Manual para el Manejo Logístico de Suministros Humanitarios (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS) - WHO - OMS, 2000, 121 p.) Capítulo 12 - El manejo de los suministros de salud21 (introduction...) Selección Programación de las adquisiciones Recepción y evaluación de las adquisiciones Las donaciones Criterios para solicitar y recibir donaciones Sistemas de almacenamiento Control y monitoreo de productos en los centros de almacenamiento La distribución

Manual para el Manejo Logístico de Suministros Humanitarios (Pan American Health Organization (PAHO) / Organización Panamericana de la Salud (OPS) - WHO - OMS, 2000, 121 p.)

Capítulo 12 - El manejo de los suministros de salud21

²¹ Este capítulo ha sido originalmente escrito por la Dra. María Margarita Restrepo y modificado parcialmente para adaptarlo a las necesidades de esta guía. La Dra. Restrepo es docente de la Facultad de Química Farmacéutica de la Universidad de Antioquia, Medellín Colombia y además es colaboradora de Fundesuma y la OPS con quienes ha participado en diversas emergencias en la región para asesorar sobre las operaciones en los aspectos relacionados al presente tema.

Con el término de Suministros de Salud, se puede designar a los medicamentos, material médico, odontológico y de laboratorio. Entre los insumos que son requeridos en una situación de desastre, los medicamentos tienen una importancia primordial, por lo que es necesario asegurar la disponibilidad de éstos y garantizar su uso racional.

De la misma manera como ocurre en tiempos normales, cuando se trabajo bajo circunstancias extraordinarias como lo son las emergencias, el sistema de suministros de salud debe estar orientado a optimizar la utilización de los recursos y asegurar que sean accesibles para todas aquellas personas que los requieran. De ahí que en tiempos de desastre sea necesario desarrollar el mismo proceso de sistema de suministros, adaptándolo claro está a las particularidades impuestas por las condiciones de apremio y recursos limitados a que suelen generar las emergencias.

Deben realizarse acciones de selección, programación de adquisiciones, sistemas de almacenamiento, distribución que permitan contar con los suministros adecuados, en el momento preciso y garantizar las buenas condiciones y utilización correcto de los insumos médicos.

Selección

El objetivo de la selección es obtener un listado de suministros médicos básicos disponibles para brindar asistencia a la población afectada por el desastre de modo que se garantice la seguridad y eficacia de los mismos.

1. Comité de Selección: Debe establecerse un comité que lleve a cabo esta tarea. Debe estar conformado por un equipo multidisciplinario (médicos, enfermera y farmacéuticos), del nivel local que conozcan las necesidades asistenciales de la población afectada y por personal del Ministerio de Salud Nacional.

2. Criterios de Selección: La selección de los insumos médicos necesarios debe tener como punto de partida los requerimientos de atención de salud de la población afectada, las características de los pacientes que requieren tratamiento, el acceso y disponibilidad de los insumos y las condiciones del sistema de salud para atender los requerimientos de la misma.

Deben ser seleccionados los medicamentos y demás insumos que estén incluidos en el listado básico del país o región donde ha ocurrido el desastre, en el caso de que no exista se tendrá en cuenta la lista modelo de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En el caso de los medicamentos debe establecerse el nivel de uso o grado de competencia requerido para formular un grupo de medicamentos o una categoría terapéutica especial.

3. Listado básico: Debe elaborarse un listado básico para atender la fase aguda del desastre y las posibles epidemias que puedan presentarse. Para determinar este listado debe tenerse en cuenta los tipos de riesgos que pueden ocurrir y las principales patologías que se presentan en este tipo de situaciones.

La tabla 12.1 presenta un ejemplo de listado básico con el cual se pueden atender situaciones de salud que se presentan en la mayoría de los desastres.

