 |  |  | Enfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (OTHERS - OTROS, 1985, 419 p.) |  |  | 2. Prioridades en la valoración rápida de las víctimas | |  | (introduction...) | | | El reto de la atención de enfermería en desastres | | | Valoración inmediata de la víctima | | | Segunda valoración | | | Recolección y registro de datos | | | Valoración continua | | | Errores y precauciones | | | Referencias | | | Apéndice 2-A: Revisión inicial: Exploración de funciones vitales en 90 segundos(vías respiratorias ritmo respiratorio circulación) | | | Apéndice 2-B: La valoración secundaria: Revisión de pies a cabeza en un lapso de 3 a 5 min |
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Enfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (OTHERS - OTROS, 1985, 419 p.)
2. Prioridades en la valoración rápida de las víctimas
SUSAN SMART GARDNER, R.N., A.N.P., M. S.
En la mayoría de las situaciones de enfermería, parece muy obvia
la expresión: "lo primero es lo primero", pero durante un desastre, no siempre
se sabe cuáles son los pacientes y lesiones que se deben atender
prioritariamente. Por ejemplo: ¿qué haría una enfermera en primer término
si tiene que atender a un sujeto inconsciente con una pierna que sugiere
fractura y al mismo tiempo sangra abundantemente de heridas en la cara y el
abdomen? ¿Qué ocurriría si en vez de un paciente con múltiples heridas
tuviera docenas de ellos? ¿Por dónde empezaría, cuando las lesiones van
desde superficiales a mortales y en el entorno priva la confusión y la
histeria?, la respuesta es: establecer prioridades.
Este texto pretende auxiliar a la enfermera a valorar una
situación de catástrofe, a establecer prioridades y a planear intervenciones
eficaces. En este capitulo, se brinda información concerniente a los
conocimientos y la experiencia necesarios para la evaluación rápida de heridos y
enfermos. Presentamos un formato lógico y sistemático para una valoración
completa y rápida de cada persona. Las decisiones de selección se exponen en el
capitulo 3; en tanto que el cuidado de un paciente con múltiples lesiones,
aparece en el capitulo 5.
Se han creado diversos sistemas para auxiliar a la enfermera a
resolver los problemas de valoración y tratamiento, y decidir el orden en el que
debe resolverlos. Sea cual sea el sistema, la estrategia esencial al atender a
una víctima incluye los siguientes puntos:1
· Valoración inicial rápida
·
Tratamiento urgente de lesiones que puedan ser mortales, de acuerdo con la
propia secuencia de prioridades
· Valoración mas detallada
·
Transferencia segura y rápida a la instalación
apropiada.
El reto de la atención de enfermería en desastres
Las enfermeras especializadas en la atención durante casos de
catástrofe, deben tener amplios conocimientos y experiencia para valorar y
decidir las prioridades en que la proporcionarán. Ya sea que se enfrente a las
responsabilidades inmediatas de un desastre de gran magnitud o a un sólo sujeto
gravemente lesionado, la enfermera no puede por ningún concepto hacer una
valoración detenida, ya que cada segundo es precioso. Ella debe evaluar con
mucha rapidez a los pacientes y actuar al instante para preservar la vida y las
funciones de la víctima. Sin embargo, la revisión debe ser lo suficientemente
detallada para identificar lesiones ocultas.
Las circunstancias y el sitio en donde ocurre una desgracia rara
vez son las ideales. Los sujetos pueden estar completamente vestidos, colocados
en posiciones incómodas, no colaborar, estar inconscientes o no hablar español.
El ambiente puede presentar peligros especiales para la víctima y el socorrista.
Pocas veces existen condiciones, tales como iluminación, equipo, temperatura o
ropas adecuadas para el clima. Más aun, la enfermera debe tener la capacidad de
valorar a los pacientes conforme éstos lleguen, a pesar de no tener
conocimientos acerca de los antecedentes médicos de cada persona o los
mecanismos del traumatismo. Con mucho tacto debe indicar las razones del
tratamiento diferido a los pacientes con lesiones menos graves o que están en la
sala de espera, y al mismo tiempo, iniciar la atención necesaria para salvar las
vidas de quienes estén enfermos o lesionados gravemente.2,3
La clave del reto
La valoración es la clave para resolver con éxito el reto de la
enfermería en desastres. La valoración debe anteceder el inicio del tratamiento.
Las intervenciones prioritarias se realizan con base en la valoración
sistemática. Ante una serie de condiciones que amenazan la vida, deben
posponerse las valoraciones continuas, a medida que se ponen en marcha las
medidas adecuadas para contrarrestar dichas condiciones. Una vez logrado esto,
la valoración sistemática asegura que se han evaluado cuidadosamente todos los
órganos y sistemas.3
Las víctimas de un desastre constituyen un reto único, debido a
que difieren de la mayoría de los pacientes clínicos en varias
formas:4
· Las lesiones requieren con frecuencia de
intervención inmediata que les salve la vida.
· Los pacientes no han
tenido oportunidad de prepararse para la situación que ahora representa una
crisis para su familia y para s; mismos.
· Los pacientes pueden sufrir
múltiples lesiones.
· Las lesiones pueden ser a veces tan tenues que no
se detectan inicialmente.
· Existe una gran posibilidad de que las
víctimas presenten complicaciones posteriores debido a la multiplicidad y
gravedad de sus heridas.
· El periodo de rehabilitación es prolongado y
exige una valoración constante y ajustes por parte de todo el personal
asistencial.
Valoración de las fases
La víctima de un desastre que se encuentre gravemente herida,
requiere un médico muy capacitado que realice muchas acciones a la vez. En el
medio clínico, en donde se cuenta con una gran variedad de especialistas y
terapias disponibles de forma inmediata, la valoración y el tratamiento
administrados por un equipo de traumatología que se ha movilizado rápidamente,
pueden comenzar simultáneamente. En el sitio del desastre, en donde los recursos
y la ayuda son escasos e inexpertos, la directora de enfermería debe tomar
decisiones respecto a la estabilización y transferencia. Sin embargo, antes de
tomarlas, deben reunirse los datos apropiados.
La atención de las personas que sufren algún traumatismo, incluye
tres fases principales de valoración 4,5
1. Reconocimiento inicial (evaluación y estabilización
inmediata del paciente como primera prioridad.)
2. Valoración secundaria
(después de las medidas de reanimación y estabilización iniciales debe
completarse una exploración más detenida para identificar todas las lesiones
existentes).
3. Valoración continua y sistemática (una evaluación continua de
la asistencia prestada y de la reacción de la víctima, tiene como objetivo
identificar complicaciones inminentes o reales.)
Lleva más tiempo interpretar una valoración que realizarla. En
situaciones de catástrofe, la enfermera trabaja rápidamente, valorando varios
sistemas y órganos del cuerpo simultáneamente, a partir del momento en que llega
la primera víctima. Ella lleva al cabo una valoración de pies a cabeza de todos
los sistemas y órganos del cuerpo en un lapso que no excede de 3 a 5 minutos,
generalmente mientras escucha algunos reportes del caso y recibe información. La
valoración de pacientes con problemas importantes en las vías respiratorias,
respiración o circulación se practica en un término de 60 a 90 segundos para
concentrarse en estas prioridades.6
Las pautas que presentamos constituyen un esquema sistemático que
tiene como fin obtener la máxima información posible en el mínimo de tiempo. A
pesar de que existen muchas formas de organizar una valoración, el aspecto más
importante es establecer y seguir una rutina. El sistema es beneficioso por
varias razones:
· Los datos se reúnen de una forma lógica y
ordenada
· Se evalúan todos los aparatos y sistemas del
cuerpo
· Se establecen prioridades de planificación
· Se toman
datos como punto de referencia para una valoración futura
· Se obtiene
as; un fundamento para formular los diagnósticos
asistenciales
Valoración inmediata de la víctima
La revisión inicial está enfocada a identificar el potencial de
las lesiones que pueden causar la muerte. Entre las prioridades inmediatas de la
atención, están las funciones necesarias para mantener a las víctimas con vida,
como son la respiración y la circulación eficaces. Si cualquiera de las dos
falta o es inadecuada, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento apropiado,
sin perder segundos preciosos en la curación de lesiones menos urgentes. En esta
fase puede elaborarse un esquema para valorar principalmente las vías
respiratorias, el ritmo de respiración, la circulación, las vértebras cervicales
y el grado de conciencia. Dicho esquema se identifica en inglés con las siglas
ABCs, en español podría recordarse como RRR CCC (vías Respiratorias, Ritmo de la
Respiración, Circulación, vértebras Cervicales y Conciencia).
