Organización de los Servicios de Salud para Situaciones de Desastre (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS), 1983, 107 p.) Capítulo 3. Organización de la atención médica en la zona del desastre (introduction...) Los hospitales móviles (introduction...) Hospital móvil para primeros auxilios Hospital móvil de referencia Unidades de rescate y salvamento Clasificación e identificación de heridos (triage y tagging) (introduction...) Triage en el sitio del accidente Tagging o identificación Los métodos de remoción se llevan a cabo en las siguientes condiciones:

Organización de los Servicios de Salud para Situaciones de Desastre (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS), 1983, 107 p.)

Capítulo 3. Organización de la atención médica en la zona del desastre

Dependiendo de la localización y de la magnitud del desastre, generalmente se establece en el sitio de la catástrofe un primer nivel de atención para efectuar las labores de socorro y primeros auxilios a las víctimas. Cuando el desastre ocurre en las áreas metropolitanas, este primer nivel de atención estará a cargo del personal de las ambulancias, bomberos, policía, Cruz Roja y otro personal médico o paramédico. Si el desastre ocurre en un área rural alejada de los centros poblados, el personal de los puestos y centros de salud más próximos asumirá la responsabilidad de asistir a las víctimas en las primeras etapas de la emergencia.

Es necesario que se observen normas mínimas de organización y coordinación en el sitio del desastre, cualquiera que éste sea, a fin de evitar la confusión que ocasionaría el deterioro de la asistencia.

Las normas a observarse deberán estar orientadas a lo siguiente:

1) Establecimiento de un puesto de comando que coordine las actividades de emergencia, velando por el buen uso del recurso disponible y evitando conflicto de roles.

2) Rápida evaluación de la magnitud del desastre y del número de víctimas, localización y necesidades urgentes.

3) Selección del área o zona que servirá como primer nivel de clasificación (triage) e identificación (tagging) de los heridos antes de traslado a los centros de asistencia. Si la magnitud del desastre lo justifica, se deberá elegir en el sitio de la catástrofe uno o varios espacios adicionales que funcionen como segundo nivel de clasificación de heridos.

4) Administración de primeros auxilios a los heridos, tales como inmovilización, control de hemorragias, mantenimiento de las vías respiratorias y en algunos casos reemplazos del volumen sanguíneo. La administración de primeros auxilios debe observar los criterios de prioridad otorgados en el área del triage.

5) Establecimiento de las vías de comunicación con los hospitales regionales o unidades satélites, a fin de dar la "voz de alarma" para que los establecimientos hospitalarios activen y pongan en ejecución sus respectivos planes de emergencia para la atención de heridos en masa.

Una vez que los hospitales y centros asistenciales hayan tomado conocimiento de la catástrofe y activado su propio plan para situaciones de emergencia, movilizarán sus recursos para la atención in situ. Según la magnitud del desastre, trasladarán los equipos médicos o enviarán equipos de rescate y salvamento con e entrenamiento en primeros auxilios.

Los hospitales móviles

En un desastre de magnitud que haya afectado incluso las estructuras físicas de los hospitales o sobrepasado la capacidad de atención de los hospitales disponibles, podría estar justificada, con ciertas limitaciones, la utilización de hospitales móviles como un medio alterno para funcionar como hospital de referencia, :hospital de tratamiento o sólo como centro de primeros auxilios.

Es de advertir que la experiencia ha demostrado la poca eficacia de este tipo de hospitales debido a los costos de movilización e instalación, la poca autonomía de recursos materiales y humanos y su complejidad.

Debido a estas experiencias, se aconseja que antes de instalar un hospital móvil se considere su autosuficiencia en todo sentido. Es decir, deberá contar con personal médico, de enfermería y apoyo, e igualmente con los suministros, medicamentos, materiales de urgencia y suministros medico-quirúrgicos para la atención de lesionados; también deberá ser autosuficiente en el sentido de llevar alimentos y otros suministros al personal del mismo, con el objeto de no incidir en las necesidades precarias de la comunidad.

Por otra parte, la coordinación de las funciones de estos hospitales debe ser manejada por un comando único local, que distribuya, apoye y supervise las funciones de estas unidades según el plan nacional de salud para desastres.

Los hospitales, al elaborar sus planes de emergencia para desastres, deberán considerar la alternativa de continuar en funcionamiento, ano cuando el desastre haya afectado su propia estructura.

Hospital móvil para primeros auxilios

Un hospital de primeros auxilios deberá ser un centro asistencial diurno encargado de brindar a los pacientes ambulatorios los primeros auxilios y tratamiento de contusiones, laceraciones, esguinces y heridas pequeñas, así como mantener los servicios medicoasistenciales primarios que son necesarios para la población que se enferme en el área del desastre.

