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Kathleen H. Switzer, R.N., M.S.
Durante las actividades de respuesta a un desastre, muchas enfermeras deben actuar fuera de las instalaciones de atención para casos agudos. Las enfermeras en una institución médica de la comunidad pueden hacer visitas a los hogares, tiendas, chozas y albergues, en donde llevan a cabo el examen de los pacientes, las actividades de prevención y los programas de educación para la población de damnificados. También pueden integrarse a clínicas y participar en operaciones, como el establecimiento de campamentos para refugiados y centros de atención infantil de emergencia.
El propósito de este capitulo es exponer los problemas que las enfermeras pueden enfrentar en caso de una calamidad grave Presentaremos conceptos e ideas aplicables a diversas poblaciones y situaciones de excepción.
El recurso de mayor importancia en una comunidad durante un desastre es la preparación que tenga cada persona. Las enfermeras deben estar listas para asumir responsabilidades nuevas y mayores, y delegar tareas que ellas desempeñarían normalmente, de manera que puedan enseñar y orientar a otras personas, y por tal motivo, tienen que estar preparadas de forma personal y profesional.
Cabe esperar que las enfermeras en caso de desastre en una comunidad, sinteticen bajo la tensión de la crisis, los principios asistenciales de la salud pública y de la propia comunidad. También deben aplicar sus conocimientos y experiencia a situaciones de calamidad, únicas y que cambian rápidamente. Necesitan planear, manejar y dirigir aptitudes, competencia clínica y esfuerzo cooperativo con otros socorristas y trabajadores de la comunidad.
En los Estados Unidos, como en otros países desarrollados, la mayor parte de la población tiene acceso a un nivel bastante complejo de atención medica y de enfermería. Los aspectos básicos de salud pública, como alimentos, agua, salubridad y enfermedades relacionadas con éstos a menudo no son enfocados a gran escala. Durante una catástrofe importante, la enfermera puede preveer que se alteren los estándares de vida y algunos aspectos de salud pública adquieran mayor importancia para la comunidad. Los países en vías de desarrollo representan para la enfermera una fuente disponible de conocimientos útiles, así como algunos otros que dependen totalmente de la ayuda internacional en casos de catástrofe o algunos desastres ocurridos en los Estados Unidos.
Presentaremos información actual con ejemplos de casos con experiencias semejantes. Las enfermeras pueden aplicar estos datos a sus propias situaciones.
Este capitulo está escrito para enfermeras cuya intervención en la comunidad es muy activa. Muchas de ellas tienen preparación y experiencia muy diversas, algunas quizá recibieron una educación avanzada y capacitación especializada. Las enfermeras que son enviadas al área de desastre pueden actuar como miembros de grupos de medicina preventiva o programas de auxilio. Allí pueden unirse a las personas que ya se encuentran desempeñando algún cargo en la comunidad.
Para ampliar los programas de enfermería comunitaria, puede reclutarse a algunos voluntarios de la población local de enfermeras no activas, las cuales tienen diversos tipos de experiencias pero a menudo poseen conocimientos útiles de la comunidad y sus miembros. El conjunto de enfermeras que pueden auxiliar en un desastre comunitario incluyen:
· enfermeras que laboran en industrias y centros ocupacionales
· enfermeras de instituciones escolares
· enfermeras de salud pública
· enfermeras visitadoras
· enfermeras de clínicas que trabajan independientemente
· enfermeras encargadas del desempeño de programas especiales
· enfermeras de otras organizaciones comunitarias
· enfermeras voluntarias de la localidad
· enfermeras de organizaciones estatales, federales, e internacionales
La diversidad de enfermeras en la comunidad impide definir un papel perfectamente delimitado o establecer responsabilidades. Sin embargo dicha diversidad es una ventaja cuando se trata de satisfacer las múltiples necesidades que surgen en un desastre. Las enfermeras deben actuar dentro de su propio campo de preparación y cargos individuales y adoptar un enfoque flexible para llevar al cabo sus tareas. Deben ajustar sus intervenciones a la situación y a la atmósfera organizativa dentro de la cual están laborando.
La obtención del mejor nivel posible de atención para personas en una comunidad afectada por un desastre requiere de diversas acciones de enfermería:
· identificación de víctimas y enfermos, y traslado de éstos
· atención directa
· valoración y evaluación
· solución de problemas
· organización y coordinación
· enseñanza y consulta
La enfermera algunas veces trabaja sola dentro de la comunidad y por ello, quizá no se cuente con otra persona que ayude a administrar la atención durante una crisis. De este modo puede iniciar y desempeñar independientemente acciones asistenciales; no obstante, éstas deben ser parte de un "enfoque de grupo".
Las enfermeras deben colaborar entre si y formar una red de apoyo mutuo, con aquellas que cuentan con las especialidades y conocimientos necesarios. Las que prestan sus servicios voluntariamente deben integrarse a organizaciones en donde se les asignen responsabilidades. Los grupos en cuestión se exponen con mayor detalle en el capitulo 13.
Los planes e intervenciones deben ser consistentes con el programa global contra desastres y las actividades de otros miembros de grupos asistenciales y médicos. Las enfermeras necesitan a veces buscar de manera activa la experiencia y la participación de otras personas para promover un enfoque de equipo multidisciplinario.
Las actividades de enfermería en la comunidad deben reflejar las necesidades cambiantes en caso de una calamidad y tener como metas la prevención primaria, secundaria o terciaria (Fig. 10-1) La prevención primaria es la disminución de las probabilidades de enfermedad, muerte e incapacidad como consecuencia de un desastre. La prevención secundaria es la identificación rápida de problemas propios del desastre y la implementación de medidas para tratar y evitar su reaparición o las complicaciones. La prevención terciaria comprende la rehabilitación para restaurar a la comunidad y a su población al estado en el que se encontraba antes del desastre y mitigar las incapacidades a largo plazo.
Los desastres naturales generan una serie predecible de problemas a través de sus diversas etapas, aunque tales problemas son modificados por el tipo y la gravedad de la calamidad. Las figuras 10-2 y 10-3 ilustran la secuencia cambiante de necesidades después de terremotos, inundaciones o marejadas. Cada aspecto de los problemas debe enfocarse por medio de actividades específicas y medidas de prevención en equipo. Por ejemplo, la atención de los heridos constituye una necesidad inmediata durante los primeros 2 ó 3 días después de un terremoto. A diferencia de ello, en una inundación la evacuación de la población y su reubicación en refugios temporales asume la mayor prioridad.
Prevención primaria
La prevención primaria comienza antes de que acaezca una calamidad, comprende todos los aspectos de planificación del suministro de atención medica y de enfermería y la preparación de las actividades básicas de la vida diaria en condiciones de desastre. Considera los posibles peligros de seguridad e intenta aminorar las situaciones riesgosas del medio ambiente. Por ejemplo, habrá que designar otras fuentes de alimentos y agua si las que se utilizan normalmente llegaran a contaminarse o fueran inaccesibles.
FIGURA 10 - 1 Ciclo para
acciones preventivas contra desastres
Los programas de fomento de la salud pueden estar diseñados para alentar las medidas de autoauxilio como el almacenamiento de alimentos, y agua dentro del hogar y entrenamiento en primeros auxilios. Las intervenciones especificas como la prevención de enfermedades infantiles y la distribución de suplementos nutritivos a los pobres, deben ayudar a conservar los niveles altos de salud en la comunidad y a evitar algunos posibles peligros contra éstos en un desastre.
Los programas sociales comunitarios son importantes porque las personas cuya salud emocional es satisfactoria tienen mayor fortaleza para superar las crisis generadas por los desastres. Las comunidades podrán adaptarse mejor a las nuevas exigencias y dificultades si han logrado una estabilidad y sus miembros cuentan con apoyo físico y social adecuado.1
La prevención primaria también aminora la vulnerabilidad de las personas al mejorar su capacidad para reaccionar ante una catástrofe. Las comunidades cuyos integrantes tienen una conciencia muy clara de las posibilidades de que surja un desastre, pueden reaccionar con mayor rapidez y productividad.
Prevención secundaria
Las medidas de prevención secundaria asumen importancia durante las etapas de impacto, rescate y socorro en un desastre. Las instalaciones para casos agudos pueden estar totalmente saturadas con heridos y por tal motivo, las enfermeras de la comunidad pueden organizar y supervisar la atención a personas enfermas y lesionadas, ya sea en el hogar o en refugios. Ellas pueden asumir tareas de enseñanza y consulta, en tanto que las voluntarias y miembros de la familia se dedican a actividades de asistencia de la salud, en el hogar.
FIGURA 10 - 2 Terremotos:
Necesidades cambiantes durante el desastre
Fuente: Reimpreso con permiso de Emergency Health Mangament After Natural Disaster, Pan American Health Organization scientific publication No. 407. Washington, DC, World Health Organization, 1981, p. 15.
Las enfermeras deben establecer una intercomunicación con instituciones que atiendan casos agudos, para consultarse mutuamente y solucionar problemas. Tales arreglos pueden facilitar la hospitalización de enfermos con problemas graves, y asegurarán que aquellas personas que han sido dadas de alta del hospital desde fosé temparana, reciban atención asistencial ininterrumpida y adecuada en la comunidad.
Los recursos locales pueden suplementarse por medio de la asistencia de organizaciones y diversas agencias externas. Es importante efectuar la detección de casos de enfermedades y problemas específicos a gran escala. Se necesita establecer programas de tratamiento complementarios para evitar complicaciones y la recurrencia de problemas identificados, además de llevar a la práctica medidas adicionales de prevención primaria. En muchos casos, habrá que ampliar inmediatamente los programas existentes de supervisión y de enfermedades, y medidas sanitarias.
Prevención Terciaria
La prevención terciaria es importante durante la fase de recuperación en un desastre, pero las bases deben haber estado sentadas desde mucho antes. La planificación y los esfuerzos de rescate en situaciones de desastre deben efectuarse con la meta a largo plazo de restaurar el funcionamiento existente antes de la calamidad. Por ejemplo, cuando se escojan los sitios para campamentos de refugiados, los socorristas deben recordar que los evacuados a los albergues, lejos de sus hogares destruidos, son los que menores posibilidades tienen de regresar una vez que haya terminado el desastre. Por tal motivo, el establecimiento de campamentos lo más cerca posible de la comunidad original, exhorta a la reconstrucción y ayuda a conservar los lazos comunitarios.
RECUADRO 10-1 Ejemplo de Caso
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En 1975, los refugiados de guerra vietnamitas fueron reubicados en varios campamentos para su establecimiento final en otros países. Esta labor de auxilio combinaba los recursos de todas las especialidades de los servicios del ejército estadounidense y la intervención de organizaciones de voluntarios como la Cruz Roja2,3,4 En Guam se dieron alimentos, albergue, recreo y atención médica en forma temporal a más de 86 000 refugiados como parte de la "operación vida nueva". Fueron albergados en un campamento que consistía en un anexo de hospital de la segunda guerra mundial reparado aceleradamente y 3 275 tiendas de campaña. Se les brindaron innumerables servicios de salud, en especial para convalescencia y medicina general, examinación física y programas de salud pública. También se establecieron centros para llevar al cabo los procedimientos de detección de enfermedades, programas de vacunación para niños de corta edad y suministro de alimentos para bebés2,3,4. Las enfermeras comunitarias militares trabajaron con la población
vietnamita. Como una de sus responsabilidades, identificaron signos de
deshidratación en los lactantes, como consecuencia de calor, cambios en los
hábitos dietéticos, y posibles diarreas. Los bebés que necesitaban reposición de
líquidos fueron enviados a los hospitales. Mientras tanto las enfermeras
instaron a las madres a brindar fórmulas lácteas adecuadas, jugos y agua a sus
bebés e impartieron enseñanza relacionada con la importancia de éstas y de otras
medidas. |
Los programas que estuvieron reducidos temporalmente durante el periodo de crisis deben ser renovados y reestructurados en la etapa de recuperación. Algunos servicios son de enorme utilidad para auxiliar a las comunidades y a las personas durante el proceso de restauración:
· orientación nutricional
· atención medica infantil adecuada
· atención médica prenatal y postnatal
· cuidado de enfermedades crónicas
· prevención de enfermedades contagiosas
· examinación rutinaria de la salud de los enfermos
· asesoramiento respecto a la salud mental
Las enfermeras pueden detectar signos de que no está ocurriendo la rehabilitación. Este tipo de detección de casos es importante y puede necesitarse un estudio epidemiológico para identificar las necesidades ininterrumpidas de los miembros de la comunidad. Los efectos que un desastre tenga a largo plazo en la salud varían de acuerdo a cada situación. Sin embargo, las enfermeras indudablemente tendrán que enfrentar siempre las consecuencias de una calamidad y durante algún tiempo después de ésta necesitarán evitar secuelas duraderas.