Las vías respiratorias y la columna cervical
La prioridad máxima es la valoración rápida de las vías
respiratorias del paciente. El paso inicial en el suministro de oxigeno es el
desplazamiento del aire de la atmósfera hacia los alveólos y esta función
requiere que las vías respiratorias estén despejadas y haya una ventilación
apropiada. La ventilación inadecuada ocasiona hipoxemia e hipoxia inmediatas y
cuando el oxigeno deja de llegar al cerebro, se provoca una lesión irreversible
en un término de 5 minutos. Considere rápidamente la posición de la víctima, la
naturaleza de la obstrucción de las vías respiratorias y la forma de
despejarlas. Al realizar esta valoración tenga en mente que si el paciente
presenta fracturas y cortaduras en la cara y está inconsciente, quizá hubo
suficiente fuerza en el impacto como para fracturar alguna vértebra cervical.
Una norma empírica es el suponer que existe fractura de dicha zona, si se
observa una lesión grave arriba de la clavícula. Maneje al paciente con el
cuidado que supone una lesión de este tipo, hasta que las radiografías de la
columna prueben lo contrario.1,7,8
La causa más común de obstrucción de las vías respiratorias es la
lengua de la víctima. Sin embargo, cuando existe la posibilidad de una lesión de
las vértebras cervicales no conviene ladear o inclinar la cabeza del paciente ni
levantarle la barbilla en un intento de despejar la obstrucción, ya que esto
provoca la hiperextensión del cuello. Un movimiento similar podría transformar
una fractura de la columna cervical sin daño medular, en otra con daño de la
misma. La columna cervical debe mantenerse en posición neutra con tracción
perfectamente alineada, en la cual se comprende a la lengua por el plano
frontal.
El primer método al que puede recurrirse es el desplazamiento del
maxilar inferior hacia arriba. El operador coloca los dedos de una mano debajo
de la barbilla y la levanta, al mismo tiempo oprime el labio inferior con el
pulgar, abriendo así la boca ligeramente. Si se necesita respiración de boca a
boca pueden obturarse los orificios de las fosas nasales del paciente con los
dedos pulgar e índice de la otra mano. La maniobra anterior es el método más
conveniente para utilizarse en víctimas que sufrieron algún traumatismo, ya que
no requiere de la hiperextensión de la cabeza.
Otra técnica para despejar las vías respiratorias es levantar la
mandíbula. El operador coloca el pulgar alrededor de los incisivos inferiores y
desplaza el maxilar inferior hacia adelante. Sus desventajas incluyen la
dificultad en conservar el agarre de la boca húmeda, y en el peligro de una
mordedura, si el paciente recupera repentinamente la conciencia.
La tercer maniobra es empujar el maxilar inferior hacia adentro.
Sujete el ángulo del maxilar con ambas manos, una a cada lado, y desplácelo
hacia el frente. La desventaja de esta maniobra es que requiere de ambas manos
por parte del que opera y lo imposibilita para realizar otras maniobras de
socorro.8
La columna cervical debe inmovilizarse con la mayor rapidez
posible. Cualquier transferencia o movimiento del paciente debe hacerse sólo si
la persona que lo atiende le conserva la cabeza y el tronco alineados y desplaza
el cuerpo girándolo sobre si mismo como un todo. Habrá que colocar a la víctima
sobre un tablón largo y firme. Si no se cuenta con un collar cervical se colocan
a uno y otro lado de la cabeza, bolsas de arena o toallas enrolladas, para
evitar que gire el cuello hacia un lado y otro. Se le coloca tela adhesiva de 5
cm de ancho sobre la frente y las toallas enrolladas se fijan al tablón. Otro
tramo de cinta adhesiva se coloca en el tórax, para estabilizar la columna
cervical por arriba y por debajo.9
Respiración
En segundo término, se debe valorar la respiración. La ventilación
de los pulmones depende no sólo de las vías respiratorias, sino también de los
alveólos, de los huesos rígidos que forman el tórax, así como de la integridad
de los nervios y músculos que controlan los movimientos de las costillas y del
diafragma.10 La enfermera debe iniciar la exploración de la
respiración al colocar su oído sobre nariz y la boca de la persona para
verificar que haya el intercambio de ventilación. Tomar el pulso en la muñeca o
el cuello del paciente, para valorar la circulación. Es importante que el tórax
esté al descubierto para as; observar los movimientos respiratorios. Si no se
percibe ningún esfuerzo espontáneo de respiración o éste es demasiado débil,
habrá que iniciar y continuar la ventilación asistida.8
Circulación
El siguiente paso en la exploración es la circulación. Sin
embargo, medir la presión arterial en la revisión primaria no constituye un
estudio útil en ese momento. Simplemente con tomar el pulso se pueden obtener
datos importantes acerca del rendimiento cardiaco. El pulso puede ser valorado
rápidamente en cuanto a sus características, frecuencia y regularidad. Si se
palpa en la arteria radial cabe suponer, en términos generales, que la presión
arterial es mayor de 80 mm Hg. Si es palpable el pulso femoral, la presión
sistólica es superior a 70 mm Hg; y mayor de 60 mm Hg. si se palpa el pulso
carotídeo. El tiempo que tardan en llenarse los capilares puede determinar
rápidamente si el volumen de sangre es el adecuado. Una prueba capilar de la
parte blanca o matriz de la uña muestra la normalización del color debajo de
ella en un término de 2 o 3 seg, en un paciente normovolémico.
Si la sangre que sale en chorro denota hemorragia arterial, habrá
que aplicar presión directa a la herida, y si no se obtienen buenos resultados
con esta maniobra, localice el punto más cercano de presión entre la herida y el
corazón y aplique presión con 3 dedos y no simplemente con el pulgar o con un
dedo.
La hemorragia interna es más difícil de valorar, pero puede
detectarse por medio de los signos y síntomas de una conmoción hipovolémica.
Entre los sitios más probables en donde se puede presentar la pérdida "oculta"
de sangre están el tórax, el abdómen, pelvis, el plano retoperitoneal o los
muslos. Por ejemplo, cada hemitórax puede contener, incluso, más de dos litros
de sangre,7,11 consulte el apéndice 2-A referente a los signos
específicos de la pérdida "oculta" de liquido hemático.
Nivel de Urgencia.