La OMS ha preparado algunas listas normalizadas de medicamentos y material médico esenciales (Botiquín o kit de emergencias), para el uso en situaciones de emergencia. El objetivo de estos kits es permitir una respuesta rápida y eficaz con suministros que puedan satisfacer necesidades prioritarias²².

²² Organización Mundial de la Salud. El Nuevo Botiquín de Urgencia. Primera Edición 1992

El botiquín se compone de dos partes: una unidad de base y una suplementaria.

La Unidad de base contiene medicamentos, material médico y equipo indispensable para la atención primaria en salud con competencias restringidas.

La unidad suplementaria contiene medicamentos y material médico para una población de 10.000 personas. Puede ser utilizada únicamente por personal médico o con competencia confirmada. La cuantificación de los medicamentos de las unidades se han hecho con base a las pautas de tratamiento de los servicios técnicos de la OMS.

Tabla 12.1

1. ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS, ANTIINFLAMATORIOS NO-ESTEROIDEOS
Ácido Acetilsalicílico	tableta 500 mg
Ibuprofeno	tableta 200, 400 mg
Paracetamol	tableta 500 mg, jarabe 125mg/5ml
Morfina clorhidrato	inyección 10/ml
2. ANTIALÉRGICOS
Clorfeniramina maleato	tableta 4 mg, inyección 10 mg/ml
Dexametasona fosfato	inyección 4 mg/ml
3. ANTIINFECCIOSOS
3.1. Antihelmínticos y Antiparasitarios
Albendazol	tableta 400 mg
Mebendazol	tableta 100 mg
Metronidazol	tableta 500 mg inyección 500 mg, suspensión 200 mg/5ml
3.2 Antibacterianos
Amoxicilina	tableta o cápsula 500 mg, polvo para suspensión 125mg/5ml
Penicilina sódica	polvo para inyección de 1 millón UI. 5 millones UI
Penicilina procaínica	polvo para inyección 1 millón UI
Cloxacilina sódica	cápsula 500 mg, polvo para suspensión 125mg/5ml polvo para inyección 500mg
Cloranfenicol	Polvo para inyección 1 g
Trimetoprim-sulfametoxazol	tableta 80 mg + 400 mg, suspensión 40 mg/200 mg
3.3. Antifúngicos
Ketoconazole	tableta 200 mg, suspensión oral 100 mg/5ml
Ácido benzoico + ácido salicílico	ungüento o crema 6% + 3
3.4. Antisépticos
Clorhexidina	Solución 5%
Yodo-povidona	Solución 10%
4. TRACTO RESPIRATORIO
Salbutamol	tableta 4 mg, jarabe 2mg/ml
Teofilina	tableta 200 mg
5. SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL

Programación de las adquisiciones

Este proceso tiene como objetivo disponer de los suministros de salud, en las cantidades que se requieren para atender a la población afectada, en el momento oportuno y garantizando la calidad.

Para llevar a cabo la programación de necesidades es necesario que exista una estrecha relación entre las personas encargadas del manejo de los suministros y el personal asistencial que se encuentra en la zona del desastre, mediante un flujo de información adecuado.

La calidad de los suministros debe ser el criterio que debe primar independientemente de los tipos de proveedores, por lo que es de vital importancia determinar las condiciones y requerimientos que deben cumplir los insumos que van a requerirse.

1. Estimación de necesidades

Para programar las necesidades de los suministros se debe:

· Identificar y definir claramente las fuentes de abastecimiento o proveedores con que se cuenta, ya que no se debe depender exclusivamente de la posibilidad de asistencia externa.

· Realizar un diagnóstico epidemiológico para estimar las cantidades de suministros, teniendo en cuenta no solo las situaciones que se presentan en la fase aguda del desastre sino también las posibles epidemias que puedan presentase en un tiempo posterior a esta fase.

· Identificar la población afectada, incluyendo si es posible su composición demográfica, agrupando principalmente por edades.

