Persona desaparecida Número/Código:
(Use la numeración única e inclúyala en los archivos relacionados, fotografías u objetos almacenados.)

Nombre del entrevistador:

Datos para contactar al entrevistador:

Nombre(s) del(los) entrevistado(s):

Relación con la persona desaparecida:

Datos de contacto:

Dirección:______________________________

Teléfono: __________________________ Correo electrónico: :___________________________

Persona de contacto para la persona desaparecida, si es diferente a la de arriba: (a quién informar en caso de tener noticias: nombre/datos del contacto).
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A.1

Nombre de la persona desaparecida:

Incluya el apellido, el nombre del padre, de la madre o de ambos, el apodo, los alias:

A.2

Dirección/lugar de residencia

Última dirección y dirección habitual si es diferente a la primera.

A.3

Estado civil:

Soltero

Casado

Divorciado

Viudo

Unión libre

A.4

Sexo:

Hombre

Mujer

A.5

Si es mujer:

Nombre de soltera:

Embarazada

Hijos

¿Cuántos?

A.6

Edad:

Fecha de nacimiento:

Edad:

A.7

Lugar de nacimiento, nacionalidad, idioma materno

A.8

Documento de identidad: (Datos principales, número, etc.)

Si se encuentra disponible, adjunte fotocopia del documento de identidad

A.9

¿Se tienen las huellas digitales?

Si

No

Dónde:

A.10

Ocupación:

A.11

Religión:

B.1

Circunstancias que llevaron a la desaparición: (use una hoja extra, si fuere necesario)

Lugar, fecha, hora, hechos que llevaron a la desaparición, otras víctimas y testigos que vieron por última vez a la persona desaparecida viva (incluya nombre y dirección):

¿Este caso ha sido registrado/informado en otra parte?

Si

No

Sí/No Con quién/dónde:

B.2

¿Hay otros miembros de la familia desaparecidos? Si es así, ¿han sido registrados/identificados?

Nombre de la lista, parentesco, estado:

C.1

Descripción general (indique la medida exacta o aproximada y encierre en un círculo el grupo correspondiente)

Altura (exacta/aproximada):

Bajo

Promedio

Alto

Peso:

Delgado

Promedio

Gordo

C.2

Grupo étnico/color de piel

C.3

Color de ojos

C.4

a) Cabello

Color:

Largo:

Forma:

Calvicie:

Otro:

b) Vello facial

Ninguno

Bigote:

Barba:

Color:

Largo:

c) Vello corporal

Describa

C.5

Señales particulares Físicas (por ejemplo, forma de las orejas, cejas, nariz, mentón, manos, pies, uñas; deformidades)

Continúe en hojas adicionales si se requiere. Use dibujos y marque los hallazgos principales en el esquema corporal.

Marcas en la piel(cicatrices, tatuajes, piercings, manchas de nacimiento, lunares, circuncisión, etc.)

Heridas pasadas/ amputaciones(incluya localización, lado, huesos fracturados, articulación, por ejemplo, rodilla, y si la persona cojeaba)

Otras condiciones médicas importantes (operaciones, enfermedades, etc.)

Implantes (marcapasos, cadera artificial, DIU, placas metálicas o tornillos quirúrgicos, prótesis, etc.)

Tipos de medicamentos (usados en el momento de la desaparición)

C.6

Condición dental: Por favor, describa las características generales, teniendo en cuenta, especialmente, lo siguiente:

• Dientes faltantes
• Dientes rotos
• Dientes desgastados
• Alteraciones del color, como manchas por enfermedad, cigarrillo u otros
• Espacios entre los dientes
• Dientes amontonados o torcidos (dientes montados o superposición)
• Inflamación de las mandíbulas (absceso)
• Adornos (coronas, calzas, etc.)
• Cualquier otra característica especial

Tratamiento dental:

Si la persona desaparecida ha recibido cualquier tratamiento dental como:

• Coronas, por ejemplo, dientes recubiertos con oro
• Color: oro, plata, blanco
• Calzas (incluir el color si se conoce)
• Dientes falsos (cajas dentales; superior o inferior)
• Puente u otro tratamiento dental especial
• Extracción

Indique siempre que haya duda (por ejemplo, el familiar puede saber que falta un diente frontal superior izquierdo, pero no está seguro cuál).

Si es posible, use un dibujo o indique las características descritas en el esquema que aparece a continuación.

Si la persona desaparecida es un niño, por favor, indique cuáles dientes de leche han hecho erupción, cuáles se han caído y cuáles dientes permanentes han hecho erupción mediante el esquema adjunto.

BEBÉ

ADULTO

D.1

Vestidos (los que usaba cuando fue visto por última vez/en el momento del desastre)

Tipo de vestidos, colores, telas, marcas, refacciones. Describa con el mayor detalle posible.

D.2

Calzado (el que usaba cuando fue visto por última vez/en el momento del desastre)

Tipo (botas, zapatos, sandalias), color, marca, tamaño. Describa con el mayor detalle posible.

D.3

Anteojos

Anteojos (color, forma), lentes de contacto. Describa con tanto detalle como sea posible.

D.4

Objetos personales

Reloj, joyas, billetera, llaves, fotografías, teléfono celular (incluya el número), medicamentos, cigarrillos, etc. Describa con el mayor detalle posible.

D.5

Documentos de identificación (los que la persona llevaba o podría haber llevado cuando fue vista por última vez/en el momento del desastre)

Tarjeta de identidad, licencia de conducción, tarjeta de crédito, tarjeta de video club, etc. Saque fotocopia si es posible. Describa la información que contienen.

D.6

Hábitos

Fumador (cigarrillos, cigarros, pipa), tabaco de mascar, nueces, alcohol, etc. Por favor, describa e incluya la cantidad.

D.7

Historia clínica, rayos X

Detalles del doctor, el dentista, el optómetra u otro.

D.8

Fotografías de la persona desaparecida

Si se encuentran disponibles, adjunte fotos o copias de fotos tan recientes y claras como sea posible, idealmente sonriendo (con los dientes visibles). También, fotos de los vestidos que llevaba cuando desapareció.