
7. Es muy útil utilizar psicoterapia breve e intensiva, la cual
permite la catarsis y fortalece los mecanismos defensivos del yo.
8. Las condiciones de vida y características socioculturales y
económicas precarias de la población afectada, previas a la tragedia,
seguramente contribuyeron a la gravedad, intensidad y duración de los efectos
psicopatológicos del desastre.
9. Los trabajadores de atención primaria en salud deben ser
capacitados para optimizar sus capacidades diagnósticas en el área de salud
mental.
10. En un grupo numeroso de pacientes se suele observar que el
duelo no elaborado sufre una especie de "enquistamiento" que, si bien permite al
paciente una recuperación satisfactoria aparente, podría ser causa de enfermedad
psicosomática o explicar suicidios de personas que estaban supuestamente
bien.
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9. La atención psiquiátrica de las víctimas de desastres con lesión física (intervención en crisis)
Jaime Vengoechea
Oquendo
Introducción
La asistencia a pacientes de la tragedia de Armero, Colombia,
ocurrida el 13 de noviembre de 1985, que tenían múltiples lesiones físicas,
constituyó una importante experiencia clínica en el cuidado de la situación
emocional y de las lesiones físicas, desde un punto de vista integrado. Nuestro
trabajo, publicado en 1986(1) recogió la experiencia de ese tipo, y
fue la única investigación realizada y publicada sobre la atención inmediata,
particularmente de pacientes medicoquirúrgicos que habían sufrido
politraumatismos y requerían hospitalización La permanencia mínima en el
hospital fue, en promedio, 4.13 semanas por paciente, lapso que nos permitió
realizar un análisis clínico y dinámico de 64 personas que fueron atendidas en
etapas de crisis. Nuestro estudio se orientó a la casuística de 150 heridos,
atendidos en el Hospital de la Samaritana de Bogotá, Colombia, que representaron
el 3% del total de los lesionados en la tragedia de Armero (5000 heridos), para
centrarse después en el estudio de una muestra de 64 individuos seleccionados.
Gracias a tal arreglo, pudimos investigar la fisiopatología de la fase de
impacto, las lesiones físicas y su vivencia, el estudio psicodinámico
longitudinal y biográfico de cada uno de ellos, y su repercusión en la
enfermedad actual. Se aplicó un modelo de atención psicoterapéutica y
psicofarmacológica de 100% en lo primero, y 80% en lo segundo, que constituyó un
tratamiento mixto cuyos resultados fueron significativamente eficaces o
satisfactorios, y con él se consiguió mejoría muy notoria en 82% de las
víctimas. En el mencionado estudio se analizaron, además, los mecanismos de
defensa más utilizados en las fases de amenaza, impacto y recuperación temprana,
y subclínica concomitante. Como se señaló, se estudiaron las lesiones físicas y
las vivencias concurrentes que fueron objeto de medidas terapéuticas. De esa
manera, se incluyeron en el análisis todos los aspectos de atención médica y
quirúrgica, inseparables en el campo psicosomático. Estos elementos y otros de
mucha importancia clínica y terapéutica fueron susceptibles de análisis, y la
experiencia obtenido constituye la base de esta publicación. Más adelante serán
motivo de consideración en las recomendaciones que el presente articulo hace.
Consideraciones teóricas
La necesidad de planificar, crear y ofrecer ayuda a las víctimas
de desastres ha despertado mucho interés en el estudio de las consecuencias de
las catástrofes en la salud física y mental.(2) En América Latina,
continente con áreas consideradas como del Tercer Mundo, los desastres son
frecuentes, por la falta de previsión, por ignorancia, pobreza de recursos
económicos y técnicos, etc. En ella los resultados de la atención de salud son
caóticos, pues guardan proporción con el grado de subdesarrollo. Dentro de este
criterio, la presente publicación propone una serie de recomendaciones dentro de
los intentos de planificar, crear y ofrecer ayuda a los pacientes de desastres
naturales o provocados, que han sufrido lesión física. Tales recomendaciones
pueden ser útiles en cualquier ámbito, en especial si se adecúan a la
experiencia latinoamericana.