Las enfermeras que permanecen en la comunidad después de una calamidad tienen la satisfacción de haber conducido a la población hacia la normalidad. Comenzarán a funcionar de nuevo escuelas, industrias y clínicas. Ellas deben intervenir en actividades de prevención terciaria y restablecer sus tareas en un medio que se normalice poco a poco. Las actividades de prevención primaria deben asumir nueva importancia conforme las enfermeras colaboren en la revisión de planes contra un posible desastre futuro y lleven a la práctica programas de enseñanza.
Las enfermeras pueden participar en la definición de las necesidades de salud durante todas las etapas de un desastre. Además de valorar el estado de cada persona ellas deben participar en la evaluación de la comunidad en general y también en encuestas o supervisiones especificas. Necesitan información confiable para identificar necesidades, formular planes y asignar recursos.
Valoración inicial de la comunidad en general
Las valoraciones iniciales de la comunidad se utilizan para tener una idea panorámica de esta última y situar a los problemas en un marco amplio. La información de las valoraciones mencionadas suele provenir de múltiples disciplinas y es utilizada por una gran variedad de organizaciones y profesionistas. Muchos grupos fuera del área de desastre, como instituciones gubernamentales o de voluntarios, necesitan recibir reportes formales antes de suministrar auxilio. Las decisiones respecto a servicios y programas asistenciales se basan a menudo en la valoración inicial de una comunidad, la cual se utiliza durante varias etapas de un desastre e incluyen la preparación previa a la catástrofe, la respuesta de emergencia y el proceso de recuperación.
Valoración previa al desastre
Esta valoración debe incluir un inventario de los recursos médicos y sociales existentes, un cálculo de la vulnerabilidad de la comunidad al desastre y un estudio de las opciones para cubrir y satisfacer las posibles necesidades médicas. Durante las fases de emergencia, dicha información anterior al desastre suele sentar las bases para la respuesta inmediata. Más aún, dicha preparación puede tener mucha importancia cuando el área afectada tiene sistemas inadecuados de comunicaciones o si estos últimos sufrieron deterioro o interrupción. La valoración y el empleo de los recursos de la comunidad en la planificación para un desastre se expone con detalle en el capitulo 13.
Valoraciones de Emergencia
Después de una tragedia muy grave, suele llevarse a cabo una valoración inicial rápida por medio de una observación aérea. Los militares con frecuencia son los encargados de dicha tarea. Sus reportes pueden ser utilizados por instituciones u organizaciones externas para la movilización de las actividades de socorro.5
La valoración multidisciplinaria mas detallada que normalmente se efectúa después, incluye a grupos de móviles de reconocimiento. La recolección de esta información es de suma importancia para una respuesta eficaz ante la catástrofe. Para este fin se necesita designar a personal y medios de transporte adecuados, como helicópteros para que laboren en equipos. A tales equipos se asignarán los profesionistas médicos más calificados puesto que sus hallazgos serán los que sirvan de base para los principales planes de auxilio. Las enfermeras que intervienen en los equipos de reconocimiento pueden experimentar algunos conflictos entre sus responsabilidades en esta tarea y su deseo de brindar atención clínica a los damnificados. Es importante darles instrucciones para que permanezcan en sus asignaciones primarias salvo que su ayuda se torne absolutamente necesaria.5
La información resultante de estas valoraciones puede utilizarse para determinar las necesidades médicas y asistenciales y establecer los requisitos de suministros, equipo y personal médicos. Los programas y planes de salud para la distribución de recursos deben basarse en los datos que se reúnan y reporten.
Las enfermeras quizá no tengan tiempo para realizar valoraciones completas durante las etapas de emergencia de una calamidad. Sin embargo, pueden ser útiles los datos preexistentes de una comunidad que ha sufrido ya un desastre. Las enfermeras que no pertenecen a la comunidad deben revisar la información respecto a las características de esta última y los reportes iniciales de la catástrofe. La información que posiblemente deseen obtener incluye los siguientes aspectos:
· extensión geográfica del área de desastre
· número de personas afectadas
· principales problemas preexistentes
· estado de los albergues y edificaciones para refugio
· localización y estado de las instalaciones medicas
· estado y magnitud de los suministros de agua
· extensión y distribución de los recursos alimentarios
· estado de ánimo de la comunidad y nivel de actividad
· proyectos de auxilio en marcha
Las enfermeras que atienden a refugiados o personas desplazadas deben obtener información del sitio o cultura de la que provienen y también de sus estándares de vida. Serían de utilidad mapas, estadísticas demográficas y los nombres y números telefónicos de personas clave que podrían servir como consultores o puntos de contacto.
Valoraciones sobre la marcha
Las valoraciones intermedias pueden efectuarse poco a poco durante los esfuerzos de auxilio o el proceso de recuperación. Los datos reunidos deben revelar los efectos del desastre en la salud, el nivel socioeconómico y la condición cultural. Los hallazgos deben constituir un incentivo para el trabajo en equipo y sugerir estrategias múltidisciplinarias para realizar modificaciones.
Las enfermeras pueden utilizar diversos métodos para reunir datos:
· entrevista
· observación
· exploración física
· detección de enfermedades y valoración de la salud
· encuestas (muestras y aspectos especiales de salud)
· registros (censos, datos escolares, estadísticas vitales y reportes de enfermedades).
Las enfermeras que intervienen en la planificación comunitaria durante la fase de recuperación advertirán que se necesita una valoración completa para diseñar y enfocar de nuevo los servicios asistenciales, en relación con las necesidades cambiantes de la comunidad. Un ejemplo de la valoración mencionada se incluye en el Apéndice 10-A al final de este capitulo.
Supervisión y encuestas específicas
Después de una calamidad es importante conducir encuestas técnicas referentes a problemas específicos que son de gran trascendencia durante las fases de la emergencia y pueden continuar hasta que la fase de recuperación esté en marcha. El estudio de los problemas de salud por lo general se lleva a cabo como supervisión epidemiológica y puede utilizarse para determinar los siguientes aspectos:6
· número y proporción de heridos
· número y proporción de muertos
· incidencia de enfermedades contagiosas
· incidencia de alteraciones de la salud psíquica
· inventario de las instalaciones médicas restantes
· inventario de los materiales médicos
Es posible que surjan angustia pública y rumores, por ello se necesita selectividad en la supervisión. Habrá que prestar prioridad a las poblaciones de gran densidad, los grupos reubicados y al deterioro en la calidad de la vida. Es necesario incluir información relacionada con poblaciones urbanas cuyos servicios se han visto muy afectados, poblaciones urbanas también reubicadas en áreas rurales con pocos servicios existentes y grupos rurales concentrados en campamentos de refugiados o albergues. Tienen menor prioridad en estos casos las poblaciones rurales que se encuentran muy diseminadas, en las cuales la calidad de vida casi no ha sufrido deterioro.
RECUADRO 10-2 Ejemplo de caso
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Durante las maniobras de auxilio en el terremoto que asoló Guatemala en 1976, los epidemiólogos de organizaciones gubernamentales iniciaron un sistema de observación continua para recolectar, analizar y difundir información médica. Las enfermeras voluntarias de la organización Six Peace Corps efectuaron visitas diarias a hospitales, clínicas y centros de salud pública localizadas en la zona de mayor población y destrucción. Recogieron información especifica de las formas de registro utilizadas de forma rutinaria en tales instalaciones, las cuales incluían datos como edad, sexo, dirección y diagnostico. También, diariamente obtuvieron información relacionada con el número disponible de camas para casos agudos y las nuevas hospitalizaciones. La distribución de enfermedades se comparó con la información disponible, correspondiente a años previos y con las enfermedades notificadas en las zonas no afectadas. Se investigaron mas de 30 epidemias reportadas. No se advirtió incremento alguno en la frecuencia de enfermedades, a pesar de los rumores persistentes. En la segunda semana después del terremoto se observó un incremento en el número de mordedura de perros y se implantó un programa exitoso que logró la vacunación de los animales y la eliminación de canes callejeros.7 El sismo y sus secuelas causaron mas de 23 000 muertes y 77 000
lesiones, más de 20% de la población quedó sin hogar. La información de la
supervisión epidemiológica registré la evolución de las necesidades médicas.
Dicha información se utilizó para orientar las decisiones en salud pública
respecto a la forma de emplear los recursos, incluyendo la distribución y
planificación de las instalaciones móviles de tipo médico y la repartición de
vacunas y artículos médicos. |
La decisión de iniciar una supervisión especifica puede basarse en la detección de casos individuales, la recopilación de comunicados y el seguimiento selectivo de los rumores. Hay que hacer un esfuerzo para reunir sistemáticamente los datos, incluso en circunstancias de desastre. Los reportes deben enviarse todos los días durante las fases de emergencia y cada semana una vez que se ha estabilizado la comunidad, hasta que se ha superado el posible peligro de un brote de enfermedades.
Las enfermeras pueden participar en la recolección de datos o la preparación de comunicados; pueden colaborar en la organización del proceso de obtención de información en situaciones que de otra manera serían caóticas y estresantes. Sus observaciones pueden ser trascendentes en la interpretación de los datos. Ellas deben identificar situaciones que pueden alterar la exactitud de la información o explicar los hallazgos, y también corroborar lo obtenido, cuando preparen sus comunicados.
La detección de casos que las enfermeras practican de forma rutinaria en una comunidad puede ser importante para identificar la existencia de casos específicos que más tarde se convierten en la base de la supervisión. La percepción de hallazgos fortuitos puede dejar al descubierto necesidades médicas importantes. El descubrimiento de un caso de alguna enfermedad específica puede denotar la existencia de un problema extenso y en esta situación habrá que investigar más a fondo para advertir la presencia de otros casos. La última edición de Control de Enfermedades Transmisibles en el Hombre, mencionada en la lista de lecturas sugeridas en el final de este capitulo puede ser de gran valor para las enfermeras durante la realización de estas tareas.
Las calamidades generan problemas médicos y de salud al alterar los estándares de vida en un entorno. Además de muertes y lesiones, crea situaciones que aumentan el peligro de enfermedades y diversos trastornos:
· aglomeración excesiva de la población
· disminución de la higiene personal y de las prácticas sanitarias
· incremento de las lesiones personales y la desnutrición
· contaminación de alimentos y agua
· perturbación de los servicios de salud pública
Los niveles preexistentes de salud suelen ser los elementos que determinen la aparición de problemas específicos. Sin embargo, el tipo, la gravedad y la duración del desastre también influyen en la exacerbación de los problemas de salud. Por ejemplo, los terremotos muy probablemente causarán muchas muertes y un número extraordinario de heridos graves que requieren atención pero rara vez producen grandes desplazamientos de población o alteración en el suministro de alimento. Por el contrario, en las inundaciones son frecuentes la escasez de alimentos y la evacuación de la población, pero por otro lado son pocas las muertes y las lesiones.5
TABLA 10 - 1 Efectos provocados por los desastres naturales en la salud
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Servicio |
Efectos más comunes en la salud
ambiental |
Terremoto |
Huracán- Tornado |
Inundación |
Tsunamis |
|
Daño a estructuras de ingeniería civil Rompimiento de la cañería
maestra Interrupción del suministro eléctrico | |||||
|
Abasto de agua potable y eliminación de aguas
residuales |
Contaminación (biológica o química) Fallas de transportes Escasez
de personal Sobresaturación del sistema (debido a los desplazamientos
poblacionales) Escasez de equipo, refacciones y aprovisiona miento Daño a
estructuras de ingeniería civil | ||||
|
Manejo de desechos sólidos |
Fallas de transportes Escasez de equipo Escasez de
personal | ||||
|
Manejo de alimentos |
Interrupción del suministro eléctrico | ||||
|
Control de vectores |
Perturbación de los pro gramas de control de enfermedades
ocasionadas por vectores | ||||
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Sanidad e higiene en el hogar |
Destrucción o daño de estructuras Contaminación de agua y
alimentos Interrupción de los servicios de energía, combustible, servicio de
desecho de aguas negras y suministro de agua potable Conglomeración
excesiva | ||||
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· Posible efecto grave | |||||
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Fuente: Reimpreso con permiso de Environmental Health
Management After Natural Disasters, scientific publication no. 430.
