Formulario n°1 - Guía de evaluación preliminar de derrames en tierra
Fecha: __/__/96
Hora: ____a.m./p.m.
1. IDENTIFICACIÓN
1.1. Nombre:
_____________________________________________
1.2. Institución/organización:
_________________________________
2. UBICACIÓN
2.1 Provincia:
____________________________________________
2.2. Cantón:
______________________________________________
2.3. Distrito:
______________________________________________
2.4. Poblado:
_____________________________________________
2.5. Lugar:
_______________________________________________
2.6. Hoja:
________________________________________________
2.7. Escala:
_______________________________________________
2.8. Coordenadas:
__________________________________________
3. CONDICIONES TOPOGRÁFICAS Y GEOLÓGICAS
3.1. Existencia de pendientes
NO _________
SI __________
%
__________
3.2 Permeabilidad del suelo:
Alta ______________
Media _____________
Baja
_______________
3.3 Existencia de ríos, quebradas u otras fuentes de agua
No _____________________
SI
______________________
Distancia: ________________
m
4. TIPO DE ACCIDENTE
4.1. Transporte
Camión Cisterna
_________________________________
Camión Contenedor
______________________________
Otro tipo de camión:
______________________________(especifique)
Vehículos aéreos
_________________________________
Tuberías
_________________________________________
4.2. Industrial
Agricultura, silvicultura, pesca:
__________________________________
Manufactura secundaria y/o procesamiento
________________________
Generación Eléctrica
__________________________________________
Almacenamiento y distribución de:
_______________________________
4.3. Servicios
Hospitales
_________________________________________
Gasolineras
________________________________________
Laboratorios
_______________________________________
Centros de Enseñanza
________________________________
4.4. Tratamiento de Desechos
T. físicos
_________________________________________
T. químicos
________________________________________
T. biológicos
_______________________________________
Reciclaje
___________________________________________
Rellenos Sanitarios
__________________________________
5. PRODUCTO INVOLUCRADO
5.1. Nombre del producto:
nombre químico:
_______________________________________
nombre genérico:
_______________________________________
nombre comercial:
______________________________________
5.2. Código (UN, PIN, NA): __________________________________
5.3. Clasificación de peligrosidad: (U.N.) ______________________
5.4. Cantidad _________________________________________
5.5. Estado Físico:
Sólido _____________
Liquido
____________
5.6. Varios:
_____________________________________________________________
6. POSIBLE CAUSA
6.1. Colisión _______________________
6.2. Vuelco
________________________
6.3. Trasiego _______________________
6.4.
Accidente Aéreo ________________
6.5. Rebosamiento __________________
6.6.
Fuga en tubería _________________
6.7. Valvula o herrage
________________
6.8. Fuga en tanque __________________
6.9. Fuga en
envases _________________
6.10. Falla de diques _________________
6.11.
Falla en empaques ______________
6.12. Uso inapropiado
________________
6.13. Otro _________________________
7. FACTOR DESENCADENANTE
7.1. Intencional
____________________________________
7.2. Error Humano
_________________________________
7.3. Vandalismo
___________________________________
7.4. Tipo de camino
________________________________
7.5. Falla en energía
________________________________
7.6. Falla de equipo
_________________________________
7.7. Corrosión
____________________________________
7.8. Sobrepresión
__________________________________
7.9. Fenómenos geológicos
___________________________
7.10. Fenómenos hidrometeorológicos
__________________
7.11. Incendio/explosión
_____________________________
7.12. Falla del material
______________________________
7.13. Desconocido
__________________________________
8. FUENTES DE EXPOSICIÓN HUMANA
8.1. Aire
8.2. Agua
ríos
__________________________________________
pozos
_________________________________________
manto freático
__________________________________
lago/laguna
____________________________________
mar
__________________________________________
8.3. Suelo
________________________________________________________________
8.4. Alimentos
En cosecha
__________________________________________
Almacenados
________________________________________
Preparados
__________________________________________
9. DAÑOS
10. EVENTOS ASOCIADOS
