Formulario n° 2 - Guía de evaluación preliminar de escapes de productos gaseosos
Fecha: __/__/96
Hora: ____a.m./p.m.
1. IDENTIFICACIÓN
1.1. Nombre:
________________________________________________________
1.2.
Institución/organización:
___________________________________________
2. UBICACIÓN
2.1 Provincia:
_______________________________________
2.2. Cantón:
_________________________________________
2.3. Distrito:
________________________________________
2.4. Poblado:
________________________________________
2.5. Lugar:
_________________________________________
2.6. Hoja
___________________________________________
2.7. Coordenadas:
____________________________________
2.9. Escala:
_________________________________________
3. CARACTERÍSTICAS CLIMATOLÓGICAS DE LA ZONA
3.1. Área lluviosa:
NO __________________________________________
SI
___________________________________________
3.2. Área Seca:
3.3. Temperatura Ambiente
_______°C.
3.4. Humedad Relativa ____________%
3.2. Velocidad del
Viento ___________________________
3.3. Dirección del viento
____________________________
3.4. Condición del Viento:
Turbulento
____________________________________
Rafagas
______________________________________
Calmo
_______________________________________
4. TIPO DE ACCIDENTE
4.1. Transporte
Camión Cisterna
__________________________________
Camión Contenedor
_______________________________
Otro tipo de camión:
_______________________________(especifique)
Vehículos aéreos
__________________________________
Tuberías
___________________________________________
4.2. Industrial
Agricultura, silvicultura, pesca:
_____________________________
Manufactura secundaria y/o procesamiento
____________________
Generación Eléctrica
_____________________________________
Almacenamiento y distribución de:
__________________________
4.3. Servicios
Hospitales
_______________________________________
Gasolineras
______________________________________
Laboratorios
_____________________________________
Centros de Enseñanza
______________________________
4.4. Tratamiento de Desechos
Tratamiento físico
____________________________________
Tratamiento químico
__________________________________
Tratamiento biológico
_________________________________
Reciclaje
___________________________________________
Rellenos Sanitarios
___________________________________
5. PRODUCTO INVOLUCRADO
5.1. Nombre del producto:
nombre químico:
_______________________________________
nombre genérico:
_______________________________________
nombre comercial:
______________________________________
5.2. Código (UN, PIN, NA): _________________________________
5.3. Clasificación de peligrosidad (U.N.) ________________________
5.4. Cantidad
5.5. Estado Físico:
Sólido
____________________________________________
Fase Liquida
_______________________________________
Fase Gaseosa
_______________________________________
5.6. Varios:
_____________________________________________
6. POSIBLE CAUSA
6.1. Colisión
______________________________________
6.2. Vuelco
_______________________________________
6.3. Trasiego
_____________________________________
6.4. Acc. Aéreo
___________________________________
6.5. Fuga en envases
______________________________
6.6. Fuga en tubería
_______________________________
6.7. Valvula o herrage
______________________________
6.8. Fuga en tanque
_______________________________
6.9. Falla en empaques
____________________________
6.1 0. U s o inapropiado
___________________________
6.11 Otro
________________________________________
7. FACTOR DESENCADENANTE:
7.1. Intencional
___________________________________
7.2. Error Humano
________________________________
7.3. Vandalismo
__________________________________
7.4. Tipo de camino
_______________________________
7.5. Falla en energía
______________________________
7.6. Falla de equipo
_______________________________
7.7. Corrosión
____________________________________
7.8. Sobrepresión
_________________________________
7.9. Fenómenos geológicos
________________________
7.10. Fenómenos hidrometeorológicos
_______________
7.11. Incendio/explosión ___________________________
7.12.
Falla del material ____________________________
7.13. Desconocido
________________________________
7.14. Otro.
_______________________________________
8. FUENTES DE EXPOSICIÓN
8.1. Aire
________________________________________
8.2. Agua
_______________________________________
8.3. Suelo
_______________________________________
8.4. Alimentos
En Cosecha
_______________________________________
Almacenados
______________________________________
Preparados
________________________________________
9. DAÑOS