Washington, DC, Pan American Health Organization, 1982, p. 5.
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Cuanto mayor sea el tiempo que una catástrofe altere una comunidad e impida su restablecimiento, mayor será la probabilidad de que surjan efectos acumulativos y problemas médicos. En la tabla 10-1 se señalan los posibles efectos de salud creados por desastres naturales en la salud.
Los aspectos específicos de salud a los que debe prestarse atención durante las operaciones de socorro son aquellos que más alteran los servicios comunitarios y los estándares de salud pública. Tales servicios incluyen agua, alimentos, salubridad y atención de enfermos y heridos.
Las enfermeras pueden auxiliar a los miembros de la comunidad a prepararse para manejar una situación de desastre en el hogar. Parte de los preparativos incluyen almacenamiento de alimentos, agua y diversos materiales para subsistencia.
Agua
En lo que se refiere a preparativos en el hogar, el agua puede almacenarse en recipientes de vidrio o plástico. Los de vidrio son resistentes a vapores permeables y al paso de sustancias químicas al agua, pero son pesados y frágiles. Los de plástico son más fáciles de manejar pero hay que tener más cuidado en su selección. Es importante no guardar agua en cualquier recipiente de plástico que haya sido fabricado para otros fines (como para almacenar amoniaco o depositar basura). Pueden adquirirse envases de plástico especialmente fabricados para ese fin y deben recibir la aprobación de las autoridades sanitarias para estar en contacto con alimentos (en Estados Unidos Food and Drug Administration).8
El agua almacenada debe tomarse del suministro normal de agua potable. Si se necesita almacenarla por largo tiempo, en primer lugar habrá que desinfectarla por métodos químicos. Los recipientes de agua deben almacenarse bajo las siguientes condiciones 8
· con una tapa perfectamente ajustada
· con una etiqueta que señale la fecha y el método utilizado para desinfectarla
· debe estar lejos de la luz solar
· lejos de sustancias tóxicas (gasolina, keroseno y pesticidas)
Durante un desastre el agua se utiliza para diversos fines además de mitigar los efectos de la tragedia. Algunas de las mayores necesidades de agua corresponden a actividades como:
· operaciones industriales (empleo de equipo pesado y construcciones de urgencia)
· técnicas de seguridad (combatir incendios)
· operaciones de descontaminación (métodos químicos y radiológicos)
La población de la comunidad necesitará del suministro de agua para desempeñar sus actividades diarias. Dichos usos incluyen agua para beber y para actividades domésticas como cocinar, preparar fórmulas y biberones, bañarse, lavar ropa y limpieza.
El empleo más importante que se le da al agua es para beber y por esta razón la calidad del agua potable se mide en términos de potabilidad y palatabilidad. El agua "agradable al paladar" es aquella que como su nombre lo dice, tiene un sabor agradable, pero puede estar contaminada por microorganismos patógenos, sustancias tóxicas, material radioactivo o grandes cantidades de materia orgánica. El agua potable es segura para beber y no tiene contaminantes. Parte del agua no puede utilizarse para beber o preparar alimentos por su sabor poco agradable o su baja potabilidad, pero aún así sirve para el baño, el lavado de ropa u otros menesteres en los que sea necesaria
Fuentes de agua
La perturbación del abasto normal de agua obliga al empleo de todas las fuentes disponibles. Además del agua almacenada, existen algunas fuentes acuíferas de urgencia para consumo en el hogar que suelen considerarse como:
· tinas y recipientes llenos con anterioridad
· cubitos de hielo derretidos
· alimentos líquidos enlatados
· refrescos y cerveza
· calentadores de agua
· depósitos de los retretes del baño (no el agua contenida en la taza)
La inocuidad del agua de tinas y recipientes llenos con anterioridad, calentadores y retretes depende de que se haya obtenido antes de que el suministro recibiera algún tipo de contaminación. Los grifos de agua corriente o los retretes pueden introducir elementos contaminantes provenientes del abasto principal. El sistema de distribución de agua que cuenta con unallave de paso en el sitio de entrada a la casa, debe ser cerrado lo más rápidamente posible en el momento en que surge el desastre para evitar la contaminación del agua que ya estaba dentro de la red casera.
Los lechos acuíferos no son una fuente aceptable de liquido, ya que el plástico y el agua por lo general contienen pesticidas para evitar la proliferación de algas, hongos y bacterias.8
A veces se puede obtener agua de algunas fuentes importantes y potabilizarla después de realizarle algunas pruebas y desinfectarla. Entre ellas se incluyen:
· agua de lluvia
· hielo y nieve derretidas
· pozos y manantiales
· lagos, ríos y corrientes
El agua de albercas puede utilizarse también si no ha sido tratada con demasiados químicos para evitar la formación de algas. Algunas industrias como las fábricas de hielo, lácteos, cervecerías y plantas procesadores de alimentos suelen contar con sus propios pozos y fuentes de agua, las cuales pueden permanecer potables después de haber sufrido desperfectos el abasto principal de una comunidad y representan una fuente de agua que a veces no se toma en consideración durante una emergencia.
Necesidades de agua
Cuando escasee el agua, habrá que limitar su utilización en aspectos no esenciales, incluso como el baño personal y el lavado de ropa (en un intento por mantener un volumen adecuado de agua potable). No puede insistirse más en la importancia de que las personas se encuentren perfectamente hidratadas, bajo las tensiones físicas y ambientales.
Los adultos pueden sobrevivir unos sesenta días sin alimento pero difícilmente viven más de 10 días sin agua. El cuerpo del adulto contiene unos 40 litros de agua y la necesidad diaria absoluta para sobrevivir es de un litro por persona.9
La deshidratación provoca graves efectos en el organismo. Por ejemplo, si se pierden 2 litros surgen molestias e ineficiencias; la pérdida de 4 litros ocasiona incapacidad física y mental y la de unos 8 litros suele ser mortal.9
El volumen de agua que necesita una persona varia con la situación y diversos factores:
· temperatura corporal
· grado de transpiración
· talla corporal
· grado de actividad
· pérdida de líquidos por enfermedades
TABLA 10-2 Necesidades individuales de agua por día
|
Condiciones de uso |
Temperatura/clima frío |
Desiertos/clima tropical |
Propósitos | ||
|
Nivel de actividad Mínimo a normal |
0.5-2 gal |
2-7.5 L |
2-3 gal |
7.5-11 L |
Para beber y comer durante periodos que no excedan de 3
días |
|
2 gal |
7.5 L |
3-4 gal |
11-15 L |
Cuando se utilizan raciones secas | |
|
Normal a agotador |
3 gal |
11 L |
6 gal |
23 L |
Para beber y una cantidad pequeña para cocinar alimentos y para la
higiene personal |
|
Forma de vida: |
Deseable para todos los propósitos excepto baño | ||||
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Campamento temporal |
5 gal |
19 L |
5+ gal |
19+ L | |
|
Campamento temporal con instalación de baño |
15 gal |
57 L |
15+ |
gal 57 L |
Incluye la que se necesita para un sistema de eliminación de
desechos sólidos por medio de agua |
|
Fuente. Military Water Supply, Correspondence Course 160.
Fort Sam Houston, Tex, Academy of Health Sciences, US Army, April 1981, pp 1-3;
Field Sanitation Team Training, TC 8-3. US Dept of the Army, September
1978, pp 2-3. | |||||
Los climas extremos sean calientes o fríos generan mayores necesidades de agua. En climas demasiado cálidos las pérdidas de líquidos por la transpiración requiere de la reposición de grandes volúmenes de agua. En climas muy fríos, la persona puede no notar la pérdida hídrica debido a que su sudor se evapora rápidamente en el aire frío o es absorbido por las ropas tan gruesas. Además, la higiene personal en los climas extremosos requiere de mayores cantidades de agua.10
Habrá que hacer un esfuerzo especial para mantener a los lactantes y los enfermos perfectamente hidratados. El cuerpo de un lactante contiene un porcentaje elevado de agua y gran parte de ella de almacena en los espacios de los tejidos, fuera de las células, razón por la cual fácilmente presenta deshidratación. El tratamiento de problemas como diarrea y quemaduras exige la reposición de los líquidos, las proteínas y las calorías corporales.
Para una población sana que viva bajo condiciones de escasez debe permitirse un mínimo de 4 litros de agua potable por persona al día y una cantidad igual para uso personal como medidas de planificación. La tabla 10-2 incluye un cálculo más detallado de las necesidades de agua en diversas situaciones ambientales.
Desinfección y esterilización de agua
El agua potable puede llevar microorganismos patógenos como los de tifoidea, cólera y disentería y por tal motivo las enfermeras deben conocer los principios básicos para asegurarse de que la fuente de suministro de agua es segura y estar alerta ante la posibilidad de que surjan enfermedades. Como dato curioso, son pocas las notificaciones de brotes de enfermedades originadas por microorganismos en el agua11 aunque hay que señalar algunas excepciones, como el incremento en la frecuencia de giardiasis después de la inundación de Utah en 1983.
En una gran calamidad, es conveniente considerar como contaminadas todas las fuentes de agua corriente hasta que los estudios hayan confirmado su potabilidad. No se conoce un método seguro para descontaminar el agua que contenga sustancias químicas o radioactivas, pero la esterilización por calor o la desinfección química pueden hacer que el agua potable no contenga muchos de los microorganismos patógenos.
Esterilización por calor. El método de hervir el agua es el preferido para tratarla siempre que sea posible, pues los microorganismos patógenos mueren a la temperatura de ebullición. Dicha técnica es especialmente conveniente si el agua está turbia.
Para esterilizar el agua por calor deben proporcionarse las siguientes instrucciones a los damnificados:8
· Deje hervir el agua en forma vigorosa durante 5 minutos.
· Utilice agua para beber después de enfriarla (No utilice hielo para tal fin).
· Para mejorar el sabor procure airear el agua fría y hervida
Desinfección Química. La desinfección de los suministros de agua constituye otra posibilidad si resulta imposible hervirla y el agua es clara, aunque este procedimiento quizá no destruya todos los microorganismos. Las partículas de materia en el agua turbia pueden liberar microorganismos con la acción de las sustancias químicas; por tanto habrá que eliminar todo el sedimento y las porciones turbias antes de utilizar este método. Para ello pueden emplearse filtros para café, varias capas de lienzos limpios o un sifón capilar.8
En la figura 10-4 se indica la forma de fabricar y utilizar un filtro capilar.
El agua limpia puede desinfectarse químicamente para beber por medio de algún liquido blanqueador, tabletas de yodo o halazone. Los productos mencionados deben ser frescos porque tienden a perder potencia con el paso del tiempo. Si el liquido blanqueador tiene mas de un año, habrá que agregar el doble de la cantidad recomendada; si tiene más de dos años, mejor será no utilizarlo para desinfección.8 Las tabletas de yodo tienen un periodo de caducidad de 3 a 5 años y cuando están frescas son de color gris. Las tabletas de halazone tienen un periodo de caducidad de unos dos años, tiene una etiqueta que así lo señala y cuando se descomponen adquieren un color amarillo.