Una de las consecuencias del síndrome de estrés pos traumático es
la psicopatología que surge a mediano y largo plazo en las víctimas (y sus
familiares) como son: alcoholismo, depresión y cuadros de ansiedad, entre otros,
los cuales pueden alcanzar una frecuencia de 66%, y la persistencia de un
trastorno psiquiátrico, muchas veces por largo tiempo, con una morbilidad
considerable, hospitalizaciones, pérdida del trabajo y rotura de las relaciones
interpersonales.(3) De ahí la importancia de emprender la atención
psicoterapéutica temprana de carácter preventivo, de preferencia en la misma
crisis. En el caso de pacientes medicoquirúrgicos, están por un lado el
damnificado, y por otro, la víctima con importantes lesiones físicas, y las
vivencias psicológicas concomitantes que exigen una intervención temprana. En
las personas que sufren pérdidas anatómicas, sensoriales, de tejidos o de
miembros, además del estrés postraumático, quedan secuelas físicas que requieren
de rehabilitación temprana, ya que las consecuencias psicosociales se agravan
por pérdidas físicas y laborales ulteriores. Se sabe, además, que dos a cuatro
años después de una tragedia aumenta el número de neurosis y psicosis, con un
incremento notorio de ingresos a los hospitales psiquiátricos de las ciudades,
especialmente la capital.(4) De esa manera, las secuelas sociales se
constituyen en un segundo desastre, y en ellas es necesario considerar al
minusválido físico y psicológico, lo cual refuerza la necesidad de la
intervención en crisis. Otra de las consecuencias frecuentes son los divorcios,
propensión inconsciente a accidentes, toxicomanías, enfermedades psicosomáticas
y otras alteraciones mentales que aumentan ostensiblemente después de un
desastre natural. En las catástrofes, las características particulares de la
idiosincrasia latinoamericana y el tipo de tragedia que genera las
particularidades clínicas y la fisiopatología de cada una de ellas, imprimen un
sello característico a la víctima con secuelas orgánicas. Es obvia la
importancia de la rehabilitación temprana en cada caso.
Consideraciones prácticas
En circunstancias ideales, la asistencia psiquiátrica inmediata
del paciente con lesiones medicoquirúrgicas, víctima de accidentes debería
orientarse hacia las zonas de catástrofe, en el momento de selección y
evacuación de damnificados. Sin embargo, sabemos que esta función la desempeñan
fundamentalmente los socorristas y personas especializadas en salvamento, y si
el médico psiquiatra no estuviese preparado para dicha labor, como resultado
habría que recomendar a todas esas personas expertas en salvamento que
permanezcan en una situación de alerta no sólo para atender al lesionado físico
y clasificarlo, sino también para que procuren apoyo psicológico inmediato en la
medida de sus posibilidades, sin limitarse en cada caso al aspecto físico
solamente. El médico psiquiatra debe ser parte de un equipo multidisciplinario
cuya intervención le permita llegar hasta campamentos y refugios en donde se
hayan evacuado primariamente a las víctimas, y poner en práctica sus
conocimientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos para atender todos los
aspectos del dolor psicológico y físico; del mismo modo, prestará atención
inmediata y formará parte de un "equipo" médico con el cual combine o
intercambie criterios psicoterapéuticos con otros facultativos en las áreas de
cirugía, medicina interna y otras más. Se trata de un modelo de interconsulta
directa y no buscada, ya que en la práctica todas las víctimas de desastres
tienen lesiones psíquicas y físicas de diversa magnitud.
La fase más clara de la intervención psiquiátrica abarca el
momento en que los pacientes son evacuados a establecimientos centrales, en las
ciudades o capitales donde se dispone de mayores recursos, como es el caso de
las instituciones hospitalarias y clínicas que poseen elementos técnicos y
personal especializado para un nivel alto de atención médica, quirúrgica y
paramédica. Este es el momento en que las instituciones se llenan de personas
con lesiones médicas físicas, y el jefe de psiquiatría debe integrar un "equipo"
humano orientado a la atención de la salud mental. Es importante integrar en el
trabajo multidisciplinario a psiquiatras, residentes de psiquiatría, psicólogos,
enfermeras psiquiátricas y trabajadoras sociales y terapeutas ocupacionales.