· Establecer la frecuencia de cada problema de salud o morbilidad

· Confrontar los esquemas o normas uniformes de tratamiento para cada una de las morbilidades, si existen en el país y confrontarla con el listado nacional. En caso de que no existan, se debe definir con los profesionales de salud cuáles serían los suministros necesarios para tratar cada problema de salud.

· El cálculo de las necesidades puede realizarse de la siguiente manera:

²³Cantidad necesaria = Frecuencia de la morbilidad X Cantidad de suministros necesarios por tratamiento

²³ Contreras M, Carmen R. y Moreno R, Carlos. Editores. Gerencia y Administración de sistemas de Suministros de Medicamentos Esenciales. COHAN. Centro Colaborador OMS/OPS 1999

· Debe tenerse presente a diario el reporte de las existencias donde se incluya las donaciones que se reciban.

2. Tipos de proveedores

Una vez calculada la cantidad de suministros requeridos es necesario identificar y definir las diferentes fuentes de abastecimiento.

· Compras locales (o nacionales): inventario de los proveedores locales de los suministros y de las cantidades que se encuentran disponibles para entrega inmediata.

· Compras internacionales: Puede recurrirse a proveedores internacionales principalmente a grupos de servicio público sin fines de lucro como UNICEF, OPS.

· Donaciones: teniendo en cuenta que esta es una de las principales fuentes de abastecimiento de suministros en emergencias, y por ende de insumos de salud, este tema se desarrolla con amplitud en el punto siguiente.

Recepción y evaluación de las adquisiciones

La recepción es el proceso mediante el cual se compara lo solicitado con lo que se recibe, independiente de la fuente, verificando las especificaciones administrativas como las características de calidad de los insumos recibidos. Este procedimiento debe aplicarse en cualquiera de las modalidades de adquisición que se utilice.

Las donaciones

Los medicamentos y otras provisiones de salud que provienen de donaciones de organismos o países extranjeros, así como de donaciones locales, pueden ser donaciones especializadas o bien, resultan de la solidaridad espontánea. Lamentablemente, con mayor frecuencia se trata de este último tipo de suministro, lo cual genera más problemas que beneficios, debido principalmente a:

· Los suministros donados no responden a las necesidades de la población afectada, en el caso particular de los medicamentos, éstos no son de utilidad terapéutica de acuerdo al tipo de morbilidades resultantes o no son responden al nivel de atención de la institución que los recibe.

· En la mayoría de los casos los medicamentos donados no tienen una adecuada clasificación, las etiquetas no cumplen con las especificaciones necesarias para su identificación como la denominación común internacional, poseen nombres comerciales no conocidos en el país, carecen de fecha de vencimiento o están en idiomas ajenos al país receptor.

· Las cantidades donadas sobrepasan a las necesidades ocasionando problemas de almacenamiento adecuado.

· En múltiples ocasiones los medicamentos que se reciben se encuentran vencidos o están en mal estado representando un peligro para quien los utiliza²⁴.

²⁴ Contreras M, Carmen R. y Moreno R, Carlos. Op Cit pag. 228

Criterios para solicitar y recibir donaciones

Siendo los medicamentos uno de los principales tipos de suministros movilizados en situaciones de desastre, se ha requerido el establecimiento por parte de la Organización Mundial de la Salud de una serie de directrices sobre los donativos de medicamentos, las cuales tienen por objeto mejorar la calidad de los donativos de medicamentos y evitando las dificultades anteriormente mencionadas.

Así mismo una serie de organizaciones internacionales han integrado un foro internacional que busca igualmente normatizar y procurar mejores condiciones para la solicitud y donación de este tipo de suministros. Al respecto se puede visitar su sitio web en donde se localiza una serie de documentos incluyendo entre otras cosas, directrices para el desecho adecuado de medicamentos, condiciones para la solicitud de equipos médicos especializados, etc. La dirección es la siguiente:

www.drugdonations.org

Incluso es posible suscribirse para recibir información actualizada y noticias sobre el tema.