FIGURA 10 - 4 Pasos para
construir y utilizar un sifón capilar
Notas: Haga un rollo largo con una toalla pequeña y limpia, coloque un extremo de éste en un recipiente con agua turbia y recárguelo sobre uno de los costados del recipiente a manera de mecha para que cuelgue en forma libre (El extremo libre debe colgar por debajo del nivel del agua contenida en el recipiente) Coloque un envase o trasto limpio dedujo del extremo del rollo y permita que el agua gotee desde el extremo de la toalla hasta el envase de abajo Las partículas que ocasionaron el enturbiamiento quedan en el recipiente superior y en la toalla. Después proceda a la desinfección química
Fuente: Emergency Water: Home Storage and Emergency Disinfection. Salt Lake City, Utah State Department of Health, Division of Environmental Health, May 1982.
El yodo y el halazone se utilizan a menudo para desinfección y pueden adquirirse fácilmente en tiendas de deporte o farmacias. Vienen. empacadas con instrucciones para su uso. Los líquidos blanqueadores como mezcla Clorox o Purex, pueden utilizarse para el tratamiento casero del agua. Hay que orientar a las personas para que agreguen 16 gotas del blanqueador a 4 litros de agua o una cucharadita cafetera por cada 19 litros (5 galones). El agua tratada debe mezclarse lo mejor posible y reposar por unos 30 min., antes de utilizarse.8
No debe uno depender de los aparatos vendidos como purificadores de agua. Están fabricados para trabajar con agua potable y no puede confiarse en ellos durante una emergencia.
Miembros del Personal
Los ingenieros ambientales y sanitarios se ocupan de los aspectos técnicos de la obtención de muestras de agua y su tratamiento. Los microbiólogos tienen como tarea identificar los microorganismos que se encuentran en el agua. Las enfermeras de la comunidad tienen como trabajo orientar a grupos de personas respecto al consumo de agua y los métodos de desinfección durante un desastre e identificar las necesidades individuales para evitar la deshidratación. Además de ello las enfermeras deben estar en posición de efectuar la detección de casos individuales y notificar a las autoridades médicas enfermedades que se sospechan son provocadas por agua contaminada.
Consideraciones culturales
En algunos países en vías de desarrollo, las fuentes comunes de agua pueden tener niveles de contaminación por microorganismos que serían inaceptables en otros países desarrollados. Los supervivientes en tales zonas, por lo general, se han ajustado a la menor notabilidad del agua y al parecer han creado alguna resistencia a las enfermedades de origen hídrico más comunes. En dichas situaciones, no es necesario aumentar el nivel de la calidad del agua a otros más altos. De hecho, la adición de desinfectantes como el cloro puede ocasionar perturbaciones gastrointestinales en grupos que no están acostumbrados a consumir agua tratada.
Si se necesita desinfectar o esterilizar el agua, la población local a veces se resiste a ello. En estas situaciones es recomendable trabajar con los líderes de la localidad y delegarles la orientación real de grandes grupos. Si se requiere eliminar alguna fuente de agua, habrá que considerar el uso de un colorante para señalarla. Si no se tiene tal precaución, la gente podrá seguir consumiéndola, especialmente en grupos donde prevalecen bajos niveles educativos o alguna barrera lingüística. Sin embargo, los trabajadores comunitarios y que provengan de áreas ajenas a la localidad, deben contar con agua de buena calidad porque posiblemente sean susceptibles a enfermedades con las que no hablan estado en contacto
Aspectos de la alimentación
En un desastre pueden surgir problemas relacionados con los alimentos y entre ellos están escasez en la distribución; adecuación nutricional; manejo, almacenamiento y procesamiento sanitarios y la aceptación de los miembros de una cultura.
El almacenamiento de alimentos en el hogar puede ser un aspecto importante en los preparativos contra desastres. Algunos de los alimentos que pueden almacenarse sin mayores problemas:
· alimentos listos para comer
· carnes enlatadas
· frutas enlatadas y secas
· verduras enlatadas y secas
· crema de cacahuate
· leche en polvo y enlatada
· jugos enlatados
· sopas y galletas saladas
Los alimentos que se necesitan especialmente como los propios para niños o las dietas especiales también deben almacenarse. Conviene incluir platos y cubiertos desechables y también cuchillos para múltiples usos y abrelatas. Los alimentos deben estar en recipientes irrompibles.
Al final de este capitulo se incluyen algunas referencias y recursos para las enfermeras que le serán útiles para auxiliar a los miembros de la comunidad en la preparación de alimentos para almacenamiento para casos de urgencia.
Escasez
La escasez de alimentos puede ser consecuencia de inundaciones y marejadas en que las granjas y las tiendas se encuentran bajo el agua. Las carencias temporales originadas por problemas de distribución pueden surgir en cualquier tipo de desastre. Los grupos que pueden resentir fundamentalmente las carencias artificiales incluyen:
· víctimas aisladas en el desastre
· socorristas sin apoyo
· instituciones saturadas repentinamenteLas poblaciones que tienen con anterioridad niveles graves de hambre y enfermedades nutricionales pueden verse especialmente afectadas por la destrucción de los campos y las tiendas de alimentos as; como por la perturbación de los medios de transporte. Si los esfuerzos de socorro no corrigen los daños, puede surgir la hambruna como consecuencia a largo plazo.Los efectos nutricionales de un desastre pueden mitigarse mediante el mantenimiento de un sistema adecuado de distribución de alimentos. Las organizaciones encargadas de esta tarea se incluyen en los Apéndices 13-A, B, y C. Para brindar raciones diarias adecuadas de alimentos y preveer las necesidades futuras, dichas organizaciones requieren de la información siguiente:
· un censo
· el porcentaje de enfermos, ancianos, mujeres y niños
· la posible duración del desastre
En los campamentos de refugiados o centros de evacuación, la zona para la preparación de alimentos o cocinas de campo pueden establecerse para cocinar todo tipo de comidas con los alimentos que se tengan disponibles, preparar raciones para personas que no pueden cocinar para si mismas y hacer que las víctimas estén ocupadas en tareas útiles. En muchas situaciones, las familias desplazadas pueden cocinar sus alimentos en fuentes locales o redes de distribución. En estos casos habrá que establecer centros especiales para suministrar fórmulas lácteas y suplementos a embarazadas, lactantes y personas con necesidades nutricionales especiales.
Necesidades nutricionales
Durante las primeras fases de un desastre las enfermeras no necesitan preocuparse demasiado por el balance nutricional. En la inundación que asoló Utah en 1983 llegaron grandes cantidades de alimentos donados a los albergues, para todas las personas evacuadas de sus hogares. Algunos de ellos eran muy ricos en calorías como donas, bebidas carbonatadas y alimentos para consumo inmediato. pese que no cumplian con las normas nutricionales ideales, eran fáciles de transportar, de aceptación inmediata, y cubrieron gran parte de las necesidades de energía.
En las primeras semanas de una calamidad, el elemento nutricional más necesario son las calorías, porque son de suma importancia para obtener energía y restaurar la composición de los tejidos del cuerpo.12 Las enfermeras deben enseñar a los demás a identificar las fuentes disponibles de calorías en grasas, carbohidratos y proteínas e instar a su consumo. Quizá requieran calcular los requisitos individuales de calorías necesarias para sostener el peso corporal en adultos y estimular el crecimiento en lactantes y niños.
Se cuenta con algunas fórmulas empíricas para calcular rápidamente el promedio de las necesidades calóricos diarias. Los bebés desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad necesitan unas 115 calorías por kilogramo de peso; entre los 6 meses y el año de edad, 105 calorías por kilogramo de peso. La leche materna y la fórmula perfectamente mezclada a menudo aporta las calorías y los nutrientes necesarios para ellos. Los niños hasta los 19 años de edad necesitan unas 1 000 calorías, más 100 calorías por cada año de vida.13 Como se muestra en el recuadro 10-3 es posible estimar las necesidades calóricos de varones y mujeres adultos al calcular el peso ideal y compararlo con el peso real.
Se requiere hacer ajustes con base en los niveles de actividad. El varón adulto sedentario necesitará sólo 2000 a 2500 calorías al día, en tanto que el que desempeña un trabajo ligero puede necesitar unas 500 calorías adicionales. Los varones que realizan el trabajo pesado en una situación de desastre como limpiar los escombros a mano, pueden necesitar 4 000 calorías al día.9
Las raciones de urgencia almacenadas que se utilizan en algunas calamidades pueden generar monotonía o poca aceptación por su sabor desagradable, por tal motivo se necesita instar a las personas a consumirlas lo suficiente para satisfacer sus necesidades calóricas.14 Los miembros de la familia u otras personas pueden vigilar el consumo de algunas víctimas para asegurarse de que ingieran suficientes calorías.
Si el consumo calórico no alcanza el nivel de las raciones correspondientes a inanición, el organismo utiliza sus proteínas almacenadas como una fuente de energía. Al agotarse los tejidos del cuerpo, desaparecen las reservas de grasa y hay un desgaste visible de los músculos.9 La conservación de los tejidos requiere de calorías, por tanto, 16°70 del consumo calórico debe provenir de alimentos ricos en proteínas.
La típica dieta estadounidense o europea occidental incluye fuentes proteínicas que aportan más del número adecuado de calorías. Por ejemplo, una rebanada de pan y una cucharadita de margarina equivalen a 2 gramos de proteínas y aproximadamente 115 calorías. Los alimentos mencionados aportan casi la mitad de la ración necesaria de proteína en una dieta de 1500 calorías.
Algunas personas necesitan más proteínas y calorías. Las enfermeras comunitarias deben considerar a las siguientes poblaciones con necesidades especiales:
· enfermos y heridos no hospitalizados
· lactantes y niños en crecimiento
· embarazadas y mujeres amamantando a su hijo
RECUADRO 10 - 3 Calculo de las necesidades calóricos diarias de un adulto
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En primer lugar, calcule el peso ideal con base en la talla
real. | ||
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Talla mediana: Tome en cuenta los primeros 152 cm (60
pulg.) y agregue un kg adicional por cm extra | ||
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Mujeres |
45.5 kg (100 lbs) |
2 kg (5 lbs) |
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Varones |
48 kg (106 lbs) |
3 kg (6 lbs) |
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Talla pequeña: reste 10% | ||
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Talla grande: agregue 10% | ||
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Después, calcule las necesidades calóricos: | ||
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calorias/unidad de peso | ||
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25-30 calorias/kg de peso (11-14 calorias/lb) | ||
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Por ejemplo: | ||
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Mujer de talla mediana con 152 cm de estatura = 120 lb como peso
ideal (54.6 kg.) | ||
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Fuente: Zeman FJ: Clinical Nutrition and Dietetics.
Lexington, Mass; DC Health and Co., Collamore Press, 1983, p 1; Halpern SL (ed):
Quick Reference to Clinical Nutrition. Philadelphia, IB Lippincott Co.,
1979, p. 296. | ||
Después de un desastre comúnmente se reportan perturbaciones gastrointestinales. Las enfermeras deben considerar el mantener un consumo adecuado de proteínas y calorías como una medida de prevención primaria contra la diarrea, ya que se sabe que esta última puede ser causada por el consumo inadecuado de los dos nutrientes mencionados. 15 Más aún, el estrés de las lesiones, la infección y la enfermedad15 pueden aumentar las necesidades y las pérdidas nutricionales. La diarrea resultante puede ocasionar la pérdida adicional de elementos nutritivos y la deshidratación. En párrafos siguientes señalamos los efectos de la desnutrición y las medidas sugeridas para combatir la diarrea.
La alimentación de los lactantes constituye un problema especial en un desastre y quizá no convenga alimentarlos con las reservas existentes de raciones para urgencias. El crecimiento y el desarrollo físicos en niños de muy corta edad son susceptibles a cualquier influencia nutricional. de ser posible hay que instar a las mujeres a que amamanten a sus hijos, pues la leche materna, además de sus ventajas nutricionales, también protege en cierta forma contra infecciones y no necesitan medidas de salubridad. Las embarazadas y las mujeres que amamantan deben recibir raciones adicionales de alimentos ricos en proteínas y calorías.