Ante la escasez de psicoterapeutas, los estudiantes de medicina que pasan por
rotación por el servicio de psiquiatría deberán ser integrados en esa labor,
pues con ellos se han obtenido resultados positivos, en nuestra experiencia. Se
deben asignar pacientes a cada miembro de ese equipo para llevar a cabo la
atención psicoterapéutica. El médico psiquiatra como coordinador del equipo
multidisciplinario, hará frecuentes reuniones con su grupo para discutir las
conductas en cada caso, psicoterapéuticas y psicofarmacológicas, en un modelo
estricto de supervisión de casos que, además, incluirá rondas diarias para
revisión de los enfermos encamados, y distintos servicios medicoquirúrgicos de
la institución. El coordinador mencionado y el equipo multidisciplinario en
salud mental buscarán estrechar lazos de trabajo y comunicación con todas las
especialidades de las demás áreas médicas; para ello, discutirán activamente con
dichos especialistas las conductas a seguir; recibirán de ellos las
explicaciones médicas, farmacológicas o quirúrgicas, uso de antibióticos, etc.
El psiquiatra, a su vez, debe comunicar el plan que intenta formular desde el
punto de vista emocional, en sus aspectos psicoterapéuticos y
psicofarmacológicos. Conviene comentar las interacciones farmacológicas que hay
que evitar, los mitos sobre la medicación psicofarmacológica, y la fase
psicológica por la que cursa el paciente, todo ello dentro de un marco de
verdadera colaboración profesional e institucional. Las enfermeras ocupan un
lugar especial en esa comunicación, pues de ellas depende el cumplimiento de
esquemas terapéuticos, y como hecho muy importante, pasan más tiempo con el
paciente y en contacto con su dolor psicológico y físico.
El paso a seguir, paralelo al anterior, consiste en la aplicación
de una historia clínica psiquiátrica completa orientada hacia el problema Deben
elaborarse cuadros específicos para la vigilancia diaria y semanal de la
hospitalización, para así evaluar y controlar los resultados de la evolución y
de la terapéutica
Cohen(5) ha propuesto una estratificación de las fases
clínicas por las cuales pasa la víctima de un desastre, y éstas se analizan
desde el punto de vista biológico, psicológico, interpersonal y social. Son: 1)
amenaza; 2) choque; 3) readaptación, y 4) secuelas. En los pacientes con
lesiones físicas y mentales nos interesa especialmente la fase de readaptación
(que he llamado de recuperación temprana) en las primeras semanas de
hospitalización, especialmente desde los puntos de vista biológico y
psicológico, aunque en el proceso terapéutico se tengan en cuenta para la
catarsis y la elaboración del duelo, las vivencias de la fase de amenaza y de
choque o impacto, al igual que el entorno interpersonal y social. De esta manera
se deben estudiar exhaustivamente todos los aspectos clínicos, dinámicos y
fisiopatológicos de la fase de impacto, y la influencia de la fase de amenaza,
en la etapa de atención y recuperación temprana. Es necesario valorar las
lesiones físicas y su vivencia, y se emprenderá el análisis psicodinámico
longitudinal y biográfico de cada individuo. La personalidad previa, las
experiencias perturbadoras del pasado y la repercusión en la enfermedad actual,
son criterios de estudio fundamental antes de la terapéutica.
Al mismo tiempo que se estudian las lesiones físicas y las
vivencias concomitantes que son objeto de terapéutica, se discute
interdisciplinariamente con los demás especialistas el uso de psicofármacos, con
particular consideración al trastorno cognoscitivo, el embotamiento afectivo, la
anhedonia y la depresión resultante, así como el alivio del dolor físico, la
ansiedad, los trastornos del sueño, insomnio y pesadillas, etc. Paralelamente se
analizarán los mecanismos de defensa que utiliza cada paciente en la fase de
atención y recuperación temprana, y su relación con las etapas anteriores, las
expectativas de la víctima y su camino hacia la recuperación. De esa manera se
fusionan todos los aspectos de la atención médica, quirúrgica y psiquiátrica,
inseparables en el campo psicosomático.