Las directrices sobre donativos de medicamentos de la OMS²⁵, se basan en cuatro principios básicos, los cuales son:

²⁵ Directrices Sobre Donativos de Medicamentos. OMS. Mayo 1996

1. Beneficio máximo para el receptor: Esto implica que el donativo debe basarse en las necesidades expresadas y deben evitarse los donativos no solicitados

2. Respeto de los deseos y de la autoridad del receptor: Debe estar en conformidad con las políticas oficiales y las disposiciones administrativas existentes

3. Idénticas normas de calidad para todos: Si la calidad de un artículo es inaceptable para el país donante, será también inaceptable como donativo

4. Comunicación eficaz entre donantes y receptores: Esto debe realizarse con el fin de no enviar donativos sin previo aviso.

Teniendo en cuenta estos principios básicos, algunos elementos expresados por dichas directrices para los donantes son:

a. Selección de los medicamentos:

· Todos los donativos deben estar basados en necesidades expresadas y de acuerdo con las morbilidades.

· Todos los medicamentos donados o sus equivalentes genéricos deben estar aprobados en el país receptor para su empleo clínico y figurar en la lista nacional de medicamentos esenciales o en caso de que no se disponga de ésta, en la lista de medicamentos esenciales de la OMS, a menos que el país disponga de otra cosa.

· La presentación, la potencia y la formulación de los medicamentos donados deben ser en lo posible semejantes a los utilizados en el país receptor.

b. Garantía de calidad y tiempo de conservación

· Todos los medicamentos donados deben a las normas de calidad del país donante y receptor.

· Los donativos no deben ser medicamentos que ya hayan sido facilitados a enfermos y más tarde devueltos, ni tampoco los facilitados como muestras gratuitas a los profesionales de la salud.

· En el momento de llegada al país receptor, todos los medicamentos deben tener un plazo de vencimiento de un año como mínimo.

c. Presentación, envase y etiquetado:

· Todos los medicamentos deben estar etiquetados en un idioma que puedan comprender fácilmente los profesionales de la salud del país receptor. En la etiqueta debe figurar por lo menos la Denominación Común Internacional (DCI o nombre genérico), el número de lote, la forma farmacéutica, la potencia, el nombre del fabricante, la cantidad que contiene el envase, las condiciones de almacenamiento y la fecha de vencimiento.

· De ser posible se deben enviar los medicamentos en los envases de mayor tamaño de que se disponga, así como en envases de uso hospitalario.

· Todos los medicamentos donados deben envasarse de acuerdo a los reglamentos internacionales de transporte de mercancías y estar acompañados de una lista detallada de embalaje en la que se especifique el contenido de cada caja, indicación de la DCI, la forma farmacéutica, la cantidad, el volumen, el peso y si es necesario los requisitos de almacenamiento. En las cajas de medicamentos no deben figurar otros artículos.

d. Información y gestión:

· A los receptores se les debe informar sobre todos los donativos en proyecto, preparados o en curso.

· El valor declarado del donativo estará basado en el precio al por mayor de su equivalente genérico en el ámbito local o si no se dispone de esta información en el precio al por mayor en el mercado mundial de su equivalente genérico.

Sistemas de almacenamiento

El proceso de almacenamiento tiene como objetivo asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumpla su función, estableciendo las condiciones locativas, físicas, higiénicas y de infraestructura necesarias. Unas condiciones adecuadas de almacenamiento deben garantizar:

· La calidad de los medicamentos hasta su utilización
· La eficacia terapéutica
· evitar el deterioro o envejecimiento acelerado de los insumos

La bodega o sitio de almacenamiento debe además de fácil acceso, permitir realizar los procesos de aseo y limpieza y tener una buena circulación de aire.

Los sitios que se determinen para el almacenamiento de los suministros deben elegirse en lugares que cuenten con fácil acceso que permita realizar el proceso de distribución de manera eficiente.