Hospital móvil de referencia

Será una unidad en la que el número de personal médico y paramédico puede ser limitado o reforzado con voluntarios. Será una unidad que recibirá a los pacientes que ya han sido tratados, y que sólo necesiten vigilancia médica mínima o cuidados sencillos de enfermería antes de ser reincorporados a su comunidad. Al igual que los anteriores, este tipo de hospital deberá ser autosuficiente.

Una unidad de esta clase es indispensable para poder agilizar el hospital de tratamientos; un hospital móvil de primeros auxilios instalado en el área de desastre, así como otros hospitales móviles y equipos móviles vendrán a servir de reemplazo y/o refuerzo a las unidades medicoasistenciales en el área del desastre, dependiendo de la integridad física o de personal y equipo de éstas.

Unidades de rescate y salvamento

La condición fundamental para su utilización es que este personal tenga la debida capacitación en primeros auxilios, además de poseer la capacidad de organización para movilización inmediata a la zona siniestrada.

Estas unidades tendrán la misión de rescate de lesionados y prestación de primeros auxilios que permitan trasladar al centro de asistencia a las víctimas más cercanas a la zona del desastre.

Estos grupos realizan al mismo tiempo un primer triage o clasificación de lesionados, para lo cual deberán llevar consigo un sistema de tarjetas (para ilustración, ver Anexo 7).

Si la extensión de los daños y víctimas, y el número de personas entrenadas para rescate y salvamento es escaso, sería conveniente establecer puestos de atención de lesionados en zonas periféricas al área de desastre, a fin de que éstos puedan ser trasladados a dichos puestos.

Clasificación e identificación de heridos (triage y tagging)

La clasificación o agrupamiento de los heridos en masa en base al criterio médico de posibilidades de sobrevivencia (triage) es una medida necesaria para poder tratar a un gran número de heridos con recursos médicos limitados, ya que los hospitales, en su gran mayoría, no tienen capacidad para almacenar recursos que afronten situaciones de emergencia colectiva.

Se debe decidir en el sitio del desastre cuáles son los casos que pueden esperar para ser atendidos, cuáles deben ser conducidos a unidades médicas más adecuadas, y cuáles no tienen posibilidades de sobrevivencia. La clasificación se basa en el beneficio que los heridos puedan esperar de la atención médica y no en base a la severidad de las lesiones, ya que la conducta de selección es totalmente diferente a una situación normal donde el más grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronóstico.

La clasificación es un proceso continuo que se inicia en el sitio del desastre como primer nivel de atención; allí es donde se decide la prioridad de atención que debe darse a la víctima. El segundo nivel de clasificación puede ser en otro sitio o en la entrada del hospital, e incluso puede existir un tercer nivel de clasificación efectuada dentro del hospital mismo antes que los heridos sean enviados a las áreas de tratamiento.

Triage en el sitio del accidente

Lo más conveniente es que en la ambulancia sea conducido un médico al sitio del accidente, quien se encargará del área de triage en donde debe ser atendido todo paciente, sea cual fuere el grado de su lesión. El médico en el área del triage también ayudará en lo que respecta a documentación y comunicación, aspectos importantes en el manejo de desastres, que son muy difíciles de establecer en las primeras horas después del accidente.

La primera tarea es determinar la magnitud del desastre. Puede efectuarse con la ayuda del oficial de policía que incidentalmente se encuentre disponible. Además debe hacerse un enlace con los hospitales que recibirán a las víctimas del desastre, y con las ambulancias, defensa civil, policía, bomberos, Cruz Roja, ejército, armada, fuerza aérea y demás entidades que presten atención de emergencia.

El siguiente paso es identificar aquellos pacientes que requieran atención inmediata y su envío urgente al hospital.

El tratamiento en el sitio del accidente debe reducirse a las medidas básicas de resucitación necesarias para salvar la vida. Si varios pacientes necesitan de esas medidas, o están atrapados y seriamente lesionados, el oficial médico de triage en el sitio del accidente solicitará la colaboración de una unidad médica móvil.

Cuando el número de heridos sea crítico y los recursos insuficientes, un hecho no usual es de vital importancia: distinguir aquellos que pueden responder al tratamiento de los que irremediablemente van a morir. Debe reservarse un equipo adecuado de ambulancia para los últimos.

Las defunciones deben ser certificadas para evitar que se pierda tiempo tratando de utilizar personal médico para que confirme dichas muertes.

Tagging o identificación

Siempre que sea posible, la identificación del paciente con el uso de tarjetas (tagging) debe ser simultáneo con las tareas de clasificación; esto consiste en colocar tarjetas, generalmente de colores (ver Anexo 7), que representen un grado determinado de lesión y de prioridad para la evacuación.