Consideraciones de mayor especialización
En el aspecto neurofisiológico se deben estudiar todos los
factores que intervienen en el trastorno cognoscitivo de la fase de impacto, ya
que según sea el tipo de calamidad, muchos pacientes tienen tal síndrome en el
momento de la hospitalización, como ocurrió con los heridos de la tragedia de
Armero, en quienes pudimos observarlo en todos los casos. El síndrome
cognoscitivo se define como el fenómeno de perplejidad y confusión debido al
impacto sensorial tremendo que ocurre durante la fase de choque del desastre.
Los pacientes muestran embotamiento de sus funciones cognoscitiva y afectiva,
perplejidad, anhedonia e inclusive catatonia. En esta fase de impacto ocurren
fenómenos biológicos y psicológicos: los neurotransmisores cerebrales son
afectados ante la inminencia de la muerte; la estimulación sensorial excesiva
para el organismo vivo se convierte en una experiencia que puede causar
alteraciones neuroquímicas cerebrales. En los pacientes de Armero el impacto
original incluyó factores traumáticos de índole física y psicológica
extraordinaria. La lista de ellos comprende: en la esfera sensorial, el impacto
múltiple que abarcó, en el aspecto auditivo, explosiones, gritos, voces de
auxilio, lamentos, un ruido estruendoso nunca escuchado. En el visual, la imagen
terrorífica de la avalancha del Nevado de Ruiz y el desbordamiento del río
Lagunilla, oscuridad, arrastramiento de enseres, casas y seres humanos. En lo
olfatorio, la presencia de un olor fétido y nauseabundo, que en el gustativo
equivalió a la ingestión de lodo volcánico. En el auditivo, el impacto de la
onda sonora explosiva y en el táctil la onda hídrica, al igual que la sensación
quemante del barro caliente, sensación de aplastamiento, cortaduras y anestesia
ulterior; en el vestibular, la corriente ondulante que los arrastraba (los
pacientes decían: "nos hundía y sacaba, como una licuadora"). En lo sensorial y
visceral, sensación de ahogo, dolor visceral, descarga del sistema nervioso
autónomo, etc. Junto con todos los factores mencionados, hubo choque traumático
e hipovolémico, deshidratación y contacto con barro hiperosmolar, alteraciones
del ritmo vigiliasueño y circadiano, respuestas endocrinas y del sistema
autónomo alteradas, inmunosupresión y sepsis.
El impacto deja una huella cerebral que en la fase aguda se
traduce en el síndrome cognoscitivo agudo, que el damnificado revocará semanas o
meses después. De esta manera, el sistema más afectado en la fase de impacto es
el cognoscitivo, y en primera instancia hay que prestarle atención especial.
Después de tratarlo se atenderá el plano afectivo y los pensamientos asociados.
Desde el punto de vista psiquiátrico, el síndrome cognoscitivo agudo es el
primer elemento por tratar en pacientes medicoquirúrgicos, ya que mientras no
ceda, no podrán ellos desahogar verbalmente sus contenidos afectivos y
pensamientos ligados al trauma, y de no ser así, no sobrevendrá fácilmente la
catarsis. La vivencia del choque sensorial intenso de la fase de impacto
predomina en los relatos de las víctimas en el momento de la recuperación
temprana, cuando empiezan a salir del estupor cognoscitivo. Los psicofármacos,
en la experiencia del autor, y en particular los antidepresivos tricíclicos,
mejoran rápidamente este cuadro, y el sujeto se recupera de manera eficaz de la
perplejidad, el estupor y la anhedonia, en tres a cuatro días a partir de la
administración de dicha sustancia. Los antidepresivos tricíclicos son capaces de
concentrar neurotransmisores cerebrales 24 horas después de su
administración;(6) por tal motivo, el autor plantea la hipótesis de
que ellos son eficaces para mejorar rápidamente el cuadro cognoscitivo agudo de
víctimas de desastres, gracias a la regulación del desequilibrio de los
neurotransmisores o su distribución, producidos por el múltiple impacto
sensorial y físico descrito. Es un efecto diferente del mecanismo de acción
antidepresiva, el cual demora un promedio de 10 días para producir inversión del
tono afectivo. A raíz de este hallazgo, el autor se permite sugerir la
utilización de antidepresivos tricíclicos para la corrección rápida del síndrome
cognoscitivo agudo de pacientes politraumatizados en calamidades, en dosis
terapéuticas promedio, hallazgo susceptible de ser confirmado por nuevas
investigaciones.