Las vitaminas y los minerales no son elementos de importancia primaria durante las etapas de emergencia. Si se cuenta con ellas, cabe utilizar las multivitaminas. Sin embargo, las personas perfectamente nutridas antes de una calamidad, por lo general pueden conservar durante varios meses su estado nutricional con relativamente pocos efectos, incluso si la dieta no contiene cantidades adecuadas de vitaminas y minerales.12 Las poblaciones con diferencias vitamínicas preexistentes necesitan dosis terapéuticas de nutrientes específicos. Estas necesidades especiales pueden preveerse y calcularse si se ha analizado la dieta de la población durante la planificación contra el desastre.
Valoración Nutricional
Una población mal nutrida es más susceptible de sufrir enfermedades y presentar los efectos a largo plazo de un desastre importante, que otra bien nutrida. Cuanto más tiempo perturbe la calamidad el abasto normal de alimentos, más agudos se volverán los problemas. La valoración nutricional adquiere importancia en las medidas de auxilio, cuando la población muestra signos de enfermedad nutricional, en especial si los intentos de socorro en la alimentación son inadecuados para conservar la nutrición básica del cuerpo.
Algunas poblaciones de refugiados pueden sufrir inanición masiva o privación proteinocalórica. Los problemas anteriores se vuelven más serios en personas con diarrea, parásitos intestinales u otras demandas que se imponen a las reservas corporales. La desnutrición proteinocalórica severa puede ocasionar enfermedades de deficiencia como el kwashiorkor y el marasmo que constituyen una de las causas principales de morbilidad y mortalidad entre los lactantes y niños en muchos países en vías de desarrollo.9,16,17
Higiene de los alimentos
Pese a que en un desastre es frecuente que surjan alteraciones gastrointestinales, se han corroborado pocos casos de enfermedades de origen alimentario11 Sin embargo, las enfermeras deben estar conscientes de esta posibilidad y preparadas para brindar orientación referente a la preparación de alimentos sanos. Las personas deben recibir instrucciones para cocinar toda la carne fresca y hervir la leche cruda. Como medidas preventivas de rutina en áreas con deficiencias sanitarias, hay que remojar las frutas y verduras frescas en una solución ligera de blanqueador casero antes de consumirlas.
Los expertos en salubridad o los veterinarios pueden valorar la seguridad de los alimentos afectados por un desastre. Sin embargo, si no se cuenta inmediatamente con este personal, las enfermeras pueden señalar a la población algunas de las medidas generales de higiene alimentaria. Por ejemplo, deben recomendar desechar o destruir algunos productos si han estado en contacto con sustancias contaminadas o agua estancada.18
· frutas y verduras frescas
· alimentos envasados en cajas de cartón o recipientes porosos
· alimentos en recipientes con corcho o tapas de rosca
· latas que muestren fugas
Los alimentos contenidos en latas intactas pueden desinfectarse o esterilizarse lavándolas lo mejor posible con agua y jabón, y después hervir la lata durante 30 segundos o al limpiar la parte superior de ésta con un blanqueador casero concentrado. Las fallas en la refrigeración doméstica pueden ocasionar la descomposición de los alimentos. Es importante no consumir alimentos como pasteles con crema, jamón, carnes frías y sobrantes si se descongelaron accidentalmente y los alimentos descongelados no deben congelarse de nuevo. Si las temperaturas de congelación se han mantenido a un nivel superior de 10°C, pueden consumirse otro tipo de alimentos congelados siempre y cuando se cocinen lo mejor posible en el transcurso de unas cuantas horas.18
Las enfermedades de origen alimentario son consecuencia de los microorganismo o substancias tóxicas contenidas en los alimentos que se ingieren o si por equivocación se consumen animales o plantas venenosas. 19 El tipo más común de enfermedades alimentarias es la bacteriana. Los microorganismos dentro de los alimentos y en presencia de humedad se multiplican en números peligrosos y causan contaminación (recuadro 10-4). Casi todos los casos de contaminación bacteriana se observan en carnes, pescados, mariscos, aves de corral, huevos y producto lácteos porque permiten la proliferación rápida de microorganismos como estafilococos estreptococos y Clostridios.
Miembros del personal
Las enfermeras en la comunidad pueden estar en contacto con personas que sufren deficiencias nutricionales y enfermedades de origen alimentario, por tal motivo tienen tareas importantes como la coordinación de servicios con los médicos y el sistema de tratamiento clínico, así en la conducción de programas de prevención. También deben colaborar con una dietista o un nutriólogo en tanto efectúan las valoraciones nutricionales y planean programas de enseñanza. Los especialistas mencionados pueden aportar información especial de las necesidades nutricionales. Computan las necesidades calóricos individuales en el ritmo de metabolismo basal y pueden aportar datos referentes a dietas específicas como en el caso de los vegetarianos.
Los veterinarios o los expertos en salubridad pueden revisar a los animales y a los alimentos perecederos, que se encuentren dentro de un sistema de distribución. Las fuentes y abastos de alimentos enviados de países extranjeros al área del desastre deben ser certificados para asegurar su consumo.
RECUADRO 10 - 4 Factores que contribuyen al surgimiento enfermedades de origen alimentario
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Tiempo y Temperatura 1. Conservación o transportación de alimentos sin control de temperatura. · Los alimentos calientes deben conservarse a más de 60°C 2. Tiempo excesivo entre la preparación y el consumo · Todos los alimentos deben ser consumidos en un término de 24 horas Higiene y Salubridad 1. Personas infectadas o con manos contaminadas que manejan los alimentos · Estas personas deben ser totalmente sanos 2. Superficies, utensilios y equipo de trabajo sucios · Conviene utilizar una técnica adecuada de lavado 3 Contaminación por insectos y roedores · Los insectos y animales deben mantenerse fuera del área de alimentos Fuente: Food Service Sanitation, study guide 163. Fort Sam
Houston, Tex, Academy of Health Sciences, US Army, April 1978, p.
87. |
Consideraciones culturales
Los alimentos donados, algunas veces se reciben deshidratados y es necesario reconstituirlos con agua. Es importante agregar el volumen exacto de liquido a los alimentos en polvo como las fórmulas para bebés o las que aportan electrólitos. La mezcla demasiado diluida no proporciona suficientes nutrientes y la solución demasiado concentrada puede perturbar el equilibrio electrolítico del organismo.
Los damnificados quizá no puedan agregar suficiente liquido a las bebidas en polvo si escasea el agua potable. Las madres pueden incorporar demasiado polvo de la fórmula o de la solución si se encuentran muy preocupadas por la nutrición de sus hijos o preparan alimentos con base en su sabor.
Las enfermeras necesitan demostrar la medición exacta y las técnicas adecuadas de mezclado, por medio de recipientes improvisados con el tamaño aproximado. La observación de dicha actividad puede ser un medio eficaz de enseñanza para grupos poblacionales con bajos niveles de educación o para los que tienen dificultad para leer el idioma de las instrucciones en los envases.
Siempre que sea posible, las dietas deben basarse en alimentos que consume habitualmente la población. Algunos de ellos contribuyen a la nutrición satisfactoria, aunque quizá parezcan raros al paladar de los socorristas de otras regiones. Por ejemplo, las ralees de mandioca y taro son ricas en calorías por su contenido de carbohidratos y algunos insectos pueden contener un alto numero de proteínas.12
Durante las maniobras de auxilio vietnamitas en Guam en 1975, las instalaciones de alimentación del ejército estadounidenses servían arroz que es uno de los alimentos básicos de esa población. Sin embargo, no era bien recibido al principio, porque ellos lo preparan en forma distinta. Fue necesario consultar con los representantes de los refugiados para modificar la técnica de cocción en una forma que fuera aceptable para toda la población.
Las enfermeras deben recordar que los alimentos desconocidos son rechazados por las personas, incluso cuando tienen hambre. Pueden desperdiciarse o utilizarse para intercambiarse por otros artículos valorados por la población.
Los alimentos extraños para la cultura nativa pueden contribuir a trastornos gastrointestinales o deficiencias alimentarias. Por ejemplo, los niños que por lo general toman sólo leche entera de vaca pueden padecer diarrea si reciben una fórmula que provenga de las remesas de auxilio para la situación de desastre. En India y Bangladesh, los niños que vivían en los campos de refugiados y recibían leche descremada donada por otros países presentaron una elevada incidencia de ceguera por xeroftalmía. La dieta de la población contenía muy poca cantidad de retinol y la leche descremada había terminado por eliminarla en los alimentos de los niños.22
La introducción de los alimentos donados puede también tener un efecto perturbador en la economía local, en especial si se basa en la agricultura. Los esfuerzos y medidas alimentarias pueden beneficiarse por el empleo de fuentes locales de alimentos obtenidos en granjas o del sistema de distribución existente. Este procedimiento puede tener un efecto positivo tanto en los programas de alimentación y la economía local.
Salubridad
La salubridad es un aspecto que algunas veces no se toma mucho en cuenta como necesidad urgente durante un desastre. En inundaciones y sismos a menudo se ven afectados los sistemas de alcantarillado y la contaminación del suelo y los suministros de agua por las aguas negras generan un peligro para la salud (recuadro 10-5).
RECUADRO 10-5 Ejemplo de caso
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Los tifones que asolaron Manila en la década de 1970 inundaron las
alcantarillas, fosas sépticas y pozos de letrinas. El agua que se desbordó
contaminó pozos y regó suciedad y desperdicios por las calles. La falta de agua
potable dificultó la higiene personal. Los grandes daños que sufrieron las casas
ocasionaron goteras en los techos y algunas incluso quedaron totalmente al
descubierto. Las personas que se encontraban en condiciones físicas trabajaban
reparando las casas y acarreando alimentos y agua. Las autoridades agregaron
demasiado cloro al suministro de agua en tanto que la inundación seguía y se
restablecía el sistema de distribución.23 |
La salubridad también es un aspecto primordial en los campamentos de refugiados; en los que el congestionamiento es común y la higiene personal puede ser muy precaria. Además, la basura, los desechos animales y cuerpos muertos crean un clima perfecto para que proliferen insectos y roedores.
Letrinas
Cuando el sistema de alcantarillado se rompe o se obstruye como ocurrió en el terremoto de 1971 en San Fernando, California, se instruye a los residentes para que no utilicen sus retretes ni fregaderos. La recolección de basura a veces se combina con la eliminación de excreciones si se logran conservar y ampliar los servicios de salubridad urbana. Los residentes pueden emplear bolsas de plástico para que una vez llenas, las anuden firmemente. Las cuadrillas sanitarias deben conceder prioridad a la recolección de estos sacos.24
En el hogar puede improvisarse un retrete de urgencia con una cubeta de plástico y una tapa perfectamente hermética. También puede utilizarse una paila para pañales recubierta de bolsas de plástico. Conviene almacenar junto con los abastos caseros para situaciones de urgencia, bolsas de plástico, cuerdas para anudar, papel sanitario, toallitas húmedas y desinfectante como: blanqueadores domésticos.