Áreas de almacenamiento:

El sitio donde se van a almacenar los suministros que van a ser requeridos debe permitir separar los medicamentos de otros insumos para la salud.

El área de almacenamiento de medicamentos puede estar dividida en varias zonas:

Una zona destinada a colocar los medicamentos de distribución inmediata, preferiblemente colocados en estantes y situada en un lugar cerca de la salida.

Una zona para colocar cajas completas de los productos.

Otra zona para colocar los medicamentos que no requieren distribuirse de manera prioritaria.

En cada zona de almacenamiento los medicamentos deber ordenarse por fecha de vencimiento colocando siempre adelante los que están más próximos a vencerse ya que estos son los primeros que deben distribuirse.

Las cajas deben estar todas colocadas sobre tarimas o paletas y no directamente sobre el piso.

Condiciones de almacenamiento²⁶

²⁶ AMARILES, PEDRO Y OTROS. Guía Integral para el funcionamiento y Mejoramiento de un Servicio Farmacéutico. Medellín. 1999

Los productos farmacéuticos y el equipo médico en general requieren cuidados mucho más extremados que otros tipos de suministro. Por eso es importante la vigilancia estricta del cumplimiento a cabalidad de una serie de condiciones para garantizar la conservación de los productos. Uno de estos aspectos a controlar, son los factores ambientales a los cuales estarán expuestos los productos

Luz: muchos medicamentos son sensibles a la luz (fotosensibles) y sufren deterioro en su calidad cuando son expuestos a un exceso de luz; por esta razón deben colocarse alejados de radiaciones directas del sol o de lámparas.

Los empaques en que vienen los medicamentos son de vital importancia para protegerlos según sus propias características y garantizar su estabilidad. El tipo de empaque es tenido en cuenta cuando se calcula la vida útil del medicamento, por lo tanto nunca deben destruirse y tratar de conservar siempre el empaque original.

Humedad: otro de los factores importantes a controlar en las áreas de almacenamiento de los medicamentos. Un ambiente con alta humedad puede favorecer el crecimiento de microorganismos como hongos y bacterias, precipitar reacciones químicas como la oxidación de los componentes del medicamento. Las tabletas pueden ablandarse.

Temperatura: mantener las condiciones adecuadas de temperatura es esencial para la estabilidad de los medicamentos. Cada tipo de medicamento tiene un límite de temperatura el cual puede mantenerse sin perder las propiedades. Las condiciones de temperatura para cada medicamento específico deben estar indicadas en el empaque del producto; en caso de que este no aparezca especificado debe entenderse que se debe conservar a temperatura ambiente, aunque siempre al resguardo de temperaturas extremas.

Los principales tipos de deterioros que pueden sufrir los medicamentos por acción de la temperatura son pérdida de potencia o degeneración en productos tóxicos.

Las temperaturas de almacenamiento que se consideran son:

Temperatura ambiente: 15-30^o C
Temperatura fresca: 8-15^o C
Temperatura de refrigeración: 2-8^o C

El congelamiento (temperatura por debajo de 0^o C), o temperaturas por encima de 30^o C, debe evitarse porque generalmente puede conducir a pérdida de la potencia o de las características fisicoquímicas de los productos.

Las vacunas, insumos de salud tan indispensables para el control de epidemias en situaciones de desastres requieren mantener el control de una red fría (o cadena de frío) confiable, para lo cual se requiere contar con refrigeradores o congeladores y termómetros para verificar las temperaturas internas o en caso de no poder contar con estos implementos se pueden utilizar cajas con hielo y termómetros. Es recomendable fijar en las puertas de los refrigeradores o al lado de las cajas, un cuadro que permita registrar las temperaturas diarias.