Mientras la enfermera realiza las valoraciones y tratamientos
iniciales, también valora el nivel de conciencia de la víctima, tal como lo
indiquen el estado de alerta y la orientación de la reacción del
paciente.12 La orientación respecto al tiempo, el sitio y la persona
denotan el funcionamiento cerebral. El nivel de conciencia puede significar
cosas diferentes para distintas personas, y para una revisión inicial rápida, el
método ABDS (en inglés AVPU) es sencillo, uniforme y fácil de
recordar.8
A = Alerta
B = Respuesta a estímulos bucales
D = Respuesta a
estímulos dolorosos
S = Sin respuesta
Durante la revisión inicial, ABCs o RRR CCC, (vías respiratorias,
ritmo de la respiración y circulación, vértebras cervicales y conciencia), trate
de obtener una descripción de lo que ocurrió, principalmente los mecanismos
posibles de lesión, para ayudarse a determinar cúales fueron las áreas u órganos
que posiblemente sufrieron algún daño en particular. Por ejemplo, la revisión de
la escena del accidente y sus alrededores puede aportar pistas útiles para
entender el mecanismo de la lesión y del traumatismo resultante. En términos
generales, entre mayor sea la velocidad con que se desplazaba el vehículo
(vehículo de motor o el objeto que golpeó al paciente), mayor será la lesión. En
el caso de accidentes automovilísticos, debe advertirse la posición del volante,
la presencia de los cinturones de seguridad para el abdómen, y el estado del
parabrisas y de las manijas de las puertas o de las ventanas. Las quemaduras
señalan al socorrista los peligros de que haya ocurrido la inhalación de humo y
la intoxicación por monóxido de carbono, así como la presencia de quemaduras en
las fosas nasales, la boca y la faringe. Las heridas por arma de fuego por lo
regular ocasionan hemorragias internas, perforaciones y fracturas. Toda la
información de esa índole obtenido del personal de rescate es útil para
determinar la posibilidad de lesiones específicas.8
Entre los signos que indican empeoramiento del estado de la
víctima están los siguientes: 13
· piel fría y húmeda
· palidez
cenicienta que denota una menor asperción de los tejidos, y reacciones de
tensión debido al aumento de la actividad del sistema nervioso
simpático
· diaforesis, respuesta de origen simpático que surge en
etapas finales
· cianosis, que denota lentitud de la corriente
sanguínea, volumen proporcionalmente bajo de hemoglobina, y con ello disminución
del contenido de oxigeno de la sangre
· alteración del nivel de
conciencia, la cual inicialmente asume la forma de angustia, nerviosismo e
irritabilidad, a medida que el sistema nervioso simpático intensifica la
secreción de epinefrina, y más tarde se manifiesta en forma de apatía, letargo,
confusión e inquietud, conforme el cerebro recibe sangre y glucosa en cantidades
insuficientes
Esta valoración inicial puede completarse en un término de 60 a 90
segundos y así se asegura que las condiciones que amenazan la vida pueden ser
determinadas y tratadas adecuadamente. El Apéndice 2-A ilustra la secuencia de
prioridades de la valoración inicial básica ABCs o RRR
CCC2,4,7,10-12,14-17 También se señalan los problemas potenciales y
las posibles causas de interferencias en el funcionamiento, así como las medidas
apropiadas de tratamiento urgente. En el capitulo 5 se expone con mayor detalle
la atención de la víctima que ha sufrido múltiples
traumatismos.
Segunda valoración
Después de la revisión inicial, la enfermera completa otra más
detallada. Una vez eliminadas las lesiones que pueden causar la muerte, esta
segunda revisión completa asegura que se identificaron todas las heridas
mayores, y así se facilita el proceso de establecimiento de prioridades. La
revisión dura de 3 a 5 minutos aproximadamente y debe adaptarse a la situación
específica. En algunos casos de desastre, puede haber tiempo para iniciar la
segunda valoración en el lugar mismo de los hechos; conforme se estabiliza el
estado de las víctimas, se someten a selección y se espera que se les
transporte. Desde un punto de vista realista, el campo del suceso no es el más
adecuado para la segunda valoración, ya que en él puede carecerse de la ayuda
suficiente y muchos pacientes quizá necesiten tratamiento inmediato para sus
problemas de vías respiratorias, ritmo de respiración o circulación. En estos
casos, la segunda revisión deberá realizarse en el sitio de transferencia,
conforme las víctimas sean llevadas para una valoración y un tratamiento más
definitivos.
Ante la cantidad de datos por reunir y registrar, es absolutamente
necesario seguir un plan cuidadoso, pues sin el la enfermera pierde tiempo por
repetir algunos procedimientos. Sin embargo, un plan comprensible y conciso le
permite moverse con mayor confianza y eficiencia, gracias a que éste cubre la
información que debe ocupar de forma rutinaria.
Organización de la Valoración
La enfermera puede llevar al cabo una valoración rápida comenzando
por la cabeza y terminando en los pies. Debe usar siempre un orden establecido,
mientras revisa cada porción del cuerpo. Durante la exploración es necesario
establecer un ritmo cómodo. Entre las pautas generales por seguir están las
siguientes: 11,18,19
· Proceder de la cabeza a los pies.
Comenzar por el cabello y seguir hasta la punta de los pies. Esta secuencia
permite la revisión progresiva y completa de todo el cuerpo, de manera que no se
pasa por alto ninguna zona.
· Progresar de lo general a lo
específico. En primer lugar, hay que considerar a la víctima como un
organismo completo; y después poco a poco dirigir la atención a las áreas, los
órganos y los sitios con problemas y molestias.
· Ir de lo externo a
lo interno. Es importante seguir el orden natural de las estructuras, que
pueden estar involucradas, cuando se explora un orificio o un órgano.
·
Proceder de lo distante a lo próximo. Esta secuencia que refleja la
dirección del flujo de sangre de regreso al corazón' se aplica para explorar las
extremidades
Técnicas de valoración
La enfermera utiliza sus sentidos (excepto el del gusto) en el
proceso de valoración. Los instrumentos son simplemente una continuación y
amplificación de ellos. En el proceso de revisión y estudio de enfermos se
utilizan cuatro técnicas comunes: 1) inspección; 2) palpación; 3) percusión y 4)
auscultación. A pesar de que la ejecución de estas técnicas exige capacidad y
destreza motoras, con la práctica pueden dominarse fácilmente y su uso mejora la
capacidad de la enfermera para efectuar una valoración eficaz y eficiente.
La inspección es la exploración visual de la víctimas para
detectar características físicas importantes. Se comparan las observaciones
detalladas y concentradas con las normas o estándares establecidos. Pese a que
la inspección parece ser el método menos complejo que se utiliza en la
valoración física, requiere que el operador tenga conocimientos amplios y
experiencia en la observación. Por medio de la sola inspección se puede obtener
hasta el 90% de los datos que proporciona una exploración física. En raras
ocasiones la palpación, la percusión o la auscultación detectan alguna
anormalidad que no haya generado señales previas de existencia en la inspección
cuidadosa. Antes de tocar, observe.
La palpación utiliza el sentido del tacto para determinar
las características de los tejidos u órganos. Cuando se realiza de forma
adecuada, la palpación tanto superficial como profunda constituye un recurso
importantísimo para detectar masas, cambios de temperatura o dolor. Hacer
presión sobre cualquer parte del cuerpo y observar las expresiones faciales
mientras se palpa, da claves valiosas para conocer el grado de dolor que
experimenta el paciente. El conocimiento de las formas y texturas comunes de las
estructuras fundamentales antes de palpar un área, facilita la identificación de
masas fijas o movibles. La palpación se debe hacer con mucha suavidad sobre las
estructuras que probablemente estén inflamadas (como el bazo o el hígado
potencialmente lesionados) vasos flebíticos o la piel de un anciano; todos éstos
son tejidos friables que pueden dañarse fácilmente. Nunca se llevará a cabo la
palpación sobre tejidos congelados o sobre posibles fracturas.
La percusión es el procedimiento en el que se golpea con
suavidad, pero con vigor la superficie corporal para producir sonidos que
reflejen la densidad, el tamaño y la posición de las estructuras o los tejidos
fundamentales. Los sonidos producidos por la percusión variarán de acuerdo a la
densidad del tejido en los planos implícitos. La técnica mencionada es
especialmente útil para determinar la cantidad de aire o material sólido en el
pulmón o el abdómen y para precisar los contornos de los órganos o porciones del
cuerpo cuya densidad es diferente. La percusión también puede utilizarse para
saber si ha cambiado la densidad normal; por ejemplo, la percusión revela
pesadez sobre la resonancia normal del pulmón. Se necesita una combinación de
habilidades auditiva y manual para ejecutar la percusión de forma precisa.
