III. CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

La OMS recomienda que, en los programas de tratamiento antirretroviral emprendidos en entornos con recursos limitados, los adolescentes y los adultos infectados por el VIH inicien el tratamiento antirretroviral si están en:

· El estadio IV de la OMS de la enfermedad por el VIH (SIDA clínico), independientemente del recuento de linfocitos CD4.

· Los estadios I, II o III de la OMS de la enfermedad por el VIH, con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200/mm³.

· Los estadios II o III de la OMS de la enfermedad por el VIH, con un recuento total de linfocitos inferior a 1200/mm³.

Se alienta a los países a que, en la medida de lo posible, empleen los recuentos de CD4 en sus programas de tratamiento ARV y estudien la posibilidad de emplear técnicas de recuento de CD4 sencillas y económicas que ya hay disponibles para poder hacer un mayor uso de esa información en sus programas. Sin embargo, en los casos en los que no pueden hacerse esos recuentos, la presencia de un recuento total de linfocitos igual o inferior a 1200/mm³ puede emplearse como indicación terapéutica si hay ya síntomas de la enfermedad (es decir, estadios II o III de la OMS). Aunque el recuento total de linfocitos se correlaciona relativamente mal con el recuento de linfocitos CD4, combinado con el estadiaje clínico es un marcador útil de pronóstico y supervivencia. Para iniciar el tratamiento no se considera fundamental realizar una determinación de la carga viral (basada por ejemplo en la concentración plasmática de ARN del VIH-1).

En los niños, la OMS recomienda administrar una combinación de antirretrovirales a los lactantes menores de 18 meses seropositivos cuando presenten una infección virológicamente demostrada (mediante RCP del VIH, por detección del antígeno p24 tras la disociación de los inmunocomplejos, o por cultivo del VIH) y enfermedad por el VIH de estadio III pediátrico según la OMS (es decir, SIDA clínico), o bien enfermedad de estadios I y II pediátricos de la OMS con un porcentaje de CD4 < 20%. En los contextos en los que no se disponga de confirmación virológica, puede ofrecerse tratamiento antirretroviral combinado a los lactantes seropositivos que presenten el estadio III de la enfermedad según la OMS y un porcentaje de linfocitos CD4 < 20%. En los niños mayores de 18 meses con anticuerpos contra el VIH, la OMS recomienda aplicar el tratamiento antirretroviral cuando presenten el estadio III de la OMS (es decir, SIDA clínico), con independencia del porcentaje de CD4. Para los niños más mayores con estadio I o II de la OMS, se recomienda administrar tratamiento antirretroviral cuando el porcentaje de CD4 sea < 15%.

Tabla A. Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en adultos y adolescentes con infección confirmada por el VIH

Recuento de CD4 disponible: · Enfermedad de estadio IV de la OMS, independientemente del recuento de linfocitos CD4 · Estadio I, II o IIIa de la OMS; con recuentos de linfocitos CD4 200/mm3 b

Recuento de CD4 no disponible: · Enfermedad de estadio IV de la OMS, independientemente del recuento total de linfocitos · Enfermedad de estadio II o III a de la OMS, con un recuento total de linfocitos 1200/mm3 c

^a Se recomienda también el tratamiento para los pacientes con estadio III de la OMS, incluidas las aftas orales recurrentes o persistentes y las infecciones bacterianas invasivas y recurrentes, con independencia del recuento de linfocitos CD4 o del recuento total de linfocitos.

^b No se ha establecido el número preciso de linfocitos CD4 superior a 200/mm³ llegado el cual debe iniciarse el tratamiento antirretroviral; sin embargo, para tomar una decisión respecto al tratamiento deben tenerse en cuenta la presencia de síntomas y la tasa de disminución de linfocitos CD4 (si se puede hacer tal prueba). Un nivel de CD4 de 200/mm³ corresponde a un porcentaje de CD4 del 15% aproximadamente.

^c Si existen síntomas relacionados con el VIH y no es posible obtener el recuento de linfocitos CD4, este recuento puede ser reemplazado por un recuento total de linfocitos 1200/mm³. Esto tiene una utilidad menor en el paciente asintomático. Así pues, en ausencia de pruebas de CD4, los pacientes infectados aún asintomáticos (estadio I de la OMS) no deben recibir tratamiento, porque actualmente no existe ningún otro marcador fiable disponible en los entornos con recursos muy limitados.

Tabla B: Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en lactantes y niños

Prueba de linfocitos CD4	Edad	Prueba diagnóstica del VIH	Recomendación terapéutica
Recuento de CD4 disponible	<18 meses	Prueba virológica positivaa	Estadio III pediátrico de la OMS (SIDA), independientemente del porcentaje de linfocitos CD4b Enfermedad de estadio I pediátrico de la OMS(asintomática) o enfermedad de estadio II con porcentaje de CD4 < 20%c
		No se dispone de pruebas virológicas para el VIH, pero el lactante es seropositivo o ha nacido de madre con infección confirmada. (Nota: para obtener un diagnóstico definitivo de infección por el VIH, la prueba de anticuerpos contra el VIH debe repetirse a los 18 meses de edad)	Enfermedad de estadio III pediátrico (OMS) con porcentaje de CD4 < 20%
Recuento de CD4 no disponible	³ 18 meses	Seropositivo para los anticuerpos contra el VIH	Estadio III pediátrico de la OMS (SIDA), independientemente del porcentaje de linfocitos CD4b Enfermedad de estadio I pediátrico de la OMS(asintomática) o enfermedad de estadio II con porcentaje de CD4 < 15%c
	< 18 meses	Prueba virológica del VIH positiva	Estadio III de la pediátrico OMSb
		No se dispone de prueba virológica, pero el lactante es seropositivo o ha nacido de madre con infección confirmada	Tratamiento no recomendadod
	³ 18 meses	Seropositivo para los anticuerpos contra el VIH	Estadio III de la pediátrico OMSb

^a RCP del ADN del VIH, RCP del ARN del VIH, o determinación del antígeno p24 tras la disociación de los inmunocomplejos, o cultivo del VIH.

^b Puede considerarse también el posible tratamiento antirretroviral de los niños que padecen una enfermedad avanzada de estadio II pediátrico de la OMS, incluidos los casos de candidiasis oral grave recurrente o persistente fuera del periodo neonatal, pérdida de peso, fiebre o infecciones bacterianas graves y recurrentes, independientemente del recuento de CD4.

^c La decisión debe tomarse teniendo en cuenta la tasa de disminución del porcentaje de CD4 (si es posible hacer tal prueba).

^d En los entornos con recursos limitados, muchos de los síntomas clínicos de la clasificación de estadios II y III pediátricos de la OMS de la enfermedad no son específicos de la infección por el VIH y coinciden en gran medida con los observados en los niños sin infección por el VIH; por lo tanto, en general, en ausencia de pruebas virológicas y de recuento de linfocitos CD4, en los lactantes < 18 meses de edad expuestos al VIH no debe considerarse el tratamiento antirretroviral, independientemente de los síntomas.