Otras alternativas son de orden público o comunitario e incluyen:24
· unidades "preempacadas" de sanidad
· letrinas de zanjas, agujeros o tablones perforados
· letrinas móviles
· letrinas con sustancias químicas
· letrinas de cubeta
Las letrinas deben estar situadas de forma adecuada para evitar la contaminación de agua y alimentos; deben estar cuando menos a unos 90 metros de cualquier área de servicio de alimentos o fuentes de agua. Además, no deben estar unidas en el nivel hidrostático colocada en un sitio en donde pueda haber drenaje y comunicación con la fuente del suministro de agua.25
Por cada 100 personas hay que contar con cinco o seis sitios para defecar. Las letrinas públicas para casos de urgencia deben poseer las siguientes características:24
· instalaciones separadas para varones y mujeres
· capacidad para que las utilicen los niños
· privacía adecuada
· iluminación adecuada por la noche
· mantenimiento sanitario
· agua y jabón para higiene personal
En algunos desastres como los sismos, los habitantes de la ciudad pueden ser evacuados a áreas rurales que no cuenten con instalaciones sanitarias; en estos casos hay que prestar consideración prioritaria a la selección de una área privada, lejos de la cocina, estancias y fuentes de agua. Los desechos humanos deben ser enterrados o aislados de tal forma que los insectos, las aves y los roedores, no diseminen las excretas.24
Plagas
Un aspecto más de la sanidad en un desastre es el control de las plagas. Insectos y roedores pueden servir como portadores para los humanos. Entre las plagas por controlar se incluyen sarna, garrapatas, piojos, pulgas, chinches, ácaros, moscas, mosquitos, moscas de arena, ratas y ratones. Conviene incluir también a las serpientes, pues aunque no son portadoras de enfermedades pueden ser venenosas y sin duda ocasionan miedo y desconfianza.
Las enfermeras comunitarias pueden preveer que habrá un mayor contacto entre los damnificados y las plagas durante las labores de auxilio. A veces el desastre obliga a todos estos animales a emigrar a áreas pobladas por humanos o los damnificados pueden ser reubicados en zonas rurales no habitadas que contengan todos los animales y los artrópodos mencionados.
Más aún, la destrucción del ambiente como consecuencia del desastre puede producir un desequilibrio ecológico que favorezca la proliferación de insectos y roedores. La inundaciones y las tormentas pueden crear sitios para que se multipliquen los insectos, debido a la alteración de los sistemas de agua potable o de drenaje o por la acumulación de agua estancada en los escombros. Los recipientes improvisados de agua pueden transformarse en criaderos si quedan al descubierto y no se les cambia el líquido regularmente.24
Los roedores son muy abundantes en la población silvestre y fácilmente se adaptan a las nuevas circunstancias del entorno. Durante un desastre la población de estos animales puede aumentar dramáticamente hasta que se frene su proliferación por la acción de fuerzas naturales o un programa de control de vectores. Ellos trasmiten enfermedades a los humanos a través de mordeduras, al contaminar el agua o los alimentos o al transportar pequeños insectos infectados en su pelambre.24
El desequilibrio ambiental que ocasiona la proliferación de plagas puede ser duradero y durante todo este lapso la población afronta un mayor riesgo de enfermedades trasmitidas por vectores. Entre ellas están la peste, el tifus y la malaria.
El control de plagas patógenas puede ser difícil en un desastre por diversas razones:
· Los programas normales de control de plagas pueden quedar interrumpidos.
· Las aguas de la inundación pueden lavar los plaguicidas e insecticidas aplicados con anterioridad.
· Los servicios de salubridad e higiene personal pueden sufrir deterioro.
Las enfermeras de la comunidad deben percatarse de los posibles peligros para la salud que representan las plagas y conocer la forma de erradicarlas. Las medidas de control de plagas pueden dividirse como individuales o de grupo. El control individual incluye la higiene personal adecuada, el empleo de repelentes contra insectos y la dispersión de insecticidas en polvo. El control en grupo incluye la disposición de áreas específicas para letrinas o defecación; la eliminación rápida de animales muertos y cadáveres; la eliminación adecuada de escombros como basura y desperdicios humanos; la supervisión de infestaciones por plagas; la práctica de programas de control a base de insecticidas y venenos y el empleo de repelentes contra serpientes alrededor de las tiendas de campaña.
Edificios y Hogares
Después de un desastre, puede necesitarse derruir edificios fijos, debido a que hayan sufrido daños estructurales o contaminación. Si se requiere destruir una casa habrá que dar a los antiguos residentes una fecha definitiva para la operación con el objeto de que no alberguen falsas esperanzas y de ser posible cuenten con un tiempo preciso para acarrear sus posesiones. Las casas que han quedado sumergidas en las aguas de la inundación deben ser totalmente lavadas con algún desinfectante si es que vuelven a habitarse.
Entierro
La disposición de los cadáveres después de un desastre guarda íntima relación con diversos aspectos de la sanidad. Los cadáveres no constituyen una fuente directa de enfermedades, pero favorecen la proliferación rápida de roedores, moscas y otras plagas que pueden transmitir enfermedades a la población. Los cuerpos descompuestos y no identificados también constituyen un problema grave de salud mental para la comunidad.
Es fácil que la enfermera se tope con cadáveres durante las labores de auxilio simplemente porque toda comunidad experimenta por lo general un cierto número de fallecimientos en un periodo determinado. La tasa de, mortalidad no necesariamente aumenta durante un desastre, aunque las víctimas de la calamidad pueden morir en mayor número como consecuencia de graves enfermedades. Los fallecimientos durante un desastre pueden constituir un problema, debido a las circunstancias especiales:
· concentración de muertes en un área geográfica pequeña
· una cifra alta de heridos que mueren repentinamente
· alteración de los servicios de entierro y funerales normales
· mal estado de los cuerpos
· incertidumbre en la identificación de los cadáveres
· costumbres de la población respecto a la muerte
Si ha habido un gran número de muertos, puede requerirse de equipo especial como ganchos, cabestrillos, camillas, camiones y máquinas segadoras (bulldozers). Si se cuenta con camiones con instalación de equipo para refrigeración pueden utilizarse para conservar los cuerpos hasta que sean identificados. Los funcionarios de salud pública a menudo están encargados del depósito de cadáveres y supervisan la colocación de los cuerpos en recipientes adecuados y su disposición.
Los directores de las funerarias y los clérigos pueden ser auxiliados por voluntarios y grupos organizados de trabajadores en el sitio de desastre, quienes normalmente llevan puestas mascarillas quirúrgicas con algún olor agradable, y guantes. Es fácil que sufran náuseas, vómitos, pérdida de apetito e insomnio.26 Los trabajadores que vienen de otros sitios fuera de la comunidad pueden tolerar ese tipo de asignación durante una semana, pero quienes pertenecen a la localidad deben ser rotadas todas los días.
Los cadáveres pueden eliminarse con alguna facilidad durante un desastre mayor mediante el empleo de grandes piras o tumbas masivas. A veces se necesita llevar al cabo esta práctica, no obstante, en muchos países se ha topado con objeciones. Las tradiciones mortuorias obligan a la identificación personal y al entierro de cada cadáver con rituales apropiados. Por todo lo expuesto, los sobrevivientes suelen hacer esfuerzos para descubrir cuerpos enterrados bajo toneladas de escombro, incluso con el peligro de que los trabajadores se lesionen, para así identificar los cadáveres y volverlos a enterrar con una ceremonia tradicional en tumbas más profundas.26
La necesidad humana de personalizar la muerte por medio de ritos y rituales culmina en un entierro que suele ser lento.26 Esta característica debe balancearse con la cercanía de las condiciones del desastre y la necesidad de acelerar tal maniobra.
Los procedimientos obligan a la separación entre los vivos y los muertos, en áreas controladas para depósitos temporales de cadáveres. Los cuerpos se colocan individualmente en el suelo y se manejan con cuidado los efectos personales.26 Es importante que las posesiones personales permanezcan con el cadáver para facilitar su identificación. En los Estados Unidos se utilizan métodos complejos de identificación, como registros odontólogicos e historias médicas. Una vez identificada la persona, se reúne información estadística: su nombre, edad, fecha y causa de la muerte. Después los familiares o amigos pueden iniciar los arreglos para el funeral.
Miembros del personal
El establecimiento de programas de salubridad en un desastre requieren de la colaboración de los líderes locales para proporcionar los servicios del personal y obtener espacio y materiales. La disposición de los cadáveres comprende el trabajo de equipo entre los clérigos, los directores de funerarias, funcionarios de salud y trabajadores comunitarios y algunas veces se requiere de instalaciones y equipos particulares.
Los programas de sanidad necesitan de la participación de especialistas como expertos en salubridad, veterinarios e ingenieros ambientales. Para las enfermeras en salud pública que laboran con las organizaciones oficiales puede ser de utilidad contar con una licencia sanitaria, expedida por las juntas de calificación estatales y así podrán auxiliar a la comunidad para satisfacer las necesidades que van en aumento en este renglón al valorar de manera oficial los efectos del desastre en la salud ambiental y al llevar a la práctica intervenciones de urgencia.
Las enfermeras suelen tener un papel muy importante en la conducción de las actividades educativas referente a los aspectos sanitarios. También pueden brindar apoyo emocional las personas que hayan perdido a sus seres queridos o a otras cuyos hogares han sido derruidos o dañados.
Consideraciones culturales
Los problemas de sanidad en un desastre afectan algunos aspectos personales y de sensibilidad:
· necesidad de privacía
· práctica de higiene personal
· ideas respecto a la limpieza
· sentimientos contra plagas objetables
· emociones relacionadas con la pérdida del hogar y las posesiones personales
· costumbres mortuorias y funerarias
Los problemas de salubridad suelen representar un difícil reto, dado que en esta área existen hábitos culturales que es necesario modificar o cambiar para así alcanzar los estándares adecuados de salud.
La enfermera necesita algunas veces emprender programas de enseñanza respecto al lavado de manos, eliminación de pañales sucios y el empleo de retretes y papel sanitario. Las personas de algunas culturas pueden ahorrar papel higiénico, si no se les suministran pequeños receptáculos desechables y se les dan instrucciones relacionadas con el empleo de éstos. Otros prefieren defecar en cuclillas y negarse a utilizar los retretes comunes con que cuentan los centros de evacuación y los campamentos.
Quienes están acostumbrados a defecar u orinar en espacios abiertos posiblemente no abandonen sus hábitos. Como una solución aceptable, puede permitírseles utilizar un área designada, lejos de los albergues, si no aceptan hacer uso de las letrinas establecidas mientras se encuentren en el campamento. Los arreglos para conservar la privacía pueden ser de suma importancia aunque a veces es difícil lograrlos en un desastre.
La enfermera debe evitar malas interpretaciones mientras dirige los aspectos de sanidad e intenta entender las costumbres y actitudes locales. La traducción adecuada asume enorme importancia, pues las palabras pueden tener varios significados totalmente diferentes en los dialectos o idiomas de las víctimas.
Al morir una persona, se hará todo esfuerzo para personalizar la situación en el mayor grado posible. Es importante para la moral y las relaciones públicas mantener una actitud de respeto. Conviene dirigir algunas oraciones breves en todos los entierros incluso si son masivos. La importancia de la salubridad debe ir compensa da con la aceptación cultural de las medidas mencionadas y con la necesidad de promover el bienestar físico y emocional.
Enfermedad y lesión
Las enfermeras en la comunidad deben interesarse por los procedimientos para evitar enfermedades y lesiones como consecuencia de un desastre y también en la promoción de la salud hacia la fase de restablecimiento. Durante las etapas de emergencia de un desastre, las instalaciones para enfermos graves pueden estar totalmente saturadas y entonces se necesitará que las personas extraordinariamente enfermas sean atendidas en sus hogares. Si no se cuenta con materiales médicos, los pacientes con enfermedades crónicas pueden permanecer sin medicamentos y mostrar algunos síntomas de su trastorno. Al final de este capítulo se incluyen algunas referencias de los aspectos de enfermería domiciliaria y el cuidado de enfermedades dentro de la comunidad.
Es posible que las enfermeras no puedan ocuparse de todas las necesidades de salud en un desastre, pero pueden enseñar a otras personas a atender a enfermos y lesionados dentro del hogar, al participar en programas de inmunización, examinar si las personas se encuentran en estado grave y al promover los buenos hábitos para la vida diaria. La tabla 10-3 incluye enfermedades contagiosas que pueden ser graves y surgir en un desastre y los métodos de salud pública para controlarlas. La información correspondiente a las intervenciones y medidas de control que pueden ser necesarias en un desastre ayudan a las enfermeras a cumplir con sus obligaciones.
