Formulario n° 5 - Guía de evaluación preliminar de accidentes en el mar

Fecha: __/__/96
Hora: ____a.m./p.m.

1. IDENTIFICACIÓN

1.1. Nombre: _______________________________________________________
1.2. Institución/organización: ___________________________________________

2. UBICACIÓN

2.1 Provincia: ________________________________________________________
2.2. Cantón: ___________________________________________________________
2.3. Distrito: ___________________________________________________________
2.4. Poblado: __________________________________________________________
2.5. Lugar: ____________________________________________________________
2.6. Hoja _____________________________________________________________
2.7. Escala: ___________________________________________________________
2.8. Coordenadas: ______________________________________________________

3. PUNTO DE OCURRENCIA

3.1. Puerto _______________________________________________________
3.2. Bahía ________________________________________________________
3.3. Alta Mar ______________________________________________________

4. TIPO DE ACCIDENTE

4.1. Derrame ____________________________________________________
4.2. Escape _____________________________________________________
4.3. Incendio ____________________________________________________
4.4. Explosión ___________________________________________________
4.5. Contaminación Marina _________________________________________
4.6. Otros: ______________________________________________________

5. PRODUCTO INVOLUCRADO

5.1. Nombre del producto:

nombre químico: ________________________________________
nombre genérico: ________________________________________
nombre comercial: _______________________________________

5.2. Código (UN, PIN, NA): _______________________________________

5.3. Clasificación de peligrosidad (U.N.) _________________________________

5.4. Estado Físico:

Sólido ________________________________________
Líquido _______________________________________
Gas __________________________________________

5.6. Varios: _________________________________________________________________

6. POSIBLE CAUSA

6.1. Contenedor roto __________________________________________
6.2. Varadura ________________________________________________
6.3. Hundimiento _____________________________________________
6.4. Trasiego ________________________________________________
6.5. Rebosamiento ___________________________________________
6.6. Fuga en tubería __________________________________________
6.7. Válvula o herrage ________________________________________
6.8. Fuga en tanque __________________________________________
6.9. Fuga en envases _________________________________________
6.10. Falla de diques _________________________________________
6.11. Falla empaques _________________________________________
6.12. Uso inapropiado ________________________________________
6.13. Otro __________________________________________________

7. FACTOR DESENCADENANTE

7.1. Intencional _________________________________________________
7.2. Error Humano ______________________________________________
7.3. Vandalismo ________________________________________________
7.4. Incendio/explosión ___________________________________________
7.5. Falla en energía _____________________________________________
7.7. Sobrepresión _______________________________________________
7.8. Falla del material ____________________________________________
7.9. Corrosión __________________________________________________
7.10. Falla en energía ____________________________________________
7.11. Desconocido ______________________________________________
7.12. Otros: ____________________________________________________

8. DAÑOS

	8.1. Personales		Cantidad
		Muerte _______________________	____________
		Quemaduras ___________________	____________
		Heridos _______________________	____________
		Intoxicados ___________________	____________
		Expuestos _____________________	____________

	8.2. Materiales		Cantidad
		Buque _______________________	____________
		Plataformas de Puerto __________	____________
		Otros buques _________________	____________

9.3. Ambientales

Contaminación del mar ________________________________
Contaminación del area costera _________________________
Contaminación de esteros ______________________________
Contaminación del aire ________________________________
Flora y Fauna marina _________________________________

9. EVENTOS ASOCIADOS

10.1. Incendio _______________________________________________
10.2. Escapes _______________________________________________
10.3. Derrames ______________________________________________
10.4. Explosiones ____________________________________________
10.5. Otros: _________________________________________________

11. MEDIDAS PREVENTIVAS REALIZADAS

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12. SOLUCIONES DE CORTO Y MEDIANO PLAZO

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13. COMENTARIOS

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