El siguiente aspecto por tratar dentro del campo de la
especialidad es la depresión, la cual está oculta o "enmascarada" en la primera
semana o los primeros días de la segunda semana de hospitalización, depresión
larvada que queda disimulada por el síndrome recién descrito. El cuerpo y sus
heridas tampoco dejan aflorar el llanto, y la necesidad de que surja queda
frenada. A través de la facilitación de la catarsis (medidas psicoterapéuticas)
y de los antidepresivos (terapia psicofarmacológica), hacia el décimo día de la
depresión comienza a mejorar el sujeto, y hacia la tercera semana pasa de una
forma grave a moderada. En la cuarta semana, la mayoría de los pacientes
presentan niveles más bajos y de tipo más leve de depresión, lo cual coincidió
con una recuperación aproximadamente del 82% de los 64 pacientes estudiados, en
comparación con el cuadro en el momento de ingreso. La facilitación
psicoterapéutica de la catarsis y el uso de antidepresivos tricíclicos producen
también mejoría de la ansiedad, y además se logra otros efectos positivos más,
como son la disminución del insomnio, la remisión de las pesadillas y terrores
nocturnos; también la actividad onírica es de calidad diferente, mas adecuada y
catártica para el trauma.
Los mecanismos de defensa empiezan a aparecer una vez que la
depresión surge con toda su intensidad. El mecanismo que ha impedido hasta ese
momento la aparición de la depresión y el drenaje catártico de los contenidos
traumáticos, ha sido la negación, la cual se observa en el 100% de los pacientes
bajo la forma del conjunto negación-resistencia-represión. Este mecanismo de
defensa negativo cede después de la primera semana, y concuerda con la mejoría
de la perplejidad, y el inicio de la depresión. En las siguientes semanas
(segunda, tercera y cuarta), se da paso a todos los siguientes mecanismos de
defensa. Los sentimientos de culpa afloran en el 100% de los casos después de la
primera semana. Se identifica el desplazamiento ligado a la somatización (100%
en la segunda y tercera semanas), con relación a la pérdida de tejidos, y
múltiples heridas, en el 82% de los pacientes; de tipo psicosomático, por
ejemplo, úlcera por estrés, en el 10%; descompensación de diabéticos, 3.3%; por
amputación de un miembro, en el 10% de los casos, o por miembro fantasma, en el
5%, y en otras amputaciones, en el 3.3%. La regresión se evidencia en el 50% de
los pacientes en la segunda y tercera semanas; la proyección (42%), en la
segunda semana; rabia y agresividad (28.1%) entre la primera y cuarta semanas;
racionalización (20%), en la segunda y tercera semanas, etc. Otros mecanismos de
defensa (evitación, desplazamiento fóbico, identificación con el agresor,
implicación proyectiva, negación maniaca y reparación), se detectan en el 39% de
los casos, y en el lapso de la segunda a la cuarta semanas. El estudio de los
sueños permite obtener una mejoría temprana de los terrores nocturnos y las
pesadillas, y mejora la calidad onírica, que ayuda en el fenómeno de la catarsis
discutido, volviéndose así menos intenso el insomnio.