La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos
producidos por los diversos órganos del cuerpo, a efecto de detectar sus
variaciones sobre lo normal. Excepto en el estudio del abdómen en el que después
de la inspección se realiza la auscultación, por costumbre esta ultima
constituye la fase final del proceso de la revisión en 4 etapas.
La auscultación inmediata que se hace sin estetoscopio
resulta de gran utilidad para evaluar sonidos como sibilancias, estridor, ruidos
intestinales o la imposibilidad de decir una frase completa en una sola emisión
de aire. La auscultación mediata que se realiza con el estetoscopio, identifica
los sonidos internos del corazón, los pulmones y el abdómen así como frotes y
soplos.19,20,21
TABLA 2 - 1 Escala de coma de Glasgow
|
Órgano/Acción
|
Respuesta
|
Puntuación
|
|
Ojos
|
Abiertos espontáneamente
|
4
|
|
Abiertos bajo órdenes verbales
|
3
|
|
Abiertos a causa de un dolor
|
2
|
|
No hay respuesta
|
1
|
|
Mejor respuesta motora
|
|
|
|
Bajo órdenes verbales
|
Obedece
|
6
|
|
Bajo un estimulo doloroso*
|
Localiza el dolor
|
5
|
|
Flexión- retracción
|
4
|
|
Flexión- anormal (rigidez de decorticación)
|
3
|
|
Extensión (rigidez de decerebración)
|
2
|
|
No hay respuesta
|
1
|
|
Mejor respuesta verbal**
|
Orientada y con conversación
|
5
|
|
Desorientada y con conversación
|
4
|
|
Palabras inapropiadas
|
3
|
|
Sonidos incomprensibles
|
2
|
|
No hay respuesta
|
1
|
|
Total
|
|
3- 15
|
Notas: *"Aplicar" los nudillos al esternón; observar los
brazos.
**Despertar al paciente por medio de estímulos dolorosos, en caso
necesario.
Fuente. Adaptado con la autorización de Jennett B. Teasdale
G: "Aspectos del coma después de una lesión grave en la cabeza". Lancet
1977; 1:878.
A pesar de que el olfato es a menudo uno de los sentidos más
olvidado, también este puede aportar datos útiles. Los olores identifican a un
paciente, desde la fetidez de la secreción de una herida, hasta su presencia
sobreperfumada. Los olores pueden clasificarse de fétidos, dulces, nauseabundos,
parecidos a la acetona, fecales, suaves, fuertes o débiles.
Revisión de la cabeza a los pies
Es importante para la enfermera tener en mente que la segunda
revisión no implica una exploración física completa, sino la revisión de todas
las partes y órganos del cuerpo. Debido a que puede desviarse fácilmente, por el
primer hallazgo positivo, la enfermera debe preguntarse constantemente,
¿qué más puede estar fallando? El Apéndice 2-B presenta una revisión de la
cabeza a los pies, muy fácil de entender; así como los tiempos aproximados que
dura cada fase. 1,2,5,7-9,11,21-26, La escala de coma de Glasgow
(tabla 2-1) se basa en la abertura de los ojos, las respuestas verbales y
motoras, y es una forma rápida y práctica de detectar cambios en el nivel de
conciencia. La escala numérica graduada varía de 3 a 15 puntos. Cuanto menor es
la puntuación, más grave es el estado de la víctima. El nivel de respuesta menor
de siete puntos denota un estado de coma, en tanto que el nivel por arriba de 9
puntos no señala un estado de coma. El cuadro incluye los puntos clave respecto
a las diferentes ténicas y sus hallazgos. Los tiempos sugeridos pueden parecer
poco reales para el operador novato; sin embargo, el desarrollo de un revisión
organizada y sistemática, seguida de una práctica diligente, hará que el proceso
de valoración se vuelva algo común y corriente dentro de los tiempos
sugeridos.
Recolección y registro de datos
Aunque a veces parezca imposible, la enfermera debe ser breve y
concisa, y aprender a describir los hallazgos de forma objetiva, de acuerdo a
sus sentidos: ¿Que vio? ¿Qué escuchó? ¿Qué sintió? Debe evitar
utilizar términos vagos como "normal" o "sin problemas". Tener en mente qué es
lo normal, y registrar todo lo que se ajusta a ello o no. También debe recordar
que algunas normas para parámetros como color de la piel, turgor, proporción
corporal y distribución de las grasas, varían en cuanto a la edad y origen
étnico de la persona. En lugar de etiquetar los hallazgos es mejor describirlos,
de manera tal que un observador independiente pueda llegar a la misma
conclusión. Una forma de fuente de recolección de datos comprensibles, que sigue
al proceso de la valoración, facilitará la recolección y el registro de
información vital. Una muestra de esta forma se presenta en la tabla 2-1 que
puede servir como el registro inicial de la valoración y el tratamiento, y
también como una hoja de evolución clínica.
Historial clínico
Recolectar un historial clínico adecuado es tan importante como
realizar una buena exploración física. En una situación de desastre, la
enfermera no puede llevar a cabo la entrevista pausada que sigue al formato
clásico: principales molestias, historia de la enfermedad actual, historial
médico anterior, antecedentes familiares, historia psicosocial y revisión de
órganos y sistemas. Ella debe reunir de forma rápida y concisa la información
necesaria.
El paciente debe ser abordado de una manera que le ayude a disipar
temores y angustias. Se recomienda conservar una actitud tranquila y decir al
paciente algunas palabras amables. Durante el transcurso de la exploración
inicial pueden obtenerse los historiales clínicos inmediatos de mayor
importancia al recordar un término mnemotécnico conveniente como AMEUH, en
inglés AMPLE:8,21
A = alergias. Especialmente a la penicilina,
otros antibióticos o medicamentos que pueden ser necesarios durante el
tratamiento de los traumatismos.
M = medicamentos que recibe el
paciente, que podrían afectar su condición. Debe preguntar al paciente si se le
ha administrado algún medicamento contra cardiopatías, anticoagulantes,
narcóticos o esteroides, en el pasado o en el presente. Trate de averiguar la
fecha en que se le aplicó la ultima vacuna antitetánica.
E = enfermedades
o lesiones pasadas, que podrían aportar datos importantes concernientes a la
necesidad de tratamiento del paciente o la reacción al mismo.
V = último
alimento o consumo por vía oral. La digestión puede retrasarse después de
una lesión, y por ello hay que considerar la posibilidad de retención gástrica,
vómito y aspiración.
H = eventos que precedieron o siguieron al
incidente. El grado en el que el paciente recuerde los hechos mencionados
permite una estimación aproximada del nivel de conciencia y la gravedad de la
lesión, y puede aportar en el cuerpo pistas del sitio y los mecanismos de
ésta.
Información adicional
En circunstancias óptimas, el historial debe obtenerse del
paciente, en caso de que esté en condiciones de referir lo sucedido. Si el
paciente parece no entender, habrá que considerar que puede estar sordo, no
hablar español, o padecer algún trastorno neurológico. Puede estar pasando por
un choque físico o emocional y ser incapaz de contestar preguntas.