Inmunizaciones
Las inmunizaciones por lo general no se necesitan en las labores de auxilio a corto plazo en un desastre, aunque a veces se requiere la aplicación del suero antitetánico en personas gravemente lesionadas. El hecho de iniciar programas de inmunización durante la etapa de restablecimiento después de un desastre, depende en gran medida del éxito de las medidas sanitarias y de los resultados de los programas de supervisión. Algunas veces los esfuerzos de auxilio pueden aprovecharse para un programa de promoción sanitaria como las inmunizaciones de niños contra poliomielitis, difteria, tétanos, tosferina, sarampión, paperas y rubeola.
La población a menudo muestra enorme preocupación por la posibilidad de una epidemia y los rumores son muy comunes. La presión pública puede exigir una acción visible y la implementación de un programa de inmunización incluso, cuando no está indicado.
Como dato sorprendente, se han reportado muy pocas epidemias durante las labores de auxilio en un desastre (recuadro 10-6). Los niveles de mortalidad y morbilidad por lo general han permanecido bastante constantes.12,23 Sin embargo, debido a la posibilidad de una enfermedad ampliamente propagada y la angustia de la población, la supervisión debe asumir importancia, en particular cuando comienzan a eliminarse por etapas los servicios propios de la crisis, porque para esa fecha aumenta el riesgo de enfermedad. Años después que ha pasado el impacto de una catástrofe pueden surgir brotes de padecimientos, especialmente si los programas de salud pública reorganizan y reanudan con gran lentitud sus servicios. Algunos grupos de población, como los que viven en campamentos para refugiados necesitan supervisión indefinidamente.
TABLA 10 - 3 Control de enfermedades trasmisibles que pueden ser graves en un desastre
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Enfermedad |
Medida de Salud Pública |
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1. Enfermedades de origen hídrico o alimentario | |
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Fiebre tifoidea y paratifoidea |
Eliminación adecuada de heces y orina |
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2. Trasmisión de persona a persona | |
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Enfermedades por contacto |
Disminuir el congestionamiento de personas |
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Shigellosis |
Contar con instalaciones adecuadas para lavado |
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contagio por la respiración |
Niveles adecuados de inmunización antes del desastre
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3. Enfermedades transmitidas por vectores | |
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Tifus trasmitida por piojos Peste (pulga de ratas) Fiebre
recurrente Malaria (mosquitos) Encefalitis viral |
Desinfección (excepto malaria y encefalitis) Control de vectores
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4. Complicaciones de heridas | |
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Tétanos |
Inmunización con toxoide tetánico |
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Fuente: Reimpreso con permiso de Western KA:
Epidemiologic Surveillance After Natural Disaster, Pan American Health
Organization, Scientific Publication No. 420. Washington, DC, World Health
Organization, 1982, p. 10. | |
RECUADRO 10-6 Ejemplo de un caso
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Cuando en noviembre de 1980 la región del sur de Italia fue abatida por un sismo, se controlaron las hospitalizaciones y la aparición de enfermedades infecciosas. Entre los trastornos notificados entre un pequeño numero de personas en dicha zona estaban la tifoidea y la tosferina. A pesar de que se señalaron treinta y dos sospechas de epidemias, sólo dos se confirmaron después de una investigación y comparación estadística con los niveles previos de estas enfermedades. Uno de ellos fue un brote de 39 casos de gastroenteritis en un grupo de bomberos y el otro comprendió seis casos de hepatitis viral en una provincia vecina a la zona del desastre. Cuando se analizaron las hospitalizaciones por neumopatías y se compararon con las habidas en años anteriores se adviritió una tendencia invernal normal. El programa de supervisión pudo lograr satisfactoriamente la distribución cuidadosa de los recursos en algunos casos. Sin embargo, en otros, se llevaron al cabo inmunizaciones masivas a pesar de las indicaciones que decían lo contrario. La presión del público obligó a disponer de los recursos para combatir problemas que no existían. Hubo gran tensión en las relaciones con la prensa porque sus reporteros exageraron los riesgos de epidemias y difundieron el temor entre la población. La encuesta también reflejo con precisión la incidencia de traumatismos que requerían hospitalización durante los primeros días después de la calamidad. Se registraron algunas hospitalizaciones por congelamiento e hipotermia. Todos los días se elaboraron reportes durante unos 3 meses y
después cada semana conforme se comenzó a normalizar la vida en la
comunidad.27 |
Las decisiones para emprender programas de inmunización se toman con base en la interpretación de datos técnicos, y corresponde a las organizaciones gubernamentales que tienen responsabilidad oficial en esta tarea, llevarlos al cabo en forma masiva. Las enfermeras deben tranquilizar a personas muy angustiadas y disuadir a grupos de voluntarios para que por su lado pongan en marcha programas de inmunización.
Las enfermeras deben percatarse de que las vacunaciones crean una sensación artificial de seguridad a algunas personas quienes de este modo ignoran medidas preventivas más eficaces como la higiene personal. La fuerza humana y otros recursos también pueden estar muy retirados para participar en aspectos importantes como la supervisión y la salubridad ambiental. Otros efectos indeseables de los programas mal planeados de vacunación serían:
· Frenar los programas rutinarios de vacunación con beneficios conocidos.
· Distribución inadecuada de las vacunas y canalización a áreas que no las necesitan realmente.
· Las vacunas pueden almacenarse en enormes cantidades y caducar.
· Las vacunas pueden ser almacenadas de manera inadecuada y perder su potencia.
Cuando se practican las vacunaciones pueden ocasionar reacciones locales y sistémicas que entorpecen temporalmente las actividades de la vida diaria. Su eficacia puede disminuir por los siguientes factores:
· A veces no son accesibles las poblaciones expuestas al mayor peligro y no se les vacuna.
· Para que una vacuna sea eficaz muchas veces se necesitan dos inyecciones y es difícil encontrar a la misma persona dos veces en una situación de desastre.
· La respuesta inmunitaria quizá no alcance un nivel aceptable hasta que haya terminado el desastre.
La terapia con medicamentos
El tratamiento preventivo a base de antibióticos rara vez resulta práctico en un desastre, por las siguientes razones:11
· Los medicamentos son eficaces sólo contra enfermedades especificas.
· Tendría que tomarse indefinidamente el medicamento para que fuera efectivo.
· La administración de medicamentos produciría sólo beneficio temporal en las áreas en donde algunas enfermedades son endémicas.
· No están garantizados los riesgos de efectos adversos.
En términos generales, los medicamentos se administran sólo para combatir enfermedades individuales y es importante hacerlo de acuerdo con el protocolo médico establecido. Sólo prodrían estar indicados en unas cuantas excepciones como: utilizar pomadas con antibióticos en quemaduras menores y heridas de la piel, como medida de primeros auxilios.
Problemas Comunes
Las enfermedades que con mayor frecuencia son notificadas después de un desastre incluyen infecciones de las vías respiratorias y diarrea; las cuales guardan alguna relación con los problemas de agua, alimentos y las medidas sanitarias descritas en los comienzos de este capitulo.
El congestionamiento humano es la causa principal de enfermedades en las vías respiratorias. Si es posible reubicar y reagrupar a las víctimas en áreas perfectamente delimitadas, la enfermedad sigue su curso normal tratándola con alguna medida conservadora como la abundancia de líquidos, aspirina o acetaminofen.
Hemos expuesto en otros párrafos las causas de la diarrea. Además dicho trastorno puede aparecer después del uso de antibióticos, o de gastroenteritis. Para reponer la flora intestinal después del uso de antibióticos las enfermeras pueden recomendar la ingestión de yogurt natural. Después de una infección gastrointestinal las personas pueden presentar intolerancia transitoria a la lactosa, trastorno que ocasiona cólicos intestinales, distensión del vientre y diarrea cuando se ingieren productos lácteos. En estos casos cabe agregar a los alimentos lácteos cápsulas de lactasa para facilitar la digestión.28
La deshidratación que puede surgir como consecuencia de la diarrea es un problema grave. Las enfermeras deben señalar a otros trabajadores comunitarios, los siguientes signos de deshidratación:21
· orina escasa o nula
· orina amarilla oscura
· pérdida de peso repentina
· ojos hundidos y secos
· depresión de la fontanela en bebés
· pérdida de elasticidad de la piel
La deshidratación puede evitarse con el consumo de grandes cantidades de líquidos. Puede necesitarse terapia oral cuando aparecen los signos iniciales de dicho cuadro o no pueda hospitalizarse a la persona a causa de los efectos del desastre. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha creado unos paquetes de medidas preventivas llamados de rehidratación oral (TOR) que son útiles en operaciones de auxilio en grandes desastres. Los paquetes tienen las dosis perfectamente preestablecidas, su fecha de caducidad es muy larga y se distribuyen fácilmente. La solución de rehidratación (Figura 10-5) también puede ser preparada por las propias víctimas empleando ingredientes caseros.
Por cada deposición diarréica el paciente debe recibir cuando menos un vaso de la solución rehidratante. Una persona de gran talla debe consumir cuando menos dos litros al día; un niño de corta edad necesita cuando menos un litro al día. En caso de vómitos, la enfermera debe incitar a la persona a que beba sorbos pequeños cada cinco minutos todo el día hasta que comienza a orinar normalmente.21
El potasio se agrega para lograr el equilibrio posterior de electrólitos, en alimentos como jugo de naranja, agua de coco o plátanos (bananas). Los bebés deben continuar recibiendo leche materna además de la solución rehidratante 21
Tan pronto la persona desee ingerir alimentos habrá que proporcionárselos incluso si temporalmente hay un aumento ligero en la frecuencia de las deposiciones diarréicas y la náusea. Los alimentos ricos en proteínas y calorías son especialmente importante para evitar el circulo vicioso entre la diarrea y la privación proteinocalórica.21 Estos alimentos se señalan en la tabla 10-4.
Las enfermeras comunitarias que laboran en una clínica puede usar una técnica rápida y confiable para determinar el grado de desnutrición cuando no se cuenta con estudios de laboratorio. Se comparan el peso real y el ideal del paciente en esta forma 16,29
FIGURA 10-5 Solución
Rehidratante para evitar y tratar la Deshidratación.
Si es posible agregue a la solución la mitad de una taza de jugo de naranja o agua de coco o un plátano (banana) pequeño maduro y en puré
Fuente: Reimpreso con permiso de Werner D: Where There is No Doctor. Palo Alto, Calif, The Hesperian Foundation, 1977, p. 152.
Observar que la persona tiene de 80 a 60 por ciento del peso ideal denota desnutrición moderada; menos de 60% del peso ideal significa desnutrición grave. Si el peso disminuye a menos de la mitad del ideal, suele haber pérdida irreversible y mortal de los tejidos.29,30
El aspecto de las personas con desnutrición proteinocalórica puede variar de acuerdo a la gravedad y la duración de una dieta inadecuada y la respuesta a factores individuales. Muchos tienen aspectos de semiinanición, pálido y demacrado. Son susceptibles a la deshidratación y a los efectos del calor y la humedad.15,16 En áreas donde es común dicho trastorno la talla de las personas es menor que la usual. La talla corporal menor suele ser consecuencia de una dieta inadecuada, pero esta característica también protege a la persona contra el bajo suministro de alimentos al disminuir las necesidades de ellos en el cuerpo.
Las formas más graves de desnutrición se observan con mayor frecuencia en niños y se conocen como kwashiorkor (tipo edematoso) y el marasmo (tipo no edematoso). Otros signos sugestivos incluyen: 16,31
· El cabello es seco e hipopigmentado, delgado y escaso, y se desprende fácilmente.
· Hay desgaste y debilidad musculares.
· La piel muestra manchas pardas "sucias" o hipopigmentación, poco turger, y grasa en el tejido subcutáneo.
· Entre los signos vitales están: pulso lento, hipotensión arterial y baja temperatura.