· Tarjeta roja

Esta tarjeta significaría lo siguiente: pacientes con primera prioridad en la evacuación. Necesitan cuidados inmediatos y se encontrarían en alguna de estas categorías:

1) Problemas respiratorios no corregibles en el sitio.
2) Paro cardíaco (presenciado).
3) Pérdida apreciable de sangre (más de un litro).
4) Pérdida de conciencia.
5) Perforaciones torácicas o heridas penetrantes abdominales.
6) Algunas fracturas graves:

a) pelvis;
b) tórax;
c) fracturas de vértebras cervicales;
d) fracturas o luxaciones donde el pulso no puede detectarse por debajo del sitio de fractura o luxación;
e) conmoción severa;
f) quemaduras (complicadas por daño a las vías respiratorias).

· Tarjeta verde

Se trata de los pacientes que tienen prioridad secundaria en evacuación. Requieren cuidados, pero sus lesiones no son de tanta gravedad como para que sus vidas corran peligro; corresponderían a esta categoría:

1 ) Quemaduras de segundo grado que cobren más del 30% del cuerpo. 2) Quemaduras de tercer grado que cobren el 10% del cuerpo.
3) Quemaduras complicadas por lesiones mayores a tejidos blandos o fracturas menores.
4) Quemaduras de tercer grado que involucran áreas críticas como manos, pies, o cara, pero sin que existan problemas de las vías respiratorias.
5) Pérdida moderada de sangre (de 500 a 1.000 cc).
6) Lesiones dorsales con o sin daño de columna vertebral.
7) Pacientes conscientes con daño cráneo-encefálico importante (tan serio como para causar un hematoma subdural o confusión mental). Estos pacientes mostrarán uno de los siguientes signos:

a) salida de líquido cefalorraquídeo por oído o nariz;
b) aumento rápido e n la presión sistólica;
c) vómitos en escopetazo (como proyectil);
d) cambios en la frecuencia respiratoria;
e) pulso menor de 60 ppm;
f) hinchazón o amoratamiento por debajo de los ojos;
g) papilas anisocóricas;
h) colapso;
i) respuesta motora débil o no presente;
j) reacción débil a la estimulación sensitiva (estupor profundo).

· Tarjeta amarilla

Se utilizaría en aquellos pacientes a los que se les da tercera prioridad de evacuación, y estarían definidos en las siguientes categorías:

Lesiones menores

1) Fracturas menores (dedos, dientes, etc.).
2) Otras lesiones menores, abrasiones, contusiones.
3) Quemaduras menores:

a) quemaduras de segundo grado que cubren menos del 15% del cuerpo;
b) quemaduras de tercer grado que cubren menos del 2% de la superficie corporal;
c) quemaduras de primer grado que cubren menos del 20% del cuerpo, excluyendo manos, pies y cara.

Lesiones mortales

1) Quemaduras de segundo y tercer grados de más del 40% del cuerpo, en las que la muerte parece razonablemente cierta.
2) Quemaduras de segundo y tercer grados de más del 40% del cuerpo, con otras lesiones mayores, así como fracturas mayores, lesiones cráneo-encefálicas mayores, lesiones torácicas, etc.
3) Lesiones craneales donde el tejido cerebral está expuesto y el paciente se encuentra inconsciente.
4) Lesiones cráneo-encefálicas donde el paciente está inconsciente y tiene fracturas mayores.
5) Lesiones de columna vertebral donde hay ausencia de sensibilidad y movimiento.
6) Paciente mayor de 60 años con lesiones mayores.

Es de hacer notar que existe una línea muy tenue entre estos pacientes y los de tarjeta roja. Si hay algunos pacientes con tarjeta roja, habrá que decidir el uso de este sistema. Si no hay otros pacientes con tarjeta roja, los pacientes con tarjeta amarilla con aparentes lesiones mortales se convierten en candidatos para colocarle tarjeta roja. La razón es simple. Si hay muchos pacientes con tarjeta roja con posibilidades de sobrevivir, y pacientes con tarjeta amarilla que no podrán ser salvados debido a sus lesiones, el tiempo usado en los lesionados moribundos podría ser dedicado entonces al paciente con posibilidades de sobrevivencia.

· Tarjeta negra

Corresponde a los fallecidos. Serían los pacientes sin pulso o respiración que estuvieran en esa condición por más de 20 minutos, o cuyas lesiones hicieran imposible las medidas de resucitación.

Los métodos de remoción se llevan a cabo en las siguientes condiciones:

1) Pacientes no atrapados o sepultados. Se removerán en el siguiente orden:

a) pacientes con tarjeta roja;
b) pacientes con tarjeta verde;
c) pacientes con tarjeta amarilla;

2) Pacientes atrapados o sepultados. Se removerán en el siguiente orden:

a) pacientes con tarjeta roja;
b) pacientes con tarjeta verde;
c) pacientes con tarjeta amarilla;
d) pacientes no atrapados o sepultados con tarjeta gris;
e) pacientes atrapados con tarjeta gris.