De la manera señalada, la catarsis permite la abreacción de los
mecanismos de defensa descritos, con la subsiguiente elaboración parcial de los
mismos y sus contenidos conflictivos. En este aspecto, se han recomendado como
especialmente eficaces los métodos que procuran traer a la conciencia el
material reprimido, para mejorar la integración del trauma en la estructura del
ego, mediante la abreacción, si son usados en el comienzo de la neurosis
traumática. Por esa razón, el autor recomienda en este tipo de pacientes la
psicoterapia que facilite la catarsis, ya que la estimulación temprana que ella
produce evita que el hecho traumático se recrudezca o se vuelva más sólido en el
inconsciente, aparezca semanas o meses después, bajo formas subagudas o crónicas
del síndrome de estrés postraumático. En igual forma, los fármacos
(antidepresivos tricíclicos y fenotiazinas sedativas) facilitan la
reconstrucción de la memoria dolorosa, y permiten así el avance del proceso
terapéutico. Precursores como Lindeman(7) han señalado que el
trabajador en salud mental puede evitar dificultades más graves si estimula el
surgimiento y el desarrollo de la reacción normal de pesar, y motiva a la
persona apesadumbrada para que manifieste sus sentimientos, los supere y
encuentre nuevos modos de interacción. En caso de que esa reacción de pesar no
ocurra, es probable que aparezcan otros trastornos perturbadores, como
enfermedades psicosomáticas, con alteraciones de la conducta, distorsión de las
relaciones sociales e incluso psicosis. Asimismo, otros pioneros como Bellak y
Small(8) citan una catástrofe ocurrida en el año de 1962, cuando
estalló una caldera del edificio de una central telefónica en Nueva York, que
produjo muchas muertes y en la que resultaron heridas y traumatizadas cientos de
mujeres. A raíz de ese grave incidente, los supervivientes manifestaron en grado
diferente el daño psicológico sufrido. Dichos autores proponen que la comunidad
proporcione psicoterapeutas que se dediquen durante un periodo breve a cada una
de las personas afectadas, para impedir, hasta donde sea posible, los futuros
estragos psicológicos y emocionales de la experiencia traumática. Según ellos,
la psicoterapia de urgencia es un método de tratamiento de síntomas o
desadaptaciones que exigen el alivio más rápido posible, por su naturaleza
destructora o peligrosa, como en el caso de las catástrofes. Es necesario
mejorar la situación psicodinámica individual en grado suficiente para permitir
a la persona que continúe funcionando, y que la naturaleza efectúe su proceso de
curación y aumente la capacidad de autoapoyo del individuo hasta un punto en que
se habilite para continuar una psicoterapia más extensa. Aunque la homeostasia
se haya logrado sólo por un corto periodo, se le habrá proporcionado en esta
forma el conocimiento de que la mejoría es posible y quedará motivado para
buscar los medios y luchará por obtenerla.
Otras consideraciones terapéuticas importantes
Volviendo al punto de vista psicofarmacológico, recordemos el
efecto ansiolítico reconocido de las fenotiazinas sedativas, que es el de
incitar el sueño al tranquilizar. También es aceptado el papel endógeno de la
depresión desencadenada por estados infecciosos y medicoquirúrgicos. Los
sistemas nervioso autónomo, endocrino e inmunitario son considerados como los
principales mediadores biológicos de la depresión(9) por lo cual, en
estos casos es recomendable el uso de antidepresivos, dado que corrigen dichos
factores mediadores en pacientes medicoquirúrgicos víctimas de una tragedia, que
además tienen estados infecciosos y de inmunodeficiencia. Las fenotiazinas
alifáticas tienen notable capacidad de potenciar la analgesia, al actuar sobre
el componente psíquico y el "respaldo" afectivo del dolor. Tal efecto se logra
por acción en las vías talamocorticales, en donde se efectúa la integración
consciente del dolor. La administración de 25 mg de clorpromazina por la boca o
por vía parenteral, junto con 300 mg de ácido acetilsalicílico, tiene un efecto
equivalente al de una ampolleta de morfina,(10) con la gran ventaja
de que se evitan los efectos opiáceos y el riesgo de adicción. Este tratamiento
se puede hacer dos o tres veces diarias o más, según el dolor del paciente
medicoquirúrgico herido en un desastre, y según nuestra experiencia, se logran
magníficos resultados. El uso de los psicofármacos debe sustentarse en las
necesidades específicas, sin abusar de ellos, y cuidando las interacciones
farmacológicas en estos casos. El autor ha utilizado en la fase de recuperación
temprana, y por un periodo hasta de 10 semanas en pacientes hospitalizados,
algunos de los psicofármacos mencionados, incluso en el 80% de los casos,
especialmente antidepresivos tricíclicos del tipo de la amitriptilina, y
fenotiazinas sedativas, como la levomepromazina. Esta última tiene incluso un
efecto analgésico y sedante mayor que la clorpromacina. La flufenazina también
se puede utilizar en algunos casos como sedante, y el haloperidol es útil en
brotes psicóticos, que son escasos durante el periodo de hospitalización de
estos pacientes. Todos los productos mencionados deben utilizarse dentro de las
dosis terapéuticas promedio reconocidas.