Los adultos con desnutrición crónica proteinocalórica quizá no muestren los signos específicos del kwashirkor o el marasmo. Sin embargo, esta condición ocasiona menor producción de energía con lo cual deja de ser óptimo su desempeño laboral y sus actividades sociales se vuelven limitadas. Los varones en países agrícolas en desarrollo pueden recibir muy pocas de las calorías necesarias para su trabajo físico. Las mujeres casi no aumentan de peso durante el embarazo, sus bebés son muy pequeños para la fecha de gestación y tienen muy poca leche materna. Estos problemas perpetúan la falta de progreso social y pueden entorpecer la recuperación después de un desastre.29
TABLA 10-4 Alimentos indicados para una persona con diarrea
|
Cuando la víctima vomite o se sienta demasiado asqueada para
comer, debe ingerir: |
Tan pronto la persona puede comer, además de ingerir las bebidas
señaladas en la columna de la izquierda debe recibir una selección balanceada de
los siguientes alimentos o semejantes: | |
|
· tes y agua de arroz |
Alimentos energéticos (ricos en carbohidratos) |
Alimentos ricos en proteínas |
|
· carne de pollo, res, huevos o caldo de frijoles (aluvias,
porotos) |
· plátanos maduros (bananos) papaya |
· leche (de no haber intolerancia a la
lactosa) |
|
· Kool-Aid o bebidas endulzadas similares |
· galletas saladas, arroz, papas |
· Pollo (hervido o asado) |
|
· Solución rehidratante |
· avena u otro cereal (perfectamente cocido) |
· Huevos (hervidos) |
|
· Leche materna |
· maíz fresco (perfectamente cocido y machacado) |
· Carnes bien cocidas (sin grasa) |
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· puré de manzana (cocido) |
· Frijoles (aluvias) lentejas guisantes (bien cocidos y
triturados) | |
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· Carne de pescado (bien cocida) | ||
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No debe ingerir ni comer: | ||
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· alimentos grasosos |
· frijoles (aluvias) cocidos en grasa |
· bebidas alcohólicas |
|
· Todas las frutas crudas |
· alimentos muy condimentados |
· cualquier laxante o purgante |
|
Fuente: Adaptado con permiso de Werner D: Where There Is
No Doctor. Palo Alto, Calif, The Hesperian Foundation, 1977, p. 155.
| ||
Las víctimas de inanición suelen reaccionar de manera espontánea a la disponibilidad de alimentos y tienen apetitos voraces. Los que sufren diarrea, anorexia o vómito pueden mejorar, con la solución rehidratante y los alimentos incluidos en la figura 10-5 y la tabla 10-4. Un estudio cuando menos ha mostrado que las personas desnutridas pueden tratarse con programas de alimentación intensiva del campamento con la misma eficacia que con el tratamiento estándar en un hospital.32
Primeros auxilios
Las lesiones varían con el tipo, el sitio y la gravedad de la calamidad. Las tasas de mortalidad pueden ser extraordinariamente altas en algunos tipos de catástrofes graves, pero las lesiones no suelen ser tan delicadas ni tan frecuentes como a veces se espera. Los daños graves a menudo pueden culminar en la muerte y por ello sobreviven los sanos y quienes sufrieron lesiones menores. Para cuando llega el auxilio del exterior, la mayor parte de las víctimas con lesiones agudas han sido sometidas a selección y se encuentran bajo atención médica.
Las enfermeras de la comunidad tienen que atender principalmente lesionados y accidentados, que son el resultado de situaciones de la vida desorganizadas y temporales. Deben estar preparadas para enseñar primeros auxilios para que los miembros de la comunidad estén capacitados para atenderse por si mismos y ayudar a los demás. La Cruz Roja publica varios folletos excelentes, los cuales se señalan al final de este capítulo. Entre los conocimientos que es necesario dominar están:
· reanimación cardiopulmonar
· maniobra de Heimlich
· colocación de apósitos y férulas
· control de sangrados: puntos de presión y torniquetes
· tratamiento de mordeduras de serpiente y otros animales
· tratamientos de lesiones calientes y frías
Como preparativos contra el desastre conviene contar con algunos materiales de primeros auxilios y del hogar que sirvan para un periodo de 72 horas cuando menos; entre los que deben incluirse:
· bolsas para dormir (sleeping bags) y mantas
· lamparillas de mano, pilas y velas
· extinguidos de incendios
· radio de baterías
· pala y hacha
· madera, carbón y otras fuentes de calor
· bolsas para basura
El recuadro 10-7 incluye la lista de los materiales que podrían formar parte de un estuche o botiquín casero de primeros auxilios.
Miembros del equipo
Las enfermeras en la comunidad deben ocuparse de evitar enfermedades y lesiones secundarias a un desastre y de promover la salud en la etapa de restablecimiento. La preparación mencionada requiere de la colaboración con otros profesionistas de la comunidad y de las personas que proporcionan atención de la salud en un medio de problemas agudos. En comunidades desconocidas es importante establecer contacto inmediato con las personas encargadas de la salud pública ya que pueden ellos saber cuáles son los problemas frecuentes en su área y si ha habido una mayor incidencia de ellos.
En ocasiones los servicios de enfermería pueden depender de decisiones tomadas por las autoridades locales y de este modo los programas pueden tener más características políticas que terapéuticas. Las enfermeras deben ser flexibles y realistas en sus valoraciones e intervenciones, e intentar afrontar las variables políticas y psicológicas de la situación.
CUADRO 10 - 7 Material sugerido para un botiquín o estuche de primeros auxilios en el hogar
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Aspirina o acetaminofén |
Ellas pueden desempeñar una función importante en la movilización de los miembros de la comunidad para que colaboren con los grupos de auxilio. El contacto personal que establezcan con diversos grupos y sus directivos puede facilitar en grado sumo la acción comunitaria. Incluso ellas pueden actuar como líderes o consultoras expertas. En el Capitulo 13 se expone más detalladamente la valoración y el empleo de organizaciones comunitarias.
Consideraciones Culturales
En algunas culturas los miembros de la familia se atienden entre s, durante etapas de enfermedad y lesión; esta forma de autoayuda debe promoverse en todos los casos, salvo que alguna enfermedad rara obligue al aislamiento del enfermo.
Muchas personas tienen confianza absoluta en remedios o medicina tradicionales y esta práctica debe permitirse y alentarse por la tranquilidad psicológica que brinda aun cuando se sabe que no produce beneficios. Hay que prohibir sólo las prácticas que de antemano se conocen como dañinas.
Las enfermeras en la comunidad pueden ser muy útiles para facilitar el flujo de la información entre varias organizaciones, hospitales o instalaciones para enfermos agudos, y la población a la que están atendiendo. La supervisión del estado de salud de la población puede mejorar por medio de la detección de casos y los conocimientos que se tengan a la mano. Si se conocen las condiciones de vida, las variables culturales y las preocupaciones especificas de un grupo humano esto puede ayudar a poner en práctica las medidas de auxilio contra desastres.
Las enfermeras ante el caos que priva en un desastre y en sus etapas ulteriores pueden sentirse abrumadas por el número de necesidades de salud que deben satisfacer. El papel general que normalmente desempeñan muchas de las enfermeras comunitarias puede darles flexibilidad para atender situaciones diversas. Ellas no deben reaccionar en una forma rígida y predeterminada, sino que deben estar listas para ajustarse a circunstancias cambiantes conforme surjan y a problemas importantes según se vayan identificando. Sin embargo, a veces se sienten "fragmentadas" ante las múltiples exigencias que se les plantean. Durante la presión de la crisis, las enfermeras deben advertir que resulta de gran utilidad un enfoque lógico para la solución de problemas como los que ofrecen las cuatro etapas del proceso asistencial:
1. valoración inicial
2. diagnóstico
3. intervención
4. evaluación final
Incluso si no se cuenta con tiempo para la solución de un problema formal, el conocimiento del proceso asistencial ayuda a mantener un sentido de la perspectiva global y aumenta los efectos positivos de las tareas asistenciales.
Las etapas del proceso de enfermería pueden evitarse en forma concomitante, durante diversos problemas simultáneos y pueden ayudar a identificar las necesidades cambiantes que surgen en un desastre. También pueden ser de utilidad para que las enfermeras determinen la información y la experiencia que requieren de otros profesionistas de la salud y médicos, para integrar dichos conocimientos a sus tareas de asistencia.
El establecimiento de prioridades también permite enfocar los servicios de enfermería y asegurar que los esfuerzos logren los resultados deseados. Quizá resulte útil revisar las suposiciones y las características de los servicios de enfermería comunitaria y aplicarlas a una situación de desastre. Los programas y servicios deben cumplir con los criterios siguientes:33
· Abstenerse de hacer lo que las personas pueden realizar por si mismas.
· Dirigirse hacia la independencia final.
· Complementar o suplementar, pero no duplicar otros recursos.
· Producir un efecto probado en la prevención, control, cura o rehabilitación de problemas.
· Dirigirse hacia poblaciones o personas ya establecidas como blanco, es decir, aquellas que han recibido el mayor impacto positivo en la comunidad o que están expuestos a mayor riesgo de presentar problemas de salud.
Es importante conceder prioridad a problemas generados o intensificados por el desastre y devolver a las personas y a las comunidades al nivel que tenían antes de la calamidad.
Las enfermeras deben distinguir cuidadosamente entre los problemas crónicos o propios de la comunidad y los causados por el desastre. Resulta tentador, especialmente si la persona trabaja en un medio socioeconómico en el que sufren privaciones intervenir y buscar soluciones a problemas preexistentes. La intervención comprende por lo general distribuir en forma inadecuada los recursos para combatir el desastre ya que los programas de auxilio son muy costosos y están diseñados para funcionar temporalmente.
Las intervenciones selectivas pueden ejecutarse para aliviar problemas que ya existían en la comunidad en especial si las necesidades agudas de una calamidad se intensifican a causa de tales problemas. Sin embargo, las enfermeras deben estar conscientes de que la intervención inapropiada respecto a las condiciones preexistentes a menudo exacerban el resentimiento que las víctimas comúnmente sienten hacia los trabajadores en las etapas ulteriores de las labores de restablecimiento. Ellas deben considerar con gran cuidado el contexto cultural en que se sitúan sus actividades para ayudar a conservar la integridad y la trama social de la comunidad afectada y facilitar su transición a los papeles que desempeñarán en el desastre.
Las enfermeras que trabajan en una comunidad en un desastre pueden provenir de una gran variedad de medios y especialidades clínicas. Pueden ser parte de la comunidad o del país afectado o haber sido asignadas a esa área para brindar ayuda. Se le solicitará para trabajar como parte de diversos grupos multidisciplinarios, aplicando principios de enfermería comunitaria y salud pública a situaciones nuevas y cambiantes.
Las enfermeras pueden contribuir a la preparación contra desastres al actualizar sus conocimientos de los aspectos de interés básicos de la comunidad en la respuesta a una calamidad. Es importante considerar dentro de un contexto de diferentes escenarios, poblaciones y tipos de desastres, las medidas de prevención primarias, secundarias y terciarias.
Las actividades deben ser parte de un proceso que incluya valoraciones iniciales especificas y la aplicación de conocimientos, ajustados conforme lo indica la valoración constante de las necesidades para crear nuevas estrategias.
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American Red Cross: Standard First Aid and Personal Safety. Garden City, NY, Doubleday & Co., Inc, 1979.
Característica de la población
· Tamaño y densidad
· edad y sexo
· distribución
· carácter transitorio o estabilidad
· nivel educativo
Características culturales
· religión
· lenguaje o dialecto
· costumbres
Casas
· cantidad y calidad
· ubicación
· composición de una casa típica
Servicios públicos
· edificios de servicios
· escuelas
· transportación
· sistema de comunicación
· instalaciones para salud pública y médica
· organizaciones
Geografía
· localización
· características topográficas notables
· clima
Gobierno
· líderes
· tipo de sistema
· distribución de poder
· consideraciones políticas
Economía
· industrias
· grupos ocupacionales
· nivel de ingresos
Estadísticas de salud
· nacimientos y muertes
· incidencia y prevalencia de enfermedades
· distribución de enfermedades
· niveles de inmunización
Características del desastres
· tipo y magnitud
· programas existentes
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