Control y monitoreo de productos en los centros de almacenamiento

Niveles de existencias: estos nos ayudan a determinar el déficit o exceso de productos. La lógica consiste en mantener el menor tiempo posible los medicamentos en almacenamiento, pero nunca permitir que las existencias de un producto que es aún necesario, queden en cero. Utilizar un sistema de niveles mínimos y máximos de existencias podría no ser factible en el caso de atención de un desastre; para el manejo de la fase crónica del desastre debe asegurarse mantener suministros en cantidades necesarias para cubrir las necesidades, por lo que podría determinarse un nivel de existencias que permita atender a la población afectada durante el tiempo requerido.

Estimación de existencias: la estimación de las existencias requeridas para lograr los niveles esperados de servicio necesita contar con datos sobre las morbilidades presentes, número de personas afectadas, los patrones de uso y tener definido el tiempo durante el cual se va a atender la población.

Control de existencias: este proceso está ligado directamente con el proceso de adquisiciones. Debe asegurar tanto los pedidos como el recibo de las cantidades adecuadas de los suministros. Un buen control de las existencias debe evitar, que se produzcan daños y deterioros de los suministros por almacenamiento durante mucho tiempo y que se presente vencimiento de los mismos.

Control de caducidad: debe realizarse un control periódico sobre las fechas de vencimiento de los medicamentos, manteniendo un registro de ellas. Deben distribuirse primero los medicamentos más próximos a vencerse. Si se encuentran medicamentos vencidos estos deben desecharse; por ningún motivo debe utilizarse un medicamento al que le haya expirado su fecha de vencimiento ya que puede representar un problema para la salud.

Identificación de deterioro en algunos medicamentos

Hay algunos signos físicos que pueden significar deterioro o degradación de los medicamentos y que deben verificarse para asegurar que los medicamentos se encuentran en buen estado como son:

Moteado de las tabletas
Endurecimiento o ablandamiento de cápsulas
Presencia de partículas no dispersas en las formas líquidas
Soluciones turbias
Cambios de color
Presencia de burbujas en las formas líquidas
Envases inflados.

La distribución

En las situaciones de desastres, uno de los elementos críticos en el proceso de administración de los suministros de salud lo constituye la distribución. Esta tiene como objetivo asegurar la disponibilidad de los suministros necesarios en forma oportuna a las personas afectadas, garantizando la conservación de la calidad de los suministros, evitando pérdidas y mala utilización de los recursos.

Para que el proceso de distribución se realice de manera eficiente es importante que exista una coordinación entre los diversos organismos o instituciones que están recibiendo los suministros, especialmente con los organismos del Estado responsables de la atención de la salud (Ministerios de Salud)²⁷.

²⁷ MANAGEMENT Sciences for Health. El Suministro de Medicamentos. Boston. USA 1.989

Esto requiere del desarrollo de un sistema de información que permita conocer el número de personas afectadas, los problemas de salud que requieren atención, un registro de los inventarios de existencias en cada una de las bodegas o sitios de almacenamiento y de los despachos que se hacen.

Los suministros deben ser distribuidos en respuesta a la demanda y a las existencias físicas. Además, para la realización de una distribución eficaz deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

Sistema de transporte: debe asegurarse de disponer de medios de transporte adecuados. Pueden utilizarse los vehículos disponibles del sistema de salud pública o de otros organismos de salud como la Cruz Roja. En algunos casos podrá arreglarse con los proveedores para que entreguen directamente a las unidades de salud, o en los sitios donde se requieren los suministros.

Intervalos de entrega: de acuerdo a las necesidades (en relación con los niveles de existencia y el ritmo de consumo), al sistema de transporte y al tiempo y a la distancia, se establecerán los intervalos apropiados de entrega de los recursos.

Aunque se trate de una situación de desastre no se debe olvidar dar la información apropiada a los pacientes sobre la utilización de los medicamentos y vigilarse el uso de estos tanto por las personas afectadas como por las personas que los prescriben, en otras palabras no debe omitirse garantizar el uso racional de los medicamentos.