RECUADRO 2 - 1 Hoja de evaluación de traumatismo múltiple y
de evolución
|
1. VÍAS RESPIRATORIAS
Vías de respiración
artificial_______
Tamaño_______Tiempo___________
O2terapia:
Tipo__________________
Litros/min.______________________
Traqueotomía___________________
2. RESPIRACIÓN
Asistencia
ventilatoria_____________
Esfuerzo
respiratorio
espontáneo_____________________
Frecuencia y
características_______
Cases en sangre arterial___________
(Véase hoja de
resultados)
3. CIRCULACIÓN
Sitios de hemorragia
externa_______
Apósitos de presión______________
Suturas ____________(por
practicar)
Estudios de laboratorio ordenados:
Hematimetría
completa____________
Contenido químico de la sangre_____
Circulación total
por min. __________
Unidades ___AU ___PT/PTT_____
Estado
cardiovascular____________
Frecuencia y características
del
pulso________________________
Arritmias ______DVY________Edema
Pulsos
periféricos_________________
Tiempo de llenado capilar___________
4. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
Angiocath calibre: 18
____16_____14
Sitios__________________________
Soluciones: Lactada de
Ringer______
Otras _________Hora_____________
Velocidad de flujo_____Bomba
IV ___
Flujo cronometrado_______________
Sangre: Cantidad______Tiempo_____
5. SIGNOS VITALES
Medir cada 15 min.
Hora PA P R
T
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
6. EXPLORACIÓN SECUNDARIA
(BREVE)
Cabeza-cuello_____________________
Esfera
neurológica_________________
Puntuación de
coma________________
Tórax____________________________
Abdomen_________________________
Genitales_________________________
Extremidades______________________
Piel______________________________
A. Inmovilizar
B. Preparar para transporte y notificar a la
instalación destinataria
C. Preparar para cirugía
D. Decadron 50 mg por
vía intravenosa
Hora (se administra si hay depresión del sistema nervioso
central)
7. EVIDENCIA DE HEMORRAGIA
MASIVA EN TÓRAX O
ABDOMEN
Traje antichoque:
Tiempo
aplicado___________________
Presiones _______________________
Hora en que
se comenzó a
quitarse_________________________
8. EVIDENCIA DE
TAPONAMIENTO
CARDIACO
Pericardiocentesis
_______________
Drenaje del miocardio
____Hora_____
Notas___________________________
9. NEUMOTORÁXICA TENSIÓN
Diámetro de la sonda
en
tórax__________________________
Aplicador
por______________________
Drenaje___________________________
Método de
drenaje: Cerrado__________
2 Frascos_________________________
10. EVIDENCIA DE INFARTO O CONTUSIÓN DEL
MIOCARDIO
Control de la
hemodinámica:
Dopamina_________________________
Solución_________% de
Dopamina
11. INMOVILIZAR TODAS LAS
FRACTURAS
Sitios_____________________________
Tipo de
inmovilización________________
12. COLOCACIÓN DE LA SONDA DE FOLEY
Hora______
Tamaño______Tipo_______
Diuresis
Hora volumen
color/consistencia
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Presencia de eritrocitos______Ordenar
pielografía intravenosa y
cistoscopía.
13. COLOCACIÓN DE SONDA
NASOGÁSTRICA
Calibre_____Succión:
Constante______
Intermitente_______________________
Diuresis: Tipo de
irrigación___________
Hora Cantidad
Color/consistencia
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
14 ORDEN PARA RADIOLOGÍA
Tórax_____Columna
cervical_________
Extremidades_____________________
Continuar la
inmovilización de cabeza y cuello
15. LAVADO PERITONEAL
INDICADO
Sí______No________Hora_________
Tamaño del
angio________________
Ejecutado por___________________
Volumen y
descripción____________
_______________________________
16. COLOCAR APÓSITOS EN LAS
HERIDAS
Áreas__________________________
Inmunización antitetánica:
Tipo______
Cantidad________ Hora___________
Antibióticos:
Tipo_________________
Candidad____Vía_____Hora_______
Otros:
Tipo______Candidad________
Vía_____Hora___________________
Firmas__________________Dr
________________________Enf
|
Fuente: Adaptado con la debida autorización, de la Hoja de
evolución de un paciente con múltiples traumatismos y que requiere atención
especial, Centro Médico de Cedar City, Utah.
Si la persona está inconsciente, no colabora o no habla español se
podrán explorar otras vías para obtener un historial adecuado. Es necesario
preguntar al personal de policía o de socorristas respecto a la hora, el tipo de
accidente y el sitio en que ocurrió; la posición en que se encontró al paciente;
los datos de la valoración inicial, cualquier actividad convulsiva observada y
las medidas de tratamiento de apoyo terapéutico que se tomaron.
La víctima también puede estar separada de su familia o amigos y
no llevar consigo ningún objeto de identificación, como billetera o bolsa de
mano. Sin embargo, si están presentes los familiares o amigos cercanos, ellos
pueden aportar la información concerniente a alergias, medicamentos, prótesis
(incluyendo aparatos de audición o lentes de contacto) y cambios de
comportamiento antes de la admisión. Además, la enfermera debe buscar algún
brazalete o collar que contenga una identificación de tipo médico, pues en ellos
se incluye una lista de problemas no manifiestos, como alergias, y proporcionan
números de identificación y de teléfonos de emergencia que funcionan las 24 hrs.
Es importante llamar a ese teléfono y proporcionar el número de identificación
del paciente, para así tener acceso a su historial clínico, captado en un
archivo computadorizado. Pese a que es poco probable que la información del
brazalete o collar de alerta médica pueda obtenerse por personas que laboran en
la escena de los hechos, un señalamiento en la hoja clínica de la víctima,
indicando que se encontró dicho brazalete, alertará al personal de la
instalación receptora, para que solicite la información apropiada. Sea cual sea
la fuente de información, habrá que mencionarla por escrito en la historia
clínica.11,24,27
Valoración continua
En este punto se han completado las primeras dos etapas de la
valoración. La tercera, que es de observación y evaluación continua, identifica
rápidamente los cambios en el estado de la víctima. Nuevos estudios de
laboratorio y hemodinámicos pueden ayudar a determinar la gravedad del
traumatismo y la eficacia del tratamiento. Por su medio, puede administrarse el
tratamiento definitivo para los problemas no detectados en las revisiones
inicial y secundaria. Mientras la enfermera tenga a su cuidado al damnificado,
deberá ejercer permanentemente las tareas de valoración, planificación,
suministro de atención, evaluación y comunicación ininterrumpida. La valoración
continua y sistemática permite a la enfermera estar alerta respecto a cambios en
el estado clínico del paciente, los cuales pueden requerir una intervención
rápida y decisiva o su notificación instantánea al médico.
Para resumir brevemente, la secuencia apropiada en el tratamiento
de un damnificado es la siguiente:8,28
· Realice una revisión inicial rápida del estado
de la víctima, focalizada hacia las funciones vitales de respiración,
circulación, nivel de conciencia y hacia la posibilidad de que exista una lesión
en la columna cervical.
· Evalúe y asegúrese de que no haya obstrucción
de las vías respiratorias.
· Asegúrese de que el intercambio
respiratorio sea eficaz.
· Mantenga o restaure una circulación
eficaz.
· Efectúe una revisión secundaria rápida y completa; evite el
movimiento excesivo del paciente, en especial si se sospecha de una lesión en la
columna.
· Registre todas las observaciones importantes, como el nivel
de conciencia, el diámetro pupilar, los signos vitales, las deformidades o
anormalidades, para que sirvan de línea de referencia.
· Obtenga una
historia de la lesión y de los hechos anteriores y posteriores al accidente, y
pregunte acerca de las alergias, los medicamentos, las enfermedades pasadas y
hora en que ingirió el último alimento.
· Cubra las heridas abiertas
haciendo la presión para controlar el sangrado, según sea necesario.
·
Inmovilice las fracturas obvias o sospechadas, y mantenga el cuello y la espalda
inmóviles en el caso de suponer que hay algún traumatismo en la
columna.
· Auxilie en la transferencia de las víctimas hacia la
instalación apropiada de
tratamiento.