Ettedgi y Bridges(11) han hecho una recopilación muy
útil sobre el síndrome de estrés postraumático y su tratamiento, la cual
coincide con nuestra opinión del uso de psicofármacos, utilizados en este caso
en la fase de recuperación temprana. Entre otros psicofármacos, citan como
útiles los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAOs), el litio (casos específicos), los beta-bloqueadores, los agonistas
alfa-adrenérgicos como la clonidina, y los neurolépticos, todos los cuales han
servido para aliviar los síntomas del síndrome de estrés postraumático, de
manera parcial o total. Las benzodiazepinas, aunque útiles para el insomnio y
las pesadillas, tienen el inconveniente del desarrollo de hábito y dependencia,
y por esa razón he preferido recomendar los antidepresivos tricíclicos sedantes
y las fenotiazinas sedativas para el alivio de estos síntomas en pacientes
medicoquirúrgicos hospitalizados, víctimas de una tragedia. Los antidepresivos
tricíclicos, especialmente la amitriptilina y la clorimipramina, sirven para
normalizar la anhedonia, el síndrome cognitivo, los síntomas depresivos con
signos biológicos, los terrores nocturnos y los ataques de angustia. Los IMAOs
son útiles para el bloqueo de las pesadillas, por acción en la fase REM del
sueño. Efectos similares se pueden obtener con los antidepresivos tricíclicos,
por su acción en la etapa cuatro de ondas lentas del sueño, y bloquean las
pesadillas, facilitan un sueño reparador y hacen que aparezcan los sueños
catárticos no ansiógenos susceptibles del señalamiento psicoterapéutico. De esta
manera, se combate también el insomnio, efecto último que se puede lograr con
fenotiazinas sedativas.
Los beta-bloqueadores pueden inhibir la respuesta hiperalerta del
sistema autónomo, del síndrome de estrés postraumático, y se consigue una
disminución de la explosividad, menor pensamiento intrusivo, con menos
pesadillas y mejoría del sueño. Los neurolépticos en dosis bajas pueden
disminuir los episodios de recuerdos en pacientes muy agitados, y en casos de
psicosis aguda, en la que el individuo no es capaz de distinguir entre la
realidad del estrés corriente y la recurrencia del hecho traumático. Asimismo,
la clorpromazina y la levomeprazina en dosis ya señaladas, disminuyen el
componente emocional concomitante del dolor, al aplacar la sensación dolorosa o
disfórica en quemaduras, o el dolor musculoesquelético, cuando se combinan con
analgésicos comunes, reduciendo así la necesidad de analgésicos y narcóticos, a
la mitad. El haloperidol. en dosis de 5 a 25 mg cumple igualmente tal fin.
El siguiente aspecto merece atención especial. Debe evitarse la
interpretación y ser cuidadoso psicoterapéuticamente con aquellos individuos muy
graves o que tienen una enfermedad psicosomática aguda, como úlcera por estrés y
hematemesis, con un deterioro grave del estado general. El psicoterapeuta en
estos casos se limitará al apoyo psicológico y guardará la interpretación y la
elaboración para utilizarla a mediano plazo, cuando el paciente se haya
recuperado.
