IV. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA RECOMENDADAS PARA LOS ADULTOS
Se alienta a los países a que apliquen un enfoque de salud
pública para facilitar la expansión del empleo de antirretrovirales en los
entornos con recursos limitados. Esto significa que deberán desarrollarse
programas de tratamiento antirretroviral y que deberá normalizarse dicho
tratamiento. Concretamente, se sugiere que los países seleccionen una sola pauta
de tratamiento de primera línea y un número limitado de pautas de segunda línea
para uso a gran escala, reconociendo que los pacientes que no pueden tolerar las
pautas de primera y segunda líneas o no responden a las mismas serían derivados
a médicos especialistas para recibir atención individualizada.
Entre los aspectos que deben tenerse en cuenta al seleccionar la
pauta de tratamiento antirretroviral, tanto a nivel programático como a nivel
individual, cabe citar la potencia, el perfil de efectos secundarios, la
posibilidad de mantener futuras opciones terapéuticas, la observancia previsible
de una pauta de tratamiento por parte de la población de pacientes, las
enfermedades de fondo (por ejemplo, infecciones concomitantes, trastornos
metabólicos), el embarazo y los riesgos que conlleva, la administración
simultánea de otros medicamentos (es decir, las posibles interacciones
medicamentosas), el riesgo de adquisición primaria de cepas resistentes, el
costo y el acceso. Otras consideraciones de interés para los entornos de
recursos limitados guardan relación con el acceso restringido a un número
limitado de antirretrovirales; las limitaciones de la infraestructura sanitaria;
la necesidad de enviar medicamentos a las zonas rurales; una elevada incidencia
de tuberculosis y hepatitis B o C, y la presencia de diversos grupos y subtipos
del VIH.
Teniendo en cuenta todos estos aspectos, a excepción del costo
de los medicamentos, en la tabla C se presenta una lista de las pautas de
tratamiento antirretroviral en adultos y adolescentes. Todas las pautas de
tratamiento incluyen un doble componente de nucleósidos y, como complemento, un
tercer fármaco de gran potencia. La zidovudina (ZDV)/ lamivudina (3TC) se
presenta como la recomendación inicial para el doble componente de nucleósidos,
justificada por la eficacia, la toxicidad, la experiencia clínica y la
disponibilidad de ZDV/3TC como combinación en dosis fija. Esta combinación puede
ser sustituida por otras combinaciones de nucleósidos, entre ellas las de
estavudina (d4T)/3TC, d4T/didanosina (ddI) y ZDV/ddI, según las preferencias de
cada país. Sin embargo, la asociación ZDV/d4T no debe emplearse nunca, debido al
antagonismo demostrado entre ambos fármacos.
Tabla C. Pautas de tratamiento antirretroviral combinado de
primera línea recomendadas para los adultos y los adolescentes con infección
confirmada por el VIH
|
Pauta de tratamiento* |
A tener en cuenta en caso de embarazo |
Toxicidades principales |
|
ZDV/3TC/EFZ o
ZDV/3TC/NVP |
Cambiar el EFZ por NVP en las mujeres embarazadas o en las que
no pueda asegurarse una anticoncepción eficaz |
Anemia relacionada con la ZDV Síntomas del SNC relacionados con
el EFZ
Posible teratogenia del EFZ
Hepatotoxicidad y exantema grave
asociados a la NVP |
|
ZDV/3TC/ABC |
Datos limitados sobre la inocuidad del ABC |
Anemia relacionada con la ZDV
Hipersensibilidad al ABC |
|
ZDV/3TC/RTV-IP** o
ZDV/3TC/NFV |
Datos limitados sobre la inocuidad del LPV/r
NFV: datos de
inocuidad más favorables |
Anemia relacionada con la ZDV
Diarrea asociada al
NFV
Nefrolitiasis relacionada con el IDV
Efectos secundarios metabólicos
relacionados con los IP |
Cabe destacar que se han dejado de recomendar las pautas de
tratamiento farmacológico basadas sólo en dos nucleósidos, ya que no suprimen lo
suficiente la replicación del VIH y probablemente ocasionan una rápida aparición
de resistencia.
Las pautas de tratamiento doble con un nucleósido y un no
nucleósido tienen la ventaja de que los fármacos son muy accesibles, con un
costo económico asequible y un número de comprimidos razonable, y además se
trata de pautas potentes. Las principales desventajas son la aparición de
farmacorresistencia, el riesgo de hepatotoxicidad por la nevirapina (NVP) y la
necesidad de aplicar pautas de tratamiento distintas a los varones y las
mujeres, ya que los posibles efectos teratogénicos del efavirenz (EFZ) impiden
su empleo en las mujeres que están embarazadas o que pueden quedar embarazadas
de forma no deliberada. Los países con una prevalencia importante de los virus
VIH-2 y VIH-1 grupo O podrían plantearse la posibilidad de reservar las pautas
de tratamiento sin nucleósidos para los pacientes con infección por el VIH-1
confirmada, ya que los virus VIH-2 y VIH-1 grupo O presentan una resistencia
natural a este grupo de fármacos.
La pauta de ZDV/3TC/abacavir (ABC) es la más cómoda, tanto para
el paciente como desde la perspectiva del programa (dos comprimidos diarios y
ausencia de interacciones medicamentosas importantes). Sus principales
desventajas consisten en cierta incertidumbre sobre si funciona cuando la carga
viral es muy elevada en los pacientes con enfermedad muy avanzada, la incógnita
de si los fármacos, especialmente la combinación ABC, se ofrecerá a un costo
asequible, y el riesgo de causar reacciones de hipersensibilidad mortales que
podrían escapar a su detección en entornos con recursos escasos. Los datos sobre
la eficacia de otras posibles combinaciones triples de nucleósidos inhibidores
de la transcriptasa inversa (NsRTI) son relativamente limitados, lo cual impide
actualmente a la OMS recomendar esos fármacos.
La ventaja de la pauta terapéutica del doble nucleósido más un
inhibidor de la proteasa (IP) radica en su demostrada gran potencia para reducir
las cargas virales. Las desventajas de esta pauta son el elevado número de
comprimidos, las interacciones significativas con otros fármacos que impiden o
complican su empleo durante el tratamiento de una tuberculosis con rifampicina,
la aparición de trastornos metabólicos y la necesidad de una cadena fría
operativa para las pautas reforzadas con
ritonavir.