Errores y precauciones
Después de terminar la valoración y registrar todos los hallazgos,
¿qué debe hacerse? La primera parte del proceso de evaluación comprende la
recolección adecuada de datos; la segunda parte, de igual importancia, consiste
en el análisis y la interpretación de la información para formular diagnósticos
de enfermería e iniciar el tratamiento idóneo. Sobre todo hay que darle al
análisis de los datos la misma atención cuidadosa que se puso en su recolección.
Evite formular conclusiones exageradas y quizás inexactas. Por ejemplo, si la
persona está inquieta, combativa, agresiva, y presenta incontinencia vesicular o
intestinal, con una higiene personal precaria y un aspecto desaliñado, no se
debe asumir automáticamente que se trate de un problema de alcoholismo,
drogadicción o un trastorno psiquiátrico, pues la persona puede padecer en
realidad una lesión cerebral o hipoxia. De forma semejante, el caso del
individuo con contracciones prematuras ventriculares multifocales no significa
automáticamente que se trata de una cardiopatía grave, él puede sufrir una
arritmia cardiaca benigna surgida años atrás o una intoxicación por ingestión de
un medicamento llamado digital. Nunca suponga como posible que se pueden
identificar instantáneamente todos los problemas de un paciente.
La enfermera debe tener sus cinco sentidos alerta para detectar
cambios repentinos en el estado clínico del paciente.11 Unas cuantas
indicaciones pueden ser útiles para evitar que cometa algunos errores
comunes.11,29
· Siempre corrobore lo que cree escuchar. Los
pacientes pueden dar respuestas que a su juicio son las que la enfermera desea
oír. Utilice preguntas abiertas y deje a la persona describir su problema con
sus propias palabras.
· Recuerde que lo que usted ve rara vez es el
cuadro completo. Muchas lesiones van más allá de lo superficial como la punta de
un iceberg.
· Efectúe una valoración detenida que se inicie con su
inspección visual, y vaya seguida de la palpación, la percusión y la
auscultación.
· No circunscriba su valoración únicamente a la zona del
cuerpo en cuestión o a los signos más manifiestos del trastorno. Evite la visión
limitada, que a veces culmina en conclusiones erróneas y
precipitadas.
· Busque las causas; puede haber una o muchas para los
problemas detectados, como dolor en el pecho, disnea o confusión, algunas de
ellas benignas y otras mortales.
· No excluya la posibilidad de que
exista un problema, sólo porque usted no detecte el síntoma típico.
·
Con gran cuidado adapte la valoración hecha, de modo que incluya todos los
posibles problemas subyacentes que puedan producir un síntoma en
particular.
· Busque hechos importantes en el historial clínico
personal anterior. Los enfermos a veces no conceden la debida importancia a las
enfermedades sufridas en el pasado y sus efectos implícitos en la condición
actual.
· Recuerde que todos los pacientes psiconeuróticos fallecen
finalmente a causa de alguna enfermedad orgánica. Incluso, el mismo paciente con
síntomas múltiples e infundados puede llegar a tener un problema
grave.
Cuando los pacientes digan que tienen una urgencia y que necesitan
ayuda, probarlo no es asunto de ellos. No se arriesgue a una desgracia por
ignorar o descartar el temor de un paciente. Toda persona debe sentir que se le
escucha y entiende y que la gravedad de su condición se ha evaluado de manera
justa.
El tratamiento efectivo en situaciones de desastre a través del
empleo de la valoración rápida y precisa es semejante a un caleidoscopio. El
cuadro cambia ligeramente conforme cada persona es evaluado y tratada. Así como
la intensidad de la luz acrecenta los colores del caleidoscopio, la agudeza del
problema y el volumen de pacientes intensifican la necesidad de enfermeras
capacitadas en las labores de valoración y selección. La directora de enfemería
debe estar consciente de que los pacientes esperan que se les atienda y
coordinar el flujo de los mismos de manera que todos se sientan cuidados y no se
deje de tratar ningún problema.29 Su habilidad para la valoración
inmediata mejora la eficacia de la atención en desastres y el índice de
supervivencia de los
pacientes.
Referencias
1. McSwain N: "To manage multiple injury: Establish priorities".
Emerg Med, November 30, 1982, pp. 223-243.
2. Perdue P: "Urgent priorities in severa trauma: Life-threatening
respiratory injuries". RN, April 1981, pp. 26-33.
3. Wells-Mackie JJ: "Clinical assessment and priority-setting".
Nurs Clin North Am 1981; 16:3-12.
4. Cardona VD: "Trauma post-op: The real nursing challenge".
RN, March 1982, pp. 22-29.
5. Sigmon HD: Trauma: "This patient needs your expert help".
Nurs 83, January 1983, pp. 33-41.
6. Orr SM, Robinson WA, Campbell PM, y col.: "The Hyatt disaster:
Two physicians' perspectivas, two nurses' perspectives". JEN,
January/February 1982, pp. 6-16.
7. Levison M, Trunkey DD: "Initial assessment and resuscitation.
Surg Clin North Am 1982; 62:9-16.
8. "A primer on trauma care: What primary care physicians should
do and how to do it." Emerg Med, November 15, 1980, pp. 25-140.
9. Warner CG (ed): Emergency Care: Assessment and Intervention,
ed 3, St Louis, The CV Mosby Co., 1983.
10. Bucknall TE: "Assist: a nursing scheme for the management of
the severely injured patient". Nurs Times 1979; 75:1902-1903.
11. Urosevich PR (ed): Dealing with Emergencies. Horsham,
Pa, Intermed Communications Inc., 1981, pp. 8-42.
12. Hoyt KS: "Chest trauma: When the patient looks bad, act fast;
when he looks good, act fast". Nurs 83, May 1983, pp. 34-41.
13. Clutter P: "Assessment of abdominal trauma". JEN
March/Abril 1981, pp. 47-49.
14. Sumner SM, Grau PE: "Emergency: First aid for choking".
Nurs 82, July 1982. pp. 40-49.
15. "Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and
emergency cardiac care (ECC)". JAMA 1980; 244:453-509
16. Hall JP, Jackson VD: "Adult respiratory medical emergencies".
Nurs Clin North Am. 1981; 16:75-84.
17. Perdue P: "Stab and crush wounds to the heart". RN, May
1981, pp. 63-65, 124, 126.
18. Koeckeritz JL: "The fine art of giving a physical: Organizing
your plan of action". RN, November 1981, pp. 46-51.
19. King C: "Refining your assessment techniques". RN,
February 1982, pp. 43-47.
20. Sana JM, Jugge RD (eds): Physical Assessment Skills for
Nursing Practice, ed 2, Boston, Little Brown & Co, 1982, pp. 11-25.
21. Lanros NE: Assessment and Intervention in Emergency
Nursing, ed 2. Bowie, Md, Robert J. Brady, 1983, pp. 59-67.
22. Mastrian KG: "Of course you can manage head trauma patients",
RN, August 1981, pp. 44-51.
23. Perdue P: "Life-threatening head and spinal injuries",
RN, June 1981, pp. 36-41, 102.
24. Miller M: "Emergency management of the unconscious patient",
Nurs Clin North Am, 1981; 16:59-73.
25. Buchanan LE: "Emergency: First aid for spinal injuries",
Nurs 82, August 1982, pp. 68-75.
26. Bailey M: "Emergency: First aid for fractures", Nurs
82, November 1982, pp. 78-81.
27. Estrada EG: "Triage systems", Nurs Clin North Am, 1981;
16:13-24.
28. Committee on Trauma, American College of Surgeons.
"Early cure of the injured patient", ed 2, Philadelphia, WB Saunders Co., 1976.
29. Turner SR: "Gulden rules for accurate triage", JEN,
July/August 1981, pp.
153-15S.