Todos los pasos que he propuesto y la terapéutica combinada
resultan muy útiles. La última recomendación es que un damnificado, herido o no
(y de mayor importancia, por supuesto, si está herido), por las consecuencias
físicas expuestas en esta revisión, debe ser objeto de una intervención
psicoprofiláctica temprana antes que sobrevenga un mayor grado de negación o que
los fenómenos traumáticos se oculten mas en el inconsciente, con un periodo de
secuelas mucho más duradero, como he señalado en este texto. Se requiere la
corrección rápida del síndrome cognoscitivo agudo desde sus fases tempranas. De
esta manera, surgirá más pronto la depresión, el paciente negará en menor
proporción, se rodeará de mecanismo de defensa más adecuados y aparecerá el
llanto espontáneamente, con una mejor aceptación de la realidad, afrontando así
sus sentimientos de culpa, etc., en mejor forma. Indudablemente la psicoterapia
debe continuar después del egreso del paciente del hospital, a troves de
vigilancia y citas extrahospitalarias, para conseguir un proceso de elaboración
del duelo a largo plazo, una vez que se ha hecho la intervención en crisis. El
psicoterapeuta debe prepararse a afrontar las consecuencias psicopatológicas de
los desastres, por medio de la atención psicológica de las lesiones físicas, y
debe conocer y estudiar mejor las fantasías, las imágenes y la dinámica de estos
trastornos,(12) así como los aspectos biológicos del síndrome de
estrés
postraumático.
Comentario final
El artículo presente propone un esquema de tratamiento
psiquiátrico integrado, psicoterapéutico y psicofarmacológico, para la atención
de pacientes con lesiones físicas múltiples, como resultado de situaciones de
desastre, tratamiento que resultó muy útil y eficaz como lo demuestra el trabajo
inicial, en el cual se funda esta publicación, con base en la experiencia
obtenido del estudio de 64 pacientes medicoquirúrgicos víctimas de la tragedia
de Armero, Colombia (1985), que fueron atendidos en una institución
docente-hospitalaria (Hospital de la Samaritana). El artículo expone las
principales consideraciones de índole psicodinámica y fisiopatológica, fases
vivenciales y trascendentes que el herido vive durante el proceso de
recuperación medicoquirúrgica, junto con el análisis del psiquismo ligado a sus
lesiones físicas. El esquema terapéutico propone la rehabilitación
psicoprofiláctica temprana de consecuencias mas graves para el futuro.
Finalmente, el articulo demuestra cuán diferente debe ser la atención
psiquiátrica de un paciente politraumatizado que logró sobrevivir a un desastre,
y la forma en que este esquema es distinto de la atención de la víctima no
traumatizada físicamente de un desastre, o del paciente que presenta múltiples
traumatismos no derivados de una
catástrofe.
Referencias
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psicopatológicas y tratamiento en pacientes medicoquirúrgicos de la tragedia de
Armero. Intervención en crisis. Anuario de la Sociedad Psiquiátrica
Javeriana, Bogotá, 1986.
2. Cohen RE: Reacciones individuales ante desastres naturales.
Bol Of Sanit Ponam 98:171-180, 1985.
3. Davidson J, Swartz M, Storck M, et al: A diagnostic and family
study of post-traumatic stress disorder. Am J Psychiatry 142:90-93, 1985.
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desastre natural. Bol Of Sanit Panam 97:325-335, 1984.
5. Cohen R: Intervención en situaciones de desastres: Tragedia
de Armero. Conferencia, División de Salud Mental, Ministerio de Salud,
Bogotá, Colombia, diciembre 5, 1985.
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por Ayd FJ. Baltimore, Ayd Medical Communications, 1980.
10. Mason AS, Granacher RP: Clinical handbook of antipsychotic
drug therapy. New York, Brunner/Mazel, 1980.
11. Ettedgi E, Bridges M: Posttraumatic stress disorder.
Psychiatr Clin North Am 8:89-103, 1985.
12. Brett EA, Ostroff R: Imagery and posttraumatic stress
disorder: An overview. Am J Psychiatry 142:417-424,
1985.