Apéndice 2-A: Revisión inicial: Exploración de funciones vitales en 90 segundos(vías respiratorias ritmo respiratorio circulación)
|
Observación
|
Critica
|
Indicación
|
Sospecha prioritaria
|
|
Vías respiratorias
|
Obstrucción de vías respiratorias
|
Traumatismo maxilofacial Estridor
Asfixia
Ausencia de
movimiento de aire
Piel roja o cianótica Inconsciencia
|
Acumulación de sangre, moco vómito u otros materiales
Edema de
tejidos blandos
Reacción alérgica Obstrucción de la lengua
|
Identificar la causa Cuerpo extraño: combinar golpes en la espalda
y maniobra de Heimilch
Rastrear con el dedo algún objeto extraño
visible(nunca se hará el rastreo a ciegas)
Edema: Colocación de una cánula o
sonda o cricotireotomía de urgencia
Alergia: Tratamiento de anafilaxia
Obstrucción de la lengua: ejecutar maniobras de inclinación de la cabeza con
elevación del mentón o elevación de mentón y maxilar inferior o levantamiento
del maxilar, sin inclinación de la cabeza.
|
|
Respiración
|
Ventilación inadecuada
|
Ausencia de respiración espontánea o de ambos campos
pulmonares
|
|
En caso de no haber respiración espontánea después de abrir las
vías respiratorias, iniciar ventilación artificial.
De ser posible colocar en
posición intermedia de Fowler para facilitar la respiración
Administrar
oxígeno suplementario siempre que la ventilación sea inadecuada
|
|
|
Desplazamiento Aire subcutáneo Retracciones costales
|
Desviación de la tráquea por fractura de esta estructura Tensión
neumotoráxica con desplazamiento del mediastino
|
En esta situación puede necesitarse traqueotomía de urgencia, si
es imposible la ventilación
|
|
|
Respiración paradójica Ruidos respiratorios inaudibles con
desplazamiento mínimo de la pared del tórax
|
Neumotórax por fractura de costillas y punción de
pulmón
|
Introducir sonda en tórax para drenaje de aire y liquido
sanguinolento de las zonas peripulmonares para permitir la
reinflación
|
|
Circulación
|
Hemorragia externa
|
|
Lesión arterial por fracturas o desgarres graves
|
|
|
|
Herida en el cuero cabelludo o las sienes Herida infraorbitaria de
la cara
|
|
Comprimir la arteria temporal Aplicar presión a la arteria facial
que está en el borde del maxilar inferior
|
|
|
Herida en el cuello
|
|
Comprimir la herida; no comprimir la arteria
carótida
|
|
|
Herida del brazo u hombro
|
|
Comprimir la arteria subclavia contra la
clavícula
|
|
|
Herida en el codo o la parte baja del brazo
|
|
Comprimir la arteria humeral contra el húmero
|
|
|
Herida del antebrazo
|
|
Comprimir las arterias cubital y radial en el hueco del
codo
|
|
|
Herida de la mano
|
|
Comprimir las arterias cubital y radial en la
muñeca
|
|
|
Herida del muslo
|
|
Comprimir la arteria femoral contra el fémur
|
|
|
Herida de la parte baja de la pierna
|
|
Comprimir la arteria poplitea en el hueco popliteo detrás de la
rodilla
|
|
|
Herida de los pies
|
|
Aplicar presión a todas las arterias en el
tobillo
|
|
Hemorragia interna
|
Insuficiencia respiratoria grave
|
Hemorragia dentro del tórax
|
Elevar la cabecera de la cama para facilitar la respiración
Administrar oxigeno
|
|
|
Arritmias cardiacas
|
|
Cuantificar los pulsos apical y periférico
Vigilar y combatir
las arritmias Prepararse para la colocación de una sonda en
tórax.
|
|
|
Distensión abdominal
|
Hemorragia dentro del abdomen
|
Lavar el estómago con hielo, si el sangrado se relaciona con una
úlcera péptica
|
|
|
Abdomen rígido como si fuera una tabla
Dolor de rebote a la
palpación
Vómito y parálisis del, entumecimiento y dolor en las piernas
Hematoma en el flanco
|
|
Prepararse para administrar cimetadina intravenosa
Prepararse
para paracentesis
|
|
|
Distensión abdominal o pélvica
Dolor espontáneo y a la
palpación en la parte inferior del abdomen Dolor en la espalda baja Sangre en
orina Disminución de emisión de orina
|
Hemorragia dentro de la pelvis
|
Fractura de pelvis: prepararse para tracción o cirugía Inmovilizar
con cabestrillo pélvico
Colocar sonda de inserción del catéter de Foley en
vejiga (Precaución: no introducirla si se sospecha lesión de la uretra) Observar
el volumen y el color de la orina
|
|
|
Eritema del miembro afectado
Dolor y rigidez del muslo
Localización del edema y cambio de tamaño
|
Hemorragia dentro del muslo
|
Aplicar compresas heladas Elevar el miembro inferior afectado
Aplicar una férula neumática de
plástico
|
Apéndice 2-B: La valoración secundaria: Revisión de pies a cabeza en un lapso de 3 a 5 min
|
Tiempo aproximado
|
Fase de valoración
|
Puntos clave
|
|
12 a 15 seg
|
Valorar el aspecto general y el nivel de conciencia:
·
Paciente consciente
|
|
|
|
Medir el nivel de orientación.
· Corroborar y señalar por
escrito las acciones que puede ejecutar el paciente y las reacciones
desencadenadas por aplicación de estímulos estándar
· Revisar su estado
de alerta y orientación al formularle preguntas de los hechos.
·
Observar si el sujeto está inquieto y combativo, si su diálogo es incoherente o
farfullante o si entiende y responde las preguntas de forma
apropiada.
|
|
· Paciente inconsciente
|
Valorar el nivel de conciencia
· Usar la escala de coma
de Glasgow y otra escala objetiva (véase la Tabla 2-1)
· Observar si
hay movimientos espontáneos de las extremidades, en ambos lados e
iguales
· Buscar evidencias de una postura de decerebración: aducción,
extensión e hiperpronación de los brazos; extensión y flexión plantar de las
extremidades inferiores (por lo general es el resultado de traumatismo del tallo
cerebral)
· Buscar evidencia de una postura de decorticación: flexión
de los brazos, las muñecas y dedos de las manos; aducción de las extremidades
superiores; extensión, rotación interna y flexión plantar de las extremidades
inferiores (por lo general es el resultado de traumatismo cerebral grave)
· Medir la reacción ante estímulos verbales, táctiles y dolorosos;
clasificar la reacción como intencionada, inapropiada o no intencionada.
Si
el paciente no está totalmente alerta y orientado puede sospechar:
·
Déficit necrológico
· Lesión craneoencefálica
· Insuficiencia
de oxigeno
· Desequilibrio hidroelectrolítico
· Infecciones
(toxinas internas)
· Fármacos 0 alcohol (toxinas
externas)
|
|
45-60 seg
|
Valorar cara, cabeza y cuello:
|
|
|
· Inspeccionar y palpar la cabeza y el cuero
cabelludo
· Inspeccionar la cara
|
Buscar desgarres, avulsiones de tejido deformidades y zonas
blandas (pueden indicar fractura con hundimiento del cráneo).
Revisar la
simetría, ptosis, palidez, enrojecimiento de la piel congestión, cianosis
peribucal, equimosis orbitaria y enrojecimiento conjuntival, hemorragia
abundante en la conjuntiva (signo de Pirchers) que denotan traumatismo abdominal
grave
Si el paciente tiene piel obscura hay que revisar la conjuntiva, las
membranas mucosas, las palmas de las manos y plantas de los pies.
Buscar
cualquier laceración en la cara, pero es importante no distraerse con un
sangrado superficial
|
|
· Inspeccionar los ojos y las reacciones
pupilares
|
Revisar las pupilas para apreciar su tamaño, movimiento y reacción
directa y consensual a la luz
Revisar que haya un reflejo corneal
intacto
Observar signos de traumatismo, cuerpo extraño, infección,
hipovolemia, lesión en el nervio simpático o la presencia de lentes de
contacto
|
|
· Inspeccionar los oídos y nariz
|
Observar el color, el volumen y la consistencia de cualquier
líquido de drenaje
Buscar signos de derrame de liquido cefalorraquídeo(el
liquido no coagula; muestra el signo del anillo y presencia de glucosa). En caso
de que el signo del anillo sea positivo, la sangre que gotee en una esponja o un
filtro no forma la mancha coman, y en vez de ello, los componentes de la sangre
forman uno o dos anillos en la periferia en tanto que el centro permanece
limpio
|
|
· Revisar la boca
|
Revisar la mucosa bucal y debajo de la lengua; advertir
inflamación, cianosis, sangrado o dientes faltantes
Aspire el aliento del
paciente (frutal, a acetona o alcohol) Revisar la presencia de un reflejo
adecuado.
|
|
· Inspeccionar y palpar el cuello
|
Preguntar si el paciente sufre dolor del cuello; palparen busca de
espasmos musculares en tanto se conserva la inmovilización; palpar las apófisis
espinosas; advertir un dolor local, limitación de movimiento, crepitación o
deformidad de las apófisis espinosas
Inspeccionar y palpar las venas
yugulares en busca de una distensión, pulsaciones o colapso.
Palpar la
tráquea y si está desviada valorar los ruidos pulmonares y pensar en una posible
atelectasia, tensión neumotoráxica o derrame pleural
Palpar en busca de
crepitación, enfisema subcutáneo; si los hay, piense en la posibilidad de una
fractura de la tráquea y el neumotórax
La lesión del cuello de un paciente
inconsciente se sospecha por la presencia de arreflexia fláccida, especialmente
con flaccidez del esfínter rectal; respiración diafragmática; capacidad de
flexionar pero no de extender los antebrazos; reacción dolorosa en la parte de
las clavículas pero no debajo de éstas; priapismo
|
|
50 a 60 seg
|
Valorar el tórax
|
Inspeccionar la simetría de la expansión toráxica, posición de
comodidad, retracción o empleo de músculos accesorios de la respiración,
equimosis, desgarres, heridas penetrantes, drenaje o deformidades
Revisar la
estabilidad del tórax y la jaula costal ejerciendo presión en el esternón y
empujando los lados de las costillas hacia el centro; el enfisema subcutáneo se
detecta por palpación
Percusión y auscultación bilaterales percibir los
ruidos normales y anormales de la respiración
Contar y anotar la frecuencia y
el ritmo respiratorios
Anotar si los ruidos cardiacos son distantes o
apagados
Contar el pulso apical
|
|
30 seg
|
Valorar el abdómen
|
Inspeccionar si se presenta distensión, masas manifiestas,
cicatrices, trastornos de la piel, desgarres, heridas penetrantes, contusiones,
equimosis o secreciones
Auscultar comenzando en el cuadrante superior derecho
a un costado del ombligo y desplazarse en el sentido de las manecillas del
reloj, por los cuatro cuadrantes; observar los ruidos intestinales (ruido de
gorgoreo intermitente de cinco a treinta veces por minuto); (sonidos parecidos a
un murmullo) o frotes (como dos piezas de cuero que se frotan).
Realizar la
percusión para detectar el tamaño y la localización de órganos y masas; advertir
timpanismo; (estructuras huecas o llenas de aire) o matidez (tejido
denso).
Por último palpe para no perturbar los ruidos intestinales; efectúe
una palpación suave para relajar la musculatura y valorar de forma general y una
palpación profunda para detectar masas y visceromegalias
Anote dónde se
localiza el dolor, el espasmo, la rigidez o el dolor de rebote a la
palpación
Palpar crestas ilíacas; aplicar presión a las espinas ilíacas
antero superiores y a la sínfis del pubis (el dolor a la presión sugiere
fractura pélvica 0 separación articular)
|
|
10 seg
|
Valorar los genitales y el perineo
|
Buscar desgarres, hinchazones, secreciones, incontinencia, sangre
en el meato (no se introducirá una sonda si se sospecha de lesión
uretral)
|
|
60 seg
|
Valorar las extremidades
|
Inspeccionar deformidades obvias, heridas, fracturas, zonas
equimóticas y quemaduras; inmovilizar con férulas si se sospecha
fractura
Valorar movimientos de las extremidades; si el paciente está
inconsciente detectar posturas de decerebración o descorticación y si está
consciente, detectar la igualdad y la adecuación de la potencia
motora
Valorar los 5 puntos básicos en ambos lados:
· Dolor.
Pedir al paciente que localice y describa el dolor; preguntarle si aumenta o
disminuye; palpar las extremidades y comenzar desde la zona más alejada al dolor
y palpar deformidades de la crepitación
· Pulso. Revisar todos
los pulsos periféricos advirtiendo los que están en un punto distante a
cualquier lesión
· Palidez. Anote el color de las palmas de las
manos y plantas de los pies; mídase el tiempo de llenado capilar (normal de 3 a
5 segs); mídase la temperatura de la piel
· Parestesias Pedir al
paciente que describa lo que sienta (nada, entumecimiento 0 sensación de
"agujas"); pruebe el grado de sensibilidad con la punta de una presilla (clip)
para papel o el capuchón de una pluma
· Parálisis Valorar la
fuerza de agarre; pedir a la víctima que flexione, extienda, efectúe la aducción
y abducción de las extremidades dentro de los limites que le permite el dolor
(si no puede mover los brazos y las piernas no aumente su angustia insistiéndole
en que lo haga)
Piense en una posible lesión medular si el paciente tiene
dolor en la espalda espontáneo o a la palpación; si ha disminuido el nivel de
conciencia, si existe lesión en la cabeza o el cuello, si es evidente la pérdida
sensitiva motora o si lo sugiere el mismo mecanismo de la lesión
Cualquier
persona que pueda flexionar con suficiente fuerza ambos brazos a nivel del codo,
que pueda abrir y cerrar fácilmente ambas manos y que pueda girar con fuerza los
tobillos y levantar cada pierna desde el nivel de la camilla, posiblemente no
tenga lesión de la columna. Los patrones de debilidad pueden variar; sin
embargo, la debilidad del brazo y la mano suele denotar lesión cervical pero la
debilidad de las piernas con normalidad de la potencia en los brazos sugiere
lesión de la columna dorsal o lumbar
Medir la presión arterial en ambos
lados
Detectar si hay edema en los pies o en el sacro
|
|
Si el tiempo y la situación del enfermo lo permiten, voltéelo para
efectuar una valoración exhaustiva del dorso. Nunca haga esto con un paciente
del que sospecha lesión de la columna cervical o fractura de la
pelvis
|
|
30 a 45 min
|
Valorar cabeza, cuero cabelludo y cuello
|
Continuar la inspección y palpar en basca de desgarres,
deformidades y dolor a la palpación
Detectar cualquier decoloración,
abrasiones o deformidades
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Valorar la cara posterior del tórax
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Valore si hay dolor espontáneo y a la palpación y deformidades a
lo largo de toda la columna
Revisar si existen equimosis, heridas abiertas,
heridas penetrantes o exteriores, segmentos fláccidos o sangre. Realice la
palpación y percusión para detectar dolor en el ángulo
costovertebral
Percutir y auscultar ruidos pulmonares, para conocer la
igualdad de los mismos y la presencia de ruidos adventicios
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Valorar los costados y los glúteos
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Identificar un sangrado retroperitoneal y algunas manchas
equimóticas en los flancos
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Valorar el perineo
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Efectuar un examen del recto para determinar la presencia o
ausencia del tono esfinteriano y la presencia o ausencia de sangre
manifiesta
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Valorar las extremidades
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Inspeccionar y palpar las extremidades en busca de manchas
equimóticas, dolor a la palpación, deformidades y
heridas
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